CC BY
53
БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ
В.К.КОТЛУКОВ1, д.м.н., профессор, Т.В.КАЗЮКОВА2, д.м.н., профессор, Л.Г.КУЗЬМЕНКО1, д.м.н., профессор, Т.А.ДУДИНА2, Н.В.АНТИПОВА3, к.м.н.
1 ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
2 ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава 3 ГУЗ «Детская городская поликлиника №7» УЗ ВАД г. Москвы
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
ТЕРАПИИ КАШЛЯ У ДЕТЕЙ
В статье представлены современные аспекты применения противокашлевых лекарственных средств в педиатрической практике с учетом анатомо-физиологических особенностей органов дыхания у детей различного возраста, патогенетических механизмов наиболее часто встречающейся респираторной патологии и фармакологических характеристик препаратов для противокашлевой терапии.
Ключевые слова: дети, противокашлевые лекарственные средства
Кашель — это рефлекторная, защитно-приспособительная реакция организма, направленная на выведение из дыхательных путей (ДП) инородных веществ и/или патологически измененного трахеобронхиального секрета. Раздражение чувствительных окончаний n. vagus, расположенных в органах дыхания, приводит к передаче нервных импульсов в кашлевой центр продолговатого мозга. В результате возбуждения кашлевого центра формируется ответная реакция — глубокий вдох, а затем синхронное сокращение мышц гортани, бронхов, грудной клетки, живота и диафрагмы при закрытой голосовой щели с последующим ее открытием и коротким форсированным толчкообразным выдохом. Одна из главных функций кашля — восстановление проходимости ДП. Достигается это путем удаления секрета и восстановления мукоцилиарного транспорта бронхиального секрета (мукоцилиарного клиренса). Кашель — один из самых характерных признаков поражения органов дыхания. При многообразных патологических состояниях со стороны органов дыхания у детей наблюдается различный по характеру кашель. При коклюше кашель протекает пароксизмами (приступообразно), чаще наблюдаемыми в ночное время, с репризами (протяженным, высоким вдохом) и сопровождается покраснением лица, иногда рвотой. При поражении гортани кашель обычно сухой, грубый и лающий, при этом он настолько характерен, что дает возможность на расстоянии заподозрить поражение гортани (ларингит). При трахеите кашель грубый (как «в бочку»). При бронхитах кашель может быть как сухим (в начале болезни), так и влажным, с отделением мокроты. При бронхиальной астме в начале приступного периода отмечается сухой, малопродуктивный, навязчивый кашель, при этом обычно отделяется скудная вязкая, тягучая мокрота, но по мере уменьшения бронхоспазма кашель постепенно становится влажным и продуктивным, с легким отхождением большого количества мокроты. При пневмонии в первые дни болезни кашель чаще сухой (иногда «надсадный»), и в процессе разрешения воспалительного
процесса он становится влажным. При вовлечении плевры в патологический процесс, как правило, отмечается болезненный мучительный кашель, приносящий значительные страдания больному ребенку [1].
Механизм развития кашля связан с раздражением соответствующих рецепторов блуждающего нерва, сконцентрированных в области рефлексогенных зон, к которым относятся слизистая оболочка гортани, бифуркации трахеи, крупных бронхов. При этом большое значение имеет воздействие механических и химических раздражителей как на «быстрые» или ирритативные рецепторы, так и на «медленные» С-рецепторы медиаторов воспаления [2]. Поскольку количество рецепторов в бронхах сокращается по мере уменьшения их диаметра, то вполне понятно, что в терминальных бронхах кашлевых рецепторов нет, что объясняет причину отсутствия кашля при их избирательном поражении, но при наличии симптомов дыхательной недостаточности [3].
■ Механизм развития кашля связан с раздражением соответствующих рецепторов блуждающего нерва, сконцентрированных в области рефлексогенных зон, к которым относятся слизистая оболочка гортани, бифуркации трахеи, крупных бронхов.
Кашель может быть также вызван раздражением рецепторов, сконцентрированных в области наружного слухового прохода, слизистой оболочки придаточных пазух носа и глотки, а также рефлексогенных зон, расположенных на плевре, париетальной брюшине, диафрагме, перикарде. В то же время врач-педиатр не должен забывать о том, что кашель может сопровождать и другие заболевания, в частности сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), центральной нервной системы (ЦНС) и др. Так, при патологическом возбуждении кашлевого центра в ЦНС раз-
вивается кашель центрального генеза. В ряде случаев кашель может отмечаться при невротических реакциях, психоэмоциональном напряжении и стрессе. Иногда у детей может наблюдаться рефлекторный кашель в результате раздражения периферических рецепторов n. vagus, причиной развития которого могут служить заболевания сердца, пищевода, лор-органов.
Детальная характеристика симптома кашля (частота, интенсивность, тембр, периодичность, болезненность, продуктивность, характер мокроты, время появления и его продолжительность и др.), наряду с уточнением данных анамнеза и адекватной оценкой результатов клинического обследования, позволяет установить правильный диагноз и назначить адекватную терапию.
Появление у ребенка кашля должно рассматриваться как проявление несостоятельности физиологических механизмов санации трахеобронхиального дерева. В нормальных условиях жизнедеятельности организма трахеобронхиальный секрет (ТБС) состоит из продукции слизистых и серозных клеток подслизистых желез, бокаловидных клеток (БК) и клеток Клара. Важнейшими составляющими ТБС также являются сурфактант альвеолоцитов, компоненты плазмы, секре-тируемые местно белки, продукты дегенерации и распада собственных клеток и микроорганизмов. Пропорции в соотношении слоев слизи: геля и золя (1:3), пропорции в соотношении БК и реснитчатых клеток (1:5), частота колебаний ресничек (200—260 колебаний в минуту) — являются залогом нормального функционирования мукоцилиарного транспорта. ТБС характеризуется следующими физическими свойствами: вязкостью, эластичностью (реологические характеристики секрета) и адгезией, от которых зависит его способность к текучести. По физико-химической структуре он представляет собой многокомпонентный коллоидный раствор, состоящий из двух фаз: растворимой, жидкой — золь и нерастворимой, вязкоэластичной — гель. Золь непосредственно лежит на слизистой оболочке и является средой, в которой функционируют реснички. В состав золя входят электролиты, сывороточные компоненты, местно-секретируемые белки, биологически активные вещества, ферменты и их ингибиторы. Гель — наружный слой бронхиального секрета толщиной 2 мкм, состоит из капель и комков слизи, осевших на поверхности золя.
Гликопротеины геля формируют фибриллярную структуру, представляющую собой ячеистую сеть, «прошитую» водородными связями. Гель способен перемещаться только после превышения предела текучести, т.е. тогда, когда разрываются связанные между собой ригидные цепи (поперечные дисуль-фидные и водородные связи). Слой слизи соответствует длине ресничек, составляя 7 мкм. В ДП взрослого человека за сутки продуцируется от 10—15 до 100—150 мл ТБС. Мукоцилиарный клиренс представляет собой важнейший механизм, обеспечивающий санацию ДП. Он осуществляется с помощью цилиарных клеток, каждая из которых содержит около 200 ресничек, совершающих 230—260 колебательных движений в 1 минуту. Скорость мукоцилиарного транспорта у здорового человека колеблется от 4 до 20 мм/мин, создавая
минимальные временные условия (0,1 с) для контакта эпителиальной клетки с повреждающим фактором. Эвакуация слизи по спирали столь равномерна, что не раздражает каш-левые рецепторы, и слизь подсознательно заглатывается [4]. Появление продуктивного кашля свидетельствует о несостоятельности мукоцилиарного транспорта и необходимости подключения дополнительного механизма эвакуации слизи за счет высокой скорости выдоха (5—6 л/с) при кашле.
Диагностика появившегося кашля у детей должна проводиться дифференцированно. Так, при остром кашле достаточно минимального обследования, а при хроническом кашле план обследования будет максимальным.
■ Появление продуктивного кашля свидетельствует о несостоятельности мукоцилиарного транспорта и необходимости подключения дополнительного механизма эвакуации слизи за счет высокой скорости выдоха (5-6 л/с) при кашле.
После сбора данных анамнеза заболевания (характер жалоб, уточнение динамики клинических симптомов), анамнеза жизни (сведения о наследственности, ранее перенесенных заболеваниях, переносимости лекарственных препаратов), оценки общего состояния, осмотра, физикального обследования (аускультация, перкуссия) назначают клинический анализ крови, по показаниям — консультацию оториноларинголога. Через 3—5 дней проводят повторный осмотр пациента с целью решения вопроса о целесообразности дообследования и коррекции терапии. При необходимости проводят рентгенологическое исследование придаточных пазух носа, грудной клетки. При сохраняющемся кашле более 2—3 недель целесообразным является серологическое исследование крови для исключения микоплазменной, хламидий-ной, коклюшной, пневмоцистной инфекции, глистной инвазии (аскаридоза). Максимальная программа обследования включает аллергологическое исследование с определением общего ^ и специфических антител бытового, пыльцевого, микробного, грибкового спектра, исследование функции внешнего дыхания, пробу с бронхоспазмолитиками, компьютерную томографию грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости с проведением водносифонной пробы, эзофагогастродуоденоскопию и др. [5].
Лечение кашля показано только в тех случаях, когда он существенно нарушает самочувствие и состояние больного. Выбор противокашлевой терапии в педиатрии определяется следующими факторами: причиной возникновения кашля, особенностями формирования кашлевого рефлекса в детском возрасте и механизмом действия используемых проти-вокашлевых препаратов. В качестве симптоматического лечения при этом нередко используются препараты, влияющие на частоту, интенсивность и характер кашля [6, 7].
БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ
БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ
медицинский
совет №72012
Таблица 1. Препараты противокашлевого действия
Собственно противокашлевые ЛС ЛС с опосредованным эффектом Комбинированные ЛС
ЛС центрального действия ЛС периферического действия
Наркотические. Ненаркотические Обволакивающие. Отхаркивающие. Местно-анестезирующие. Муколитики Антигистаминные. Бронходилататоры. Противоотечные. Противовоспалительные Препараты разных фармакологических групп
В зависимости от фармакодинамики выделяют противо-кашлевые, муколитические и отхаркивающие лекарственные средства (ЛС). При этом рациональное их применение требует строго дифференцированного подхода к каждой клинической ситуации. Выбор конкретных ЛС зависит от клинических и патогенетических особенностей заболевания, индивидуальных особенностей ребенка, а также от фармакологических характеристик самих препаратов.
В реальных условиях воздействие любого повреждающего фактора на слизистую оболочку ДП вызывает реакцию острого воспаления с характерным увеличением количества и площади распространенности БК, выделяющих слизистый секрет. У детей наибольшее число БК находится в слизистой оболочке верхнего (экстраторакального) отдела трахеи и прогрессивно уменьшается по мере удаления от этой области. При воспалении число БК увеличивается почти в 2 раза, в т.ч. за счет трансформации клеток Клара (клетки слизистой оболочки терминальных бронхиол, в норме синтезирующие фосфолипиды и бронхиальный сурфактант). Это является одной из причин продукции вязкого секрета с высокой адге-зивностью, что приводит к нарушению его оттока. Повышение вязкости слизистого секрета значительно снижает подвижность ресничек слизистой оболочки бронхов, вызывая нарушение дренажной функции.
■ При сохраняющемся кашле более 2-3 недель целесообразным является серологическое исследование крови для исключения микоплазменной, хламидийной, коклюшной, пневмоцистной инфекции, глистной инвазии (аскаридоза).
Для правильного выбора противокашлевого лечения и конкретного ЛС необходимо: оценить характер кашля — продуктивность, интенсивность, степень влияния на состояние больного; по возможности установить причину кашля; определить характер ТБС — слизистый, гнойный, степень вязкости, «подвижности», количество и др.; выявить или исключить наличие бронхоспазма; учесть фармакологические характеристики отдельных противокашлевых ЛС.
Среди всего разнообразия противокашлевых ЛС можно выделить следующие: собственно противокашлевые препараты; препараты с опосредованным противокашлевым эффектом; комбинированные препараты (табл. 1).
Противокашлевые препараты центрального действия характеризуются большим числом побочных проявлений. Например, Робитуссин (декстрометорфан) угнетает дыхательный центр при назначении высоких доз, оказывает умеренное гипотензивное действие, вызывает сонливость. Либексин (преноксдиазин гидрохлорид) способен вызывать дерматит, крапивницу, отек Квинке, тошноту, рвоту. Синекод (бутамират цитрат) вызывает дерматит, тошноту, рвоту. Противокашлевые препараты наркотического действия рекомендуется применять в педиатрии достаточно редко и в основном в условиях стационара. Противокашлевые препараты ненаркотического действия используются шире, но, к сожалению, часто неправильно и необоснованно. Показанием к их назначению является необходимость в подавлении кашля. В педиатрической практике такая необходимость встречается нечасто. У детей раннего возраста она возникает при коклюше, сухом плеврите и в случаях очень интенсивного продуктивного кашля при излишне обильном и жидком бронхиальном секрете (бронхорея), когда появляется угроза аспирации [7]. Группа противокашлевых ненаркотических средств центрального действия также показана при кашле, связанном с раздражением слизистой оболочки верхних (надгортанных) отделов ДП, носоглотки и ротоглотки вследствие инфекционного или ирритативного воспаления. В этих случаях результат от их назначения усиливается при сочетании с препаратами периферического действия с обволакивающим эффектом.
Обволакивающие противокашлевые средства относятся к периферическим средствам афферентного действия и применяются при кашле, возникающем при раздражении слизистой оболочки ДП, уменьшая рефлекторную стимуляцию кашлевого рефлекса и создавая защитный слой. Данная группа ЛС представлена различными лекарственными формами (сборы, чаи, сиропы, таблетки для рассасывания), содержащими растительные экстракты, глицерин, мед, другие компоненты. К недостаткам этой группы препаратов относится необходимость их частого применения (каждые 3—4 часа) малыми порциями в теплом виде, в противном случае их эффективность существенно снижается. Отхаркивающие противокашлевые препараты с эфферентным действием изменяют образование и вязкость секрета, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, повышают подвижность секрета, как бы улучшая его «скольжение» по слизистой оболочке, уменьшая вязкость слизи, или усиливают эффективность и силу самого кашлевого механизма.
В группу противокашлевых ЛС эфферентного действия включены тимьян, растительные экстракты алтея, аниса,
девясила, багульника, душицы, ипекакуаны, мать-и-мачехи, подорожника, росянки, солодки, сосновые почки, фиалки, термопсиса и др., а также терпингидрат и йодиды. Механизм действия данных ЛС основан на удалении из респираторного тракта излишков ТБС за счет снижения вязкости секрета, но при увеличении объема мокроты. Большинство отхаркивающих препаратов усиливает секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой оболочки бронхов.
Растительные экстракты входят в состав многочисленных и различных по составу сиропов, капель и таблеток от кашля, являются составляющими грудных сборов. Необходимо отметить, что растительное происхождение ЛС еще не означает его полной безопасности для ребенка, особенно раннего возраста. Так, препараты ипекакуаны способствуют значительному увеличению объема бронхиального секрета, усиливают рвотный рефлекс. Усиливает рвотный и кашлевой рефлексы трава термопсиса. Поэтому у детей первых месяцев жизни и у детей с поражением ЦНС использовать их не следует: они могут стать причиной аспирации, асфиксии, образования ателектазов или усилить рвоту, связанную с кашлем. Анис, солодка и душица обладают довольно выраженным слабительным эффектом, поэтому их не следует назначать при наличии у ребенка диареи, неустойчивого стула, сопутствующей лактазной недостаточности и др. Значительное увеличение объема мокроты отмечается и при применении йодидов (калия йодида, натрия йодида, йодированного глицерола).
Использование этих препаратов в педиатрии также должно быть резко ограничено, т.к. отхаркивающий эффект йодидов наблюдается лишь при назначении их в дозах, близких к непереносимым, что всегда опасно в детской практике. Кроме того, они имеют неприятный вкус (исключение — йодированный глицерол, но и эффект у него крайне незначительный).
К отрицательным качествам отхаркивающих средств данной группы следует отнести необходимость их частого приема (каждые 3—4 часа), что весьма раздражает больного ребенка и вызывает у него негативную реакцию на лечение.
Особого внимания заслуживают вопросы использования комбинированных противокашлевых препаратов. Эта группа ЛС, обычно отпускаемая без рецепта или прописываемая врачами, содержит два компонента и более. Ряд комбинированных препаратов включает противокашлевое ЛС центрального действия, антигистаминные, отхаркивающие препараты и деконгестант (Бронхолитин, Синекод, Гексапневмин, Лорейн). Часто они также включают бронхо-литик (Солутан, Трисолвин) и/или жаропонижающий компонент, нередко в сочетании с антибактериальным средством (Гексапневмин, Лорейн). Такие препараты облегчают кашель при бронхоспазме, уменьшают проявления респираторной вирусной (например, ринит) или бактериальной инфекции, но и назначать их следует по соответствующим строгим показаниям. Нередко такие препараты не показаны или даже противопоказаны детям раннего возраста, осо-
Причин лечиться Амбробене
1.
2.
3.
5.
Скорость: Амбробене начинает действовать уже через 30 минут после приема Действие:
• Муколитическое
• Отхаркивающее
• Антиоксидантное
• Активирует синтез сурфактанта Взаимодействие с антибиотиками: при совместном применении с антибиотиками Амбробене увеличивает их концентрацию в бронхиальном секрете и мокроте Качество: Амбробене производится на современном высокоточном оборудовании в Германии, и в процессе создания проходит многоступенчатый контроль качества по стандартам ЕС Применение: Амбробене сироп разрешен к приему детям с 1 -го дня жизни
За дополнительной информацией обращаться: Общество с ограниченной ответственностью
Россия, 119049 Москва, ул. Шаболовка, д. 10, корп. 1 | Тел. +7.495.6442234 | Факс+7.495.6442235 | www.teva.ai Группа компаний Теуа: ООО «Тева» | ООО «ПЛИВА РУС» | ООО «ратиофарм РУС» 11УАХ | РША | гайорИагт
Мы делаем здоровье
^1 г1 =1 '/| 1 доступным во всём мире
лгать
БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ
БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ
бенно первых месяцев жизни. Кроме того, в комбинированных препаратах, в частности препаратах, выписываемых по прописям, могут сочетаться противоположные по своему действию ЛС (например, антигистаминные препараты и отхаркивающие). Многие прописи содержат субоптималь-ные или низкие концентрации веществ, что значительно снижает их эффективность.
Значительно более эффективными противокашлевыми препаратами с эфферентным периферическим действием являются муколитики. Они хорошо разжижают ТБС за счет изменения структуры слизи. К ним относятся производные цистеина (ацетилцистеин, карбоцистеин, М-ацетилцис-теин), бромгексин, амброксол, дорназа альфа, Амбробене (табл. 2).
Особенностью муколитических ЛС является то, что, разжижая мокроту, они практически не увеличивают ее объем, т.е. лишены отрицательного эффекта отхаркивающих препаратов. Ацетилцистеин, карбоцистеин, М-ацетилцистеин, амброксол и бромгексин нарушают целостность дисульфид-ных связей кислых мукополисахаридов (МПС) геля мокроты, тем самым разжижая ее. Действие ацетилцистеина усиливается также за счет повышения синтеза секрета мукозными клетками, что способствует лизису фибрина.
Бромгексин и амброксол, помимо разрушения дисуль-фидных связей кислых МПС, стимулируют выработку эндогенного легочного сурфактанта, а амброксол замедляет его распад. Сурфактант, как известно, обеспечивает стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания, препятствует спадению альвеол, защищает их от воздействия внешних неблагоприятных факторов, улучшает скольжение бронхолегочного секрета по эпителию слизистой оболочки бронхов. Снижение вязкости слизи, улучшение ее скольжения значительно повышают текучесть мокроты и облегчают выделение ее из ДП.
Особо следует остановиться на мукорегуляторах, регулирующих выработку секрета железистыми клетками. В отли-
чие от секретолитических препаратов, местом приложения которых является патологический секрет, мукорегуляторы действуют непосредственно на железистую клетку, нормализуя ее секреторную функцию, независимо от исходного патологического состояния. Это — наиболее современные препараты.
■ В зависимости от фармакодинамики выделяют противокашлевые, муколитические и отхаркивающие лекарственные средства.
Мукорегуляторы, восстанавливая секреторную функцию БК, нормализуют реологические параметры секрета, положительно влияют на мукоцилиарный транспорт, нормализуют структуру дыхательного эпителия. Среди препаратов этой группы наиболее широко известны ЛС на основе кар-боцистеина. Основной механизм действия карбоцистеина заключается в нормализации соотношения сиаломуцинов и фукомуцинов посредством активации сиалилтрансферазы, ингибирования нейраминидазы, ферментов, способствующих переносу углеводных остатков на белковую основу муцинов. Восстановление физиологического количества кислых и нейтральных муцинов в секрете влечет за собой нормализацию основных реологических показателей: вязкости и эластичности, что проявляется в ускорении мукоцилиарного транспорта и более быстром купировании воспаления. Последнее достигается тем, что карбоцистеин обладает противовоспалительной активностью, которая осуществляется как прямым воздействием (кинин-ингибирующая активность сиаломуцинов) на очаг воспаления, так и опосредованно посредством улучшения капиллярной перфузии (микроциркуляции). Кроме того, у больных, получающих кар-боцистеин, увеличивается концентрация секреторного ^ Однако карбоцистеин малоэффективен при аэрозольном применении. Следует также учитывать возможность негативного воздействия кар-боцистеина на слизистую оболочку желудка вследствие его высокой кислотности (рН 3,0) [8], что предъявляет ряд требований к лекарственной форме. Карбоцистеин не рекомендуется сочетать с препаратами, снижающими секрецию бронхиальной слизи, при скудном образовании мокроты, а также при склонности к запорам. Действие препарата проявляется на всех уровнях слизистой оболочки респираторного тракта — от бронхиального дерева до носоглотки, придаточных пазух носа и среднего уха, благо-
Таблица 2. Муколитические препараты, применяемые в педиатрии
Препараты Дозирование
Ацетилцистеин (АЦЦ, Мукобене, Мукомист и др.) Детям до 2 лет: 100 мг 2 раза в день. Детям от 2 до 6 лет: 100 мг 3 раза в день. Детям старше 6 лет: 200 мг 3 раза в день. Ингаляции: 150—300 мг на ингаляцию
Амброксол гидрохлорид (Амброгексал, Амбробене, Лазол-ван и др.) Детям до 2 лет: сироп 7,5 мг 2 раза в день. Детям от 2 до 5 лет: сироп 7,5 мг 2—3 раза в день. Детям от 5 до 12 лет: сироп 15 мг 2—3 раза в день. Детям старше 12 лет: 1 капс. (30 мг) 2—3 раза в день. Ингаляции: по 2 мл раствора на ингаляцию
Бромгексин (Бизолвон, Броксин и др.) Детям до 2 лет: сироп 4 мг/5 мл по Ъ ч. л. 3 раза в день. Детям от 2 до 6 лет: сироп 4 мг/5 мл по 1 ч. л. 3 раза в день. Детям от 6 до 10 лет: сироп 8 мг/5 мл или таблетки 8 мг 3 раза в день. Детям старше 10 лет: таблетки 8 мг 3—4 раза в день
Карбоцистеин (Либексин Муко, Бронкатар, Мукодин, Мукопронт) Детям до 2,5 года: сироп 100 мг/5 мл по Ъ ч. л. 2 раза в день. Детям от 2,5 до 5 лет: сироп 100 мг/5 мл по 1 ч. л. 2 раза в день. Детям старше 5 лет: по 2 ч. л. 2—3 раза в день
даря чему его широко используют в отоларингологии. Выведение карбоцистеина в основном осуществляется почками и занимает около 3 суток, т.е. достаточно медленно. Учитывая фармакологические особенности карбоцистеина, при назначении его детям необходимо соблюдать некоторые предосторожности, а именно: нежелательно его сочетание с другими противокашлевыми препаратами или ЛС, подавляющими секреторную функцию бронхиальных желез (противокашлевые препараты центрального действия, макролидные антибиотики, антигистаминные препараты 1-го поколения и др.), а также при запорах или склонности к запорам; при нарушении функции почек.
Муколитики используются в педиатрии при лечении кашля, ассоциированного с заболеваниями нижних отделов ДП (трахеиты, ларинготрахеиты, бронхиты, пневмонии), особенно у детей раннего и дошкольного возраста, у которых повышенная вязкость бронхиального секрета является основным патогенетическим фактором формирования кашля. Вместе с тем некоторые из данных ЛС не лишены недостатков: так, к нежелательным эффектам карбоцистеи-на следует отнести его способность усиливать бронхоспазм, в связи с чем в острый период обструктивного бронхита и бронхиальной астмы его назначение не показано. Поэтому более предпочтительным и эффективным препаратом является Амбробене, который обладает выраженным муколити-ческим и отхаркивающим действием. При этом его терапевтический эффект связан с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных молекул мокроты, нормализацией функции секреторных клеток и мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов, а также стимуляцией синтеза и секреции сурфактанта. Благодаря этому восстанавливается эффективный уровень мукоцилиарного транспорта, что способствует адекватному выведению мокроты [8]. Установлено, что Амбробене стимулирует местный иммунитет (способствует увеличению активности
макрофагов и повышению концентрации э^А). При этом одновременное применение амброксола с антибиотиками способствует увеличению их альвеолярной концентрации. Следует отметить, что в последние годы в педиатрической практике предпочтение отдается Амбробене, что обусловлено его высокой терапевтической эффективностью и хорошей переносимостью. В последние годы препарат нашел применение для стимуляции пренатального развития легких плода у беременных с риском развития преждевременных родов. При этом в группах риска досрочного прерывания беременности в период между 28-й и 37-й неделями гестации авторы проводили профилактику дистресс-синдрома плода сочетанным применением препарата Амбробене по 2,0 внутривенно 3 раза в день в течение 5 суток и кортикостероидов по традиционной схеме с положительным влиянием на фракционный состав фосфолипидов в крови и околоплодных водах беременных женщин, что отображало стимуляцию созревания легочной ткани плода посредством увеличения выработки сурфактанта [9]. Наличие различных лекарственных форм Амбробене (таблетки, капсулы ретард, сироп, растворы для приема внутрь, ингаляций и инъекций) позволяет использовать разные, в т.ч. и комбинированные, способы доставки препарата, что является его несомненным преимуществом.
Таким образом, дифференцированный выбор противо-кашлевых ЛС, применяемых в комплексном лечении воспалительных заболеваний верхних и нижних отделов дыхательного тракта у детей, позволяет добиться быстрого клинического эффекта. При применении некоторых муколитиче-ских препаратов удается достичь, помимо мукорегулирующего действия, иммунокорригирующего эффекта, т.к. они способствуют нормализации показателей местного иммунитета (э^), что делает эту группу препаратов весьма перспективной в педиатрической практике. г\л
ЛИТЕРАТУРА
1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. М.: Медицина, 1985.
2. Таточенко В.К. Дифференциальная диагностика кашля у детей. М.: Династия, 2006.
3. Шмелев Е.И. Кашель при воспалительных заболеваниях легких: диагностика и лечение. М.: ЦНИИТ, 2009.
4. Черняк Б.А. Муколитическая терапия при заболеваниях легких // Consilium medicum: Пульмонология. 2009. №1. С. 17—20.
5. Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Кашель у детей: дифференциальная диагностика и тактика лечения // Consilium medicum: Педиатрия. 2010. №1. С. 37—37.
6. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в практике врача-педиатра: рациональный выбор и тактика применения: пособие для врачей. М.: РМАПО, 2002.
7. Самсыгина ГА. Лечение кашля у детей // Педиатрия. 2004. №3. С. 84—92.
8. Захарова И.Н., Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Тактика выбора и особенности применения противокашлевых, отхаркивающих и муколитических лекарственных средств в педиатрической практике // РМЖ. 2004. №12 (1). С. 40—42.
9. Мамедалиева Н.М., Исраилова М.З., Хамзина Г.А Применение препарата Амбробене для стимуляции пренатального развития легких // РНИЦОЗМР. Казахстан. а href=http://medi. ru/doc/a161213.htm.
БРОНХОПУЛЬМОНОЛОГИЯ
