CC BY
47
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
А.А. Оразмурадов, Н.В. Кибардина, С.А. Князев, О.Д. Меркулова, А.В. Шмельков, О.Л. Верховская
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, 117198, Москва, Россия
В исследовании представлены особенности течения беременности и родов у женщин с различным перинатальным риском, влияние факторов риска на перинатальные исходы и дано их цифровое выражение. Проведенное исследование показало, что оценка всех факторов риска, доступных в настоящее время, позволяет повысить точность определения степени перинатального риска и тем самым улучшает перинатальные доходы.
Ключевые слова: перинатальный риск.
Концепция риска в акушерстве появилась при изучении причин материнской и перинатальной смертности. В.В. Абрамченко (2004) определяет беременность высокого риска развития перинатальной патологии, как связанную с увеличением риска смерти или болезни плода и новорожденного, вследствие неблагоприятного влияния заболеваний матери, осложнений беременности, заболеваний самого плода, аномалий его развития [1]. Среди разработанных универсальных шкал оценки перинатального риска, большое распространение получила шкала О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой, регламентированная приказом Министерства здравоохранения СССР № 430 (1981). Несмотря на объективную пользу данной шкалы в настоящее время, существуют моменты, понижающие ее прогностическую ценность.
Одним из таких моментов, является изменение критериев риска, т.к. по шкале О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой к группе высокого риска можно отнести более 70% беременных из-за высокого уровня экстрагенитальной заболеваемости. Появление новых методов диагностики, позволяющих заблаговременно прогнозировать наступление неблагоприятного перинатального исхода, т. е. определить перспективный перинатальный риск, также изменяют первоначально определенные критерии риска [2].
Широкое внедрение новых методов диагностики в акушерскую практику привело к снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в развитых странах и отдельных медицинских учреждениях в нашей стране [4]. Большинство таких методов входят в программу перинатального скрининга, однако, до сих пор нет четких алгоритмов прогнозирования перинатальных исходов по их результатам.
Изучение современных методов пренатального скрининга, таких как определение уровней в-ХГЧ (в-субъединица хорионического гонадотропина), АФП (альфа-фетопротеин), РАРР-А (связанный с беременностью плазменный протеин А), ультразвуковая допплерометрия, ELI-P-TEST, КТГ (кардиотокография), определение антифосфолипидных антител, волчаночного антикоагулянта, D-димера, исследование гемостазиограммы, выявление
гиперандрогении, является актуальной проблемой в современном акушерстве, представляет значительный научный интерес и большую практическую значимость, так как результаты скрининга позволяют определить новые факторы риска неблагоприятных перинатальных исходов.
Цель исследования: улучшить перинатальные исходы путем оптимизации их прогнозирования с учетом новых факторов риска.
Контингент, материал и методы исследования. Проанализировано течение беременности и родов у 164 пациенток, родивших в 2005-2007 годах. Также проведен анализ 164 историй новорожденных.
Были сформированы три группы беременных в зависимости от степени перинатального риска, для определения которой использовали таблицу оценки пренатальных факторов риска, разработанную О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой (1981). При градации перинатального риска исходили из данных, полученных в исследовании С.А. Князева (2003) [3]: низкая степень перинатального риска - менее 15 баллов, средняя - 15-25, высокая 25 баллов (рис. 1). Критерием включения в группы являлась одноплодная беременность.
Рис. 1. Распределение беременных по группам в зависимости от степени перинатального риска по
шкале О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой
Проведенный сравнительный анализ трех групп показал, что беременные высокого риска составляли наиболее старшую возрастную группу, их средний возраст - 32,4+0,65 лет; в то время как средний возраст пациенток групп среднего и низкого риска был 29,1+ 0,69 лет и 27,8+0,48 лет соответственно. Во всех группах прослеживалось преобладание работающих женщин. Достоверно чаще в официальном браке состояли беременные группы низкого риска (82,9%, р<0,05). Почти каждая третья беременная групп среднего и высокого риска в браке не состояла.
В большинстве случаев беременность протекала на фоне экстрагенитальных заболеваний, что, в свою очередь, повлияло на развитие осложнений во время беременности и родов. Так, на одну беременную из группы низкого риска приходилось 0,8 заболевания, на одну беременную
группы среднего риска - 1,2 заболевания, а на одну беременную группы высокого риска - 1,8 заболевания, что, возможно, связано с более старшим возрастом беременных последних двух групп. Среди экстрагенитальных заболеваний лидирующие позиции занимали заболевания мочевыделительной системы, ожирение и заболевания сердечно-сосудистой системы. Заболевания мочевыделительной и сердечно-сосудистой системы диагностированы в единичных случаях у беременных низкого риска, у каждой шестой беременной - среднего риска и более чем у каждой третьей беременной высокого риска (р<0,05).
Средний возраст наступления менархе в исследуемых группах составлял 12-13 лет без различий между группами. Регулярность, длительность менструации и продолжительность менструального цикла также достоверно не отличались.
Установлено, что в группе среднего риска аборты выполнялись достоверно чаще (р<0,05) - в 2,5 раза - по сравнению с группами низкого и высокого риска. Не выявлено статистически значимых различий в количестве беременностей, частоте артифициальных абортов, неразвивающихся беременностей между группами низкого и высокого риска, что, возможно, обусловлено молодым возрастом у первых и высокой частотой бесплодия у последних. Число неразвивающихся беременностей в группе среднего риска также было больше (в 2,4 раза), чем в группах низкого и высокого риска. Частота самопроизвольных выкидышей достоверно не различалась в группах низкого и среднего риска, а в группе высокого риска была выше в 1,7 раза. Наибольшая частота внематочных беременностей наблюдалась в группе высокого риска (у 13,6% беременных), что в 3,4 раза чаще, чем в группе среднего риска, в группе низкого риска внематочная беременность не встречалась вовсе.
При анализе сопутствующих гинекологических заболеваний было выявлено, что доброкачественные заболевания шейки матки имели большую распространенность во всех группах риска и были диагностированы почти у каждой второй беременной. Воспалительные заболевания матки и придатков диагностированы у 32% беременных группы среднего риска и у 40,9% женщин группы высокого риска, что достоверно больше, чем у беременных группы низкого риска (5,7%.)
Выявлено статистически значимое увеличение (р<0,05) частоты миомы матки среди беременных высокого риска по сравнению с пациентками групп среднего и низкого риска (в 2,6 раза чаще по сравнению с показателем группы среднего риска и в 11 раз чаще, чем у беременных группы низкого риска). У каждой пятой беременной групп среднего и высокого риска диагностировали дисфункцию яичников, что достоверно чаще, чем у беременных группы низкого риска (р<0,05).
Бесплодие в анамнезе у женщин имело место в трех четвертях наблюдений группы высокого риска, что достоверно чаще (р<0,05), чем в группе среднего (32,0%) и низкого риска (20,0%). С помощью ЭКО забеременели 5,7% пациенток группы низкого риска и 18,2% женщин из группы высокого риска, в группе среднего риска таких пациенток не было. С помощью ВРТ (ЕСО+1С81) забеременели 36,4% женщин группы высокого риска, что достоверно чаще
(р<0,05), чем в группах среднего (24,0%) и низкого риска (14,3%). Однако даже такие цифры слишком высоки для I и II групп. В этой связи необходимо в шкалу включать и такой показатель, как беременности с помощью ВРТ.
Анализ перенесенных гинекологических операций показал, что наиболее часто выполняемой в анамнезе операцией была тубэктомия, что объясняется высокой частотой хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, бесплодия и последующего ЭКО. В группе высокого риска тубэктомия в анамнезе встречалась более чем у каждой четвертой беременной, что достоверно чаще (р<0,05), чем у пациенток группы среднего риска (8,0%), в группе низкого риска не встречалась вовсе. Сальпингоовариолизис выполнялся достоверно чаще (р<0,05) в группе высокого риска (20,5%) по сравнению с группой среднего риска (8,0% пациенток) и только в единичных случаях (2,9%) - женщинам низкого риска, что также объясняется низким уровнем репродуктивного здоровья в данной группе. Также в группе высокого риска были чаще (20,4%) операции кесарева сечения в анамнезе - в 2,3 раза по сравнению с группой среднего риска и в 3,1 раза по сравнению с группой низкого риска.
Такое осложнение, как перфорация матки встречалось только в группе высокого риска - у 4,5% женщин.
Обращало на себя внимание малое отличие частоты осложнений беременности в группах среднего и высокого риска, а по некоторым показателям - в группах низкого и среднего риска. Так, рвота беременных была диагностирована от 31,8% до 44,0% во всех группах. Угроза прерывания беременности была наиболее частым осложнением во всех группах; достоверно реже (р<0,05) она диагностирована у беременных низкого риска - практически у каждой третьей (31,4%), в то время как у беременных групп среднего и высокого риска выявлялась почти у каждой. Анемия встречалась у 40,9% беременных группы высокого риска, у женщин среднего и низкого риска - у 28,0%. Многоводие диагностировано у 52,0% беременных группы среднего риска (р<0,05), в то время как у беременных группы высокого риска чаще встречалось маловодие - 54,5%. Нефропатия 1-11 степени диагностирована достоверно чаще (р<0,05) в группах среднего (48,0%) и высокого риска (36,4%), чем в группе низкого риска - 11,4%.
Плацентарная недостаточность (ПН) была характерна для беременных высокого риска - более чем у каждой второй (59,1%), что достоверно чаще (р<0,05), чем в группе среднего риска - у каждой четвертой (24,0%), и низкого риска - лишь в единичных случаях. Учитывая, что степень риска в родах может либо оставаться прежней, либо увеличиваться, мы проанализировали осложнения родов, возникшие в каждой группе пациенток. Наиболее частым осложнением родов являлась острая гипоксия плода, которая у беременных высокого риска встречалась почти у каждой третьей ( 34,1%), а в группах среднего и низкого риска - только у каждой шестой пациентки. Слабость родовой деятельности диагностировалась чаще (16%) у пациенток средней группы риска; реже она встречалась в группах высокого (в 1,8 раз) и низкого
риска (в 2,7 раза). То же самое наблюдалось и с частотой неполноценного рубца на матке.
Длительный безводный промежуток чаще (8,0%) диагностировался в группе среднего риска; у женщин низкого риска встречался в 2,7 раза реже, в группе высокого риска - такого осложнения не было.
При анализе частоты выявленных осложнений беременности и родов было установлено несоответствие в распределении беременных по степеням риска. Так, наибольшее число осложнений родов было зафиксировано в группе среднего риска (40,0%), тогда как в группе высокого риска оно составило 36,4%, а в группе низкого риска - 25,8%. Однако достоверных различий не было найдено (р>0,05). Мы предположили, что это произошло в результате недооценки новых факторов риска, отсутствовавших в шкале О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой, что привело к неадекватному формированию групп риска.
Учитывая новые возможности раннего прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов и определения новых факторов перинатального риска, нами была разработана модифицированная таблица прогнозирования перинатальной заболеваемости, при помощи которой оценили результаты перинатального скрининга.
Определение иммунореактивности методом ELI-P показало, что гипореактивность, которая дает прирост риска 2 балла, чаще встречалась у беременных группы среднего риска - 38,0% по сравнению с пациентками групп низкого и высокого риска - 22,9% и 20,4% соответственно. В группе высокого риска преобладала гиперреактивность - у каждой второй (54,5%) беременной, что достоверно чаще (*р<0,05), чем в других группах. Прирост риска при наличии данного фактора равен 3 баллам.
Частота выявления отклонений результатов от нормы является отражением высокой частоты воспалительных заболеваний в группах и, как следствие, позволяет прогнозировать осложнения беременности и родов, причиной которых является воспалительный процесс.
Исследование уровней плацентарных белков показало, что показатели группы среднего риска мало отличаются от изучаемых показателей группы высокого риска. Так, повышение в-ХГЧ, которое увеличивает риск на 3 балла, достоверно реже (*р<0,05) встречается в группе низкого риска (5,7%), тогда, как в группах среднего и высокого риска - примерно у каждой пятой (20,0% -20,5%) беременной. Понижение в-ХГЧ также реже (4,3%) диагностировали у женщин группы низкого риска (*р<0,05), чем в группах среднего и высокого риска (16,0% и 15,9% соответственно). Наличие данного фактора было оценено в 4 балла.
Практически в половине (55,6%) случаев при понижении уровня в-ХГЧ ниже уровня гестационной нормы наблюдалась ЗРП с преобладанием II и III ст.; у 44,4% этих пациенток диагностировали нарушение гемодинамики плода, а у 50,0% беременных - хроническую гипоксию, которая в 33,3% случаев осложнилась острой гипоксией в родах.
У беременных группы низкого риска только в единичных случаях (4,3%) выявляли повышенный уровень АФП, который дает 6 баллов прироста перинатального риска, что достоверно реже (*р<0,05), чем в группах среднего и
высокого риска, где повышенный уровень АФП диагностировали у 16,0% и 13,6% женщин соответственно. Выявлена зависимость уровня АФП от массы новорожденного: по мере увеличения уровня АФП по сравнению с гестационной нормой масса новорожденного снижалась в 75,0% случаев.
Низкий уровень РАРР-А в группе низкого риска диагностирован в единичных (2,9%) случаях, а в группах среднего (8,0%) и высокого (9,1%) риска - достоверно чаще (*р<0,05); что повышает степень риска на 3 балла. Нами выявлена закономерность: при снижении PAPP-A от нормального гестационного уровня увеличивается риск возникновения тяжелых форм гестоза. Так, у всех беременных с нефропатией 1ст. уровень PAPP-A был снижен по сравнению с гестационной нормой более, чем на 1,00 Ед.; у всех этих женщин беременность была завершена операцией кесарева сечения, где показанием к оперативному родоразрешению было нарастание тяжести гестоза.
При исследовании уровней ДГЭА и тестостерона установлено, что высокий уровень тестостерона выявлялся чаще у беременных группы низкого перинатального риска (31,4%), а высокий уровень ДГЭА чаще встречался в группе среднего риска (32,0%). Повышенные уровни обоих гормонов чаще встречались в группах низкого (18,5%) и высокого риска (18,2%), что дало прирост риска на 2 балла.
Выявление маркеров к АФС показало, что повышенный титр IgG встречался в 4 раза чаще (18,0%) в группе среднего риска, чем в группе высокого риска и оценивался в 2 балла.
Беременность у данной категории женщин осложнялась ХПН в 100% случаев, нарушение гемодинамики плода встречалось в 70,0% случаев, ЗРП и гестоз - в 40,0%, хроническая гипоксия плода встречалась в 30,0% случаев, частота кесарева сечения у данной категории составила 80,0%. Почти две трети (60,0%) детей, рожденных этими матерьми, были переведены на 2-ой этап выхаживания.
Допплерометрическое исследование кровотока показало, что с одинаковой частотой диагностированы гемодинамические нарушения плода во II триместре у беременных среднего и высокого риска. Иная картина наблюдалась в III триместре. Лишь в группах среднего и низкого риска сохранялась нормальная гемодинамика плода, что в 1,3 раза чаще, чем в группе высокого риска (**р<0,05). Нарушения гемодинамики плода были оценены как интранатальный прирост в 5 баллов.
При анализе КТГ установлено, что оценка 6 - 7 баллов по шкале Fisher [6] чаще (р<0,05) встречалась в группе среднего риска (28,0%), тогда как при высоком риске -у 20,4% пациенток, а в группе низкого риска - у 10,0% беременных. Менее 6 баллов с одинаковой частотой была установлена оценка в группах среднего (12,0%) и высокого риска (13,6%), в группе низкого риска такая оценка встречалась в три раза реже. Изменения КТГ также были оценены, как интранатальный прирост факторов риска в соответствии с модифицированной таблицей прогнозирования перинатальной заболеваемости.
При оценке состояния шейки матки перед родами было выявлено, что у большинства женщин шейка матки была готова к родам. Женщины,
поступавшие на роды из отделения патологии беременных, были либо со «зрелыми» шейками, либо - с подготовленными по «золотому стандарту» - с применением простагландинового геля [5]. Почти 4,9% (п=8) женщин вступили в роды с «незрелой» шейкой и сроком беременности 40-41 неделя. Все они поступили из приемного отделения в I периоде родов, которые осложнились в 50,0% (п=4) первичной слабостью родовой деятельности и в 50,0% (п=4) -острой гипоксией плода. 75,0% (п=6) этих пациенток была произведена операция кесарева сечения в экстренном порядке, остальные родили через естественные родовые пути.
Перинатальная заболеваемость в группе пациенток с «незрелой» шейкой матки в сроке 40-41 неделя была в 1,5 раза выше и составила 687,5%о. Определены новые факторы, наличие которых приводило к повышению уровня перинатальной заболеваемости. Часть женщин, которую ранее определили в группу среднего перинатального риска в силу недоучета новых факторов, после переоценки по новой шкале оказались в группе высокого риска из-за увеличения количества баллов, то же произошло и с пациентками низкой группы риска.
Учет новых факторов может увеличить перинатальный риск с низкого до крайне высокого - выше 40 баллов.
Таким образом, с учетом новых факторов риска, из группы низкого риска в среднюю группу перинатального риска перешло 34 беременных, из группы среднего риска в группу высокого - 36 беременных, и из группы низкого риска в группу высокого риска - 4 беременные. Принимая во внимание низкий уровень соматического здоровья, высокую частоту гинекологических заболеваний и бесплодия в группах, при перераспределении беременных по группам риска оказалось, что каждая вторая (51,2%) беременная стала относиться к группе высокого риска. Количественный состав в группе среднего риска практически не поменялся - примерно каждая третья (29,3%), а в группе низкого риска осталась только каждая пятая (19,5%) пациентка. Анализ методов родоразрешения беременных с учетом новых факторов риска показал, что наибольшая частота спонтанных родов была характерна для женщин с низким риском - 96,9%, в группе среднего риска спонтанные роды были у 70,9% пациенток, в группе высокого риска - у 39,3% женщин.
Программированные роды велись только в группе среднего риска (8,3%). Частота кесаревых сечений была самой высокой у женщин группы высокого риска (60,7%), в группе среднего риска КС было произведено почти каждой пятой (20,8%), и в единичных (3,1%) случаях - при низком риске.
Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар не выявила статистически значимых различий между группами среднего и высокого риска. На первой минуте средняя оценка составляла - 7,7 баллов, на пятой - 8,4 балла. В группе низкого риска оценки были незначительно лучше и составили 7,9 баллов на первой минуте, 8,6 - на пятой. Анализ перинатальной заболеваемости показал, что на каждого новорожденного от матери группы низкого риска приходилось 0,5 заболевания, среднего риска - 1,6 заболевания, высокого риска - 1,4 заболевания.
Рассматривая структуру перинатальной заболеваемости, можно сказать, что чаще всего выявлялись перинатальные поражения ЦНС. Так, в группе высокого риска поражения ЦНС были диагностированы у 28,6% детей, рожденных естественным путем, и у 23,8% новорожденных после кесарева сечения. При среднем риске перинатальные поражения ЦНС встречались только после естественных родов и экстренных КС - у 12,5% детей. В группе низкого риска поражения ЦНС были диагностированы в единичных случаях (3,1%) только при самопроизвольных родах. Кефалогематомы были выявлены также в единичных случаях (2,1%) только у детей группы среднего риска при самопроизвольных родах, и в группе высокого риска (2,4%) - после экстренных КС. Внутриутробная инфекция была диагностирована с практически одинаковой частотой в группах среднего (4,2%) и высокого (4,8%) рисков и наблюдалась только у детей после естественных родов; в группе низкого риска не встречалась.
Аспирационный синдром был выявлен только у детей группы высокого риска в единичных (3,6%) случаях после экстренных КС.
Гипотрофию плода достоверно чаще диагностировали в группе высокого риска - у каждого пятого (20,2%) новорожденного, независимо от способа родоразрешения. В группе среднего риска гипотрофия плода встречалась в единичных (2,1%) случаях при самопроизвольных и программированных родах; в группе низкого риска таких детей не было.
Синдром дыхательных расстройств был диагностирован только в группах среднего риска у 4,2% детей, рожденных естественным путем, и в группе высокого риска - у 4,8% новорожденных при самопроизвольных родах, в единичных (2,4%) случаях - при КС.
Таким образом, недоучет новых факторов риска привел бы к неадекватному ведению беременности и способу родоразрешения, что способствовало бы росту перинатальной заболеваемости. Определение всех факторов риска по модифицированной таблице позволило снизить перинатальную заболеваемость в группе низкого риска до 125%о, в группе среднего риска - до 416,7% и в группе высокого риска до 833,3%.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска. Руководство для врачей. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - С. - 400.
[2] Князев С.А., Галина Т.В., Костин И.Н. и др. Сравнительный анализ методов определения перинатального риска // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». №4(36) - М.: Изд-во РУДН, 2006. - С. 12-15.
[3] Князев С.А. Резервы снижения перинатальной заболеваемости при абдоминальном родоразрешении: Автореф. дисс ... канд. мед. наук. - М., 2003. - 19 с.70
[4] Сапрыкин В.Б. Роль перинатальных технологий в исходе родов для матери и плода // Дисс. док. мед. наук. - Москва, 2000. - 181 с.
[5] Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А., Князев С.А. и др. Снижение акушерской агрессии при беременности низкого перинатального риска // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». №4(36) - М.: Изд-во РУДН, 2006. - С. 5-12.
[6] Fisher W.M., Stude I., Brandt H. // Z. Geburtsh. Perinat. - 1976. - Bd 180, №2. - S. 117-123.
MODERN POSSIBILITIES OF FORECASTING PERINATAL
MORBIDITY
A.A. Orazmyradov, N.V. Kibardina, S.A. Knyazev, O.D. Merkylova, A.V. Shmel'kov, O.L. Verhovskaya
Department of Obstetrics and Gynecology with the course of Perinathology of Peoples' Friendship University of Russia
Mikluho-Maklaya st., 8, Medical Faculty, 117198, Moscow, Russia
The study deals with the pecularities of pregnancy and labour in women with different levels of perinatal risk. The study shows the influence of risk factors on perinatal outomes. The risk factors digital expressions are also given in the study. The research showed that taking into consideration all risk factors, known today, results in the higher exactness of defining the perinatal risk and improves the perinatal outomes.
Key words: perinatal risk.
