CC BY
36
ные и/или аллергические реакции. Этот процесс сопровождается повышением осмолярности слезы и уровня провоспали-тельных цитокинов, что также приводит к дестабилизации слезной пленки и уменьшению слезопродукции [14]. В свою очередь уменьшение объема слезной жидкости является дополнительным фактором, ведущим к кератинизации и воспалению краев век, изменяющим функциональную активность МЖ [15]. Снижение функциональной активности МЖ приводит к количественным и качественным изменениям мейбума и истончению липидного слоя. Липидный слой слезной пленки здорового человека, являясь гелеобразной структурой, обладает высокой устойчивостью к испарению и способностью к быстрому возвращению в исходное состояние при мигании [16]. При хроническом демодекозном блефарите этот физиологический процесс нарушается. В результате происходят повышение испарения слезы и развитие эвапоратив-ной формы ССГ, носящего необратимый характер [2]. Лечение демодекозного блефарита должно быть щадящим и направленным на сохранение стабильности липидного слоя и ликвидацию демодекозной инвазии. Этим требованиям отвечает препарат Дексодем Фито.
Следует подчеркнуть, что простота применения позволяет использовать Дексодем Фито пациентам пожилого возраста. Терапия данным препаратом позволила наряду со снижением активности процесса (уменьшение числа личинок и яиц) добиться уничтожения Demodex spp. Увеличение показателей пробы Норна и теста Ширмера указывает на повышение стабильности слезной пленки и увеличение объема слезопродук-ции, достигнутых в ходе проведения курса лечения и сохраняющихся в отдаленный период. На фоне терапии произошло увеличение числа функционирующих МЖ, что косвенно подтверждало данные о стабилизации слезной пленки.
Заключение
Применение препарата Дексодем Фито в комплексной терапии хронического блефарита демодекозной этиологии продемонстрировало выраженный акарицидный эффект. Увеличение ЧФМЖ, улучшение функциональных показателей на фоне лечения свидетельствуют о стабилизации слезной пленки, что обеспечивает профилактику ССГ.
Литература
1. Hom M.M., Mastrota K.M., Schachter S.E. Demodex // Optometry & Vision Science. 2013. Vol. 90 (7). P. 198-205.
2. Wang Y., Zhang W.H., Pan Z.Q. Clinical investigation of chronic blepharitis and evaporative loss dry eye // Chinese journal of ophthalmology. 2006. Vol. 42 (2). P. 162-165 (in Chinese).
3. Макаров И.А., Полунин Г.С., Куренков В.В. и др. Эффективность физиотерапевтических и гигиенических процедур при лечении блефароконъюнктивальной формы сухого глаза // Офтальмология. 2012. № 2. С. 65-71 [Makarov I.A., Polunin G.S., Kurenkov V.V. et al. The effectiveness of physiotherapy and hygiene for the treatment of blepharitis conjunctival form of dry eye // Oftal'mologija. 2012. № 2. P. 65-71 (in Russian)].
4. Полунин Г.С., Сафонова Т.Н., Полунина Е.Г. Особенности клинического течения различных форм синдрома сухого глаза - основа для разработки адекватных методов лечения // Вестник офтальмологии. 2006. № 5. С. 17-20 [Polunin G. S., Safono-va T. N., Polunina E. G. Clinical features of different forms of dry eye syndrome - the basis for the development of adequate therapies // Vestnik oftal'mologii. 2006. № 5. P. 17-20 (in Russian)].
5. Полунина Е.Г., Полунин Г.С., Сафонова Т.Н. Новая клиническая классификация синдрома сухого глаза // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2003. № 3. С. 53-56 [Polunina E.G., Polunin G.S., Safonova T.N. New clinical classification of dry eye syndrome // Refrakcionnaja hirurgija i oftal'mologija. 2003. № 3. P. 53-56 (in Russian)].
6. Inceboz T., Yaman A., Over L. et al. Diagnosis and treatment of demodectic blepharitis // Turkish Society for Parazitology. 2009. Vol. 33(1). P. 32-36.
7. Tighe S., Gao Y.Y., Tseng S.C. Terpinen-4-ol is the Most Active Ingredient of Tea Tree Oil to Kill Demodex Mites // Translational Vision Science Technology. 2013. Vol. 2(7). P. 2.
8. Забегайло А.О., Сафонова Т.Н., Макаров И.А. Новый способ определения степени тяжести блефароконъюнктивальной формы синдрома «сухого глаза» // Катарак-тальная и рефракционная хирургия. 2013. № 1. С. 35-38 [Zabegajlo A.O., Safonova T.N., Makarov I.A. A new way to determine the severity of blepharitis conjunctival form of the syndrome of "dry eye" // Kataraktal'naja i refrakcionnaja hirurgija. 2013. № 1. P. 35-38 (in Russian)].
9. Полунин Г.С., Забегайло А.О., Макаров И.А., Сафонова Т.Н., Полунина Е.Г., Жемчугова А.В., Алиева А.Э. Эффективность слезозаместительной терапии при нарушении базальной секреции слезы // Офтальмология. 2012. № 3. С. 93-97 [Polunin G.S., Zabegajlo A.O., Makarov I.A., Safonova T.N., Polunina E.G., Zhemchugova A.V., Alieva A.Je. The ef fectiveness of tear replacement therapy in violation of the basal secretion of tear // Oftal'mologija. 2012. № 3. P. 93-97 (in Russian)].
10. Сафонова Т.Н., Васильев В.И., Лихванцева В.Г. Синдром Шегрена: Рук-во для врачей. М.: Изд-во МГУ, 2013. С. 310 [Sindrom Shegrena: Guideline for doctors Safonova T.N., Vasil'ev V.I., Lihvanceva V.G. M., 2013. P. 310 (in Russian)].
11. Patel K.G., Raju V.K. Ocular demodicosis // The West Virginia Medical Journal. 2013. Vol. 109 (3). P. 16-18.
12. Lee S.H., Chun Y.S., Kim J.H. et al. The relationship between Demodex and ocular discomfort // Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2010. Vol. 51. P. 2906-2911.
13. Sun X.G., Zhou Y.M., Jiang C. et al. Study on the clinical manifestation of 438 cases with blepharitis // Chinese journal of ophthalmology. 2013. Vol. 49 (10). P. 878-883 (in Chinese).
14. Kim J.T., Lee S.H., Chun Y.S., Kim J.C. Tear cytokines and chemokines in patients with Demodex blepharitis // Cytokine. 2011. Vol. 53. P. 94-99.
15. Baudouin C. Revisiting meibomian gland dysfunction // Journal fran ais d'ophtalmologie. 2014. Vol. 37 (10). P. 757-762 (in French).
16. King-Smith P.E., Bailey M.D., Braun R.J. Four Characteristics and a Model of an Effective Tear Film Lipid Layer (TFLL) // The Ocular Surface. 2013. Vol. 11 (4). P. 236-245.
Современные возможности применения ботулинического токсина типа А при патологии слезных органов глаза
В.Ю. Попов, А.С. Райкова, В.В. Бржеский
ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ
РЕЗЮМЕ
В последние годы препараты ботулинического токсина типа А стали активно применять во многих областях клинической медицины. Исключение не составляет и офтальмология. Столь широкое распространение ботулинотерапии связано прежде всего с уникальным механизмом дей-
ствия ботулотоксина, локальностью воздействия и, как следствие, с отсутствием системных побочных эффектов.
Ботулотоксин сегодня успешно используют при патологических состояниях, характеризующихся гиперпродукцией слезной жидкости, в частности, при синдроме «крокодиловых слез», «функциональной эпифоре», непроходимости слезоотводящих путей, а в некоторых случаях - и при ее дефиците. С другой стороны, применение ботулинотерапии в эстетической медицине при коррекции мимических морщин или блефароспазма часто вызывает развитие ксероза эпителия глазной поверхности. Однако и это свойство ботулотоксина нашло позитивное отражение в активном применении этого препарата в экспериментальном моделировании синдрома «сухого глаза» (ССГ) на лабораторных животных. В силу этого применение ботулотоксина при патологии, характеризующейся нарушением слезопродукции, имеет важное клиническое значение и является перспективным терапевтическим направлением.
Таким образом, первый позитивный опыт применения ботулотоксина типа А при разнообразной патологии слезных органов открывает широкие горизонты применения этого препарата в дакриологии.
Ключевые слова: ботулинический токсин типа А, ботулинотерапия, слезотечение, синдром «сухого глаза», слезная железа. Для цитирования: Попов В.Ю., Райкова А.С., Бржеский В.В. Современные возможности применения ботулинического токсина типа А при патологии слезных органов глаза //РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. № 2. С. 93-98.
ABSTRACT
Modern opportunities of botulinum toxin type A application in patients with eye lacrimal organs diseases (review) Popov V. Yu., Raykova A.S., Brzheskiy V.V.
Saint Petersburg State Medical Pediatric University, Russia
Recently, preparations of botulinum toxin type A actively applied in many areas of medicine. Ophthalmology is not exclusion. A wide spread of botulinum toxin therapy is associated with a unique mechanism of action of botulinum toxin, the locality of impact and absence of systemic side effects. Botulinum toxin is successfully used in pathological conditions characterize by hypersecretion of tear fluid such as «crocodile tear» syndrome, «functional epiphora", obstruction of the lacrimal drainage systeand reducing tear production. On the other hand, use of Botulinum in the correction of facial wrinkles, blepharospasm often to produce of eye surface epithelium xerosis. However, this characteristic of botulinum toxin apply in the experimental modelling of a dry eye disease on laboratory animals based on tearing reduction. Therefore, use of botulinum toxin in the pathology characterize by excessive of tear production has important clinical value and is promising therapeutic approach.
Thus, the first positive experience of using botulinum toxin type A with different pathology of the lacrimal organs opens wide horizons for the application of this drug in dacriology.
Keywords: botulinum toxin type A, botulotoxiny therapy, epiphora, dry eye syndrome, lacrimal gland.
For citation: Popov V. Yu., Raykova A.S., Brzheskiy V.V. Modern opportunities of botulinum toxin type A application in patients with eye lacrimal organs diseases (review) //RMJ. Clinical ophthalmology. 2016. № 2. P. 93-98.
Ботулинический токсин известен человечеству с древних времен как один из сильнейших ядов. Попытка выделить токсин впервые была предпринята в 1920 г. H. Sommer, однако только в 1970-е гг. A.B. Scott впервые использовал его для устранения косоглазия [1]. К настоящему времени накоплен значительный опыт успешного клинического применения ботулинического токсина в различных областях медицины, таких как неврология, дерматология, косметология, стоматология, гинекология, урология, отоларингология, офтальмология и пр. В силу этого обстоятельства в 2000 г. он был назван «загадочной молекулой века», а в 2008 г. в России зарегистрирована Межрегиональная общественная организация специалистов ботулинотерапии (МООСБТ), занимающаяся междисциплинарным изучением ботулотоксина [2].
Как известно, ботулинический нейротоксин является продуктом бактериального обмена веществ грамположи-тельной спорообразующей палочки Clostridium botulinum, которая распространена повсеместно, преимущественно в почве [2, 3]. В настоящее время известно 8 серологических подтипов ботулотоксина: А, В, С1, С2, D, E, F и G. Из них самым сильнодействующим является тип А, который впервые появился на фармацевтическом рынке в качестве препарата Botox (Allergan, Inc., Irvine, CA).
Ботулотоксин А (БТ-А) представляет собой двухосновный полипептид, имеющий 2 основные составные части: нейротоксиновые полипептидные цепочки и крупные пептидные молекулы гемагглютининов и нетоксичных негемагглютининовых протеинов. Такая структура препятствует как расщеплению нейротоксина, так и быстрой диффузии его в окружающие ткани, обеспечивая тем самым локальность воздействия. Действие БТ-А проявляется в области холинергических синапсов. Посредством деактивации комплекса SNARE (solubleN-ethyl-maleimide-sensitive-factor attachment receptor), который представляет собой белковый комплекс, осуществляющий слияние внутриклеточных транспортных везикул с клеточной мембраной или органеллой-мишенью, токсин блокирует высвобождение нейротрансмиттера ацетилхо-лина из пресинаптических терминалей холинергических нейронов, тем самым прекращая передачу возбуждения.
Фармакологическим эффектом рассмотренного процесса является стойкая хемоденервация, а клиническим проявлением - расслабление мышечных структур и развитие «вялого» паралича. Процесс внедрения токсина в пресинаптическое окончание и блокады пресинаптиче-ской мембраны занимает от 1 до 3 дней, поэтому клинический эффект начинает проявляться только через не-
сколько суток. В промежутке от 1 до 2 мес. после воздействия ботулинического токсина в зоне введения гистологическими исследованиями установлено образование новых нервных окончаний с формированием новых нервно-мышечных синапсов. Этот процесс получил название «спраутинг» (от англ. sprout - «пускать ростки»). В большинстве случаев прежняя мышечная активность восстанавливается через 3-6 мес. после локального введения токсина, но нередко это может произойти через 1 год и более [2, 3]. Наиболее чувствительными к действию БТ-А являются нервно-мышечные синапсы поперечнополосатых мышц, однако он воздействует и на вегетативные хо-линергические нервные окончания, приводя к снижению секреции, в т. ч. и слезных желез.
Как известно, основная слезная железа относится к альвеолярно-трубчатым железам и состоит из многочисленных долек, каждая из которых включает в себя некое количество ацинусов. К базальной мембране каждого из них примыкают миоэпителиальные клетки, при сокращении которых происходит пассаж содержимого в выводной проток. Эфферентная иннервация слезной железы осуществляется за счет парасимпатических волокон, промежуточного нерва и симпатических волокон, которые отходят от внутреннего сонного сплетения, составляя глубокий каменистый нерв. Что касается афферентной части рефлекторной дуги слезообразования, то она начинается роговично-конъюнктивальными и носовыми рецепторами первой и, частично, второй ветви тройничного нерва. По мнению большинства исследователей, центр слезообразования (слезное ядро) находится в мосту головного мозга, примыкая к задней части верхнего слюноотделительного ядра. Аксоны его вегетативных нейронов заканчиваются на клетках крылонебного узла, который участвует в иннервации слезной железы. В силу этого обстоятельства БТ-А воздействует как на мышечный компонент функционирования слезной железы, так и на ее иннервацию. Рассмотренные обстоятельства явились обоснованием к применению в последние годы БТ-А в клинической офтальмологии.
Вместе с тем на сегодняшний день достаточно известны как позитивные, так и негативные эффекты рассматриваемого препарата. И как бы это ни выглядело парадоксальным, и те, и другие легли в основу практического применения БТ-А в офтальмологии.
Наиболее широкое практическое распространение получили методы лечения ботулотоксином, в основе которых лежит свойство препарата снижать слезопродукцию, особенно в тех случаях, когда слезотечение традиционными методами устранить не удается.
Как известно, тягостное слезотечение негативно влияет на качество жизни как взрослых, так и детей. По данным B. Coskun еt al. (2012), частота обращений с данными жалобами составляет от 3 до 5% среди впервые обратившихся к офтальмологу [4].
Наиболее частой причиной слезотечения является нарушение оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости вследствие непроходимости слезоотводящих путей на различном уровне. В настоящее время основным способом хирургического лечения так называемого неустранимого слезотечения (при отсутствии эффекта или
неосуществимости традиционных пластических операций - дакриоцисториностомии в различных модификациях, каналикулоцисториностомии и др.) является лакопротези-рование [5]. Однако результативность лакопротезирова-ния остается относительно невысокой, что в сочетании с его травматичностью существенно ограничивает возможности широкого применения данного вмешательства. В силу этого обстоятельства все большее внимание привлекают малоинвазивные методики лечения патологии слезо-отводящих путей.
По данным ряда авторов, одним из направлений такой терапии является введение БТ-А в основную слезную железу. Так, А.Н. Ти et а1. (2005) для устранения эпифоры успешно применили инъекции БТ-А в основную слезную железу женщин, перенесших химиотерапевтическое лечение по поводу рака молочной железы (у них слезотечение на почве стеноза слезных канальцев встречается в 50-77% случаев). При этом положительный клинический эффект авторы подтвердили объективными способами функциональной оценки слезопродукции [6].
В 2014 г. Н.Э. Еиз^э и А. ВаЫиеЬ применили инъекции БТ-А в слезную железу при лечении 3-х детей с эпифорой, причиной которой были атрезия слезных точек, а также облитерация слезных канальцев (после травмы век в одном случае, перенесенного герпетического блефарита - в другом). Положительный эффект у всех был достигнут на 7-й день и сохранялся на протяжении 7 мес. [7]. Кроме этого, К. Ziahosseini е^ а1. (2015) представили данные о результатах инъекций БТ-А пациентам с жалобами на слезотечение, возникшее на почве стеноза носослезного протока, обструкции канальцев и/или общего слезного канальца и окклюзии слезной точки [8]. Авторы предложили пациентам инъекции ботулотоксина в качестве альтернативы традиционному хирургическому лечению. Результаты инъекций в слезную железу БТ-А оказались достаточно эффективными, составив достойную альтернативу реконструктивным хирургическим вмешательствам.
Весьма серьезной проблемой дакриологии является эпифора, сопутствующая инволюционным изменениям вспомогательных органов глаза: выворот нижнего века, гипертрофия слезного сосочка, выворот слезной точки при понижении тонуса круговой мышцы глаза. Слезотечение вследствие указанных причин Г.Ф. Малиновский (2005) определил термином «функциональная эпифора» [9]. КЖ ШЫНакег et а1. (2003) также рассматривают «функциональное слезотечение», включив в него, кроме перечисленных выше, состояния, когда при отсутствии анатомических изменений и хорошей пассивной проходимости слезоотводящих путей активное слезоотведение отсутствует или резко нарушено. В своем пилотном исследовании авторы, также предложив таким пациентам в качестве альтернативы хирургическому лечению инъекции в слезную железу БТ-А, получили у 14 пациентов в возрасте от 41 до 84 лет с функциональным слезотечением положительный эффект. У 8 из них (57%) он наблюдался в течение 6 мес., у 5 (36%) - в течение 4-5 мес. и лишь у одного (7%) сохранялись жалобы на слезотечение [10].
Наряду с эпифорой на почве нарушения слезоотведе-ния достаточные сложности вызывает слезотечение, развивающееся вследствие повышенной продукции слезной
жидкости на фоне активной проходимости слезоотводя-щих путей.
Одной из причин подобного рефлекторного слезотечения является вегетативная дисфункция в коленце лицевого нерва - так называемый синдром «крокодиловых слез» (синдром Ф.А. Богорада), характеризующийся усиленным слезоотделением как во время приема пищи, так и при ее обонянии [11].
Единственным способом борьбы с синдромом «крокодиловых слез» (слезоотводящие пути проходимы!) длительное время служило оперативное вмешательство, заключающееся в субтотальной резекции пальпебральной доли основной слезной железы и блокировании ответвлений лицевого нерва в местах контакта с железой. По мнению D.E. Baranano и N.R. Miller (2004), данный способ лечения имеет ограниченную эффективность [12] в сочетании с безусловно высокой травматичностью.
Рядом зарубежных авторов в качестве альтернативного способа лечения таких больных была предложена методика трансконъюнктивального введения в пальпеб-ральную долю основной слезной железы ботулотоксина А. Примечательно, что именно в целях компенсации рефлекторного слезотечения началось активное внедрение рассматриваемого метода лечения в офтальмологическую практику.
В частности, R. Riemann еt al. (1999) получили позитивный эффект (на протяжении 6 мес.) от однократного использования БТ-А у пациента, страдающего синдромом «крокодиловых слез» в комбинации с двухсторонним параличом лицевого нерва [13]. В 2002 г. Y.M. Delaney и J.S. Elston впервые описали позитивные результаты применения рассматриваемого препарата при двустороннем слезотечении во время приема пищи у пациента с синдромом Гийена - Барре (острая идиопатическая полинейро-патия). При этой форме генерализованной периферической полинейропатии более чем у 50% пациентов вовлечен лицевой нерв, однако двусторонняя форма «патологического» слезотечения встречается редко [14].
В 2004 г. D.E. Kyrmizakis et al. провели исследование эффективности инъекций БТ-А у 11 пациентов с синдромом Фрея (околоушно-височный гипергидроз), а также у 2-х больных с монолатеральным синдромом «крокодиловых слез» и проанализировали состояние слезопродукции у этих пациентов через 1 и 24 нед. после лечения. У 31% из них показатели слезопродукции уменьшились через 1 нед., а на 24-й нед. после введения препарата - в 23% случаев [15]. Кроме этого, K. Falzon et al. (2010) подтвердили положительный эффект действия БТ-А, применив последний в лечении пациентов с синдромом Ф.А. Бого-рада в сочетании с параличом Белла (односторонний идиопатический неврит лицевого нерва). В своей работе исследователи отдали предпочтение трансконъюнкти-вальному введению ботулотоксина перед принятым ранее транскутанным благодаря лучшей визуализации слезной железы, отсутствию частичного транзиторного птоза и ССГ [16].
Вместе с тем эффект ботулотоксина на продукцию слезной жидкости в ряде случаев оказывается весьма нежелательным, особенно у пациентов с нормальной или даже пониженной секрецией слезы. Речь идет об инъекциях
ботулотоксина в ткани век и параорбитальной области в целях коррекции блефароспазма неврологической природы и мимических морщин в эстетической медицине.
Так, при лечении блефароспазма еще в 1980-е гг. рядом зарубежных авторов у 4-65% больных, получавших инъекции БТ-А в наружную треть верхнего и нижнего века, были обнаружены достаточно выраженные проявления (ССГ) [17, 18]. Сегодня ССГ развивается практически в каждом втором случае инъекций ботулотоксина в пара-орбитальную область. Так, в последние годы X.F. Huang et а1. (2015) выявили, что ССГ развивается у 54% больных, пролеченных с использованием рассматриваемого препарата, в сроки от 1 нед. до 1 мес. [19]. О влиянии инъекций БТ-А с целью коррекции мимических морщин в области наружного угла глаза («гусиные лапки») на развитие ССГ также сообщают Y.O. Arat et al., M.C. Ho et al. (2014) [20, 21].
Развитие ксеротических изменений эпителия глазной поверхности у таких больных связано со следующими обстоятельствами. Во-первых, БТ-А воздействует на m. d-liaris Riolani, расположенную вокруг протоков мейбо-миевых желез, а также на парасимпатические волокна, иннервирующие эту мышцу. Тем самым рассматриваемый препарат ингибирует продукцию липидного компонента слезной пленки, что в свою очередь усиливает испаряемость слезной жидкости из конъюнктивальной полости. Во-вторых, БТ-А осуществляет хемоденервацию афферентной части рефлекторной дуги слезопродукции, блокируя функционирование дополнительных слезных желез Краузе и Вольфринга, а также рефлекторную сле-зопродукцию, осуществляемую основной слезной железой [22, 23].
Безусловно, подобные осложнения инъекций ботуло-токсина следует учитывать при планировании лечебных мероприятий больным с рефлекторным блефароспазмом - с одной стороны и вовсе избегать использования БТ-А в косметических целях пациентам с клиническими признаками ССГ - с другой.
Вместе с тем анализ рассмотренных осложнений местных инъекций ботулотоксина А в виде угнетения слезопродукции лег в основу экспериментального моделирования ССГ на лабораторных животных.
Так, O. Suwan-Аpichon et al. (2006) одними из первых предложили использовать ботулотоксин в этих целях (в эксперименте авторами использован ботулинический токсин типа В, вызывающий быстрый процесс хемоденерва-ции в области холинергических синапсов и быстро диффундирующий в окружающие ткани). Путем однократной трансконъюнктивальной инъекции ботулотоксина в основную слезную железу лабораторных мышей им удалось добиться ксеротических изменений эпителия глазной поверхности уже на 3-й день исследования. Изменения достигли своего максимального проявления на 2-3-й нед. и сохранялись до 3 мес. [24]. В результате K. Lekhanont et. al. (2007), B.W. Lin. et. al. (2014) стали использовать предложенную модель для доклинического изучения эффективности разрабатываемых лекарственных препаратов для лечения ССГ [25, 26].
В 2013 г. D.W. Kim et al. предложили использование инъекций БТ-А для моделирования ССГ на лаборатор-
ных мышах. Ксеротические изменения начинали проявляться на 5-7-й день исследования и сохранялись до 3-4 мес. [27].
A.M. Demetriades et al. (2013) также доказали соответствующую эффективность однократного введения БТ-А. Объектом исследования явились лабораторные кролики, выгодно отличающиеся от мышей анатомическими размерами глазного яблока и слезных желез. При этом признаки роговично-конъюнктивального ксероза наблюдались на протяжении месяцев [28]. Нами (В.Ю. Попов и др., 2015) рассмотренная методика моделирования ССГ была модифицирована. В указанных целях однократные инъекции БТ-А выполняли одновременно в 3 основные слезные железы кролика: слезную железу, локализующуюся в височном углу глазницы, слезную железу третьего века (Гарде-рова железа), а также в подглазничную железу, являющуюся сильно развитым нижним концом основной железы. Это в конечном итоге привело к развитию более выраженного ксероза эпителия глазной поверхности, что подтвердилось функциональными показателями слезопродук-ции, а также лабораторными исследованиями слезной жидкости [29].
И все же наряду с провоцированием (в т. ч. моделированием) ССГ ботулотоксин А неожиданно нашел практическое применение и в лечении этого заболевания.
В литературе представлены данные об успешном применении БТ-А в виде инъекций в пальпебральную порцию круговой мышцы глаза в области слезных точек с целью задержки слезной жидкости в конъюнктивальной полости. При этом ботулотоксин вызывает «вялый» паралич пре-тарзальной части круговой мышцы глаза и мышцы Горне-ра, тем самым блокируя действие «слезного насоса», обеспечивающего активный отток слезной жидкости из конъ-юнктивальной полости [30-34].
Так, В.В. Атаманов и др. (2012) предложили подкожное введение БТ-А в области нижней слезной точки при ССГ средней и тяжелой степени. По результатам исследования в 71% случаев были отмечены выраженный положительный клинический результат и значительное субъективное улучшение. При этом у 64% пролеченных больных полученный эффект сохранялся в течение 4-х мес. и более, в 36% эффект наблюдался менее 4-х мес., и лишь в 11% случаев положительный результат достигнут не был [31].
В 2014 г. А.А. Bukhari выполнил исследование, в рамках которого сравнивал эффективность подкожного введения БТ-А во внутреннюю треть нижнего века с окклюзией слезных точек постоянными силиконовыми обтураторами. В первом случае положительный эффект в виде уменьшения субъективного дискомфорта и повышения функциональных показателей слезопродукции был достигнут в 83,3%, а во втором - лишь в 50%, т. к. в 33,3% случаев у них наблюдалась экструзия пробочки-окклю-дера [32].
Сходные результаты были получены S. Sahlin et al. (2008) на фоне инъекций препарата во внутреннюю треть обоих век. В 70% случаев удалось добиться положительного результата. Эффект сохранялся не менее 3-х мес., а в некоторых случаях результат лечения был пролонгирован повторными инъекциями ботулотоксина [33].
В зарубежной литературе описаны единичные случаи успешного применения инъекций БТ-А и пациентам с синдромом Съегрена. Впервые Н. Брта et а1. (1997) заметили, что при лечении выраженного блефароспазма путем подкожного введения БТ-А у больных с синдромом Съегрена отмечается уменьшение выраженности проявлений ксеро-тических изменений эпителия глазной поверхности, которое сопровождалось повышением стабильности слезной пленки и, напротив, увеличением слезопродукции. Авторы предполагают, что этот феномен связан с диффузией БТ-А в область основной слезной железы и возможным стимулирующим действием на слезопродукцию [34], хотя это предположение и противоречит представленным выше данным.
Таким образом, применение ботулинического токсина типа А при различных патологических состояниях, характеризующихся как слезотечением, так и, наоборот, недостаточной слезопродукцией, является достаточно перспективным методом. Причем в ряде случаев - альтернативным многим классическим методикам лечения больных дакриологического профиля. Особую роль БТ-А играет в экспериментальном моделировании ССГ на различных лабораторных животных, что может в дальнейшем успешно применяться при доклинических исследованиях эффективности новых лекарственных препаратов.
Литература
1. Scott A.B. Botulinum toxin injection into extraocular muscles as an alternative to strabismus surgery // Ophthalmology. 1980. Vol. 87 (10). P. 1044-1049.
2. Орлова О.Р., Яхно Н.Н. Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей. М.: Каталог, 2001 [Orlova O.R. Jahno N.N. The use of Botox (botulinum toxin type A) in clinical practice: a guide for physicians. M.: Publishing House Katalog, 2001 (in Russian)].
3. Comella C.L., Pullman S.L. Botulinum toxins in neurological disease // Muscle Nerve. 2004. Vol. 29. P. 628-644.
4. Coskun B., Ilgit E., Onal B. et al. Dacryocystography in the Evaluation of Patients with Obstructive Epiphora Treated by Means of Interventional Radiologic Procedures // AJNR Am. J. Neuroradiol. 2012. Vol. 33 (1). P. 141-147.
5. Порицкий Ю.В., Бойко Э.В., Ушаков Н.А. Щадящая технология восстановления слезоотведения при непроходимости носослезного протока и устья слезных канальцев // Современные проблемы офтальмологии. СПб., 2007. С. 205-210 [Poric-kij Yu.V., Bojko E.V., Ushakov N.A. Gentle recovery technology lachrymal passage obstructions nasolacrimal duct and the mouth of the tear ducts // Modern problems of ophthalmology. Saint-Petersburg, 2007. Р. 205-210 (in Russian)].
6. Tu A.H., Chang E.L. Botulinum toxin for palliative treatment of epiphora in a patient with canalicular obstruction // Ophthalmology. 2005. Vol. 112. P. 1469-1471.
7. Eustis H.S., Babiuch A. Botulinum toxin injection into the lacrimal gland for treatment of proximal nasolacrimal duct obstructions in children // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 2014. Vol. 51. P. 75-77.
8. Ziahosseini K., Albbadi Z., Malhorta R. Botulinum toxin injection for the treatment of epiphora in lacrimal outflow obstruction // Eye. 2015. Vol. 29 (5). P. 656-661.
9. Малиновский Г.Ф. Слезотечение в пожилом и старческом возрасте // Медицинские новости. 2005. № 3. С. 59-61 [Malinovskij G.F. Epiphora at advanced and senile age // Medical news. 2005. № 3. Р. 59-61 (in Russian)].
10. Whittaker K.W., Matthews B.N., Sandramouli S. The use of botulinum toxin A in the treatment of functional epiphora // Orbit. 2003. Vol. 22 (3). P. 193-198.
11. Богорад Ф.А. Синдром «крокодиловых слез» // Врачебное дело. 1928. №11. С. 1328-1330 [Bogorad F.A. Crocodile tears syndrome // Medical business. 1928. № 11. P. 1328-1330 (in Russian)].
12. Baranano D. E., Miller N.R. Long term efficacy and safety of botulinum toxin A injection for crocodile tears syndrome // Br. J. Ophthalmol. 2004. Vol. 88 (4). P. 588-589.
13. Riemann R., Pfennigsdorf S., Riemann E. Successful treatment of crocodile tears by injection of botulinum toxin into the lacrimal gland: a case report // Ophthalmology. 1999. Vol. 106. P. 2322-2324.
14. Delaney Y.M., Elston J.S. Bilateral crocodile tears in a patient with Guillain-Barre syndrome // J. Neuro-Ophthalmol. 2002. Vol. 22 (2). P. 113-115.
15. Kyrmizakis D.E., Pangalos A., Papadakis C.E. et al. The use of botulinum toxin type A in the treatment of Frey and crocodile tears syndromes // J. Oral. Maxillofac. Surg. 2004. Vol. 62. P. 840-844.
Клиническая практика
Клиническая офтальмология
16. Falzon K., Galea M., Cunnlffe G., Logan P. Transconjunctival botulinum toxin offers an effective, safe and repeatable method to treat gustatory lacrimation // Br. J. Ophthalmol. 2010. Vol. 94. P. 379-380.
17. Perman K.I., Baylis H.I., Rosenbaum A.L., Kirschen D.G. The use of botulinum toxin in the medical management of benign essential blepharospasm // Ophthalmology. 1986.Vol. 93. P. 1-3.
18. Dutton J.J., Buckley E.G. Long-term results and complications of botulinum A toxin in the treatment of blepharospasm // Ophthalmology. 1988. Vol. 95 (11). P. 1529-1534.
19. Huang X.F., Wang K.Y., Liang Z.H. et al. Clinical Analysis of Patients with Primary Blepharospasm: A Report of 100 Cases in China // Eur. Neurol. 2015. Vol. 73 (5-6). P. 337-341.
20. Arat Y.O., Yen M.T. Effect of botulinum toxin type a on tear production after treatment of lateral canthal rhytids // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 2007. Vol. 23 (1). P. 22-24.
21. Ho M.C., Hsu W.C., Hsieh Y.T. Botulinum toxin type a injection for lateral canthal rhy-tids: effect on tear film stability and tear production // JAMA Ophthalmol. 2014. Vol. 132 (3). P. 332-337.
22. Knop E., Knop N., Millar T. et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on anatomy, physiology, and pathophysiology of the meibomian gland // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2011. Vol. 52 (4). P. 1938-1978.
23. Doane M.G. Blinking and the mechanics of the lacrimal drainage system // Ophthalmology. 1981. Vol. 88 (8). P. 844-851.
24. Suwan-Apichon O., Michael R.,Ram R. et al.Botulinum Toxin B-Induced Mouse Model of KeratoconjunctivitisSicca // Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2006. Vol. 47. P. 133-139.
25. Lekhanont K., Leyngold I.M., Suwan-Apichon O. et al. Comparison of topical dry eye medications for the treatment of keratoconjunctivitissicca in a botulinum toxin B-indu-ced mouse model // Cornea. 2007. Vol. 26 (1). P. 84-89.
26. Lin B.W., Chen M.Z., Fan S.X. et al. Effect of 0.025% FK-506 eyedrops on botulinum toxin B-induced mouse dry eye // Invest.Ophthalmol. 2014. Vol. 56 (1). P. 45-53.
27. Kim D.W., Lee S.H., Ku S.K. et al. Transduced PEP-1 FK506 BP ameliorates corneal injury in Botulinum toxin Ainduced dry eye mouse model // BMB. 2013. Vol. 46 (2). P. 124-129.
28. Demetriades A.M., Leyngold I.M., D'Anna S. et al. Intraglandular injection of botulinum toxin a reduces tear production in rabbits // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 2013. Vol. 29 (1). P. 21-24.
29. Попов В.Ю., Калинина Н.М., Бржеский В.В. Экспериментальная модель синдрома «сухого глаза» на почве снижения слезопродукции у кроликов породы шиншилла // Медицинская иммунология. 2015. №3. С. 41-42 [Popov V.Yu., Kalinina N.M., Brzheskiy V.V. The experimental model of the dry eye disease on the basis of reduction of tear production in rabbits of Chinchilla breed // Medicalimmunology. 2015. № 3. Р. 41-42 (in Russian)].
30. Jones L.T. Epiphora II. Its relation to the anatomic structures and surgery of the medial canthal region // Am. J. Ophthalmol. 1957. Vol. 43 (2). P. 203-213.
31. Атаманов В.В., Черных В.В., Топорков И.А. Ботулотоксин А в комплексном лечении синдрома «сухого глаза» средней и тяжелой степени // Вестник ОГУ. 2012. №12. С. 9-11 [Atamanov V.V., Chernyh V.V., Toporkov I.A. Botulinus toxin A in complex treatment of dry eye syndrome of middle and high degree // Vestnik OGU. 2012. № 12. Р.9-11 (in Russian)].
32. Bukhari A.A. Botulinum neurotoxin type A versus punctal plug insertion in the management of dry eye disease // Oman J. Ophthalmol. 2014. Vol. 7 (2). P. 61-65.
33. Sahlin S., Chen E., Kaugesaar T. et al. Effect of Botulinum toxin injections on lacrimal drainage // Am. J. Ophthalm. 2000. Vol. 129 (4). P. 481-486.
34. Spiera H., Asbell P.A., Simpson D.M. Botulinum toxin increases tearing in patients with Sjgren's syndrome: a preliminary report // J. Rheumatol. 1997. Vol. 24 (9). P. 1842-1843.
ОКТ-ангиография в оценке хориоретинального кровотока при колебании внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой
С.И. Жукова1, Т.Н. Юрьева12, О.И. Микова1, Д.Ю. Самсонов1, А.В. Григорьева1, Ю.С. Пятова1
1 ИФ ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, Иркутск
2 ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования»
МЗ РФ
РЕЗЮМЕ
Цель: оценка достоверности и информативности изменений хориоретинального кровотока у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) при колебании уровня внутриглазного давления (ВГД) по данным оптической когерентной томографии в ангиорежиме (ОКТА). Материал и методы: обследовано 26 пациентов в возрасте 46-67 лет с развитой стадией ПОУГ. По исходному уровню ВГД пациенты были распределены на 2 группы. В 1-ю группу включены 14 человек с давлением выше 25 (25,2±1,4) мм рт. ст. Назначение комбинированных гипотензивных препаратов (бета-адреноблокаторы (БАБ) и ингибиторы карбоангидразы (ИКА)) обеспечило снижение офтальмотонуса на 30% и более от исходного (19,2±2,1 мм рт. ст.). 2-я группа представлена 12 пациентами с нормотензивной глаукомой (21±1,6 мм рт. ст.). Инстилляции БАБ позволили добиться умеренного снижения уровня ВГД (17,1±0,8 мм рт. ст.), при назначении комбинированных гипотензивных препаратов (БАБ и ИКА) достигнуто максимальное снижение офтальмотонуса (15,4±1,7 мм рт. ст.). Дополнительно в объем диагностического обследования включена ОКТА сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН). Оценка ретинального и хориоидального кровотока проводилась при первичном обследовании и при снижении уровня ВГД до толерантного на фоне гипотензивной терапии. При анализе во внимание принимались: плотность капиллярной сети, наличие зон ишемии, толщина хориоидеи, диаметр крупных хориоидальных сосудов.
Результаты: при повышении уровня ВГД выявлено снижение интенсивности внутриглазной гемодинамики. Отмечено, что дефицит объема крови, поступающего в глаз, при прогрессирующем увеличении уровня ВГД нарастает. На фоне нормализации офтальмотонуса зарегистрировано улучшение кровоснабжения ДЗН, перипапиллярной сетчатки и ее центральных отделов. Снижение уровня ВГД ниже толерантного сопровождалось выраженной гипотонией, переполнением микроциркуляторного русла и падением объемных показателей кровотока.
