CC BY
21
УДК 617.741-004.1-053.91(045)
Я.В. Белоноженко1, Е.Л. Сорокин1,2
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ВОЗРАСТНОЙ КАТАРАКТОЙ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С ПОДВЫВИХОМ ХРУСТАЛИКА 1-Й СТЕПЕНИ
'Хабаровский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, 680033, ул. Тихоокеанская, 211, тел. 8-(4212)-72-27-92, e-mail: [email protected];
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-76-13-96, e-mail: [email protected], г. Хабаровск
Резюме
Проведен анализ эффективности разработанной стратегии диагностики и лечения возрастной катаракты с исходным легким подвывихом хрусталика на 108 глазах. Его наличие выявлено в 14 глазах (12,9 %). При выполнении им факоэмульсификации проводилось атравматичное удаление капсульного мешка с последующей имплантацией иридовитреальной интраокулярной линзы РСП-3. При сроках наблюдения до 3 лет во всех глазах достигнуто стабильное и правильное положение интраокулярной линзы, высокие зрительные функции, отсутствие осложнений.
Ключевые слова: возрастная катаракта, подвывих хрусталика, факоэмульсификация, интраокулярная линза РСП-3.
Ya.V. Belonozhenko1, E.L. Sorokin12
MODERN POSSIBILITIES OF SURGICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH AGE-RELATED CATARACT, COMBINED WITH LENS SUBLUXATION OF THE I DEGREE
'The Khabarovsk branch of the State Institution Eye Microsurgery Complex named after S.N. Fyodorov;
2Far Eastern State Medical University, Khabarovsk
Summary
The analysis of the efficiency of the developed strategy for diagnostics and treatment of the age-related cataract with initial light lens subluxation in 108 eyes was performed. 14 eyes (12,9 %) were examined. During phacoemulsification, the authors performed atraumatic removal of the capsular bag, followed by implantation of the iridovitreal intraocular lens RSP-3. Up to 3 years of observations in all eyes demonstrated stable and correct position of the intraocular lens, high visual function. No complications were observed.
Key words: age-related cataract, lens subluxation, phacoemulsification, intraocular lens RSP-3.
Оптимальным методом хирургического лечения возрастной катаракты является ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭ) через малый разрез с имплантацией в капсульный мешок гибких моделей интрао-кулярных линз (ИОЛ). Но подобная тактика безопасна и предсказуема лишь в неосложненных случаях. Поскольку связочно-капсулярный аппарат хрусталика является опорой для ИОЛ, наличие его возрастных повреждений сводит на нет возможность надежной фиксации и правильного положения ИОЛ. Возникает риск дислокации комплекса «ИОЛ - капсульный мешок» с развитием тяжелых окулярных осложнений, вплоть до отслойки сетчатки [1, 14, 16, 17].
Наибольшую опасность таит в себе исходный подвывих хрусталика первой степени (ПХПС). Это обусловлено трудностью его предоперационной диагностики при стандартном обследовании [4, 12], хотя его частота при возрастной катаракте достигает 12,6 % случаев [2]. При стандартной внутрикапсульной имплантации заднекамерной модели ИОЛ неизбежно возникает ее дислокация в различные сроки послеоперационного периода, чаще в витреальную полость [13, 15].
Учитывая высокую частоту исходного ПХПС в общей популяции больных возрастной катарактой, риск послеоперационной дислокации комплекса «ИОЛ -
капсульный мешок» (КИКМ) существенно снижает прогнозируемость благоприятных результатов факоэ-мульсификации - сугубо плановой операции.
Для профилактики этих негативных последствий нами разработана стратегия выявления и хирургической тактики лечения при сочетании возрастной катаракты с исходным ПХПС. Нами ранее была доказана ее эффективность, но она касалась лишь небольших сроков наблюдения [3, 5, 7-9, 11].
Цель работы - изучение отдаленной клинической эффективности разработанной стратегии выявления ПХПС и хирургического лечения возрастной катаракты у данных пациентов.
Материалы и методы
Углубленный анализ проведен на 108 глазах с возрастной катарактой (108 пациентов, метод сплошной выборки). Критерии отбора: отсутствие системной патологии, травм глазного яблока. Возраст составил в среднем 74,2 года. Были представлены все стадии катаракты. Уровень ВГД составил 18-23 мм рт. ст. При предоперационном обследовании обращалось особое внимание на наличие малейших биомикроскопических признаков фако- и иридодонеза (при микродвижениях глаза). Но даже при их визуальном отсутствии
в группу риска включались пациенты с наличием: легкой неравномерности глубины передней камеры; псевдоэксфолиативного глазного синдрома, оперированной глаукомы; возраста свыше 80 лет. Им дополнительно оценивалась стабильность анатомического положения хрусталика в положениях сидя и лёжа [6]. Проводилось ультразвуковое биомикроскопическое сканирование области цинновой связки (ЦС) (аппарат Aviso «Quantel medical», Франция, датчик 50 мГц). Критерии слабости ЦС: асимметрия длины дистанции «хрусталик - цилиарные отростки» в противоположных зонах (не менее 1,0 мм). Выяснялось также наличие угла наклона хрусталика относительно фронтальной плоскости, степень акустической сглаженности цилиарных отростков. Наличие ПХПС определялось и интраоперационно (визуальный контроль за смещением капсульного мешка на всех этапах ФЭ).
При предоперационной стандартной биомикроскопии удалось выявить наличие ПХПС в 5 глазах (4,6 %); с помощью дополнительных методов - еще в 4 глазах (3,7 %). Еще в 5 глазах ПХПС был обнаружен интраоперационно, на этапах проведения переднего капсулорексиса и удаления хрусталиковых масс (4,6 %). Общее число наличия ПХПС составило 14 глаз (12,9 %).
Во всех 14 глазах выполнялась собственная модификация ФЭ: роговичный самогерметизирующийся тоннель 2,2 мм (факоэмульсификатор Stellaris , Bausch&Lomb, США); щадящая техника удаления ядра хрусталика, при выявлении дефекта ЦС - атрав-матичное удаление капсульного мешка, имплантация в переднюю камеру ИОЛ иридовитреальной модели РСП-3 через картридж (Naviject injector Naviglide 2,2-1P); ее перемещение с помощью шпателей в область зрачка и подшивание к радужной оболочке нейлоном 10-00 [10]. В 94 глазах с отсутствием признаков клинически значимой слабости ЦС была проведена стандартная методика ФЭ с внутрикапсульной имплантацией эластичных заднекамерных ИОЛ. Все оперативные вмешательства прошли запланировано, без осложнений.
Все 14 глаз с ИОЛ РСП-3 ко дню выписки (2-4-е сутки) соответствовали ареактивному течению послеоперационного периода, ИОЛ были центрированы. Острота зрения повысилась, составив 0,62±0,12; уровень ВГД: 19±1,2 мм рт. ст.
Спустя 3 года во всех 14 глазах с имплантированной ИОЛ РСП-3 сохранялось центральное положение ИОЛ, как по фронтальной, так и по сагиттальной плоскостям (Шаймпфлюг-камера «Ре^асат»).
Ни в одном случае ее отклонения не превышали допустимые значения (не более 0,1 мм, и 3 градусов). Острота зрения во всех 14 глазах спустя 3 года была высокой и составила 0,68±0,2, уровень ВГД -19,2±0,5 мм рт. ст.
В одном из 94 глаз после стандартной ФЭ через 2,5 года произошло смещение КИКМ книзу, до II степени. Это потребовало его замены на ИОЛ модели РСП-3 (через склеральный тоннель 5,0 мм и проведения передней витрэктомии).
Выводы
1. Частота ПХПС в исследуемой совокупности пациентов с возрастной катарактой составила 12,9 % (8,3 % - предоперационно, 4,6 % - при интраопераци-онном выявлении). При стандартном выполнении ФЭ все они имели бы риск дислокации КИКМ в послеоперационном периоде.
2. Благодаря разработанным нами диагностическим приёмам выявления ПХПС, удалось дополнительно обнаружить его: в предоперационном периоде - в 3,7 % случаев, интраоперационно - в 4,6 %.
3. Во всех 14 глазах с ПХПС была выполнена предложенная нами технология ФЭ с имплантацией модели ИОЛ РСП-3. Это позволило достичь стабильного, центрального положения ИОЛ, высоких зрительных функций при сроках наблюдения до 3 лет.
4. Представленная стратегия доказала свою высокую клиническую эффективность и может применяться в клинической практике для углубленной диагностики подвывиха хрусталика при возрастной катаракте и последующей хирургической реабилитации данных пациентов.
Лите
1. Аветисов С.Э., Липатов Д.В., Федоров А.А. Морфологические изменения при несостоятельности свя-зочно-капсулярного аппарата хрусталика // Вестник офтальмологии. - 2002. - Т. 118, № 4. - С. 22-23.
2. Белоноженко Я.В., Поступаева Н.В., Сорокин Е.Л., Терещенко Ю.А. Частота подвывиха хрусталика I степени у пациентов с катарактой // Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2013. - Т. 13, № 4. - С. 10-14.
3. Белоноженко Я.В., Сорокин Е.Л. Изучение клинической эффективности собственного способа имплантации ИОЛ при выполнении факоэмульси-фикации возрастной катаракты у пациентов с легкой степенью подвывиха хрусталика // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии -2012: Сб. науч. статей. - М., 2012. - С. 31-36.
гтура
4. Белоноженко Я.В., Сорокин Е.Л. Исследование частоты труднодиагностируемого подвывиха хрусталика I степени у пациентов с возрастной катарактой для планирования оптимальной методики выполнения ее факоэмульсификации и выбора модели имплантируемой интраокулярной линзы // Молодые ученые -Хабаровскому краю: Краевой конкурс молодых ученых и аспирантов, 16-й: мат-лы. - Хабаровск: Изд-во Тихоокеан. гос. ун-та, 2014. - С. 380-386.
5. Белоноженко Я.В., Сорокин Е.Л. Исследование эффективности собственного способа интраокуляр-ной коррекции при выполнении факоэмульсификации возрастной катаракты в сочетании с подвывихом хрусталика 1 степени // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых, 7-я: Сб.
науч. работ. - М.: Изд-во «Офтальмология», 2012. -С. 30-31.
6. Белоноженко Я.В., Сорокин Е.Л. Способ диагностики подвывиха хрусталика первой степени // Патент РФ № 2547075, опубл. 10.04.2015, Бюл. № 10.
7. Белоноженко Я.В., Сорокин Е.Л. Факоэмуль-сификация при подвывихе хрусталика I степени // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: материалы 10-го междунар. конгр. -Хабаровск: Ред.-изд. центр ИПКСЗ, 2011. - С. 26-28.
8. Белоноженко Я.В., Сорокин Е.Л., Терещенко Ю.А. Разработка оптимального способа коррекции афакии при факоэмульсификации возрастной катаракты, сочетающейся с легкой степенью подвывиха хрусталика // Дальневосточный медицинский журнал. -2012. - № 3. - С. 73-75.
9. Белоноженко Я.В., Сорокин Е.Л., Терещенко Ю.А. Частота подвывиха хрусталика I степени при возрастной катаракте - мнимая и истинная картина // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2013: Сб. науч. статей. - М., 2013. -С. 35-40.
10. Егоров В.В., Белоноженко Я.В., Дьяченко Ю.Н. Способ микроинвазивной интракапсулярной экстракции катаракты при подвывихе хрусталика // Патент РФ № 2458658, опубл. 20.08.2012, Бюл. № 23.
11. Паштаев Н.П. Классификация дислокаций хрусталика, современная тактика лечения // Актуальные проблемы хирургии хрусталика, стекловидного тела и сетчатки: Сб. науч. тр. - М., 1986. - С. 34-37.
12. Стебнев С.Д., Малов В.М. Спонтанная дислокация интраокулярной линзы вместе с капсульным
мешком (en block) на глазное дно (клинический случай) // Современные технологии хирургии катаракты: Сб. науч. ст. - М., 2009. - С. 187-190.
13. Терещенко Ю.А., Кривко С.В., Сорокин Е.Л., Егоров В.В. Выяснение частоты и вероятных причин дислокации интраокулярных линз в позднем послеоперационном периоде хирургии катаракты // Доказательная медицина — основа современного здравоохранения: материалы 9-го междунар. конгр. - Хабаровск, 2010. - С. 290-293.
14. Терещенко Ю.А., Кривко С.В., Сорокин Е.Л., Егоров В.В. Причины дислокации комплекса «ИОЛ -капсульный мешок» в позднем послеоперационном периоде хирургии катаракты // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии -2010: Сб. науч. ст. - М., 2010. - С. 192-195.
15. Терещенко Ю.А., Кривко С.В., Сорокин Е.Л., Егоров В.В. Спонтанная дислокация заднекамерных интраокулярных линз в позднем послеоперационном периоде: частота, причины, осложнения // Клиническая офтальмология. - 2010. - № 3. - С. 100-102.
16. Чупров А.Д., Замыров А.А. Причины возникновения и результаты хирургической коррекции де-центрации или люксации интраокулярных линз при отсутствии капсульной поддержки // Рос. симпоз. по рефракционной и пластической хирургии: материалы. - М., 2002. - С. 200-202.
17. Deka S., Deka A., Bbattacbarjee H. Management of posteriorly dislocated endocapsular tension ring and intraocular lens complex // Journal of cataract and refractive surgery. - 2006. - Vol. 32, № 5. - P. 887-889.
Literature
1. Avetisov S.E., Lipatov D.V, Fedorov A.A. Morphologic changes in insolvency of ligament-capsular lens apparatus // Annals of ophthalmology. - 2002. - Vol. 118 (4). - P. 22-23.
2. Belonozhenko Y. V, Postupaeva N.V, Sorokin E.L., Tereshchenko Y.A. The frequency of lens subluxation of I degree in patients with cataract // Cataract and Refractive Surgery. - 2013. - Vol. 13 (4). - P. 10-14.
3. Belonozhenko Y. V, Sorokin E.L. A study of the clinical efficiency of genuine method of IOL implantation at phacoemulsification of the age-related cataract in patients with mild degree of lens subluxation // Modern Techniques of Cataract and Refractive Surgery - 2012: scientific. articles. - M., 2012. - P. 31-36.
4. Belonozhenko Y.V, Sorokin E.L. Study of frequency of poorly detected lens subluxation of I degree in patients with age-related cataract for planning optimal technique of its phacoemulsification and selection of intraocular lens model // Young scientists - the Khabarovsk Territory: Regional competition for young scientists and graduate students, 16th: scientific. articles. - Khabarovsk: Tikhookean. State. University Publishing House, 2014. - P. 380-386.
5. Belonozhenko Y.V, Sorokin E.L. Study of the effectiveness of the genuine method of intraocular correction when performing phacoemulsification of the age-related cataract coupled with lens subluxation of the1 degree // Actual problems of ophthalmology: scientific. conf. young
scientists, 7th: scientific. works. - M.: «Ophthalmology», 2012. - P. 30-31.
6. Belonozhenko Y.V, Sorokin E.L. A method of diagnosis of lens subluxation of the first degree // Patent № 2547075 Russia, publ. 10.04.2015, Bull. № 10.
7. Belonozhenko Y.V, Sorokin E.L. Phacoemulsifica-tion with lens subluxation I degree // Evidence-based medicine - the basis of modern health care: Intern. Congress, 10th: scientific. works. - Khabarovsk, 2011. - P. 26-28.
8. Belonozhenko Y.V, Sorokin E.L., Tereshchenko Y.A. Development of an optimal method for correcting aphakia during phacoemulsification of the age-related cataract, coupled with mild subluxation of the lens // Far Eastern Medical Journal. - 2012. - № 3. - P. 73-75.
9. Belonozhenko Y.V., Sorokin E.L., Tereshchen-ko Y.A. The frequency of lens subluxation of I degree at age-related cataracts - the imaginary and the real picture // Modern Techniques of Cataract and Refractive Surgery -2013: scientific. articles. - M., 2013. - P. 35-40.
10. Egorov V.V., Belonozhenko Y.V., Dyachenko Y.N. Method of microinvasive intracapsular cataract extraction at lens subluxation // Patent № 2458658 Russia, publ. 20.08.2012, Bull. № 23.
11. Pashtaev N.P. Classification of lens dislocations, modern treatment strategy // Actual problems of surgery of the lens, vitreous and retina: scientific. articles. - M., 1986. - P. 34-37.
12. Stebnev S.D., Malov VM. Spontaneous dislocation of the IOL with the capsular bag (en block) on the fundus of the eye (case) // Modern technologies of cataract surgery: scientific. articles. - M., 2009. - P. 187-190.
13. Tereshchenko Y.A., Krivko S.V., Sorokin E.L., Egorov VV Figuring of frequency and the likely causes of the dislocation of intraocular lenses in the late postoperative period of cataract surgery // Evidence-based medicine - the basis of modern health care: Intern. Congress, 9: articles. - Khabarovsk, 2010. - P. 290-293.
14. Tereshchenko YA., Krivko S.V, Sorokin E.L., Egorov VV Reasons of dislocation of complex «IOL-capsular bag» in the late postoperative period of cataract surgery // Modern Techniques of Cataract and Refractive Surgery - 2010: scientific. articles. - M., 2010. - P. 192-195
15. Tereshchenko Y.A., Krivko S.V, Sorokin E.L., Egorov V V Spontaneous dislocation of posterior chamber intraocular lenses in the late postoperative period: incidence, causes, complications // Clinical Ophthalmology. -2010. - № 3. - P. 100-102.
16. Chuprov A.D., Zamyrov A.A. Causes and results of surgical correction of decentration or luxation of intraocular lenses in the absence of capsular support // Ros. Symposium. for Refractive and Plastic Surgery: articles. - M., 2002. - P. 200-202.
17. Deka S., Deka A., Bbattacbarjee H. Management of posteriorly dislocated endocapsular tension ring and intraocular lens complex // Journal of cataract and refractive surgery. - 2006. - Vol. 32, № 5. - P. 887-889.
Координаты для связи с авторами: Белоноженко Ярослав Владимирович - зав. отделением хирургии катаракты Хабаровского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, тел. 8-(4212)-72-27-92, e-mail: [email protected]; Сорокин Евгений Леонидович - д-р мед. наук, профессор, заместитель директора по научной работе Хабаровского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, зав. кафедрой офтальмологии ДВГМУ
□□□
УДК 617.741-004.1:616-073.756.8(045) Н.В. Помыткина1, Е.Л. Сорокин1,2
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА СПЕКТРАЛЬНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ ВИТРЕОМАКУЛЯРНОГО ИНТЕРФЕЙСА У ПАЦИЕНТОВ
С АРТИФАКИЕЙ
'Хабаровский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, 680033, ул. Тихоокеанская, 211, тел. 8-(4212)-72-27-92, e-mail: [email protected];
2Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-76-13-96, e-mail: [email protected], г. Хабаровск
Резюме
Проведено исследование состояния витреомакулярного интерфейса методом спектральной оптической когерентной томографии у 39 пациентов (58 глаз) с артифакией после лазерного лечения вторичной катаракты, 28 пациентов (28 глаз) через 1 сутки после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ и 40 пациентов (40 глаз) с начальной сенильной катарактой. Установлено, что у пациентов с артифакией в отдаленном периоде после факоэмульсификации катаракты отмечается достоверно большая частота фиброза внутренней пограничной мембраны по сравнению с пациентами с начальной сенильной катарактой и пациентами через 1 сутки после факоэмульсификации катаракты.
Ключевые слова: спектральная оптическая когерентная томография, артифакия, эпиретинальный фиброз.
N.V. Pomytkina12, E.L. Sorokin12
SPECTRAL OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY FOR DETECTION OF CHANGES OF THE VITREOMACULAR INTERFACE IN PATIENTS WITH PSEUDOPHAKIA
'The Khabarovsk branch of the State Institution Eye Microsurgery Complex named after S.N. Fyodorov;
2Far Eastern State Medical University, Khabarovsk
Summary
Using the method of spectral optical coherence tomography, we analyzed a condition of vitreomacular interface in 39 patients (58 eyes) with pseudophakia after laser treatment of secondary cataract, in 28 patients (28 eyes) 1 day after cataract
