CC BY
56
Бондаренко О.А., Мухарлямов Ф.Ю.
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ
Бондаренко О.А.1, Мухарлямов Ф.Ю.2 УДК: 616.37-002-036.12-056.52
1 Львовский национальный медицинский университет им. Д. Галицкого (Украина), кафедра терапии № 1 факультета последипломного образования
2 ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы»
Резюме
Обследовано 362 больных хроническим панкреатитом на фоне ожирения, которые были разделены на две группы в зависимости от варианта постстационарного реабилитационного лечения. Выявлены преимущества реабилитации с включением средства растительного происхождения Стевиясана, препарата на основе растительных и фунгальных ферментов Конфизима, а также антигомотоксических средств в отношении динамики клинических проявлений хронического панкреатита, оптимизации внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Ключевые слова: хронический панкреатит, ожирение, реабилитация, Стевиясан, Конфизим, антигомотоксические средства.
MODERN POSSIBILITIES OF MEDICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH CHRONIC PANCREATITIS ON THE BACKGROUND OF OBESITY
Bondarenko CIA, Mukharliamov F.Yu.
The author examined 362 patients with chronic pancreatitis on the background of obesity, who were divided into two groups depending on the variant of post-hospital rehabilitation. The advantages of rehabilitation with the inclusion of Steviyasan of plant origin, Konfizym — drug on the basis of plant and fungal enzymes and antihomotoxic drugs were revealed in connection with a dynamics of the clinical manifestations of chronic pancreatitis, optimization of the exocrine function of the pancreas.
Keywords: chronic pancreatitis, obesity, rehabilitation, Steviyasan, Konfizym, antihomotoxic drugs.
По определению ВОЗ реабилитация - совокупность мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушениями функций вследствие болезней, травм и врожденных дефектов, приспособление к новым условиям жизни в обществе, в котором они живут. В соответствии с определением ВОЗ, реабилитация является процессом, направленным на предоставление всесторонней помощи больным и инвалидам для достижения ими максимально возможной при данном заболевании физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности [10].
В единой системе лечебно-профилактических мероприятий реабилитация занимает промежуточное положение, продолжая медикаментозное лечение и предшествуя диспансеризации и вторичной профилактике [2].
В современной реабилитологии выделяют следующие виды реабилитации [2]: медицинская (комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление и развитие физиологических функций больного с целью его адаптации к новым условиям, возникшим вследствие заболевания); физическая (комплекс мероприятий, направленных на восстановление физической трудоспособности больных); психологическая (система методов, направленных на изучение характера и выраженности психоэмоциональных нарушений, которые нередко развиваются при заболеваниях, с проведением их своевременной коррекции); социально-экономическая (совокупность мероприятий, направленных на решение вопросов взаимоотношений больного и общества, больного и семьи, а также пенсионного обеспечения с целью
возвращения пациенту экономической независимости и социальной полноценности) [2, 10].
Выделяют стационарный, санаторно-курортный и амбулаторно-поликлинический этапы реабилитации, которые различаются между собой задачами процесса восстановительного лечения, объемом и содержанием мероприятий, длительностью реабилитации и организационными формами работы с больными. На постстационарном этапе реабилитации в зависимости от фазы течения патологического процесса может быть использован широкий спектр фармакологических и нелекарственных методов восстановительного лечения: фармакотерапия, фитотерапия, лечебная физкультура, психотерапия, рефлексотерапия, физиотерапия и т.д. [14].
Реабилитационное лечение больных с патологий поджелудочной железы в амбулаторных условиях - всегда нелегкая задача. Разработка семейным врачом конкретной программы реабилитации и формирования рекомендаций такому больному предусматривает, в первую очередь, применение комплекса мер по устранению или смягчению действия этиологических факторов, которые способствовали возникновению или рецидиву заболевания (психоэмоциональных, экологических, алиментарных, инфекционных, соматических и др.). Второе важное направление реабилитации - повышение адаптационных возможностей организма путем активизации вегетативных, иммунных, нейрогуморальных, регенераторных, эндокринных, психических механизмов [1, 2].
Щадящий режим, который заключается в создании физического и психологического покоя, является осно-
Бондаренко О.А., Мухарлямов Ф.Ю.
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ
вой для эффективного влияния всех других факторов постстационарной реабилитации. Это особенно важно при болевой форме хронического панкреатита. У этой категории пациентов постоянная интенсивная боль способствует возникновению раздражительности, психической лабильности, быстрых изменений настроения [15, 16].
Пристальное внимание в комплексе реабилитационных мероприятий у больных хроническим панкреатитом уделяется диете, которая должна максимально щадить поджелудочную железу. Однако, следует учитывать наличие и выраженность у больного функциональной недостаточности поджелудочной железы. Применяют также санаторно-курортное, физиотерапевтическое лечение [2].
Лекарственные растения, которые играют значительную роль в лечении хронического панкреатита, обычно применяются в период ремиссии. При выборе направления фитотерапии необходимо учитывать состояние внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы, наличие сопутствующей патологии желчевыво-дящих путей, печени, кишечника и т. д. [11].
Одним из важных элементов лечения больных хроническим панкреатитом является назначение ферментных препаратов в постстационарном периоде. Прием этих препаратов может быть эпизодическим (при обострении заболевания), курсовым или постоянным, а также «по требованию» [4, 8, 13]. Однако прием ферментных препаратов на амбулаторном этапе является необходимым для больных с тяжелой или умеренной внешнесекретор-ной недостаточностью поджелудочной железы. Необходимость постоянного приема ферментных препаратов сомнительна во всех остальных случаях, т.к. это может привести к привыканию и формированию «ленивой поджелудочной железы» [3, 5].
При проведении реабилитационного лечения больным хроническим панкреатитом на фоне ожирения следует учитывать тот факт, что заболевание при этом протекает тяжелее, выше риск осложнений [13]. У таких больных следует обращать внимание на постепенное снижении массы тела, коррекцию липидного профиля крови, а также на восстановление чувствительности инсулино-вых рецепторов при метаболическом синдроме [13].
Цель исследования - разработать комплекс эффективного реабилитационного лечения при хроническом панкреатите на фоне ожирения.
Материалы и методы
Обследованы 362 больных ХП в стадии обострения. У всех пациентов в соответствии с индексом массы тела [6] диагностировано ожирение: у 153 (42,2%) больных - I степени, у 114 (31,5%) больных - II степени, у 73 (20,2%) больных - III степени, у 22 (6,1%) больных - IV степени. В исследование вошли 224 (61,9%) женщины и 138 (38,1%) мужчин, возраст которых - от 28 до 63 лет. Давность основного заболевания, т. е. ХП, составила от 3 до 22 лет.
У 206 (56,9%) больных диагностировано ожирение по гиноидному (женскому) типу, а у 156 (43,1%) больных
- ожирение по висцеральному (мужскому) типу.
Выраженность жалоб оценивали с помощью полуколичественного показателя средней степени тяжести (ССТ) [9].
В зависимости от применявшегося реабилитационного лечения на постстационарном этапе больные были разделены на две лечебные группы. В группу сравнения вошли 164 (45,3%) больных, в основную группу 198 (54,7%) больных. Группы были сопоставимы по полу, возрасту больных, давности ХП, степени ожирения и его типу.
Амбулаторное лечение продолжалось в течение двух месяцев. В соответствии со степенью панкреатической недостаточности больным группы сравнения в течение этого периода назначали ферментные препараты животного происхождения, а больным основной группы
- диетическую добавку Конфизим, в состав которой входят панкреатин 250 мг, а также ферменты растительного и фунгального происхождения: бромелайн 50 мг, папаин 50 мг, лактаза 50 мг. Конфизим назначали также в зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
Больные основной группы в течение месяца получали также фитопрепарат Стевиясан, содержащий комплекс дитерпеновых гликозидов, флавоноидов, аминокислот (большое количество свободного пролина), кумарин, микроэлементы (железо, магний, фосфор, кальций, калий, медь, цинк), клетчатку. Кроме того, в состав препарата входят стевиазиды, близкие по структуре к гормонам-регуляторам метаболизма (нормализуют уровень сахара в крови, снижают показатели холестерина крови, продукцию свободных радикалов, повышают иммунитет, оказывают бактериостатическое действие). Параллельно со Стевиясаном больные получали комбинацию Коэнзи-ма композитум и Убихинона композитум. Эти препараты оказывают комплексное воздействие на различные этапы и звенья энергообмена. Основной механизм их действия
- снижение активности перекисного окисления липидов и активация антиоксидантной системы - делает их незаменимыми на всех этапах лечения. Кроме этого, являясь важнейшими кофакторами цикла Кребса, Убихинон композитум и Коэнзим композитум восстанавливают нарушенные реакции при блокаде ферментных систем, способствуют нормализации уровня ацетил-СоА и запуску энергетических процессов по более выгодному в энергетическом отношении пути. Коэнзим композитум
- многокомпонентный кофермент, регулируя процессы энергетического и пластического обмена, оптимизирует метаболизм витаминов и минералов. Вместе с Убихинон композитум способствует выведению токсинов из паренхимы и межклеточного пространства. Применение этих препаратов позволяет окончательно устранить основные патогенетические изменения, возникающие при нарушении обмена веществ, в т. ч. при ожирении и
Бондаренко О.А., Мухарлямов Ф.Ю.
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ
метаболическом синдроме [7]. Эти препараты назначали внутримышечно по 2,2 мл в одном шприце 1 раз в 3 дня № 10.
По окончании лечения Стевиясаном, Коэнзим ком-позитум и Убихинон композитум больные в течение месяца получали Берберис-Гомаккорд по 10 капель 3 раза в день в течение месяца. Препарат оказывает комплексное дренажное, противовоспалительное, спазмолитическое действия на желчные протоки, активизирует выведение токсинов через печень и почки, регулирует функции надпочечников [12].
До и после завершения двухмесячного курса реабилитационного лечения оценивали выраженность жалоб, состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы путем выполнения фекального эластазного теста с использованием наборов компании Schebo (Германия).
В контрольную группу вошли 30 практически здоровых, сопоставимых с больными по полу и возрасту.
Статистическая обработка полученных данных выполнялась на компьютере IBM PC Pentium III с использованием стандартных пакетов программ Microsoft Excel. Вычислялись: средняя величина (М), ее ошибка (m). Достоверность полученных данных оценивалась с помощью критерия Стьюдента, с учетом которого вероятность (p) составляла не менее чем 95%.
Результаты
Основной вариант лечения способствовал исчезновению болей у 59 (29,8%) больных, уменьшению выраженности болевого синдрома у 109 (55,1%) больных. Несмотря на лечение, интенсивность болей осталась прежней у 21 (10,6%) больного и даже увеличилась - у 9 (4,5%) больных. Усиление болей у 9 больных, вероятно, связано с нарушением диеты в конце лечения. Эти больные почувствовали себя значительно лучше и, не посоветовавшись с врачом, самостоятельно расширили диетический режим. Т. е., у них произошла своеобразная ненамеренная пищевая провокация. Такая же провокация имела место и у больных группы сравнения. Однако усиление боли в последней группе возникало чаще (см. ниже). С учетом частоты усиления боли после расширения диеты мы вычисляли показатель стойкости эффекта лечения. Так, лечение оказало стойкий эффект в отношении болевого синдрома у 189 (95,5%) больных основной группы. У больных основной группы ССТ болевого синдрома после лечения составила 1,28. Более эффективным было лечение у пациентов с приступообразной болью. При поступлении в клинику такая боль имела место у 141 (68,4%) больных, 69 из которых были распределены в основную лечебную группу. Терапия способствовала исчезновению или уменьшению выраженности боли у 63 (91,3%) из этих больных.
Среди пациентов группы сравнения боль исчезла у 32 (19,5%) больных, уменьшилась у 78 (47,6%) больных, осталась прежней у 32 (19,5%) больных, усилилась у 22 (13,4%) больных. Стойкость клинического эффекта в
отношении болевого синдрома - 86,6%. ССТ боли после лечения у больных группы сравнения составила 1,65.
Основной вариант лечения оказался более эффективным по сравнению с базисной терапией и в отношении влияния на диспептический синдром. Диспептиче-ские явления в основной группе к концу лечения исчезли у 65 (32,8%) больных, уменьшились у 113 (57,1%) больных, остались прежними у 12 (6,1%) больных, усилились у 8 (4,0%) больных. ССТ диспептических явлений в этой группе под влиянием лечения снизилась до 1,22.
В группе сравнения явления диспепсии исчезли у 38 (23,2%) больных, уменьшились у 85 (51,8%) больных, остались прежними у 24 (14,6%) больных, усилились у 17 (10,4%) больных. ССТ диспепсии после лечения составила 1,46.
При анализе того, какие именно диспептические явления лучше уступают основному варианту лечения, оказалось, что он более эффективно воздействует на проявления желудочной и билиарной диспепсии, т. е. на тяжесть в эпигастрии, тошноту, отрыжку, изжогу, горечь во рту. Так, если до лечения частота таких жалоб была сходной у больных обеих лечебных групп, то после лечения частота подобных жалоб в основной группе составила 39,9% (у 79 больных), а в группе сравнения - 57,3% (у 94 больных). Кроме того, основной вариант лечения более эффективно, чем базисная терапия, способствовал нормализации стула при исходных запорах или чередовании запоров и поносов. После лечения частота таких нарушений стула в основной группе составила 26,3% (у 52 больных), а в группе сравнения - 37,8% (у 62 больных).
Динамика клинических проявлений внешнесекре-торной недостаточности ПЖ была сходной у больных обеих групп, несмотря на то, что больные основной группы получали ферментный препарат, представляющий собой сочетание животных, растительных и фунгальных ферментов, а больные группы сравнения - ферментные препараты только животного происхождения. После окончания лечения ССТ клинических проявлений панкреатической недостаточности в основной группе составила - 1,05. В группе сравнения ССТ составила соответственно 1,08. Т. е. эффективность терапии в отношении жалоб, обусловленных панкреатической недостаточностью, зависела от правильного подбора дозы ферментного препарата.
Клинические проявления эндокринной недостаточности ПЖ в результате терапии исчезли у всех больных основной группы, у которых соответствующие жалобы имели место при поступлении в клинику, но сохранились (хотя и уменьшились) у 7 (4,3%) больных группы сравнения. Безусловно, эффективность терапии в данном случае зависела и от правильного назначения сахароснижающих средств, и от дополнения лечения в основной группе Стевиясаном.
На общую слабость после лечения указывали 58 (29,3%) больных основной группы и 85 (51,8%) боль-
Бондаренко О.А., Мухарлямов Ф.Ю.
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ
Табл. Результаты фекального эластазного теста до и после проведения реабилитации
Фекальная эластаза-1, мкг/г Нормальные показатели фекальной эластазы-1
До реабилитации После реабилитации До реабилитации После реабилитации
Основная группа n = 198 182,3 ± 10,3 232,5 ± 6,9* 92 (46,5%) 136 (68,7%)*
Группа сравнения n = 164 179,3 ± 9,8 196,3 ± 12,8 80 (48,8%) 91 (55,5%)
Примечание: * - р < 0,05.
ных группы сравнения. ССТ астенического синдрома составила после лечения соответственно 1,04 и 1,20.
У больных основной группы до лечения средний результат фекального эластазного теста составил 182,3 ± 10,3 мкг/г, а в группе сравнения 179,3 ± 9,8 мкг/г (р > 0,05). То есть, внешняя секреция ПЖ у больных обеих групп была сходной и сниженной до уровня легкой панкреатической недостаточности.
Под влиянием основного варианта лечения после купирования обострения ХП при повторном проведении фекального эластазного теста средние результаты составили в основной группе 232,5 ± 6,9 мкг/г, а в группе сравнения - 196,3 ± 12,8 мкг/г. В первом случае динамика по сравнению с первым исследованием была достоверной (р < 0,05), а во втором случае - недостоверной (р > 0,05) (таблица).
До лечения в основной группе нормальная панкреатическая секреция сохранялась у 92 (46,5%) больных, а в группе сравнения - у 80 (48,8%) больных. После лечения количество больных с нормальными показателями фекального эластазного теста достигло 136 (68,7%), а в группе сравнения - только 91 (55,5%) (табл. ). Т. е., после лечения частота встречаемости нормальной панкреатической секреции в основной группе была в 1,24 раза выше, чем в группе сравнения.
Выводы
1. Реабилитационное лечение с включением Конфизима, Стевиясана и антигомотоксических препаратов более эффективно, чем традиционная терапия в купировании болевого синдрома у больных ХП на фоне ожирения.
2. Реабилитация более эффективна при наличии у пациентов приступообразной абдоминальной боли.
3. Предложенная нами реабилитационная терапия ХП в сочетании с ожирением имеет преимущества в купировании диспептического синдрома.
4. Реабилитационный комплекс с включением Конфизима, Стевиясана и антигомотоксических препаратов наиболее целесообразен при желудочной и билиарной диспепсии, а также при запорах и неустойчивом стуле.
5. Комбинированная терапия более эффективно, чем традиционное лечение, влияет на проявления астении.
6. Включение Конфизима, Стевиясана и антигомотоксических препаратов в реабилитационное лечение больных ХП на фоне ожирения способствует улучшению внешнесекреторной функции ПЖ.
Перспективы исследования состоят в катамнестиче-ском наблюдении за больными, получившими различные варианты реабилитационной терапии с контролем их самочувствия, качества жизни, функционального состояния и структурных изменений ПЖ.
Литература
1. Бабшець Л.С. Вплив комплексного л^ування хрошчного панкреатиту з вклю-ченням гомеосиыатрм на параметри iмунного статусу та синдрому лтерокси-дацм / Л.С. Бабшець 0.1. Крисыав, Л.1. Складанюк // Во. наук. дослщ. - 2004.
- № 3. - С. 95-97.
2. Барановский А.Ю. Реабилитация гастроэнтерологических больных / А.Ю. Барановский. - СПб : [Б. и.], 2001. - 407 с.
3. Белоусова Е.А. Старые и новые аспекты применения ферментных препаратов в гастроэнтерологии / Е.А. Белоусова, А.Р. Златкина, Н.А. Морозова // Фармате-ка. - 2003. - № 7. - С. 39-44.
4. Гриневич В.Б. Клинические и фармакоэкономические аспекты полиферментной заместительной терапии / В.Б. Гриневич, И.В. Богданов // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2004. - № 2. - С. 16-23.
5. Губергриц Н.Б. Практическая панкреатология / Н. Б. Губергриц. - М.: «4ТЕ АРТ», 2008. - 319 с.
6. Дедов И.И. Ожирение / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. - М. : Мед. информ. агентство, 2004. - 456 с.
7. Зайцева Н.Е. Антигомотоксическая коррекция нарушений обмена веществ у детей с ацетонемическим синдромом - профилактика развития метаболического синдрома у взрослых / Н.Е. Зайцева // Биологическая терапия. - 2010.
- № 1. - С. 27-29.
8. Калинин А.В. Лечение хронического панкреатита ферментными препаратами / А.В. Калинин, Е.А. Джанашия // Consilium medicum. - 2005. - Т. 7, № 6.
- С. 448-451.
9. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Ехсе1 / С.Н. Лапач, А.В. Чубенко, П.Н. Бабич. - К. : Морион, 2000. - 320 с.
10. Медицинская реабилитация в спорте : рук-во для врачей и студентов / Под ред.: В.Н. Сокрута, В.Н. Казакова. - Донецк : Каштан, 2011. - 620 с.
11. Полная энциклопедия практической фитотерапии / Т.А. Виноградова, Б.Н. Га-жев, В.М. Виноградов, В.К. Мартынов. - М. : 0ЛМА-ПРЕСС, 1998. - 218 с.
12. Эффективная терапия хронического интоксикационного синдрома // Биологическая терапия. - 2010. - № 2. - С. 22.
13. Clinical pancreatology for practicing gastroenterologists and surgeons / Ed. : J.E. Do-minguez-Munoz. - Oxford [et al.] : A Blackwell Publ. Co., 2005. - 535 р.
14. Knoefel W.T. Chronic pancreatitis - from losing heart to acting smart! / W.T. Knoef-el, S.B. Hosch, M. Peiper // Eur. J. Med. Res. - 2004. - Vol. 9, No 12. - P. 563-564.
15. The quality of life in chronic pancreatitis: the clinical point of view / R. Pezzilli, L. Fantini, L. Calculli [et al.] // JOP. - 2006. - Vol. 7, No 1. - P. 113-116.
16. The quality of life in patients with chronic pancreatitis evaluated using the SF 12 questionnaire : a comparative study with the SF-36 questionnaire / R. Pezzilli, A.M. Morselli-Labate, L. Frulloni [et al.] // Dig. Liver Dis. - 2006. - Vol. 38, No 2.
- P. 109-115.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Мухарлямов Ф.Ю. Тел.: +7 (985) 262-62-46 e-mail: [email protected]
