CC BY
49
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЫна академЫ»
УДК 616.366-003.7-089
Хворостов Е.Д., Бычков С.А., Гринёв Р.Н.
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ СИМУЛЬТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ
Харьковский национальный университет имени В.Н. Каразина, г. Харьков
При выполнении 7134 лапароскопических холецистэктомий авторами у 233 больных при сочетании желчнокаменной болезни с другими заболеваниями брюшной полости проведена хирургическая коррекция сочетанной патологии. Выполнялись следующие симультанные операции: 134 больным - висцеролиз, 52 - наружное дренирование кист поджелудочной железы, 34 пациентам - фенестрация и дренирование кист печени и 13 - лапароскопическая спленэктомия. Выполнение симультанных операций было возможным, если позволял соматический статус больного и без серьезных осложнений прошел этап операции по поводу основного заболевания. Разработанные методы лапароскопической фенестрации кист печени с последующей криогенной обработкой оставшейся части кисты и лапароскопической спленэктомии являются эффективными методами лечения солитарных кист печени и заболеваний селезёнки.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, лапароскопическая холецистэктомия, симультанные операции.
Введение
В публикациях последних лет стали встречаться сообщения о симультанных операциях (СО), которые стали выполняться с использованием видеолапароскопической техники. Выполнение сочетанных лапароскопических вмешательств не требует расширения доступа, незначительно увеличивает продолжительность операции и избавляет больного от риска повторных вмешательств и анестезий. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в настоящее время по общему количеству операций, выполненных лапароскопическим способом, занимает лидирующее место, поэтому и СО наиболее часто выполняются при ЖКБ [1-4].
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности проведения СО с использованием лапароскопических технологий при сочетании желчнокаменной болезни (ЖКБ) с другими заболеваниями брюшной полости и малого таза. Работа выполнена в соответствии с комплексной научно-исследовательской работой кафедры хирургических болезней Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина «Разработка малоинвазивных оперативных вмешательств в лечении больных желчнокаменной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки», № госрегистрации 0100и005308.
Объект и методы исследования
Объектом исследования были 7134 ЛХЭ, при этом у 233 больных при сочетании ЖКБ с другими заболеваниями брюшной полости проведена хирургическая коррекция сочетанной патологии, что составило 3,27%. Среди больных, которым выполнены СО, женщин было 193, мужчин - 41. Возраст больных был от 19 до 76 лет.
При ЖКБ с сопутствующей патологией органов брюшной полости выполнялись следующие СО: 134 -ЛХЭ с висцеролизом, 52 -ЛХЭ - с наружным дренированием кист поджелудочной железы, 34 - ЛХЭ с фенестрацией и дренированием кист печени и 13 ЛХЭ с лапароскопической спленэктомией (ЛСЭ) у больных с патологией селезёнки.
Результаты исследований и их обсуждение
Выполнение СО было возможным, если позволял соматический статус больного и этап операции по поводу основного заболевания проходил без серьезных осложнений. Лапароскопическая Со при незначительном увеличении её продолжительности не лиша-
ет лапароскопическое вмешательство его физиологических преимуществ и позволяет избавить больного от риска повторной хирургической агрессии.
При определении места пункции иглой Вереша и введения первого троакара у 134 больных при сочетании ЖКБ со спаечной болезнью учитывали характер предыдущих заболеваний и оперативных вмешательств, протяженность и локализацию послеоперационных рубцов и результаты УЗИ.
После введения первого троакара производили лапароскопическую ревизию брюшной полости, результаты которой определяли дальнейший ход операции. Последующие троакары устанавливались под контролем лапароскопа в точках, свободных от спаечного процесса и адекватных для выполнения последующего оперативного вмешательства. Если обширные сращения не позволяли ввести хотя бы один троакар в намеченных точках, то вводили троакар в свободной от сращений точке и освобождали переднюю брюшную стенку от спаек в местах предстоящего введения остальных манипуляторов. Первичный ад-гезиолизис выполняли до безопасного введения троакаров и достаточного доступа к желчному пузырю, необходимого для безопасного и удобного его удаления. После выполнения холецистэктомии до извлечения желчного пузыря из брюшной полости выполняли окончательный адгезиолизис. Для рассечения тканей использовали ножницы, монополярную коагуляцию и ультразвуковой скальпель. Наиболее эффективным и безопасным методом разъединения сращений являлось использование ультразвукового скальпеля. Ультразвуковой скальпель использован при адгезиолизисе у 56 больных. Использование ультразвукового скальпеля позволяло без клиппиро-вания пересекать сосуды до 3 мм в диаметре с надежным гемостазом. Кроме того, после разъединения сальниковых сращений ультразвуковым скальпелем не наблюдалась повышенная кровоточивость и отсутствовали микрогематомы тканей, что нередко наблюдалось при выполнении адгезиолизиса электрокоагуляцией.
При сочетании ЖКБ с кистами поджелудочной железы у 52 больных выполнялась ЛХЭ и наружное дренирование полости кисты. Количество и расположение дренажей определялось в зависимости от размеров, формы полости, содержимого кисты и состояния её стенок.
При сочетании ЖКБ с непаразитарными кистами печени 34 больным выполнялась ЛХЭ и иссечение свободных оболочек кисты с деэпителизацией ос-
Актуальт проблеми сучасно'1 медицини
тавшейся ее части электрокоагуляцией, криогенной обработкой или ультразвуковым скальпелем. Особенностью течения послеоперационного периода у 9 больных с деэпителизацией кисты электрокоагуляци-онным методом являлось наличие умеренных болей в правом подреберье и гипертермия в течение 4-х первых послеоперационных дней. Мы связывали гипертермию с электротермической деструкцией ткани печени. Для исключения неблагоприятных последствий высокотемпературного воздействия на ткань печени были применены криогенная обработка полости кисты по разработанному нами методу (патент Украины №28882А) - 8 больных и деэпителизация ультразвуковым скальпелем - 18 больных.
Показаниями для выполнения ЛСЭ служили неэффективность консервативной терапии иммунных осложнений (анемии и тромбоцитопении), цитопени-ческий синдром, инфаркты и абсцессы селезёнки. Сочетанное выполнение ЛХЭ и ЛСЭ произведено 13 пациентам. Лапароскопический доступ позволил без увеличения общей травматичности операции одновременно со спленэктомией и холецистэктомией произвести биопсию печени, лимфатических узлов другой (вне ворот селезёнки) локализации с целью оценки степени распространённости гемобластоза.
Среднее время СО составило 71,1+8,9 минут, ин-тра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Средний послеоперационный койко-день составил 6,5+1,2; трудоспособность восстанавливалась через 18-20 дней.
Выводы
1. При ЖКБ и сопутствующей патологии органов брюшной полости показано выполнение лапароскопических СО, что позволяет при незначительном увеличении продолжительности вмешательства изба-
Реферат
СУЧАСН1 МОЖЛИВОСТ1 ЛАПАРОСКОП1ЧНИХ ТЕХНОЛОПЙ ПРИ ВИКОНАНН1 СИМУЛЬТАННИХ ОПЕРАЦ1Й Хворостов е.Д., Бичков С.О., Гриньов Р.М.
Ключовi слова: жовчнокам'яна хвороба, лапароскоглчна холецистекто1мя, симультанн операци
При виконанн 7134 лапароскоп1чних холецистектомш авторами в 233 хворих проведена х1рурпчна корекц1я поеднаноТ патологи. Виконання симультанних операцш було можливим, якщо дозволяв соматичний статус хворого i без серйозних ускладнень пройшов етап операци 1з приводу основного захворювання. Виконувались наступи симультанн операци: 134 хворим - вiсцеролiз, 52 - зовншне дренування кют пщшлунково'Т залози, 34 патентам -фенестра^я, деепiтелiзацiя i дренування кют печшки i 13 - лапароскотчна спленектомiя. Виконання симультанних операцш було можливим, якщо дозволяв соматичний статус хворого i без серйозних ускладнень пройшов етап операци iз приводу основного захворювання. Розроблен методи лапароскотчно'Т фенестраци кют печшки з наступною крюгенною обробкою частини кюти, що залишилася, i лапароскопiчноТ спленектомiТ е ефективними методами лкування солiтарних кiст печшки i захворювань селезiнки.
Summary
MODERN POTENTIALITIES OF LAPAROSCOPIC TECHNIQUES FOR SIMULTANEOUS OPERATIONS Khvorostov Ye.D., Bychkov S. A., Grynyov R.N.
Key words: cholecystolithiasis, laparoscopic cholecystectomy, simultaneous operations.
Among 7134 cases of laparoscopic cholecystectomies 233 patients were subjected to the surgical correction of existing comorbidities. The simultaneous surgery was considered to be possible when the patient's somatic status was tolerable and there were no complications during the stage of operation for the underlying disease. As for the simultaneous surgeries the authors performed on 134 patients for viscerolysis, 52 patients for external drainage of pancreatic cysts, 34 patients for fenestration and drainage of liver cysts, and 13 patients for laparoscopic splenectomy. The methods for laparoscopic fenestration of liver cysts with following cryogenic treatment of cyst remainder and laparoscopic splenectomy are effective in the treatment of solitary liver cysts and spleen diseases.
вить больного от риска повторной хирургической агрессии.
2. Предложенные методы лапароскопического иссечения кисты печени с последующей криообработ-кой оставшейся ее части являются эффективными при лечении солитарных кист печени и могут быть использованы в качестве одного из этапов при выполнении лапароскопической СО.
3. Возможность выполнения ЛХЭ при ЖКБ в сочетании с ЛСЭ при патологии селезёнки устанавливается при осмотре брюшной полости в начале операции и зависит в наибольшей степени от подготовленности хирургической бригады. Лишь при массивной сплено-мегалии, применение лапароскопического доступа становится нецелесообразным.
Перспективы развития исследований в данной области хирургии состоят в расширении арсенала лапароскопических оперативних вмешательств, которые могут быть использованы при выполнении СО, что позволит улучшить результаты лечения больных ЖКБ с сопутствующей патологией органов брюшной полости.
Литература
1. Гешелин С. А. Симультанные операции у больных холециститом / С.А. Гешелин [и др.] // УкраТнський Журнал ХiрурriT^ -2008. - №2. - С.60-63.
2. Гюльмамедов Ф. И. Симультанные лапароскопические операции на передней брюшной стенке, органах брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза / Ф.И. Гюльмамедов [и др.] // УкраТнський журнал хiрургiT. - 2011. - №3. - С.123-125.
3. Ничитайло М.Е. Симультанные операции при выполнении лапароскопической холецистэктомии / М.Е.Ничитайло [и др.] // Клтчна хiрургiя. - 2004. - №2. - С.5-7.
4. Протасов А.В. Лапароскопическая холецистэктомия и симультанные операции на её основе / А.В.Протасов, В.И.Кащеев // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №2. - С.107.
Том 13, Випуск 1(41)
35
