CC BY
75
<
о s н а. ш с
о *
о
о S
ц <
X
<
■
к
<
ш о d
ш ^
о о
26
Экспертная оценка
Современные возможности профилактики послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии
Н. Н. Хачатрян1, Е. А. Евсеев2, В. В. Омельяновский3, М. О. Чупалов1
1 Московский государственный медико-стоматологический университет (МГМСУ) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Москва, Россия
2 Первый Московский государственный медицинский университет (МГМУ) им. И. М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Москва, Россия
3 Национальный центр по оценке технологий в здравоохранении (НЦОТЗ), Москва, Россия
Проанализированы результаты лечения больных, перенесших «условно-чистые» операции на желудке и ободочной кишке, при использовании нового шовного материала с антисептическим покрытием для формирования желудочно-кишечных и кишечных анастомозов. Представлены 2 группы больных - основная и контрольная. В основной группе больных ушивание передней брюшной стенки и формирование анастомозов выполнено с использованием антисептического шовного материала, импрегнированного триклозаном. Выявлены статистически достоверные различия в количестве послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений: 14 % - в основной и 24 % - в контрольной группе.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: послеоперационные осложнения, анастомозит, шовный материал с антисептическим покрытием.
CL
О
LQ _0 Ш
X
ш
о ^
о
X
X
ш
о х
ш
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Послеоперационные гнойно-септические осложнения остаются одной из актуальных проблем в абдоминальной хирургии. Наибольшую опасность представляют различные интраабдоминальные осложнения.
Несмотря на совершенствование методов антисептики, периоперационной антибиотикопрофилактики, количество послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений остается на высоких цифрах и достигает 4-17 % после операций с выполнением срединной лапаротомии [1, 2, 3].
Послеоперационные осложнения существенно увеличивают пребывание больных в стационаре [4]. Среднее увеличение продолжительности пребывания в стационаре на 10 дней приводит к экономическому ущербу и повышению затрат на лечение послеоперационного осложнения в странах Европы в среднем на 2 тысячи евро на 1 больного [5, 6].
Риск развития послеоперационных осложнений зависит от различных факторов, связанных с состоя-
нием больного, микробной обсемененностью операционного поля, операционной техники, характером оперативного вмешательства и т.д. В зависимости от риска развития послеоперационных осложнений R. Foord и P. Cruise предложили выделять 4 класса оперативных вмешательств (табл. 1) [7].
Целью данной работы явилось снижение гнойно-септических осложнений при выполнении условно-чистых операций на желудке и ободочной кишке.
Антибиотикопрофилактика позволяет существенно уменьшить количество послеоперационных осложнений в группах больных, перенесших «условно-чистые» и «контаминированные» операции, а также в группе больных, перенесших «чистые» операции, при наличии факторов риска неблагоприятного течения послеоперационного периода. Однако количество их, тем не менее, остается высоким, особенно в группе больных, перенесших контаминированные операции. Не всегда удается достичь оптимальной концентрации антибиотика в тканях со сниженной перфузией.
Таблица 1. Частота инфекционных осложнений при различных типах оперативных вмешательств
Операции Риск послеоперационных осложнений (%) Целесообразность профилактики
«Чистые» Менее 2-5
«Условно-чистые» 7-10
Загрязненные 12-20
Грязные 30-40 Антибактериальная терапия
Вследствие ранней выписки больных из стационара частота инфекции в области хирургического вмешательства увеличивается на этапе после госпитализации с 2,7-12 % до 17-84 % [6]. Согласно критериям, разработанным Центром контроля заболеваний США, к инфекциям области хирургического вмешательства (ИОХВ) относятся госпитальные инфекции, возникающие в стационаре в течение 30 дней после любого класса хирургического вмешательства, а также в течение одного года, если был использован имплант. Поскольку при большинстве хирургических вмешательств накладываются швы на внутренние органы и ткани передней брюшной стенки, почти все операции могут быть отнесены к вмешательствам с оставлением инородных тел - имплантов, являющихся источником инфицирования.
Значение шовного материала в развитии раневых осложнений
Успех оперативных вмешательств на желудке и ободочной кишке во многом зависит от совершенства методов формирования анастомозов. Важными факторами, способствующими развитию несостоятельности кишечного шва, являются нарушения гемодинамики, микроциркуляторного русла в области анастомоза, техника формирования анастомозов, интенсивность воспалительной реакции в области швов, высокое давление в кишечной трубке и т.д. Одним из значимых факторов в развитии послеоперационных осложнений является качество шовного материала.
При наличии нити для развития инфекции необходимо в 10 000 раз меньшее количество патогенов, чем в отсутствии инородного тела [8]. Известно, что синтетические нити контаминируются существенно меньше, чем натуральные (кетгут, шелк). Однако даже наиболее инертный шовный материал в контаминиро-ванной ране усиливает риск инфекции.
Следующим шагом в снижении числа послеоперационных осложнений явилось создание нитей с
антибактериальным покрытием. Однако эта проблема неразрывно связана с нарастающей антибиотикорези-стентностью во всем мире.
Поэтому более перспективным направлением явилось создание нитей с антисептическим покрытием -Vicryl Plus с покрытием триклозаном для ушивания передней брюшной стенки и наложения желудочных и кишечных анастомозов.
Триклозан - является антисептиком, к которому вероятность возникновения устойчивости микрофлоры очень низка. Использование триклозана на протяжении трех десятилетий оказалось безопасным и не привело к селекции триклозан-резистентных штаммов [9].
Препарат может предотвратить развитие инфекции в ране в течение первых 10 дней после операции, на протяжении которых развивается 90 % всех раневых инфекций. Антисептик в нити используется местно, что решает проблему распределения лекарственного средства. Снижается также риск развития инфекции после выписки больного из стационара.
Спектр противомикробной активности трикло-зана охватывает большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе, проблемных. Среди них: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus MSSA и MRSA, Streptococcus hominis, hemolyticus и auricularis, Corynebacterium, Vancomycin-resistant Enterococcus, Pseudomonas, E. coli, Klebsiella pneumonia, Proteus vulgaris [10].
При помещении обычной нити и нити, импрегни-рованной триклозаном, на чашку Петри в культуру со Staphylococcus aureus отчетливо видна зона ингиби-ции роста микробов вокруг нити с триклозаном [11].
По данным нашей бактериологической лаборатории, вокруг нити, импрегнированная триклозаном, отчетливо видна зона ингибиции роста Staphylococcus aureus и практически отсутствует зона ингибиции Pseudomonas aeruginosae (рис. 1 и 2).
По данным литературы, любая операционная рана по сути своей не может быть асептичной. Микробио-
Рис. 1. Нить Vicryl Plus в культуре Staphylococcus aureus. Рис. 2. Нить Vicryl Plus в культуре Pseudomonas aeruginosae.
27
<
о
I-
О.
ш с
о *
о
О <
X
<
■
К
<
ш о ч
ш ^
о о
Таблица 2. Распределение больных по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям
Возраст, лет Основная группа Группа сравнения Всего
Мужчины Женщины Мужчины Женщины
До 45 8 6 7 5 26
45 - 59 14 11 11 10 46
60-74 18 14 17 10 59
75 и старше 7 8 7 7 29
Итого абс. (%) 47 (28 %) 39 (24 %) 42 (26 %) 32 (20 %) 160 (100 %)
28
логические исследования показывают, что в 70-90 % случаев перед зашиванием раны контаминированы, преимущественно, стафилококком [12, 13, 14].
Однако на сегодняшний день роль экзогенного фактора инфицирования в развитии послеоперационных раневых осложнений отходит на второй план. Большее значение приобретает эндогенное инфицирование представителями микрофлоры кишечника.
В. К. Гостищев и В. В. Омельяновский считают, что внутривенное введение антибиотиков накануне, во время и после операции позволяет поддерживать антибактериальную активность крови за счет циркуляции антибиотиков. Однако в послеоперационном периоде в зоне оперативного вмешательства достигнуть должной концентрации антибактериальных препаратов не удается из-за нарушения кровообращения, расстройства микроциркуляции, отека тканей и асептического воспаления. По мнению этих авторов, достигнуть должной концентрации антибактериальных препаратов в зоне операции возможно лишь при использовании депо-антибактериальных средств за счет иммобилизации антибиотиков и введения их в структуру шовных, пластических и дренирующих материалов [15].
Имеются доказательные клинические исследования по эффективности шовного материала с антисептическим покрытием в предупреждении раневых осложнений в кардиохирургии, нейрохирургии, абдоминальной хирургии [8, 11, 2].
Все проведенные исследования посвящены профилактике послеоперационных раневых осложнений при ушивании передней брюшной стенки или грудной стенки шовным материалом с антисептическим покрытием. Однако наибольшую опасность представляют собой интраабдоминальные осложнения, представляющие угрозу для жизни. Хотя частота несостоятельности кишечных анастомозов невысока и составляет в среднем 2,4-2,7 % [16], летальность при этом осложнении достигает 10-15 %, по данным различных авторов [17, 18, 19 ].
Частота возникновения несостоятельности анастомозов неразрывно связана с характеристиками шовного материала.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено проспективное, рандомизированное, мульцентровое исследование на клинических базах кафедры общей хирургии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета и кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Под нашим наблюдением в хирургических отделениях Городской клинической больницы № 50 находилось 160 больных старше 18 лет, перенесших условно-чистые операции на желудке и ободочной кишке.
Контрольную группу составили 74 больных, оперированных на желудке, поджелудочной железе и
о. О ш _0 т
х
ш
О ^
О X
X
ш
о
X
ш
Рис. 3. Сопутствующие заболевания у больных исследуемых групп
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания, ЖКБ - желчнокаменная болезнь, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.
Виды операций Число больных
Основная группа (n = 86) Группа сравнения (n = 74)
Субтотальная резекция желудка 28 25
Резекции 2/3 желудка 11 12
Гемиколэктомия 10 8
Восстановление проходимости толстой кишки после колостомии 8 7
Гастрэктомия 6 4
Резекция тонкой кишки 12 10
Холецистоеюностомия 4 4
Удаление лейомиомы желудка 3 2
Панкреатодуоденальная резекция 4 2
ИТОГО 86 74
ободочной кишке с использованием шовного материала без антисептического покрытия. Дигестивные анастомозы у этих больных были сформированы нитью без антисептического покрытия (полисорб, ПГА, Vicryl). Апоневроз ушивали нерассасывающимся синтетическим материалом (капрон, лавсан).
Основную группу составили 86 больных, у которых дигестивные анастомозы были сформированы нитью с антисептическим покрытием Vicryl Plus, брюшина и кожа также ушиты нитью Vicryl Plus. Апоневроз ушивали нерассасывающимся синтетическим материалом без антисептического покрытия (капрон, лавсан).
Критериями исключения явились: контаминиро-ванные и «грязные» операции; сопутствующие вос-
палительные заболевания, требующие системной антибиотикотерапии; операции, выполненные по экстренным показаниям; иммунодефицитные состояния; ожидаемая выживаемость больных не более 2 месяцев; непереносимость триклозана в анамнезе.
Группы были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям и характеру оперативных вмешательств. В обеих группах превалировали больные, перенесшие радикальные операции на желудке и ободочной кишке по поводу рака (табл. 2).
Клинически значимые сопутствующие заболевания выявлены у 108 из 160 больных. Преобладали хронические сердечно-сосудистые заболевания в стадии субкомпенсации (рис. 3).
29
Рис. 4. Виды анастомозов у больных исследуемых групп.
Показатели Основная группа Контрольная группа
Послеоперационные осложнения, % 14 ± 0,8 24 ± 0,9*
Раневая инфекция (кол-во больных) 9 14
Интраабдоминальные осложнения (кол-во больных) 6 16
Анастомозит (кол-во больных) 5 9
Несостоятельность анастомозов (кол-во больных) 4 7
* р < 0,05
Таблица 5. Длительность пребывания больных в стационаре (дни)
Длительность пребывания При наличии осложнений При отсутствии осложнений
Общая 18,60 ± 6,67 13,97 ± 4,17
В отделении реанимации в основной группе 3,25 ± 0,71 2,19 ± 0,78*
В отделении реанимации в контрольной группе 4,47 ± 0,67 2,22 ± 0,78*
30
* р < 0,05
Характер оперативных вмешательств представлен в табл. 3.
Виды анастомозов, сформированных у пациентов исследуемых групп, представлены на рис. 4.
Оценку клинической эффективности шовного материала с антисептическим покрытием проводили на этапе выписки больного из стационара и через 1 месяц с момента операции.
Клиническая эффективность оценивалась по количеству послеоперационных осложнений в течение 1 месяца после операции и длительности пребывания больного в стационаре и в отделении реанимации и интенсивной терапии.
При расчете частоты возникновения осложнений использовались такие показатели, как средняя величина, позволяющая определить частоту воз-
никновения осложнений, а также среднеквадратичное отклонение оценки достоверности полученных результатов.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Проведен анализ клинической эффективности по количеству послеоперационных гнойно-септических осложнений, по летальности и длительности пребывания больных в стационаре и в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Выявлены статистически достоверные различия в количестве послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Послеоперационные осложнения возникли у 14 % больных в основной и у 24 % больных в контрольной группе. Наиболее значимые различия представлены в табл. 4.
Рис. 6. Структура раневых осложнений в исследуемых группах.
У ряда больных отмечено сочетание осложнений - несостоятельность дигестивного анастомоза и нагноение раны, ранняя спаечная кишечная непроходимость и нагноение раны и др.
При анализе структурных осложнений в группах выявлено, что в основной группе больных больший удельный вес занимают раневые осложнения (62,49 % раневых и 37,51 % - интраабдоминальных).
В контрольной группе отмечен больший удельный вес интраабдоминальных осложнений (45,46 % - ин-траабдоминальные, 54,54 % - раневые осложнения) (рис. 5). В структуре раневых осложнений в контрольной группе преобладали больные с нагноением раны, в то время как в основной группе - больший удельный вес больных с серомой и инфильтратом в области хирургического вмешательства (рис. 6).
Длительность пребывания больных в стационаре статистически достоверно не отличалась в группах, что, очевидно, связано с действующими в настоящее время медико-экономическими стандартами. Данный параметр является не репрезентативным.
Однако при анализе длительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии отмечены существенные отличия в группах (табл. 5).
Длительность пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии оказалась выше в контрольной группе.
ВЫВОДЫ
Новые технологии с использованием рассасывающегося шовного материала с антисептическим покрытием для формирования кишечных анастомозов и ушивания передней брюшной стенки позволяют уменьшить количество различных послеоперационных осложнений и уменьшить экономические затраты на лечение больных в отделении реанимации и интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гостищев В. К. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в хирургии. Методические рекомендации. М., 1998.
2. Justinger Ch., Moussavian M. R., Schlueter Ch., et al. Antibiotic coating of abdominal closure sutures and wound infection. Surgery. 2009; March; 145(3): 330-334.
3. Israelsson L. A., Jonsson T., Knutson A. Suture technique and wound healing in midline laparotomy incisions. Eur J Surg. 1996; 162: 605-609.
4. Беденков А. В. Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. Смоленск. МАКМАХ. 2007.
5. Plowman R., Graves N., Griffin M. A. S., et al. The rate and cost of hospital-acquired infections occurring in patients admitted to selected specialities of district general hospital in England and national burden imposed. J Hosp Infect. 2001; 47: 198-209.
6. Leaper D. J., van Goor H., et al. Surgical site infection - a European perspectives of incidence and economic burden. Int Wound J. 2004; 1: 247-273.
7. Cruise P. J., Ford H. R. The epidemiology of wound infection: A 10 year prospective study of 62939 wounds. Surg Clin North Am. 1980; 60: 27-40.
8. Fleck T., Moidl R., et al. Triclosan-сoated sutures for the reduction of sternal wound infections: economic considerations. The Annals of Thoracic Surgery. 2007; vol 84: 232-237.
9. Barbolt T. A. Chemistry and safety of Triclosan, and its use as an antimicrobial coating on coated Vicryl Plus antibacterial suture. Surgical Infections. 2002; 3; Supplement 1: 45-53.
10. Gomez-Alonso A., Garcia-Criado F. J., et al. Study of the efficacy of raated VICRYL Plus antibacterial suture (coated Polyglactin 910 sutures with Triclosan) in two animal models of general surgery, J Infect. 2007; Jan; 54(1): 82-88.
11. Curtis J. R., Jody Leonardo, Veetai Li. Antimicrobial suture wound closure for cerebrospinal fluid shunt surgery: a prospective, double-blinded, randomized controlled trial. Journal of Neurosurgery: Pediatrics. 2008; 2; № 2: 111-117.
12. Воленко A. B., Меньшиков Д. Д. и др. Профилактика раневой инфекции иммобилизованными антибактериальными препаратами. Хирургия. 2004; № 10: 54-56.
13. Никитенко В. И. Никитенко В. И., Захаров В. В. и др. Роль транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции. Хирургия. 2001; № 2: 63-66.
14. Цыбуляк Г. Н. Анаэробная инфекция II. Вестник хирургии. 1995; т. 154; № 1: 105-110.
15. Гостищев В. К., Омельяновский В. В. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии. Хирургия. 1997; № 8: 11-15.
16. Hyman N. H. Managing anastomotic leaks from intestinal anastomoses. Surgeon. 2009; Feb: 31-35.
31
32
17. Branagan G., Finnis D. Prognosis after anastomotic leak in colorectal surgery. Dis Colon Rectum. 2005; 48: 1021-1026.
18. Biondo S., Pares D., Kreisler E., et al Anastomotic dehiscence after resection and primary anastomosis in left-sided colonic emergencies. Dis Colon Rectum. 2005; 48: 2272-2280.
19. Alves A., Panis Y., Trancart D., et al. Factors associated with clinically significant anastomotic leakage after large bowel resection: multivariate analysis of 707 patients. World J Surg. 2002; 26: 499-502.
Сведения об авторах:
Хачатрян Нана Николаевна
профессор кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, д-р мед. наук
Евсеев Максим Александрович
профессор кафедры общей хирургии Первого МГМЦ им. И. М. Сеченова, д-р мед. наук
Омельяновский Виталий Владимирович
председатель Совета национального центра по оценке технологий в здравоохранении, д-р мед. наук, профессор
Чупалов Магомед Омарович
аспирант кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ
Адрес для переписки:
129515, Москва ул.Цандера, д.12, кв.53 Телефон: +7 (495) 611-2533 E-mail: nanakh@yandex.ru
RESEARGH. ANALYSIS. EXPERTISE
Expert Evaluation
Modern Methods of Preventing Postoperative Complications of Abdominal Surgery
N. N. Khachatryan1, E. A. Evseev2, V. V. Omelyanovsky3, M. O. Chupalov1
1 Moscow State University of Medicine and Dentistry, 127473, Moscow, Delegatskaya St., 20, build. 1, Russia
2 I. M. Sechenov First Moscow State Medical University (MSMU), 119991, Moscow, Trubetskaya St. 8, bild. 2, Russia
3 National Center for Health Technology Assessement, 117335, Moscow, post-office box 88, Russia
We analyze the outcomes of treating patients who have undergone "clean-contaminated" abdominal and colon surgery using a new suture material coated with antiseptic for forming gastrointestinal and intestinal anastomoses. There were two groups of patients: an experimental and a control group. In the experimental group the anterior abdominal wall was sutured with an antiseptic material impregnated with triclosan. We discovered a statistically significant difference in the occurrence of postoperative pyoinflammatory complications: 14 % in the experimental group and 24 % in the control group.
KEYWORDS: postoperative complications, anastomotic inflammation, sutures coated with antiseptic.
CM
о
CM
О ^
О X
X
ш
о
X
m ш
