CC BY
120
© ГОЛОВКИН С.П., 2003
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ ИНДУЦИРОВАННОГО БОЛЕВОГО ВОСПРИЯТИЯ В КЛИНИКЕ
ГОЛОВКИН С.П.
Витебский государственный медицинский университет, кафедра пропедевтики внутренних болезней
Резюме. В настоящее время существуют два основополагающих аспекта в исследовании болевого восприятия: сенсометрический и нейрофизиологический. Сенсометрические методы способствуют объективизации перцепции боли посредством стимуляции различными физическими факторами и определяются субъективным отчетом испытуемого. Нейрофизиологические методы позволяют исследовать центральные механизмы болевого восприятия, функциональное состояние периферических нейрональных терминалей, проводящих путей спинного мозга, лимбической системы и ретикулярного комплекса.
Ключевые слова: боль - сенсометрическая оценка, нейрофизиологическое исследование центральных механизмов.
Abstract. Nowadays there are two main trends in studying pain perception: sensometry and neurophysiology. Sensometry makes pain perception objective through inducing pain with different physical factors and it is determined by the subjective patient's report.
Neurophysiology studies central mechanisms of pain perception (functional state of peripheral receptors, spinal tracts, limbic system and reticular complex).
1. Клинико-диагностическое значение исследования болевого синдрома
Проблема боли и обезболивания занимает одно из центральных мест в современной биологии и медицине. В структуре известных симптомов и синдромов различных патологических состояний патофизиологический субстрат боли является наиболее частым проявлением, оказывающим существенное влияние на качество жизни пациента. Острые и хронические болевые синдромы, вызванные различными заболеваниями, являются наиболее распространенной причиной потери трудоспособности. Следовательно, решение настоящей проАдрес для корреспонденции: 210023, г.Витебск, пр.Фрунзе, 27, Витебский государственный медицинский университет, кафедра пропедевтики внутренних болезней -Головкин С.П.
блемы имеет важное социальное и экономическое значение. Однако, несмотря на успехи современной физиологии и патофизиологии в исследовании центральных механизмов боли, актуальными в настоящее время остаются вопросы прикладной клинической диагностики и лечения болевого синдрома, а также оценка эффективности анестезиологического пособия.
Количественная оценка состояния болевой перцепции играет важную роль в диагностике ряда заболеваний, протекающих с болевым синдромом. Объективизация жалоб больных и получение количественной характеристики индуцируемой в момент исследования боли является залогом адекватной диагностики, экспертизы и контроля эффективности проводимого лечения. Широко используемые для этих целей классические методы физикального обследова-
ния, представленные, главным образом, пальпацией и перкуссией, дают клиницисту полу-количественное представление о характере исследуемого явления.
К настоящему времени опубликовано немало работ, трактующих различные аспекты исследования чувствительной сферы и индуцированной боли. В частности, создано множество приборов, предназначенных для улучшения методики исследования [1, 3, 4, 12, 15, 22]. Анализ литературных источников по данной проблеме позволяет определить два основополагающих аспекта в исследовании болевого восприятия - сенсометрический и нейрофизиологический.
Методы сенсометрического исследования имеют большое значение в объективизации перцепции боли. Оценка перцептуальных ноци-цептивных особенностей субъекта в данном случае осуществляется через стимуляцию различными физическими факторами [1, 3, 4, 5, 9, 12, 22, 26, 28, 43] и определяется последующим субъективным отчетом испытуемого о боли. Нейрофизиологические методики позволяют исследовать центральные механизмы болевого восприятия, в частности функциональное состояние периферических нейрональных терми-налей, проводящих путей спинного мозга и неспецифических звеньев лимбико-ретикулярного комплекса [6, 8, 13, 36, 51].
2. Сенсометрические методы оценки болевого восприятия
Сенсометрические методы количественного исследования индуцированной боли касаются поверхностной, глубокой и висцеральной болевой чувствительности. Первую попытку количественного исследования поверхностной болевой чувствительности предпринял доктор А.И. Кульбин в 1894 г. Он измерял боль с помощью давления иголкой на кожные покровы испытуемого [цит. по 16]. В 1897 г. была предложена методика, в которой использовался набор градуированных конских волосков, закрепленных в рукоятках [38]. Тактильное и болевое ощущения вызывались при постепенном надавливании одним волоском на кожу исследуемого до того момента, когда он начинал прогибаться.
В дальнейшем было признано, что для исследования поверхностной боли наиболее удобны игольчатые альгозиметры, которые являются в большинстве своем небольшими по размеру и несложными в эксплуатации приборами. Одной из первых удачных конструкций для количественного исследования поверхностной болевой чувствительности был «Прибор для определения болевой чувствительности кожи», предложенный С.Ф. Кротковым в 1915 г. [19]. Прибор состоял из подковообразного магнита и набора стальных игл разного сечения. Уколы наносились с одинаковой силой, определяемой силой магнита, массой иглы и скоростью ее приложения.
В 1945 г. отечественный исследователь Л.В. Бошно модернизировал иглу Франка, остро заточив ее конец и установив пружину, выдерживающую сопротивление в 20 г. При этом автор указывал, что применение данного прибора позволяет дозировать наносимое раздражение и, таким образом, способствует уточнению постановки топического диагноза [4].
Альгозиметры конструкции М.М. Мамедова и Э.Ш. Халфена [22, 33] не имеют особых отличий и преимуществ перед приборами, изготовленными их предшественниками.
Весьма портативный и удобный в использовании «Прибор для исследования болевой и тактильной чувствительности» сконструирован С.Г. Исаевым [15]. Данный альгозиметр был оформлен в виде авторучки, устройство инструмента обеспечивало точную дозировку раздражения, так как «скользящий держатель иглы или другого раздражителя опирается на отта-рированную пружину, сила сжатия которой изменяется при помощи ввинчивающегося стержня». Прибор был снабжен шкалой, отградуированной в граммах и миллиграммах, и позволял наносить раздражения одинаковой силы независимо от степени давления. Этот прибор, отличаясь значительной простотой устройства, по своей точности не уступал альгозиметру конструкции И.А. Вожжевой, позволяющему «:.. .при помощи микрометрической резьбы регулировать выдвижение иглы с точностью до 0,01 мм при диапазоне всей шкалы - 5 мм [9]. Это обеспечивает во всех случаях и с большой точностью определение степени изменения болевой чувствительности. Прибор позволяет
также наносить испытуемому болевой раздражитель с различной, строго дозированной интенсивностью».
Для исследования изменений болевого восприятия при сирингомиелии Э.А. Монжи-евский использовал чувствительную хронаксию [24], а И.А. Осепян - пневматический аппарат, позволяющий наносить строго дозированные болевые раздражения (укол под контролем показателя воздушного манометра) [26].
А.Е. Алексеевым в 1959 г. было сконструировано универсальное устройство, пригодное для нанесения болевого и температурного раздражения [1]. Прибор работал от гидравлического привода и имел дистанционное управление. Сходный по устройству прибор для количественного исследования индуцированной боли посредством давления (баралгезиметрии) был изготовлен О.Г. Коганом и В.В. Шедловс-ким [17], а С.Д. Ролле - для нанесения болевых и тактильных раздражений [30].
С целью нанесения дозированного ноци-цептивного воздействия В. Д. Джорджикия и А.Ф. Пирогова модернизировали ртутный сфиг-моманометр таким образом, чтобы индуцировать ноцицептивное воздействие с помощью укола иглы [12]. Интенсивность оказываемого воздействия учитывалась в соответствии с показаниями манометра, а поверхностная болевая чувствительность выражалась в миллиметрах давления ртутного столба.
Принципиально аналогичная конструкция альгозиметра была предложена И.И. Шогамом [34]. Интенсивность индуцирующего ноцицеп-тивного воздействия в данном случае учитывалась с помощью пружинного манометра, стрелки которого показывали длину видимого конца иглы в миллиметрах (малая стрелка) и десятых долях миллиметра (большая стрелка). Позднее стали применять специальный прибор (альгометр) [43], обеспечивающий постепенно возрастающее давление на исследуемую область тела до появления чувства боли.
Для осуществления электроальгометрии широкое распространение получили промышленные образцы (сенсометры), работающие по принципу хронаксиметра [27]. Разработанный А.К. Сангайло и Р.Б. Стрелковым способ исследования болевой чувствительности с помощью хронаксиметрии приемлем лишь в экспе-
риментальной практике, в частности для исследования влияния фармакологических средств на состояние чувствительной сферы [32]. В последующем некоторые авторы применяли сенсорную хронаксию кожи для исследования особенностей болевой перцепции при различных заболеваниях [14].
Несомненный интерес представляет попытка Л.А. Короткова объективировать болевое восприятие путем графической регистрации кожно-гальванического рефлекса [18]. Автор констатировал отклонение пера осциллографа в ответ на болевое раздражение в виде укола иглой, наносимого в зоне нормальной чувствительности. В случае приложения раздражителя в зоне гиперестезии отклонение пера было значительно более резким. По мнению исследователя, кожно-гальванический рефлекс «.может в известной мере служить объективным показателем динамики процесса и эффективности лечения». По результатам тестирования у многих испытуемых была отмечена «... ориентировочная реакция на обстановку, а также на индифферентное безболезненное раздражение (прикосновение)», которое, как правило, быстро угасало.
Для детального исследования особенностей ноцицепции испытуемого в 1955 г. впервые применен метод плетизмографии [21]. Сущность метода заключается в том, что сосудистая реакция на тот или иной вид чувствительного раздражения (болевого, температурного и др.) может служить объективным показателем состояния чувствительности. Применяя плетизмографию, Л.Б. Литвак и сотрудники исследовали болевую, температурную и вибрационную чувствительность у здоровых людей и больных с органическими поражениями головного и спинного мозга. При этом была установлена отчетливая корреляция интенсивности раздражений и характера сосудистых реакций. Таким образом, осциллограмма позволяла судить о силе прилагаемого раздражения и давала возможность изучить время и характер адаптации различных видов чувствительности.
Однако применение плетизмографии для диагностических и экспертных целей, по мнению Б.И. Ласкова [20], связано с определенными трудностями. Наиболее существенная из них - крайняя лабильность сосудистых реакций, на
состояние которых существенное влияние оказывают разнообразные факторы внешней среды. В месте с тем, автор предлагает использовать оригинальную методику «.условно рефлекторной диагностики и экспертизы нарушения чувствительности». В основу ее был положен феномен условнорефлекторного реагирования на строго определенный раздражитель. В своих суждениях о состоянии чувствительной сферы автор базировался на наличии или отсутствии условнорефлекторного ответа на применение различных сенсорных раздражителей. Для учета рефлекторного ответа применялась регистрация сосудистых реакций и кожно-гальванического рефлекса [20].
Использование лучевого тепла для исследования болевого восприятия предусматривает фокусировку через линзу пучка света от электролампы, который направляется на определенную точку тела (обычно лоб или руку). Основным преимуществом метода является отсутствие тактильного раздражения, вносящего определенную долю ошибки в результат исследования. Несмотря на несомненное преимущество способа, у него также имеются недостатки, которые заключаются в широком колебании величины порогов индуцируемой боли, а также зависимости достоверности данных от температуры тела и скорости нагревания [29].
Метод, базирующийся на применении контактного тепла, был признан более выгодным, чем предыдущий, в силу большей безопасности исследования [3, 5]. Сущность способа заключается в том, что к поверхности кожи испытуемого прикладывается металлический стержень, который нагревается с помощью электрического тока до появления чувства боли. Боль при этом измеряется как по времени экспозиции, так и по мощности тока. О.М. Бинев-ская [3] предложила прибор для регистрации болевой чувствительности, так называемый доляриметр. Индуцированное болевое восприятие с его помощью определяется как реакция на раздражение кожи при соприкосновении с нагретым точечным металлическим стержнем. Момент контакта стержня и кожи фиксируется с помощью микропереключателя, замыкающего цепь питания гальванометра; длительность соприкосновения визуализируется на ленте электрокардиографа. По мнению автора, это
дает возможность наглядно судить об изменениях болевого восприятия.
Способ термоальгометрии с использованием контактного тепла позволил А.М. Василенко и соавт. [5] разработать новый диагностический метод вариационной термоальгометрии. Предлагаемая авторами методика основана на вариационном анализе порогов болевой чувствительности точек акупунктуры при их тепловой стимуляции. В качестве диагностического критерия данный метод предусматривает характеристики разброса порогов боли, отражающие адаптационный потенциал вегетативной нервной системы.
«Способ объективизации боли», предложенный Е.Н. Панченко [28], основан на изменении проницаемости тканей, зависящей от функционального состояния регионарного ин-нервационного аппарата. Суть данной методики заключается в том, что на определенный, связанный с болью, участок кожи наносят каплю 2-3% раствора кристаллического йода в 90100% димексида, получая при этом пятно буровато-красного цвета. Аналогичный раствор наносят на симметричный участок тела. Время нанесения раствора на каждый участок тела отмечают по секундомеру. Затем наблюдают за постепенным изменением цвета образовавшихся на коже пятен. При отсутствии боли изменение цвета (побледнение окраски) происходит на обоих участках синхронно, при наличии боли - асинхронно. По данным автора, «...через 10-15 мин. различия в интенсивности окраски в болевой зоне и вне ее проявляются наиболее четко и может служить объективным признаком болевого синдрома.», на области, связанной с болью, пятно обесцвечивается быстрее, чем на здоровой.
Проблема количественной оценки висцеральной боли является наиболее сложной. Интересными с клинической точки зрения являются данные Whitehead и Palsson [50], исследовавших особенности висцеральной чувствительности у больных с синдромом раздраженного кишечника. Раздувая резиновый баллон в толстой и прямой кишке, авторы установили, что приблизительно у 50% пациентов, страдающих синдромом раздраженного кишечника,я имеет место пониженный порог ощущений по сравнению с лицами без симптомов. Повышен-
ная висцеральная чувствительность также обнаружена и в тонкой кишке у больных с синдромом раздраженного кишечника [42]. Данный способ количественной оценки висцеральной боли принадлежит к числу механических и выполняется с помощью прибора, работающего по типу сфинктеротонометра.
3. Нейрофизиологические методы исследования центральных механизмов боли
С целью комплексной оценки центральных механизмов болевого восприятия применяется ряд нейрофизиологических методик. Довольно широко вошел в практику метод вызванных потенциалов [31].
Вызванный потенциал представляет собой продукт сложной обработки афферентного импульса на уровне рецепторов, периферических нервов, специфических реле спинального уровня, неспецифических звеньев ретикулярной формации и лимбической системы. Вызванные потенциалы определенным образом отображают влияния каждого из перечисленных уровней на характер болевого восприятия субъекта, а отдельные компоненты вызванных потенциалов отражают преимущественно влияние структур разных отделов нервной системы [13]. Применяются вызванные потенциалы различной модальности: соматосенсорные, зрительные, слуховые. Метод вызванных потенциалов нашел широкое применение в неврологической практике для оценки уровня поражения тройничного нерва при его невралгии [10].
Одним из современных и объективных методов изучения ноцицептивных и антиноци-цептивных механизмов, а также оценки действия различных лекарственных средств является условная негативная волна. Последняя представляет собой негативное отклонение электрического потенциала мозга, получаемое при нанесении двух сочетанных стимулов, разделенных определенным промежутком времени [6].
В характеристиках условной негативной волны находят отражение такие сложные психофизиологические феномены, как ожидание, внимание, активация, волевое намерение, мотивация, готовность к действию, вероятный
прогноз и др. Изменение параметров условной негативной волны, связанное с психологическим состоянием испытуемых, позволило некоторым авторам использовать данный метод для оценки клинической эффективности фармакотерапии [6]. В настоящее время условная негативная волна является важным нейрофизиологическим методом, применяемым при обследовании больных с головной болью в клинике нервных болезней [7, 35].
В последние годы для объективной оценки болевого восприятия у человека предложены новые нейрофизиологические подходы: но-цицептивный флексорный рефлекс (МП), эксте-роцептивная супрессия произвольной мышечной активности и лазерные вызванные потенциалы.
Ноцицептивный флексорный рефлекс относится к группе защитных рефлексов. Ноци-цептивный флексорный рефлекс интересен тем, что позволяет объективно количественно оценить порог боли у человека [8, 36, 51]. Доказано, что у здорового человека имеет место тесная взаимосвязь между порогом субъективного болевого ощущения и порогом возникновения данного рефлекса [51]. Ноцицептивный флек-сорный рефлекс позволяет оценить состояние ноцицептивных и антиноцицептивных систем, а также изучать роль различных медиаторов, вовлеченных в контроль боли. Кроме того, он может быть использован для исследования патофизиологии различных клинических синдромов, характеризующихся хронической болью или измененной болевой перцепцией. Ноци-цептивный флексорный рефлекс также применяется для изучения эффективности и механизмов действия различных лекарственных средств [40].
С целью изучения центральных механизмов боли разработан новый нейрофизиологический метод, основанный на исследовании произвольной электромиографической активности жевательных и/или височных мышц при их электрической стимуляции [39].
В основе метода лежит рефлекс открывания рта (опускания нижней челюсти) в ответ на болевой стимул внутри полости рта, впервые описанный БЬени^ои у децеребрированных кошек в 1917 г. [48]. Открывание рта в ответ на электрическую стимуляцию оральных структур
у человека в настоящее время описано многими авторами [11, 39, 46]. Термин «экстероцеп-тивная супрессия», предложенный Godaux и Desmedt, является в настоящее время принятым в литературе [39]. Суть метода заключается в электрической стимуляции области прохождения второй и третьей ветвей тройничного нерва, что приводит к возникновению периодов ранней и поздней экстероцептивной супрессии произвольной активности жевательной и височной мышц. Стимулируются также такие структуры, как пульпа зуба, десна, слизистая оболочка губ, кайма губ, n. mentalis, n. mandibularis, или непосредственно n. trigeminus. Периоды супрессии в мышце регистрируются с помощью поверхностных электродов с использованием обычной аппаратуры для электромиографичес-кого исследования. В процессе регистрации данных определяется период времени, в течение которого кривая электромиограммы подавляется (снижается) более чем на 80% по сравнению с исходной достимульной кривой (относительная экстероцептивная супрессия). В некоторых случаях определяют время, в течение которого электромиографическая активность полностью подавлена (абсолютная эксте-роцептивная супрессия) [39].
Изучение экстероцептивной супрессии оральных структур нашло широкое применение в обследовании больных, страдающих головными болями напряжения [44], а также пациентов с эндогенной депрессией [37] и паркинсонизмом [41]. Schoenen также показаны перспективные пути использования экстероцептивной супрессии в оценке эффективности психофар-макотерапевтических средств у больных с головными болями напряжения [46].
Одним из самых привлекательных современных методов изучения нейрофизиологических коррелятов боли является исследование так называемых лазерных вызванных потенциалов. Механизм действия лазерной инфракрасной стимуляции заключается в гененерировании в коже тепловых импульсов, чрезвычайно быстро повышающих температуру кожи (500оС/с), что вызывает активацию интраэпидермально расположенных ноцицепторов. Интенсивное термическое воздействие на ноцицепторы обусловливает мощный синхронный афферентный поток импульсов, достигающих коры головно-
го мозга, что при регистрации выглядит как двухфазный негативно-позитивный потенциал. Показано, что инфракрасная лазерная стимуляция селективно активирует афферентные А-дельта и С-волокна (главные периферические ноцицептивные афференты), а амплитуда потенциала позитивно коррелирует с болевыми ощущениями, испытываемыми во время стимуляции [49].
Таким образом, приведенный обзор литературы по данному вопросу отражает актуальность проблемы объективизации болевого восприятия в клинике. Использование приборов, позволяющих дозировать величину наносимого ноцицептивного раздражения, несомненно, дает определенные преимущества перед нанесением тех же раздражений пальпаторно. Однако подавляющее большинство перечисленных выше приемов базируются на исследовании, главным образом, субъективного отчета о боли при предъявлении нарастающих по интенсивности болевых стимулов. Поэтому они не могут быть свободны от элементов внушения или самовнушения, а также в значительной мере зависят от интеллекта испытуемого и от его целевых установок, что существенно ограничивает их применение для экспертизы испытуемых.
Возможности регистрации кожно-гальванического рефлекса и исследования сосудистых реакций с помощью плетизмографа также ограничены вследствие их высокой чувствительности. Эмоционально-личностные особенности испытуемого, ориентировочная реакция на обстановку и прикосновение способствуют получению ложноположительных данных исследования. Исключение составляют только новые нейрофизиологические методики, позволяющие в полной мере объективно оценить порог болевого ощущения. Главным достоинством этих методов является техническая возможность дифференцировать органическую природу боли, что решает вопрос об их использовании при экспертизе боли в клинике.
Литература
1. Алексеев А.Е. Комбинированный прибор для температурного и болевого раздражений // Физиологический журнал. - 1959. - № 11. - С. 1349 -1395.
2. Амелин А.В., Зайцев А.А., Иванов В.Е. и др. Изучение механизмов действия амитриптилина и акупунктуры с помощью ноцицептивного сгибательного рефлекса у больных с хроническими формами головных болей напряжения // Анестезиология и реаниматология. -1998. - № 5. - С. 19 - 21.
3. Биневская О.М. Прибор для регистрации болевой чувствительности / Программа и тезисы докладов 6 науч. конф. по усовершенствованию совр. аппаратуры, методов исследования, диагностики и лечения в практике здравоохранения. - Харьков. -
1964. - С. 15.
4. Бошно Л.В. К технике исследования кожной чувствительности // Воен. мор. врач. - 1945. - № 2. - С. 59 - 61.
5. Василенко А.М., Демин С.А., Демина И.Ф., Жернов
В. А. Метод вариационной термоальгометрии в традиционной диагностике: Методические рекомендации. Москва, 1999. - 24 с.
6. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б. Влияние аспирина на УНВ у здоровых испытуемых // Журн. невропатол. и психиатр. - 1995. - № 4. - С. 45 - 46.
7. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б. Применение УНВ в неврологии и психиатрии // Журн. невропатол. и психиатр. - 1995. - № 4. - С. 99 -102.
8. Вейн А.М., Данилов А.Б. Данилов Ал.Б. Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения мозговых механизмов контроля боли // Журн. невропатол. и психиатр. - 1996. - № 1. - С. 101 - 107.
9. Вожжова А.И. О новом приборе и методике определения болевой чувствительности человека // Вопросы психиатрии и невропатологии / Сборник трудов Ленингр. научного общ. невропатологов. и психиатров. Вып. IX (под ред. А. Г. Панова). - Л. 1962.
- С. 518 - 521.
10. Грачев Ю.В. Патогенетические механизмы и нейрофизиологическая диагностика невралгии тройничного нерва // Журн. невропатол. и психиатр.
- 1995. - № 6. - С. 20 - 24.
11. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б., Вейн А.М. Экстероцептивная супрессия произвольной мышечной активности - новый метод изучения центральных ноцицептивных механизмов // Журн. невропатол. и психиатр. - 1995. - № 3. - С. 90 - 95.
12. Джорджкия Б.Д., Пирогова А.Ф. К методике определения болевой чувствительности кожных покровов // Журн. невропатол. и психиатр. - 1962. - №
10. - С. 1482 - 1484.
13. Зенков Л.Р., Мельничук П.В. Центральные механизмы афферентации у человека. Москва. - 1985. - 271 с.
14. Ильина Л.И. Исследование чувствительности кожи у людей, страдающих гипертонической болезнью // Гипертоническая болезнь: Сб. науч. тр. Акад. мед. наук, 1950. - Т. 7. - С. 64 - 74.
15. Исаев С.Г. Прибор для исследования болевой и тактильной чувствительности // Журн. невропатол. и психиатр. - 1965. - № 8. - С.1182 - 1183.
16. Кассиль Г.Н. Наука о боли. М: Москва. - 1975. - 399 с.
17.Коган О.Г., Шедловский В.В. К методике
баралгезиметрии // Врач. дело. - 1961. - № 6. - С. 140.
18. Коротков Л. А. Кожно-гальванический рефлекс как объективный показатель болевых ощущений // Журн. невропатол. и психиатр. - 1954. - № 1. - С. 23 - 25.
19. Кротков С.Ф. Прибор для определения болевой чувствительности // Врач. газета. - 1915. - № 44. - С. 825 - 826.
20. Ласков Б.И. Методика условнорефлекторной диагностики и экспертизы нарушений чувствительности // Материалы XXXI итоговой научной сессии Курского мед. института. - Курск,
1965. - С. 331 - 333.
21. Литвак Л.Б. К патофизиологической характеристике
нарушений чувствительности в неврологической клинике // Журн. невропатол. и психиатр. - 1955. - №5.
- С. 372 - 377.
22. Мамедов М.М. Прибор (альгозиметр) для исследования кожно-болевой чувствительности: Сб. науч. тр. АН. Азербайдж ССР, 1957. - Т.13. -№ 11. -С. 1209 - 1213.
23. Марков Д.А. Клиническая хронаксия. Минск, 1935. -225 с.
24. Монжиевский Э.А. Сирингомиелия (некоторые новые клинические и рентгенологические данные) // Вопросы клинической неврологии. - Иркутск. - 1957.
- С. 165 - 181.
25. Николаев В.Г., Цыгунов В.А. Экспериментальные исследования по проблеме боли. Луганск. - 1968. -С. 91 - 104.
26. Осепян И.А. Аппарат для дозированного болевого раздражения // Физиологический журнал. - 1958. - №
11. - С. 1086.
27. Осипова Н.А., Абрамов Ю.Б., Рыбакова Л.В. и др. Сенсометрия в оценке эффективности премедикации // Анестезиология и реаниматология. - 1984. - № 1. -
С. 54 - 59.
28. Панченко Е.Н. Способ объективизации боли // Журнал невропатол. и психиатр. - 1990. - № 4. - С. 18 - 20.
29. Папин А.А., Петров О.В., Вагина М.А. Тепловой альгезиметр // Анестезиология и реаниматология. -1983. -№ 4. - С. 63 - 64.
30. Ролле С.Д. К методике дозированного раздражения (тактильного и болевого) кожного анализатора // Журн. невропатол. и психиатр. - 1952. - № 9. - С. 70.
31. Рудько В.Ф., Дуринян РА., Бизяев А.Ф. Объективная оценка интенсивности болевых ощущений методом вызванных потенциалов // Стоматология. - 1983. - Т. 62. - С. 42 - 46.
32. Сангайло А.К., Стрелков Р.Б. Новый вариант исследования болевой чувствительности с помощью хронаксиметрии: Сб. науч. тр. Свердловского мед. института. - Свердловск, 1962. - Вып. 5. - С. 28 - 36.
33. Халфен Э.Ш. Клиническое значение исследования кожной болевой чувствительности при некоторых заболеваниях внутренних органов // Азербайджан. мед. журн. - 1961. - № 11. - С. 22 - 26.
34. Шогам И.И. Методика исследования кожной чувствительности // Врач. дело. - 1960. - № 3. - С. 315 - 316.
35. Bocher K.B.E., Timsit-Berthier M., Schoenen J. et al. Contingent negative variation in migrain // Headache. -1990. - Vol. 30. - P. 604 - 609.
36. Danilov A., Sandrini J., Antonaci F., Caparao M., Alfonsi E., Nappi G. Bilateral sympathetic skin responce following nociceptive sti-mulation: study in healthy individuals // Funct. Neurol. - 1994. - Vol. 3: 141 - 51.
37. Dawans A., Schoenen J., Timsit M., Timsit - Bertheir M. Correlative study of psychopathological features and temporalis second exterocep-tive silent period in chronic tension-type headache // Cephalalgia. - 1991. - Vol. 11: 310 - 11.
38. Frey M. - Abn. Ges. Wiss. Cottingen. - 1877. Bd. 40. - S 175 - 266.
39. Godaux E., Desmedt J. E. Exteroceptive suppression and motor control of the masseter and temporalis muscles in normal man // Brain Res. - 1975. - Vol. 85: 447 - 58.
40. Guieu R., Pieletta P., Porchet H.C., Dayer P. Central analgesis effect of acetominophen but not of aspirin // Clin. Pharmacol. Ther. - 1991. - Vol. 49: 350 - 4.
41. Nacashima K., Takahashi K., Azumi T., Ishida G. Exteroceptive sup-pression of masseter and temporalis muscles produced by electrical stimulation of the mental nerve in patients with Parkinson di-sease // Acta Neurol. Scand. - 1990. - Vol. 81: 407 - 10.
42. Philips S.F., Talley N.J., Camilleri M. The irritable Bowel Syndrome. In Motility Disorders of the Gastrointestinal Tract, edn 1. Edited by Anuras S, ed. New-York: Raven Press. - 1992. - P. 299 - 326.
43. Russel W.J., Tate M.A. A devise for applying nociceptive stimu-lation by pressure // J. Physiol. (London). - 1975.
- Vol. 248. - P. 2 - 7.
44. Reinecke M., Konen T., Langohr H. Autonomic cerebrovascular reactivity and exteroceptive suppression of temporalis muscle activity in migraine and tention-type headaches // In: Clifford Rose F. ed. New advances in headache research, 2nd ed. - 1991. - P. 18 - 115.
45. Sandrini G., Andrea A., Bono G., Nappi G. The nociceptive flexion reflex as a tool for exploring pain control systems in headache and other pain syndromes // Cephalalgia. -1993. - Vol. 13. - P. 7 - 21.
46. Schoenen J. Exteroceptive suppression of temporalis muscle activity: methodological and physiological aspects // Cephalalgia. - 1993. - Vol. 13. - P. 3 - 10.
47. Schoenen J. Tension-type headache: pathophysiologic evidence for a disturbance of limbic pathways to the brainstem // Headache. - 1990. - Vol. 30/5: 314 - 15.
48. Sherington C. S. Reflex excitable in the cat from pinna, vibrissae and jaws//J. Physiology. (London). - 1917. -Vol. 51: 404 - 31.
49. Towell A., Boyd S. Sensory and cognitive components of the CO2 laser evoked cerebral potential // EEG and Clin. Neurophysiol. - 1993. - V 88. - P. 237 - 239.
50. Whitehead W.E., Palsson O.S. Is rectal pain sensitivity a biological marker for irritable bowel syndrome: psychological influences on pain perception // Gastroenterology.- 1998. - Vol. 115. - P. 1263 - 1271.
51. Willer J.C. Nociceptive flexion reflex as a tool for pain research in man // In: Desmedt JE ed Motor control mechanisms in health and disease. New-York: Raven Press. - 1983. - P. 809 - 27.
Поступила 30.10.2003 г. Принята в печать 26.12.2003 г.
