CC BY
65
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КРИОХИРУРГИИ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ
Б.И. Альперович
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Использование сверхнизких температур в различных областях медицины открыло новые возможности в лечении ряда заболеваний в онкологии, отоларингологии, урологии и хирургии.
На основании ряда работ (Сироткина М.П., 1970; Арьев Т.Я., 1973; Канделя Э.И., 1974; До-лецкий А.С., 1975; Пачес А.И., 1978; Cooper, 1964; Bellows, 1967; Fraseri, 1967) можно так кратко сформулировать преимущества криохирургического воздействия: метод позволяет полностью разрушить заданный объем ткани как на поверхности тела, так и в глубине органа; очаг криодеструкции четко отграничен от окружающих тканей и обладает «биологической инертностью», вызывая лишь минимальную перифокальную реакцию; снижение температуры ткани, в первую очередь мозговой, позволяет создать временную обратимую блокаду нервной проводимости; благодаря раннему разрушению чувствительных нервных окончаний метод мало болезнен и, как правило, не требует предварительного обезболивания, что важно для ослабленных больных, амбулаторного применения и сокращения времени операции; «гемостатический эффект» метода заключается в возможности производить разрезы в зоне замораживания, а также предупреждать дис-семинацию злокачественных клеток; возможна антииммунная реакция организма против выживших или рецидивных злокачественных клеток; метод можно сочетать с лучевой терапией и обычными хирургическими воздействиями; криодеструкция не вызывает грубых рубцовых процессов в очаге; возможно проведение многократных повторных циклов воздействия; криохирургический метод безопасен и просто выполним. Ряд исследователей в эксперименте установили критические температуры для различных тканей. Так, для опухолевых клеток она составляет -600С (Neel et al.,1971), для клеток печени -390С (Trump, 1964).
Криовоздействие на печень имеет свои особенности. Большая масса органа, мощное кровоснабжение и хрупкость печеночной паренхи-
мы требуют для успешного осуществления криовмешательства наличия аппаратуры высокой хладопроизводительности и возможности осуществлять криовоздействие в течение длительного времени без повышения температуры криоинструмента. В связи с этими потребностями в клинике в содружестве с физиками и инженерами создана криохирургическая аппаратура большой мощности, отвечающая перечисленным требованиям. Ее оригинальность защищена рядом патентов России и зарубежных стран.
Экспериментальные исследования, проведенные в нашей клинике Л.М. Парамоновой и В.Н. Сало, показали, что криовоздействие на печень ведет к крионекрозу, размеры и глубина которого зависят от мощности криодеструктора и длительности криовоздействия. В дальнейшем происходит новообразование соединительной ткани в зоне крионекроза с исходом к 90-м суткам в рубец, состоящий из волокнистой соединительной ткани. При этом реакция окружающих тканей минимальна, так же как общая реакция организма. Изучение температурного режима и насыщения тканей кислородом в зоне криовоздействия привело к заключению, что по этим показателям можно судить о степени и глубине разрушения тканей как в зоне криодеструкции, так и в прилегающих тканях органа.
Экспериментальные исследования, морфологическое изучение происходящих при этом процессов позволили использовать метод криохирургического воздействия в клинической практике. Впервые в клинике криохирургическое воздействие на печень применили О.Б. Милонов с соавт. (1975) при альвеококкозе и наши хирурги в том же году. При опухолях эти методики осуществлены в России впервые в нашей клинике в г. Томске. За рубежом криохирургические воздействия при метастатических опухолях и неоперабельных раках печени проводились в Международном институте криохирургии в Вене проф. Н.Н. Корпаном.
Б. И. АЛЬПЕРОВИЧ
За последние 28 лет в клинике хирургических болезней СГМУ осуществлено 243 криохирургических вмешательства на печени при опухолях различного генеза, альвеококкозе и эхинококкозе, а также при кистах печени, в том числе при опухолях 144 криохирургические операции.
Лечение злокачественных опухолей печени — довольно сложная задача. Быстрый рост опухоли, бессимптомность на начальных стадиях процесса, раннее метастазирование представляют серьезные трудности для хирурга. После длительных дискуссий о методе выбора при злокачественных опухолях печени хирурги благодаря работам В.А. Вишневского, А.М. Гранова, В.А. Журавлева и нашим стали склоняться к мнению о резекции печени при раке ее как операции выбора в большинстве случаев. Правильность выбора отечественных хирургов по этому вопросу подтвердили данные XXXV и XXXVI международных конгрессов хирургов, на которых, кроме наших сообщений, были доклады ряда специалистов, подтверждавших целесообразность этих вмешательств (Tanaka et al., Susuki et al., Ischimoto et al., Bismuth, Nagao). R. Pichlmayer et al. (1995) привели в Лиссабоне интересные сравнительные данные, сопоставив результаты резекций печени при раке с ее трансплантациями. Оказалось, что продолжительность жизни больных после трансплантации не превышала 14 мес, чаще 2-4 мес, в то время как больные после резекций печени жили дольше.
Криохирургические операции при раках печени можно подразделить на три вида: криорезекции органа; резекции с последующей криодеструкцией культи печени для повышения абла-стичности вмешательства и предупреждения рецидивов; криодеструкции опухоли при ее неопе-рабельности как паллиативные вмешательства. Возможны криодеструкции метастатических узлов в печени, к чему прибегают зарубежные авторы (Korpan N., 2000). К сожалению, из-за консерватизма некоторых онкологов мы не имеем опыта в подобных операциях.
В клинике осуществлено 36 радикальных резекций печени с 5 летальными исходами. Из них у 26 больных произведены криорезекции печени и у 13 резекции печени с последующей криодеструкцией культи органа. Объем удаленных участков печени достаточно велик. У 75% больных он представлял обширные резекции печени: ло-бэктомии, гемигепатэктомии и расширенные ге-
мигепатэктомии. Гистологический вариант опухоли у большинства больных — гепатоцеллюляр-ный рак, в трех случаях — холангиоцеллюлярный рак. Изучение отдаленных результатов у больных после криохирургических вмешательств по поводу рака печени дает основание полагать, что они достаточно хороши. 70% больных после вмешательства жили от 28 мес до 9 лет. При этом 9летнее выживание наблюдалось после расширенной гемигепатэктомии. Все это свидетельствует в пользу криохирургического метода при вмешательствах по поводу рака печени.
Криодеструкцию опухоли можно осуществлять также во время вмешательств по поводу неоперабельных опухолей. Xin-Da Zhou et al. (1993) сообщили о 113 больных, которым произведены криохирургические вмешательства, 86% из них имели неоперабельные опухоли. Авторы положительно оценивают криодеструкцию при опухолях печени. Криодеструкцию при метастатических опухолях печени осуществили у 12 больных Г.Г. Прохоров с соавт. (1999).
Криохирургические методы особенно заманчивы при вмешательствах по поводу гемангиом печени. Об этом свидетельствует факт повышенного кровоснабжения сосудистой опухоли, нередко значительные размеры ее, а также возможности множественной локализации опухолей в различных отделах органа. Не вдаваясь в полемику о показаниях к оперативному лечению при гемангиомах, мы, так же как В.А. Вишневский, В.А. Шабунин и другие хирурги, считаем показанием для хирургического лечения опухоли больше 5 см в диаметре, быстро растущие опухоли и наличие их осложнений.
В клинике осуществлено 67 криохирургических операций при гемангиомах печени. Они были произведены в виде криорезекции печени, резекции печени с криодеструкцией ее культи, резекции или криорезекции печени с криодеструкцией отдельных мелких опухолей в другой половине органа. Нами произведено 20 криорезекций печени с 1 летальным исходом и 37 резекций печени с криодеструкцией культи ее без смертельных исходов. Объем резецируемых отделов был достаточно большим, у 22 больных из 57 были произведены гемигепатэктомии и расширенные гемигепатэктомии. У 4 пациентов резекции печени были дополнены криодеструкцией небольших опухолей в противоположной половине органа. Существенным преимуществом криоопераций
Современные возможности криохирургии опухолей печени
при вмешательствах по поводу гемангиом печени является значительное снижение интраопераци-онной кровопотери. Сотрудник клиники В.Н. Сало, изучавший кровопотерю при криохирургических вмешательствах, пришел к выводу о том, что паренхиматозное кровотечение во время криохирургических вмешательств сокращается на 40%.
Одновременно с этими вмешательствами при неоперабельных гемангиомах большого размера, занимающих ворота органа, совместно с нашим сотрудником А.А. Орешиным предложено паллиативное воздействие, заключающееся в перевязке питающего опухоль сосуда или сосудов путем обшивания опухоли по периферии ее и затем криодеструкцией опухоли. Криовоздействие ведет к деструкции опухолевой ткани с последующим рубцеванием и хотя не излечивает больного, но обеспечивает стойкую ремиссию. Таких вмешательств выполнено 6, летальных исходов не было.
Итак, применение хирургической криотехники при криорезекции печени или резекции с криодеструкцией культи печени значительно снижает интраоперационную кровопотерю при вмешательствах по поводу гемангиом и предупреждает рецидивы заболевания.
В клинике произведены криохирургические вмешательства у 7 больных с аденомами печени, которым выполнены криорезекции в 4 случаях и резекции печени с криодеструкцией культи 3 пациентам. Летальных исходов не было. При этом отмечено, что использование во время криоре-
зекции криоультразвукового или криовиброскальпеля уменьшает кровопотерю и облегчает выделение трубчатых структур органа в плоскости разреза для последующей перевязки их. Криодеструкция культи печени после резекции предупреждает рецидивы заболевания. После этих вмешательств все больные поправились, рецидивы не наблюдались.
В целом оценивая возможности применения современной криохирургической аппаратуры при оперативном лечении опухолей печени как злокачественных, так и доброкачественных, мы пришли к заключению, что криорезекции печени с помощью криоультразвукового или криовиброскальпеля, использование криодеструкции культи печени после резекции или с целью паллиативных воздействий на опухолевую ткань позволяют во время радикальных вмешательств значительно уменьшить интраоперационную кровопотерю, особенно за счет паренхиматозного кровотечения, повышают абластичность вмешательства, а при паллиативных операциях дают возможность за счет разрушения части опухолевой ткани не только продлить жизнь больного, но и, возможно, повысить эффективность химиотерапии в послеоперационном периоде. Мы убеждены в целесообразности оперативных вмешательств по поводу метастатических поражений печени, что признается сегодня большинством исследователей. При осуществлении этих операций криотехника может оказать хирургу неоценимую помощь и значительно повысить эффективность вмешательства.
