CC BY
81
Обзоры и лекции
Обзоры и лекции
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.12-008-008.313.2-06:616.379-008.64]-085
Кучеренко О.Д., Брек В.В., Шелест Б.А., Ковалева Ю.А.
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Харьковский национальный медицинский университет, 61170, г. Харьков, Украина
Для корреспонденции: Шелест Борис Алексеевич — канд. мед. наук, ассистент каф. внутренних и профессиональных болезней; e-mail: shelestb@ua.fm
В статье изложены современные подходы к лечению фибрилляции предсердий, в том числе у больных сахарным диабетом. Результаты проведенных исследований показали важность дифференцированного лечения антиаритмическими препаратами с учетом формы мерцательной аритмии. Показаны возможности хирургического и превентивного лечения (upstream-терапии) больных.
Кл ючевые слова: фибрилляция предсердий; сахарный диабет; антиаритмическая терапия.
Для цитирования: Кучеренко О.Д., Брек В.В., Шелест Б.А. Современные возможности лечения фибрилляции предсердий у больных сахарным диабетом. Клин. мед. 2016; 94 (3): 165—171. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-165-171
Kucherenko O.D., Brek V.V., ShelestB.A., Kovaleva Yu.A.
MODERN MEANS FOR THE TREATMENT OF ATRIAL FIBRILLATION IN DIABETIC PATIENTS
Khar'kov National Medical University, Khar'kov, Ukraine
The authors discuss modern approaches to the treatment of atrial fibrillation with reference to diabetic patients. The studies carried out thus far showed the importance of differential anti-arrhythmic therapy taking account of the clinical form of ciliary arrhythmia. The possibility of surgical and preventive treatment (up-stream therapy) is demonstrated. Keywords: atrial fibrillation; diabetes mellitus; anti-arrhythmic therapy.
Citation: Kucherenko O.D., Brek V.V., Shelest B.A. Modern means for the treatment of atrial fibrillation in diabetic patients. Klin.med 2016; 94 (3): 165—171 (in Russian). DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-165-171
Correspondence to: Boris A. Shelest - MD, PhD, assistant Dept. of Internal and Occupational Diseases; e-mail: shelestb@ua.fm
Received 28.04.15 Accepted 15.09.15
Сахарный диабет (СД) относится к наиболее распространенным эндокринным заболеваниям [1, 2]. Согласно данным ВОЗ, СД повышает смертность в 2—3 раза и уменьшает продолжительность жизни на 10— 30% [4, 5]. Поражения сердечно-сосудистой системы являются причиной смерти 75—80% больных СД. Диабетическая кардиомиопатия — специфическое осложнение СД, обусловленное метаболическими поражениями миокарда и атеросклеротическими изменениями в коронарных артериях [3—5]. Диабетическая кардиоми-опатия предрасполагает к возникновению нарушения ритма сердца, в том числе к фибрилляции предсердий (ФП) [6]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов подчеркивается, что СД нередко сочетается с ФП. Установлено, что частота СД у больных с ФП составляет 13,1% [7, 8]. Риск развития ФП при наличии СД существенно возрастает [6—8]. Как известно, ФП — наиболее распространенная форма нарушения ритма сердца, требующая врачебного вмешательства [10]. Более 6 млн европейцев страдают ФП, и эта цифра удвоится в течение ближайших 50 лет [9]. Это нарушение ритма сердца как никакое другое предрасполага-
ет к возникновению и развитию тромбоэмболических осложнений. Известно, что у больных с ФП частота инсульта составляет 5,7% [10]. В связи с этим больные СД должны строго придерживаться рекомендаций по приему непрямых антикоагулянтов и аспирина [10, 11]. Риск развития нарушения мозгового кровообращения ниже при изолированной форме ФП [5, 10].
В настоящее время ФП разделяется на 6 основных форм [9]: 1) впервые выявленная (диагностированная) ФП; 2) пароксизмальная ФП, обычно продолжается до 48 ч, но пароксизм может длиться до 7 сут, когда уже требуется проведение терапии антикоагулянтами; 3) персистирующая ФП продолжительностью более 7 сут, требует проведения кардиоверсии; 4) персистирующая устойчивая ФП (long-standing AF) продолжительностью 1 год или более, когда принимается решение о стратегии «контроля ритма; 5) постоянная ФП, обычно принимается решение о стратегии контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС); 6) асимптоматичная («немая») ФП, проявляется связанными с ФП ишемическим инсультом, тахикардиомиопатией или может быть выявлена при случайном электрокардиографическом исследовании.
На фоне СД особенно часто возникают пароксиз-мальная и персистирующая формы ФП, в то время как затяжные, хронические аритмии чаще встречаются при ишемической болезни сердца (ИБС), ревматизме, тиреотоксикозе [6, 8, 11].
Лечение при пароксизмальной и персистирующей формах ФП преследуют следующие цели [9—11]: восстановление синусового ритма (СР) с помощью антиаритмических препаратов (ААП) или электроимпульсной терапии (ЭИТ); предупреждение рецидивов ФП после восстановления СР; профилактика тромбоэмбо-лических осложнений.
Достижение нормогликемии и аглюкозурии — важное условие успешного лечения ФП у больных СД. Если это не удается, то следует стремиться к максимально возможной нормализации углеводного обмена [6, 8].
Восстановление синусового ритма у больных сахарным диабетом. Как известно, наружная кардио-версия — это наиболее часто применяемый метод для восстановления СР при мерцании и трепетании предсердий. Эффективность метода при восстановлении СР составляет 80—94% [6—9]. При пароксизмальной форме ФП нужно помнить, что СР следует восстанавливать в течение 24 ч после начала пароксизма [9, 12]. В противном случае существенно возрастает риск образования тромбов в предсердиях и вероятность тром-боэмболических осложнений оказывается очень высокой [8, 9]. Необходимо учитывать также, что нередко СР восстанавливается самопроизвольно в течение первых часов развития ФП [12]. По этой причине можно прибегнуть к выжидательной тактике и только контролировать ЧСС [8, 12]. Препараты, которые используются в этом случае для контроля ЧСС при мерцательной аритмии (МА), приведены в табл. 1 [9, 13].
Среди ААП [10], приведенных (с дополнениями) в табл. 1, по-видимому, наиболее предпочтительными являются блокаторы медленных кальциевых каналов дилтиазем и верапамил. Эти препараты не оказывают отрицательного влияния на углеводный обмен и в целом удовлетворительно переносятся больными СД. Кроме того, эти лекарственные средства уменьшают выраженность микроальбуминурии и эффективно снижают артериальное давление у больных этого профиля [5, 8, 9].
Кардиоселективные Р-адреноблокаторы, в частности метопролол, необходимо использовать у больных СД при развитии у них ИБС. Р-Адреноблокатор эсмо-лол при внутривенном введении эффективно уменьшает частоту сокращений желудочков при ФП [9, 13]. Сверхкороткий период полураспада (5—8 мин) — важное преимущество препарата в случае возникновения неблагоприятных реакций (например, снижение артериального давления) [9, 13].
Касаясь использования дигоксина, следует отметить, что по эффективности он уступает и антагонистам кальция, и Р-адреноблокаторам [6, 9]. Перспективным представляется использование такого нового антиаритмического препарата, как дронедарон [9, 13].
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(3)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-165-171
Reviews and lectures
При сохранении аритмии более суток проводится ЭИТ. Если больной поступил в стационар через 48 ч с момента начала аритмии и позже, необходимо сначала провести терапию антикоагулянтами (варфарин в дозе 10 мг/сут) в течение 4 нед, затем провести ЭИТ и продолжить лечение варфарином еще в течение 4 нед. Кроме тромбоэмболических осложнений, для борьбы с которыми применяется варфарин, ЭИТ может сопровождаться такими осложнениями, как артериальная гипотензия, отек легких, ухудшение сократительной функции левого желудочка, дисфункция синусного узла, появление на ЭКГ депрессии или подъема сегмента ST, инверсии зубца Т. Иногда развиваются осложнения, обусловленные наркозом [8, 9, 13].
В некоторых случаях СР с помощью наружной кар-диоверсии восстановить не удается, и тогда используют внутреннюю ЭИТ с монофазным электрическим импульсом значительной мощности, который подается на катетерный катод [8, 9, 11]. При этом анодный электрод помещают под спину больного, а катодный электрод размещают в нижней части правого предсердия. Метод особенно эффективен при резистентности больных к фармакологической кардиоверсии и наружной ЭИТ. Отличительной особенностью внутренней кардиоверсии является то, что электрическая энергия почти полностью достигает правого предсердия [12]. При этом разряд достаточно большой мощности разрушает те участки правого предсердия, которые играют основную роль в возникновении и поддержании ФП.
При проведении процедуры внутренней ЭИТ электрофизиологические свойства предсердия изменяются таким образом, что снижается риск развития аритмии. Кроме того, можно отметить, что в отличие от стандартной ЭИТ внутренняя кардиоверсия может проводиться без наркоза, что снижает риск осложнений [6, 9, 13].
Медикаментозные способы восстановления синусового ритма у больных сахарным диабетом (фармакологическая кардиоверсия). ААП наиболее эффективны в том случае, если назначаются в первые часы после возникновения ФП. Перечень препаратов, которые используются для фармакологической карди-оверсии, в том числе и у больных СД с ФП [10], представлен в табл. 2 (с незначительными дополнениями).
Пропафенон — ААП класса 1С, дает достаточный антиаритмический эффект у больных с ФП. Обычно препарат назначают по 150 — 2 мг 3 раза в сутки. Начальная доза составляет 150 или 225 мг 3 раза в сутки. Дозу увеличивают каждые 3 дня. Прием пропафенона может восстанавливать СР у больных с хронической МА, которые безуспешно лечились другими ААП классов 1А и 1С [6, 12]. Назначение пропафенона у больных с ФП превосходит по эффективности комбинацию дигоксина с хидином при давности аритмии до 8 сут. Эффективность однократного приема внутрь 600 мг пропафенона и 300 мг флекаинида одинакова. Пропафенон оказывает более слабое отрицательное инотропное действие, чем флекаинид. Противоаритмическое действие препарат
Обзоры и лекции Табл и ца 1. Фармакологический контроль ЧСС при ФП[10]
Препарат Доза для купирования острых эпизодов Доза для поддерживающей терапии Комментарии
Блокаторы медленных кальциевых каналов (недигидропиридиновые)
Дилтиазем Не применяется 180—300 мг перорально в сутки; предпочтительно использовать лекарственные формы с постепенным высвобождением препарата Препарат не оказывает отрицательного воздействия на углеводный обмен; при длительном приеме предпочтительно использовать вместе с дигок-сином
Верапамил 5—10 мг внутривенно в течение 3 мин, при необходимости введение повторить через 30 мин 120—240 мг 1—2 раза перорально в сутки; предпочтительно использовать лекарственные формы с постепенным высвобождением препарата Препарат дает более выраженный отрицательный инотропный эффект, чем дилтиазем; вызывает повышение уровня дигоксина в плазме крови; метаболически нейтрален
Блокаторы в-адренергических рецепторов
Метопролол СР/Х1_ 2,5—5 мг внутривенно; при необходимости ввести повторно с интервалом 2—3 мин 100—200 мг в сутки перорально, доза делится на 2 приема; используются лекарственные формы с постепенным высвобождением препарата Использование препарата особенно рационально при наличии ИБС у больных СД
Эсмолол 0,5 мг/кг внутривенно, при необходимости повторить; в последующем инфузировать в дозе 0,05 мг/кг в минуту, при необходимости дозу увеличить до 0,2 мг/кг в минуту Отсутствует лекарственная форма для перорального приема Может наблюдаться артериальная ги-потензия, которая уменьшается после прекращения введения препарата
Бисопролол Не применяется 2,5—10 мг 1 раз в сутки Использование препарата особенно рационально при наличии ИБС у больных СД
Атенолол Не применяется 25—100 мг 1 раз в сутки Может наблюдаться артериальная гипотензия, которая уменьшается после прекращения введения препарата
Пропранолол 1 мг 10—40 мг 3 раза в сутки Использование препарата у больных СД нерационально (маскирует симптомы гипокликемии)
Карведиол Не применяется 3,125—25 мг 2 раза в сутки Снижает инсулинорезистентность, показан при хронической сердечной недостаточности
Сердечные гликозиды
Дигоксин 1—1,5 мг внутривенно или прием препарата внутрь в течение суток в дозе от 0,25 до 0,5 мг 0,125—0,5 мг в сутки Препарат выводится почками, что имеет значение при диабетической нефропатии, когда требуется корректировка дозы в сторону ее уменьшения; действует постепенно даже при внутривенном введении, менее эффективен, чем другие антиаритмические препараты, хотя может обеспечивать синергическое действие
Другие препараты
Амиодарон 5 мг/кг в час и 50 мг/ч п.д. 100—200 мг1 раз в сутки Внутривенное введение препарата эффективно при кардиоверсии, но начало его действия постепенное; может вызывать дисфункцию щитовидной железы
Дронедарон Не применяется 400 мг 2 раза в сутки Препарат не следует назначать больным с тяжелой сердечной недостаточностью, при нестабильной гемодинамике
оказывает только у больных с заболеваниями сердца. У больных СД пропафенон используют относительно редко, так как у многих пациентов наблюдается нарушение структурных свойств миокарда [12, 13].
Флекаинид — ААП класса 1С, который также применяется для купирования и профилактики трепетания предсердий. При рецидивах аритмии замедляет желудочковый ответ. Препарат назначают в дозе
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(3) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-165-171
Reviews and lectures
Таблица 2. Перечень препаратов, которые используются для фармакологической кардиоверсии при ФП [10]
Препарат
Доза для кардиоверсии
Поддерживающая доза
Комментарии
Пропафенон Флекаинид
Дофетилид
Амиодарон
Ибутилид
Вернакалант
450—600 мг перорально в сутки (по 150 мг 3—4 раза) или 2 мг/кг внутривенно
300 мг внутрь, суточная доза делится на 2 приема или 2 мг/кг внутривенно
130—300 мг перорально 2 раза в сутки
50—150 мг 2 раза в сутки
0,5 мг внутрь 2 раза в сутки 0,5 мг внутрь 2 раза в сутки
1200 мг внутривенно в течение суток
1 мг внутривенно в течение 10 мин у больных с массой тела более 60 кг или 0,01 мг/кг в течение 10 мин; введение можно повторить через 10 мин, если аритмия сохраняется
3 мг/кг внутривенно в течение 10 мин
600 мг в сутки в течение 2 нед, затем 200—400 мг в сутки (более низкие дозы предпочтительны)
Для поддержания синусового ритма не применяется в связи с отсутствием лекарственной формы для перорального приема
2 мг/кг внутривенно в течение 10 мин после 15 мин ожидания
Препарат назначают для купирования пароксизмальной формы ФП при отсутствии структурных изменений сердца
Препарат назначают для купирования пароксизмальной формы МА при отсутствии структурных изменений сердца; дает выраженный отрицательный инотропный эффект; оказывает проаритмическое действие; при ИБС не используется; при СД требуется осторожность.
Необходимо уменьшение дозы при наличии заболеваний почек, в том числе у больных СД; госпитализация при назначении препарата обязательна
Внутривенное введение препарата эффективно при кардиоверсии, но начало его действия постепенное; может вызывать дисфункцию щитовидной железы
Препарат не назначают больным с гипокали-емией; может вызывать удлинение интервала QT или аритмию типа «пируэт» (torsade de pointes)
Препарат пока только оценивается в клинических исследованиях; недавно одобрен для использования; опыт использования у больных СД отсутствует
100—400 мг в несколько приемов. Начальная доза — 100 мг 2 раза в сутки. Дозу препарата можно увеличить на 50 мг (с интервалом 3—5 дней) до достижения максимальной дозы 400 мг в сутки при двухразовом приеме. Препарат дает проаритмический эффект, вызывает желудочковые тахикардии по механизму re-entry, чаще у пациентов с заболеваниями сердца. По этой причине для лечения ФП у больных ИБС он не назначается. Флекаинид следует назначать с осторожностью, так как у больных СД нарушение сократительной функции миокарда встречается достаточно часто [8, 9, 12].
Дофетилид — один из лучших и наиболее эффективных препаратов для лечения ФП, в том числе и у больных СД; перспективный препарат для лечения этой категории больных. Для кардиоверсии дофетилид назначают по 0,5 мг 2 раза в сутки. Такая же доза является поддерживающей. Уменьшение дозы требуется при наличии заболевания почек, в том числе у больных СД. Госпитализация при назначении препарата обязательна [11, 12].
При лечении ФП у больных СД важное значение имеет амиодарон [9, 12, 13]. Назначение препарата внутрь и внутривенно — постепенный, но весьма эффективный способ восстановления СР. Часто препарат оказывается эффективным, когда восстановление ритма оказывается особенно трудным. Амиодарон назначают в дозе 1200—1600 мг/сут, разделенной на 3—4 приема равными дозами в течение нескольких дней (5—14 дней), затем дозу снижают до 400—600 мг в сутки, в этой дозе
принимают в течение нескольких недель, а затем переходят на поддерживающую дозу 200—400 мг в сутки. В связи с особенностями кинетики амиодарона внутривенное введение препарата не обеспечивает более раннего начала действия по сравнению с пероральным приемом [12, 13]. Непосредственное действие лекарственной формы амиодарона для внутривенного введения ограничено его Р-блокирующим действием. Гемодина -мически это проявляется развитием артериальной ги-потензии, а электрокардиографически — удлинением рефрактерных периодов атриовентрикулярного узла. Побочные эффекты амиодарона обусловлены его кумуляцией [6, 12]. Нарушение состояния легких — наиболее тяжелое осложнение препарата. Острый пневмонит развивается у 1,4% пациентов. Может наблюдаться также развитие хронического интерстициального фиброза легких. Побочное действие на щитовидную железу достаточно типично. У 3,9% больных на фоне терапии развивается гипо- или гипертиреоз. У 18% больных отмечается фоточувствительность кожи. Появление глазных симптомов у 0,8% больных обусловлено отложением микроскопических частиц препарата в роговице. Тем не менее, несмотря на наличие побочных эффектов, амиодарон обеспечивает восстановление СР у 86% больных с ФП давностью до 2 лет. В течение 1—2 мес СР на фоне лечения амиодароном может восстановиться более чем у половины больных, ранее безуспешно леченных другими препаратами. Важной особенностью амиодарона является то, что его эффективность
Обзоры и лекции
не зависит от исходного состояния сердца [6, 8, 9, 12]. Это свойство препарата имеет большое значение для больных СД.
Ибутилид — это новый ААП класса III для внутривенного введения с целью купирования трепетания и мерцания предсердий [6, 9]. Ибутилид вводят внутривенно струйно в дозе 1 мг в течение 10 мин. Если через 10 мин аритмия сохраняется, струйное введение препарата нужно повторить. После купирования аритмии инфузию немедленно прекращают. После лечения осуществляют контроль за ЭКГ в течение 4 ч до того момента, пока интервал QT не восстановится до нормы. Ибутилид — это альтернатива ЭИТ постоянным током. Риск проаритмического эффекта при введении ибути-лида наиболее высок при явлениях застойной сердечной недостаточности. Не следует сочетать ибутилид с другими ААП и принимать другие препараты в течение 6 ч после инфузии ибутилида. Этот препарат представляется перспективным для лечения пароксизмов мерцания предсердий у больных СД.
Вернакалант — новейший препарат для проведения фармакологической кардиоверсии при ФП, относится к ААП класса III; зарекомендовал себя как высокоэффективное лекарственное средство. Он используется в клинических условиях с сентября 2010 г. под названиями Brinavess и Kunapid [9]. Дозы и особенности использования препарата приведены в табл. 2.
Если при лечении больных используется стратегия контроля ЧСС, то назначаются препараты, перечень которых представлен в табл. 1.
Сердечные гликозиды занимают важное место в лечении ФП у больных СД. И хотя при ФП прямой эффект препаратов на аритмию незначителен, их назначение является полезным, так как они уменьшают ЧСС посредством увеличения рефрактерного периода атрио-вентрикулярного узла [9]. Особенности использования приведены в табл. 1.
У больных с ФП антикоагулянтная терапия проводится с целью профилактики трмбоэмболических осложнений, особенно мозговых инсультов. При назначении аспирина, клопидогреля, варфарина или новейших оральных коагулянтов дабигатрана, ривароксабана, апиксабана следует учитывать наличие или отсутствие факторов риска развития инсульта. При назначении вар-фарина при отсутствии противопоказаний подбор дозы необходимо проводить таким образом, чтобы достигался целевой уровень МНО 2,0—3,0. Дабигатран обычно назначают в дозе 150 мг 2 раза в сутки, ревараксабан — 20 мг однократно во время ужина, апиксабан — в дозе 5—2,5 мг 2 раза в сутки. Дозу препаратов следует корректировать с учетом функции почек. Терапия антикоагулянтами проводится у большинства больных СД, за исключением пациентов, имеющих противопоказания. Рекомендации по назначению препаратов приведены в табл. 3, 4 [9, 10]. Современные подходы к профилактике тромбоэмболических осложнений с учетом шкалы CHA2DS2-VASc (аббревиатура расшифровывается сле-
Та б л ица 3. Шкала CHA2DS2-VASc и частота инсульта [10]
Факторы риска развития инсульта и тромбоэмболии при неклапанной ФП
«Большие» факторы риска Клинически значимые «небольшие» факторы риска
Перенесенные инсульт, транзитор-ная ишемическая атака или системные эмболии Возраст более 75 лет Сердечная недостаточность или умеренная/тяжелая дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 40%) Артериальная гипертензия — СД Женский пол — возраст 65—74 лет Сосудистые заболевания
Шкала оценки факторов риска, выраженная в баллах по шкале СНА2Р82-УА8с
Факторы риска Баллы по шкале СНА2й82-УА8с
Застойная сердечная недостаточность/ дисфункция левого желудочка 1
Артериальная гипертензия 1
Возраст более 75 лет 2
Инсульт/транзиторная ишемическая атака/ тромбоэмболия 2
Сосудистые заболевания 1
Возраст от 65 до74 лет 1
Женский пол 1
СД 1
Максимальное количество баллов 9
Баллы по шкале СНА2й82-УА8с Больные (n = 7329) Установленная частота инсульта (% в год)
0 1 0
1 422 1,3
2 1230 2,2
3 1730 3,2
4 1718 4,0
5 1159 6,7
6 679 9,8
7 294 9,6
8 82 6,7
9 14 15,2
дующим образом: СН — congestive heart failure — сердечная недостаточность; Н — hupertension — гипертония, А — age — возраст более 75 лет (риск инсульта удваивается), D — diabetes — диабет, stroke — инсульт (риск удваивается), VASc — vascular — поражения коронарных и мозговых сосудов) приведены в табл. 4 [9].
У пациентов старше 75 лет рекомендуется использовать варфарин при отсутствии противопоказаний для его назначения. При назначении варфарина следует осуществлять контроль за состоянием коагуляцион-ного гемостаза. Лечение варфарином безопасно, если МНО находится в пределах от 2,0 до 3,0. Это имеет важное значение для больных СД, так как больные этого профиля склонны к развитию интракраниальных геморрагических осложнений [8].
Та б л ица4. Антитромботическая терапия в зависимости от категории риска
Немедикаментозные методы лечения фибрилляций предсердий. У больных, у которых АПП эффекта не дают, требуется применение более радикальных мер для восстановления и поддержание СР [9]. Для этих целей проводится хирургическая операция «лабиринт», сущность которой сводится к тому, что в процессе операции на открытом сердце в правом и левом предсердии выполняют множественные разрезы, которые затем сшивают для устранения критического объема миокарда. В результате такого вмешательства исключается возможность циркуляции импульса по предсердиям, что предупреждает развитие мерцания предсердий [6, 8, 9]. Метод хирургического вмешательства под названием «коридорный» заключается в изоляции мерцающего правого и левого предсердия от межпред-сердной перегородки. При этом образуется своеобразный коридор из смежных тканей от синусного узла до атриовентрикулярного соединения. В результате такой операции контроль синусного узла за ЧСС сохраняется, однако транспортная функция предсердий нарушается, так как мерцание остается. Количество пациентов с ФП, у которых требуется восстановление СР с использованием хирургических методов, незначительно [9]. Это относится к больным СД, у которых высока частота послеоперационных осложнений. Другой способ, который позволяет воздействовать на внутрипредсердное проведение, — это радиочастотная катетерная деструкция (абляция). По эффективности этот метод не уступает операции «лабиринт» [9, 13]. Решение о необходимости восстановления СР у больных СД при ФП решается в каждом конкретном случае индивидуально. Основной фактор, снижающий эффективность лечения, — продолжительность ФП. Вероятность длительного сохранения СР низка, если продолжительность ФП составляет 3 мес и более. При значительном увеличении предсердий вероятность рецидива ФП очень высока [6,
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(3)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-165-171
Reviews and lectures
8, 9, 13]. Если у больных возникают относительно редкие, но продолжительные и тяжелые пароксизмы ФП, можно использовать для лечения автоматическую кар-диоверсию с помощью имплантируемого устройства. При этом предсердная дефибрилляция проводится низкоэнергетическими разрядами и, если возникает необходимость, дефибрилляцию повторяют. Процедура проводится следующим образом. После возникновения пароксизмов ФП пациент сам активирует свой кардио-вертер и в течение 120 с ожидает шокового индекса. Больные описывают дефибрилляцию как сильный удар очень мягкой подушкой. На каждый пароксизм мерцаний предсердий в среднем приходится полтора — два шоковых разряда [8, 12]. Клиническая эффективность процедуры составляет около 90%. Предполагается, что комбинация «кардиоверсия и антиаритмическая терапия», в частности назначение амиодарона, еще больше повысит эффективность лечения [11, 12].
Таким образом, эффективность лечения ФП, в том числе у больных СД, определяется правильным выбором лечебной тактики. В каждом конкретном случае целесообразно определиться, насколько необходимо и успешно может быть проведено восстановление СР. Это определяется длительностью ФП и правильным выбором медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Среди доступных лекарственных средств наиболее эффективным является амиодарон, который позволяет восстановить и удержать СР у многих больных. Для уменьшения ЧСС при пароксизмальной форме МА удобно использовать антагонисты кальция, блокаторы Р-адренергических рецепторов, так как они достаточно эффективны и удовлетворительно переносятся больными. Среди новых препаратов можно отметить ибути-лид, дронадерон, дофетилид, вернакалант; некоторые из них хорошо себя зарекомендовали как высокоэффективные антиаритмические средства [9, 11]. Важное значение имеет проведение антикоагулянтной терапии, которое предупреждает развитие частых тромбо-эмболических осложнений у больных этого профиля. В случае неэффективности медикаментозной терапии целесообразно использовать радиочастотную катетер-ную деструкцию (абляцию) или хирургические методы лечения. Компенсация СД улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения МА. Последнее время распространение получил метод превентивного лечения ФП под названием upstream-терапия [9, 14]. Он предполагает использование препаратов, которые предупреждают или замедляют ремоделирование миокарда предсердий и желудочков, связанное с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью или воспалением (например, после кардиохирургических операций). Это уменьшает вероятность развития новых эпизодов ФП (первичная профилактика аритмии) или снижает частоту пароксизмов и прогрессирование ФП вплоть до ее перехода в постоянную форму у больных с персистирующей формой ФП (вторичная профилактика) [14, 15]. К названной группе препаратов,
Категория риска Баллы по шкале CHA2DS2-VASс Рекомендуемая антитромботическая терапия
Один «большой» фактор риска или более двух «клинически значимых» небольших факторов риска 2 и более Терапия непрямыми (оральными) антикоагулянтами
Один клинически значимый небольшой фактор риска 1 Терапия непрямыми (оральными) антикоагулянтами или прием аспирина в дозе 75—325 мг/сут Лечение непрямыми антикоагулянтами предпочтительнее
Нет факторов риска 0 Лечение аспирином или антитромботическая терапия не проводится
Обзоры и лекции
которые не обладают антиаритмическими свойствами, относят ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты альдостерона, статины, омега-3 жирные кислоты [9, 16—18]. Препараты, влияющие на систему ренин—ангиотензин, ингибируют аритмогенные эффекты ангиотензина II [14—16]. Антагонисты альдо-стерона замедляют процессы фиброза в предсердиях и индуцирование ФП в условиях эксперимента. Превентивные эффекты статинов у больных с ФП связывают в первую очередь с их противовоспалительными, анти-оксидантными свойствами, уменьшением выраженности эндотелиальной дисфункции и нейрогуморальной активации [9, 14, 15]. Омега-3 жирные кислоты уменьшают выраженность электрического ремоделирования и структурные изменения в предсердиях [15, 19]. Исследования, направленные на изучение возможностей upstream-терапии, в настоящее время активно проводятся [9, 14, 15]. У больных СД upstream-терапия ФП может иметь важное значение, особенно с учетом того, что ускоренное развитие коронарного атеросклероза, артериальная гипертензия, дисфункция левого желудочка, ионные каналопатии, дислипидемия наблюдаются в большинстве случаев [8, 9]. Поэтому назначение ААП, антитромботическая терапия при ФП должны дополняться препаратами, которые, оказывая антигипертен-зивное, гипохолестеринемическое действие, замедляют ремоделирование предсердий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Roth G.A., Forouzanfar M.H., Moran A. et al. Demographic and epidemiologic drivers of global cardiovascular mortality. N. Engl. J. Med. 2015; 372: 1333—41.
2. Sanna T., Diener H.C., Passman R.S. et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2014; 370: 2478—86.
3. Powers A. Diabetes mellitus. In: Kasper D.L., Fauci A.C., Braunwald E., eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th Ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2008: 2275—304.
4. Marcus L., Svensson A.-M., Kosiborod M. et al. Glycemic control and excess mortality in type 1 diabetes. N. Engl. J. Med. 2014; 371: 1972—82.
5. American Diabetes Association: Clinical practice recommendations 2007. Diabet. Care. 2009; 30: 119.
6. Stumvoll M. Type 2 diabetes: Principles of pathogenesis and therapy. Lancet. 2005; 365: 133—6.
7. Heeringa J., Kuip D.A., Hofman A. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation the Rotterdam study. Eur. Hlth J. 2006; 27: 949—53.
8. Соколова Л.К. Современные доказательные подходы к лечению пациентов с нарушениями углеводного обмена и заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Укр. мед. часопис. 2007; 2 (58): 14—9.
9. Латогуз И.К., ред. Аритмии: механизмы развития, диагностика, лечение. Киев: Здоров'я; 2001.
10. Guidelines for Management of Atrial Fibrillation. The Task Force for Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). 2010: 61.
11. January C.T., Wann L.S., Alpert J.S. et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. A report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J. Am. Coll. Cardiol. 2014; 64 (21): 2246—80.
12. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters S., Crijns H. Refining clinical risk stratification for predicting stoke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factors — based approach: the Euro-Heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010; 137: 263—72.
13. Фогорос Р.Н. Антиаритмические средства: Пер. с англ. М.: Бином; 2009.
14. Недоступ А.В., Благова О.В. Как лечить аритмии. Диагностика и терапия нарушений ритма и проводимости в клинической практике. М.: МЕДпресс-информ; 2006.
15. Savelieva I., Camm A.J. Is there any hope for angiotensin — converting enzyme inhibitors in atrial fibrillation? Am. Heart J. 2007; 154: 403—6.
16. Savelieva I., Korliouros A., Camm A.J. Primary and secondary prevention of atrial fibrillation and polyunsaturated fatty acid.: review of evidence and clinical relevance. Naunyn Schmiedebergs. Arch. Pharmacol. 2010; 381: 1—13.
17. Татарский Б.А., Бисерова И.Н. Лечение фибрилляции предсердий неантиаритмическими препаратами. Сердце. 2009; 8 (5): 244—51.
18. Татарский Б.А. Использование ю-3 полиненасыщенных жирных кислот для профилактики фибрилляции предсердий после операции коронарного шунтирования. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007; 6 (2): 52—9.
19. Brouwer I.A., Heeringa J., Geleijnse J.M. et al. Intake of very long chain n-3 fatty acids from fish and incidence of atrial fibrillation. The Rotterdam Study. Am Heart J. 2006; 151 (4): 857—62.
REFERENCES
1. Roth G.A., Forouzanfar M.H., Moran A. et al. Demographic and Epidemiologic Drivers of Global Cardiovascular Mortality. N. Engl. J. Med. 2015; 372: 1333—41.
2. Sanna T., Diener H.C., Passman R.S. et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2014; 370: 2478—86.
3. Powers A. Diabetes mellitus. In: Kasper D.L., Fauci A.C., Braunwald E., eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th Ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2008: 2275—304.
4. Marcus L., Svensson A.-M., Kosiborod M. et al. Glycemic control and excess mortality in type 1 diabetes. N. Engl. J. Med. 2014; 371: 1972—82.
5. American Diabetes Association: Clinical practice recommendations 2007. Diabet. Care. 2009; 30: 119.
6. Stumvoll M. Type 2 diabetes: Principles of pathogenesis and therapy. Lancet. 2005; 365: 133—6.
7. Heeringa J., Kuip D.A., Hofman A. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation the Rotterdam study. Eur. Hlth. J. 2006; 27: 949—53.
8. Sokolova L.K. Evidence-based guidelines for patients with carbohydrate metabolism disorders and cardiovascular disease. Ukr. med. chasopis. 2007; 2: 14—9. (in Russian)
9. Latoguz I.K., ed. Arrhythmias: Mechanisms of Development, Diagnosis, Treatment. Kiev: Zdorov'ja; 2001. (in Russian)
10. Guidelines for Management of Atrial Fibrillation. The Task Force for Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). 2010: 61.
11. January C.T., Wann L.S., Alpert J.S. et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. A report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J. Am Coll. Cardiol. 2014; 64 (21): 2246—80.
12. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters S., Crijns H. Refining clinical risk stratification for predicting stoke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factors — based approach: the Euro-Heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010; 137: 263—72.
13. Fogoros R.N. Antiarrhythmics: agents: Transl. from Engl. Moscow: Binom; 2009. (in Russian)
14. Nedostup A.V., Blagova O.V. How to Treat Arrhythmias. Diagnosis and Treatment of Rhythm and Conduction Disorders in Clinical Practice. Moscow: MEDpress-inform; 2006. (in Russian)
15. Savelieva I., Camm A.J. Is there any hope for angiotensin — converting enzyme inhibitors in atrial fibrillation? Am. Heart J. 2007; 154: 403—6.
16. Savelieva I., Kourliouros A., Camm J. Primary and secondary prevention of atrial fibrillation and polyunsaturated fatty acid.: review of evidence and clinical relevance. Naunyn Schmiedebergs. Arch. Pharmacol. 2010; 381: 1—13.
17. Tatarskij B.A., Biserova I.N. Treatment of atrial fibrillation with notantiarrhythmic drugs. Serdtse. 2009; 8 (5): 244—51. (in Russian)
18. Tatarskiy B.A. Using of the ю-3 polyunsaturated fatty acids for the prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2007; 6 (2): 52—9. (in Russian)
19. Brouwer I.A., Heeringa J., Geleijnse J.M. et al. Intake of very long chain n-3 fatty acids from fish and incidence of atrial fibrillation. The Rotterdam Study. Am Heart J. 2006; 151 (4): 857—62.
Поступила 28.04.15 Принята в печать 15.09.15
