CC BY
22СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОМ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРИТА КРУПНЫХ СУСТАВОВ
О.А. Каплунов1' 2, К.О. Каплунов1 1 Волгоградский государственный медицинский университет 2 Центр травматологии и ортопедии АО «Многопрофильный медицинский центр», Волгоград
Адрес для переписки:
Каплунов Олег Анатольевич, volortho@mail.ru Ключевые слова:
остеоартрит крупных суставов, АМБЕНЕ Био, НПВП, хондропротекторы
Для цитирования:
Каплунов О.А., Каплунов К.О. Современные возможности консервативной терапии остеоартрита крупных суставов. Фармакология & Фармакотерапия. 2023; (1): 77-73.
БО! 10.46393/27132129_2023_1_70
Резюме
В исследовании рассматриваются вопросы обоснованности и эффективности применения инъекционного хондропро-тектора АМБЕНЕ Био, действующим компонентом которого является биоактивный экстракт из мелкой морской рыбы, в качестве консервативной терапии остеоартрита крупных суставов различной степени выраженности по классификации Келлгрена-Лоуренса. В исследуемой группе пациентов (п = 30) изучались субъективные показатели визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) до и после применения АМБЕНЕ Био на фоне приема рандомного нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП). Целью исследования было оценить эффекты предлагаемой схемы в отношении показателей ВАШ в процессе исследования (20 дней).
В результате изучения клинической эффективности рассматриваемого хондропротектора у пациентов с преобладанием артритического компонента заболевания установлены положительные результаты медикаментозной терапии. К концу наблюдения в большинстве случаев показатели ВАШ продемонстрировали статистически значимые позитивные изменения. Кроме того, почти во всех случаях совместного применения АМБЕНЕ Био и НПВП пациенты снизили дозировку последних. Клинический эффект был достигнут в большинстве случаев на 12-16-е сутки приема АМБЕНЕ Био. Ни один пациент не был исключен из исследования, все больные перенесли проведенный курс терапии удовлетворительно, нежелательных явлений не возникло.
For correspondence:
Oleg A. Kaplunov, volortho@mail.ru
Key words:
osteoarthritis of large joints, AMBENE Bio, NSAIDs, chondroprotectors
For citation:
Kaplunov O.A., Kaplunov K.O. Modern possibilities of conservative therapy of osteoarthritis of large joints. Pharmacology & Pharmacotherapy. 2023; (1): 70-73. DOI 10.46393/27132129_2023_1_70
Summary
The study discusses the validity and effectiveness of the use of the injectable chondroprotector AMBENE Bio, the active ingredient of which is a bioactive extract from small marine fish, as a conservative therapy for osteoarthritis of large joints of varying severity according to the Kellgren-Lawrence classification. In the study group of patients (n = 30), subjective indicators were studied using a visual analog scale (VAS) before and after the course of AMBEN Bio against the background of taking a random non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID). The aim of the study was to evaluate the effects of the proposed regimen on VAS scores throughout the study (20 days).
As a result of studying the clinical efficacy of the considered chondroprotector in patients with a predominance of the arthritic component of the disease, positive results of drug therapy were established. By the end of the observation, in most cases, VAS indicators showed statistically significant positive changes. In addition, in almost all cases of joint use of AMBENE Bio and NSAIDs, patients reduced the dosage of the latter. The clinical effect was achieved in most cases on the 12-16th day of application of AMBENE Bio. None of the patients was excluded from the study, all patients tolerated the course of therapy satisfactorily, no adverse events occurred.
Введение
Среди болезней опорно-двигательной системы дегенеративные заболевания крупных суставов стабильно занимают лидирующие места [1]. Доля инвалидизи-рованных лиц вследствие остеоартритов (ОА) различного генеза составляет 20-30% от числа нетрудоспособных вследствие болезней суставов [2, 3].
Несмотря на убиквитарность рассматриваемой патологии, существует несколько различных определений ОА. Отечественные специалисты рассматривают его как хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание суставов до конца не известной этиологии, которое характеризуется дегенерацией хряща и структурными изменениями субхондральной кости, а также явным или скрытым умеренно выраженным синовитом [4]. По определению Американской коллегии ревматологов (АСЕ.), ОА - заболевание, обусловленное действием биологических и механических факторов, дестабилизирующих нормальные отношения между катаболиче-скими и анаболическими процессами в хондроцитах, внеклеточном матриксе суставного хряща и субхон-дральной кости [5]. Эксперты Европейской лиги общества ревматологов (ЕиЕАЕ.) рассматривают ОА как очаговое повреждение суставного хряща с гипертрофической реакцией субхондральной кости, краевым и центральным формированием новой костной ткани (остеофитов) [6].
Несмотря на растущую актуальность рассматриваемой проблемы, в настоящее время в России отсутствует согласованная стратегия оказания медицинской помощи данной категории пациентов [7-9]. Вместе с тем некоторые международные профессиональные сообщества последовательно разрабатывают стратификацию вариантов лечения [10-12]. Среди наиболее авторитетных источников по данной проблеме - документ Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартрита и заболеваний опорно-двигательной системы (Е8СЕО, 2019), предлагающий наряду с физическими методами пошаговую фармакологическую схему [10]. Ее алгоритм обосновывает необходимость базисной терапии уже на первом этапе лечения как препаратами 8У8АБОА,
так и топическими нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). При неэффективности первого этапа предлагается второй шаг - оральные формы НПВП с дальнейшей пошаговой эскалацией фармакологической терапии: соли гиалуроновой кислоты и/или глюкокортикостероиды. В случае безуспешности консервативных методов лечения - хирургическая реабилитация.
У всех рассматриваемых в настоящем исследовании пациентов при первичном обращении определялся выраженный артритический компонент патологии, определяемый клинически и лабораторно-инструмен-тально.
Цель исследования - изучить обоснованность и эффективность применения АМБЕНЕ Био на фоне приема НПВП в качестве консервативной терапии ОА крупных суставов различной степени выраженности в аспекте субъективных показателей боли, состояния здоровья и удовлетворенности терапией, определяемых по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в начале лечения и на 20-й день терапии.
Материал и методы
Проведено проспективное открытое интервенционное исследование комплексной консервативной терапии амбулаторных пациентов (п = 30) с выраженными стадиями идиопатического ОА крупных суставов (1-111 степени по классификации Келлгре-на-Лоуренса). Все необходимые критерии, позволяющие проводить подобные клинические исследования, включая соответствие этическим нормам, были соблюдены в полном объеме.
Изучаемая схема терапии предполагала внутримышечное введение АМБЕНЕ Био по 2 мл через день, курс лечения составил 10 инъекций (по одной инъекции через день в течение 20 дней) совместно с НПВП (выбор препарата этой группы оставался за пациентом). Учитывая относительно длительное применение НПВП, с целью гастропротекции все больные принимали пе-рорально омепразол по 20 мг два раза в сутки в течение всего курса терапии.
При разработке критериев включения/невключения учитывали следующие обстоятельства.
Критерии включения:
• амбулаторные больные любого пола в возрастной когорте 40-65 лет;
• подтвержденный ОА крупных суставов !-!!! степени по классификации Келлгрена-Лоуренса (как минимум одно рентгенографическое подтверждение диагноза в течение трех месяцев до включения в исследование), протекающий с периодами выраженного обострения (оценка боли по ВАШ 40-90 мм).
Критерии невключения:
• пациенты младше 40 и старше 65 лет;
• больные со специфическим генезом патологии (вторичный ОА);
• ОА IV степени по классификации Келлгрена-Ло-уренса;
• применение местных глюкокортикостероидов и/или хондропротекторов в течение трех месяцев перед началом исследования или во время его проведения (за исключением исследуемого препарата);
• хирургическое вмешательство на пораженном суставе в течение шести месяцев и менее перед началом исследования;
• боль в суставе, вызванная чем-либо помимо ОА (например, в результате болезни Педжета);
• больные, имеющие противопоказания (НПВП-га-стропатии, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, беременность, лактация, наличие инфекции или повреждений кожного покрова в области инъекции) или непереносимость препаратов комплексной схемы терапии.
В качестве препарата базисной терапии в данном исследовании был выбран современный отечественный инъекционный хондропротектор АМБЕНЕ Био на основе биоактивного экстракта мелкой морской рыбы, содержащего хондроитина сульфат, низкомолекулярные полипептиды, аминокислоты и микроэлементы. Уникальная технология производства позволяет получить действующие вещества высокой степени очистки, оставить в составе только низкомолекулярные полипептиды (300-600 Да), обладающие биорегуляторной активностью, что позволяет повысить скорость наступления симптоматического эффекта и длительность патогенетического действия препарата.
АМБЕНЕ Био предотвращает разрушение ма-кромолекулярных структур нормальных тканей, стимулирует процессы восстановления в интерстициаль-ной ткани и ткани суставного хряща, что объясняет его обезболивающее действие. Противовоспалительное
Общая характеристика исследуемого контингента больных (п = 30)
действие и регенерация тканей основаны на угнетении активности гиалуронидазы и нормализации биосинтеза гиалуроновой кислоты. Оба эти эффекта синергичны и обусловливают активацию восстановительных процессов в тканях (в частности, восстановление структуры хряща) [13].
Оценка эффективности терапии проводилась согласно опроснику по показателям боли, состояния здоровья и удовлетворенности терапией, определяемым по ВАШ в начале лечения и на 20-й день терапии. Все 30 участников, включенных в исследование, выполнили его программу.
Для статистического анализа результатов исследования использовались общепринятые методы из пакета программ Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США).
На момент включения в исследование среди пациентов преобладали мужчины в возрасте 55,7 ± 6,3 года, с давностью заболевания 9,4 ± 6,5 лет, поражением тазобедренного сустава, II/II-III степенью дегенеративного процесса в фазе его обострения, периодически принимающие любой НПВП (таблица).
Результаты и обсуждение
При исследовании эффективности изучаемой схемы терапии получены следующие результаты. Субъективные показатели оценки боли до начала терапии, определяемые по ВАШ, оказались на уровне 71,4 ± 9,9 мм. После окончания терапии показатель опросника ВАШ составил 24,9 ± 7,3 мм, то есть снижение интенсивности болевого синдрома оказалось статистически значимым (р < 0,005).
Аналогичный показатель оценки состояния здоровья также имел достоверную выраженную позитивную динамику: до терапии - 58,9 ± 17,1 мм, после -74,8 ± 9,9 мм (р = 0,03). Оценка удовлетворенности проводимой терапией возросла с 50,8 ± 14,9 до 81,5 ± 8,2 мм, что также имеет высокую достоверность (р < 0,005) (рисунок).
Отметим, что большинство пациентов (83,3%) были вынуждены периодически принимать НПВП ввиду выраженного болевого компонента. Важно, что в результате терапии у 96% из них наблюдалось снижение дозы НПВП. Лишь один пациент с ОА коленных суставов II-III степени был вынужден оставить прежнюю дозировку. Что касается сроков наступления терапевтического эффекта, то все пациенты указали временной период с 12-го по 16-й день от начала применения АМБЕНЕ Био.
Обсуждая полученные результаты исследования, можно заключить следующее. Предложенная схема терапии ОА крупных суставов в клинически
Пол Сустав Степень выраженности ОА НПВП Всего
Ж М тазобедренный коленный тазобедренный + коленный плечевой голеностопный I II I-II II-III III да нет
14 16 14 12 2 1 1 1 11 2 11 5 25 5 30
До лечения 20-й день терапии
90 -| 80 -70 -60 -
| 50 -
3
<
ш 40 -
30 -20 -10 -0
чиваемый при этом приемлемый профиль безопасности и высокие фармакоэкономические по-
казатели.
Боль Здоровье Комплаентность
Динамика исследуемых критериев эффективности лечения
выраженных стадиях показала значимые результаты. Отмечено статистически значимое улучшение всех исследуемых критериев, к которым относятся как показатели выраженности болевого синдрома с оценкой уровня собственного здоровья, так и уровень приверженности и удовлетворенности проводимой терапией. У абсолютного большинства пациентов за время наблюдения снизилась потребность в НПВП, что следует позитивно рассматривать как с позиций профиля клинической безопасности, так и в аспекте фармакоэкономических показателей проводимого лечения.
Полученные сведения, вполне предсказуемые с клинической точки зрения, дают основания для продолжения дискуссии вокруг рекомендуемых лечебных схем для ¡-III стадий ОА крупных суставов, особенно в свете требований мирового медико-правового консенсуса по обезболиванию индивида, страдающего той или иной нозологией.
Выводы
1. При выборе тактики консервативного лечения пациентов с клинически выраженными стадиями ОА крупных суставов на амбулаторном этапе следует выделять категорию больных с преобладанием в клинической картине фазы обострения по типу артритической.
2. Добавление в схему комплексного консервативного лечения ОА у больных упомянутой категории препарата АМБЕНЕ Био в комбинации с НПВП позволяет добиться раннего и достоверно выраженного позитивного клинического эффекта.
3. Рекомендуется применение предложенной схемы терапии ОА крупных суставов для достижения быстрого и стойкого эффекта, учитывая обеспе-
Литература
10.
11.
12.
13.
Сазонова Н.В., Мальцева Л.В., Лунева С.Н. и др. Опыт локального направленного введения препаратов-хон-дропротекторов в зону патологических изменений суставной губы вертлужной впадины при коксартрозе. Лечащий врач. 2021; 1 (24): 46-49.
Поворознюк В.В. Заболевания костно-мышечной системы и возраст. Проблемы старения и долголетия. 2008; 17 (4): 399-412.
Корьяк В.А., Сороковиков В.А., Свистунов В.В. и др. Эпидемиология коксартроза. Сибирский медицинский журнал. 2013; 8: 39-36.
Ревматические болезни. Руководство для врачей. Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина, 1997: 385-396.
Тануйлова О. Ревматология. Остеоартроз: современный взгляд на проблему. РМЖ. 1998; 14: 14. Сазонова Н.В., Мальцева Л.В., Лунева С.Н. и др. Опыт локального направленного введения препаратов-хон-дропротекторов в зону патологических изменений суставной губы вертлужной впадины при коксартрозе. Лечащий врач. 2021; 1 (24): 46-49.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11.02.2005 № 123 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артрозами» (дата обращения 01.12.2022). Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11.08.2005 № 508 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным гонартро-зом» (дата обращения 01.12.2022).
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1132н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичном коксартрозе, ревматоидном артрите, подагре с поражением тазобедренных суставов, остеоне-крозе и кистах головки бедренной кости» (дата обращения 01.12.2022).
Алексеева Л.И. Обновление клинических рекомендаций по лечению больных остеоартритом 2019 года. РМЖ. 2019; 4: 2-6.
Головач И.Ю., Егудина Е.Д., Тер-Вартанян С.Х. Тактика ведения пациентов с остеоартритом коленного сустава в соответствии с рекомендациями современных медицинских обществ: акцент на ESCE0-2019. Травма. 2019; 20 (4): 23-38.
Sharma V., Anuvat K., John L., Davis M. Scientific American Pain Management - Arthritis of the knee. Decker: Pain related disease states, 2017. 276 p.
Комаров А.Н. Комплексный подход в коррекции болевого синдрома и нарушений функции поясничного отдела позвоночника у пациентов с хронической формой спондилоартроза в стадии обострения. Фарматека. 2022; 29 (3).
