CC BY
8СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ _СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА
Мустафакулов Ишназар Бойназарович, Муртазаев Зафар Исрафулович, Шербеков Улугбек Ахрарович, Дусияров Мухаммад Мукумбаевич,
Рахматова Лайло Темирхоновна
Самаркандский медицинский институт Г. Самарканд, Узбекистан. MODERN POSSIBILITIES OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF COMBINED ABDOMINAL TRAUMAS Mustafakulov Ishnazar Boynazarovich, Murtazaev Zafar Israfulovich, Sherbekov Ulugbek Ahrarovich, Dusiyarov Muhammad Mukumbaevich,
Rakhmatova Laylo Temirhonovna, Samarkand State Medical Institute Samarkand, Uzbekistan.
АННОТАЦИЯ
В статье представлены результаты диагностики и лечения 1758 человек с сочетанной травмой живота и органов забрюшинного пространства. Из них были прооперированы с закрытой сочетанной травмой органов брюшной полости 305 (17,3%) пострадавших. В 35 наблюдениях использовано консервативное лечение.
Возраст исследованных пострадавших от 17 до 89 лет (33,8±13,4), при этом большую часть пострадавших (n=231 - 75,7%) составляли лица трудоспособного возраста (до 55 лет), преимущественно мужчины (n=185- 66,6%).
Причиной травмы в большинстве случаев было дорожно-транспортное происшествие (n=219 - 69,9%) и кататравма - (n=48 - 15,7%) .
У 279 (82,1%) пострадавших закрытые сочетанные повреждения живота сопровождались ЧМТ. Алкогольное опьянения наблюдали у 170 (55,7%) пострадавших.
Из 305 оперированных умерли 31 (10,2%) пострадавших.
ABSTRACT
The results of diagnostics and treatment of 1758 patients with combined trauma of the abdomen and retroperitoneal space have been presented in the article. 305 of them (17,3%) were operated on with closed combined trauma of the abdominal cavity. In 35 observations conservative treatment was used. The age of examined patients ranged from 17 to 89 years old (33,8±13,4), with the persons of working ability age (to 55 years), mainly men, made the majority of victims (n=185- 66,6%).
The cause of the trauma in most cases was a road accident (n=219 - 69,9%) and cathatrauma - (n=48 - 15,7%).
In 279 (82,1%) victims closed combined abdominal trauma was accompanied by CCT. Alcohol intoxication was observed in 170 (55,7%) victims.
31 of 305 operated patients (10,2%) died.
Ключевые слова: сочетанная абдоминальная травма, ультразвуковая диагностика, лапароцентез.
Keywords: combined abdominal trauma, ultrasound diagnostics, paracentesis.
Введение. В последние годы во всем мире наблюдается неуклонный рост травматизма. Техногенные и природные катастрофы, локальные военные конфликты, транспортные и производственные аварии в 50-60% случаев всех травм приводят к сочетанным и множественным повреждениям органов и систем человеческого тела, и как следствие, к высоким санитарным потерям в первые часы и сутки.
В Узбекистане ежегодно более 800 тысяч человек получают различные повреждения. Установлено, что травмы вследствие дорожно-транспортных происшествий составляют около 5% всех повреждений. Но эти травмы наиболее тяжелые по своим последствиям, являются причиной почти четверти случаев инвалидности и каждого третьего случая смертности.
Материалы и методы. Проанализировано 1758 больных с сочетанной травмой живота и органов за-брюшинного пространства, из них были проопериро-
ваны с закрытой сочетанной травмой органов брюшной полости 305 (17,3%) пострадавших. В 35 наблюдениях использовано консервативное лечение.
Возраст исследованных пострадавших от 17 до 89 лет (33,8±13,4), при этом большую часть пострадавших (п=231 - 75,7%) составляли лица трудоспособного возраста (до 55 лет), преимущественно мужчины (п=185 - 66,6%).
Из 340 пострадавших - оперировано 305 (89,7%). Из них погибли 31 (10,2%) пострадавших. 35 (10,3%) пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме лечили консервативно.
У 279 (82,1%) пострадавших закрытые сочетанные повреждения живота сопровождались ЧМТ.
Причиной травмы в большинстве случаев было дорожно-транспортное происшествие (п=219 - 69,9%), у 38 (12,4%) пострадавших причиной поступления в отделение реанимации была противоправная травма, у
48 (15,7%) кататравма.
Алкогольное опьянения наблюдали у 170 (55,7%) пострадавших.
Результаты и их обсуждение. У большинства пострадавших в анамнезе не было хронических заболеваний, 9 пострадавших пожилого возраста страдали сахарным диабетом 2 типа, 15 - ишемической болезнью сердца, 5 - гипертонической болезнью.
Пострадавшие относились к категории среднетя-желых, тяжелых и крайнетяжелых больных (средняя оценка тяжести состояния по шкале АРАСНЕ II 13,5±4,8 балла, минимум 0 баллов, максимум 30 баллов).
Сроки госпитализации в стационар с момента получения травмы отражены в таблице 4. Основная часть пострадавших госпитализировано до 3 часов с момента получения травмы (n=247 - 81,0%). Причем в первый час после травмы только 37 (12,1%) пострадавших.
Из 305 пострадавших с сочетанной травмой живота в 191 (62,6%), доминирующим повреждением была травма живота, в 61 (20,0%) наблюдении - ЧМТ, в 32 (10,5%) - грудь и в 21 (6,9%) случаях было сочетание повреждений.
Наиболее часто встречались повреждения печени (131 наблюдений), селезенки (167), тонкой и толстой кишки (265), повреждения 12 перстной кишки (18), поджелудочной железы (15), желудка (54), разрыв брыжейки (89), сальника (59), мочевого пузыря (37) и почки (45 пострадавших).
Мы придерживаемся следующей лечебной тактики: при отчетливой клинике внутреннего кровотечения и острого перитонита - экстренная опе-рация (у 201 больных). При отсутствии уверенности в наличии внутреннего кровотечения и перитонита, наряду с противошоковой терапией проводятся такие диагностические приемы, как пункция плевральной полости (у 31), лапароцентез (у 40), лапароскопия (у 25), рентгенография: черепа (у 51), таза (у 30), позвоночника (у 37), ретроградная цистография (у 15), УЗИ (у 201) и компьютерной томографии (у 40 больных).
Наиболее часто при закрытой травме живота отмечалось повреждение паренхиматозных органов 298 (24,3%) в сочетании с повреждением кишечника (44), мочевого пузыря (15), почки (12). Причем, повреждение печени, селезёнки, почки, обширные забрюшин-ные гематомы чаще наблюдались с повреждением грудной клетки, таза и позвоночника. При поступлении признаки внутреннего кровотечения отмечены у 105 (80,1%) пострадавших и 26 (19,9 %) больных с признаками перитонита.
Из них у 298 (32,1%) с повреждениями печени и селезенки. По локализации повреждение по классификации Moore были: печени I степени у 9 человек, II степени - 1 18, III степени - у 31, IV степени - у 11 и V степени у 3 пострадавших. Разрывы селезенки диагностированы I степени - у 6 больных, II степени -у 15, III степени - у 26, IV степени - у 10 и V степени - у 2 больных.
Из 131 оперированных больных у 10 человек с разрывами печени 4 и 5 степени по Moore кровотечение остановлены по "Damage control". Им на 3-4 сутки после стабилизации гемодинамики произведена повторная операция, у 9 больных разрывы печени ушиты, а у 1 наложен повторный "Damage control" при после-
дующей через 72 часа операции разрыв печени ушит с благоприятным исходом. Использовали следующие способы остановки кровотечения из ран печени: ушивание раны, тампонада сальником на ножке, хирургическая обработка раны с последующим ее зашиванием. Во всех случаях область зашитой раны печени дренировали хлорвинильной трубкой (0,8 см).
У 28 больных с травмой печени (14) и селезенки (у 14) по классификации Moore I-II степени при поступлении в клинику отмечены четкие признаки внутрибрю-шинного кровотечения. При УЗИ исследовании объем гемоперитонеума составлял у этих больных от 200 до 350 мл. Больные госпитализировались в реанимационное отделение, и за ними велось постоянное наблюдение за состоянием артериального давления, частоты пульса, гематологическими показателями, ежедневное УЗИ и КТ при поступлении и в динамике. И только у 1 больного (объем кровопотери 1200 мл) нами проведена лапароскопическая эвакуация крови.
Всем больным потребовалось переливание криопреципитата соответствующей группы крови в среднем по 3,5±0,3 дозы, 12 больным - свежезамороженной плазмы по 350,80±55,8 мл каждому пациенту, и 7 больным 250,5±40,0 мл донорской эритроцитарной массы.
Летальность среди 131 оперированных больных с повреждениями паренхиматозных органов составила 1,53% (2 больных).
В данную работу включены 18 больных с закрытыми повреждениями (87,5%) и ранениями (12,5%) двенадцатиперстной кишки (ДПК).
Среди пострадавших мужчин было 15 (83,3 %), а женщин - 3 (16,7%). При этом средний возраст мужчин составил 37,8±9,3 лет, женщин - 32,4±13,6 лет. Повреждения ДПК в 4 (22,2%) наблюдениях были в результате падения с высоты (кататравма); в 6 (33,3%) случаях -автодорожные происшествия; в 3 (16,6%) - производственные травмы, и суицидные попытки - в 2 (11,1%) наблюдениях, ятрогенное повреждение возникло в 1 (5,5%) наблюдении, избиение - у 2 больных. В первые 6 часов с момента травмы в стационар поступило 13 (72,2%) пациентов. В сроки от 6 до 24 часов поступил 3 (16,6%) больной, позже 24 часов был госпитализирован 2 (11,1%) пострадавший. Изолированной травма оказалась в 3 (16,6%) наблюдениях. На долю сочетан-ных и множественных травм пришлось 83,4%, которые чаще выявлялись при ранениях ДПК, что влияло на степень тяжести данного вида повреждений. Повреждения ДПК сочетались с травмой поджелудочной железы - 6 (33,3%), печени - 4 (22,2%), желчного пузыря - 3 (16,6%), тонкого кишечника - 2 (11,2%) и желудка -1 (5,5%). Повреждения нисходящего отдела ДПК выявлены в 11 (61,1%) случаях, нижне-горизонтальной части - в 4 (22,2%) случаях, верхне-горизонтальной части ДПК - в 3 (16,6%) наблюдениях.
В состоянии шока поступили 16 (88,9%) пациентов. Из них шок I степени отмечен у 2 (12,5%), шок II степени - у 8 (50,0%), шок III степени - у 4 (25,0%), в терминальном состоянии (шок IV) были доставлены 2 (12,5%) потерпевших.
При лечении пострадавших с травмой и ранениями ДПК у 2 (11,1%) пациентов ограничились наложением первичного шва. В 6 (33,3%) наблюдениях первичный шов ДПК дополняли холецистостомией и дренирова-
нием сальниковой сумки, трансназально устанавливали декомпрессивный зонд в ДПК для активной аспирации и проводили за связку Трейтца интестинальный зонд для питания. При повреждениях более половины окружности ДПК первичный шов дополнялся простой дивертикулизацией ДПК (1 случай), в 2 случаях дивер-тикулизация ДПК произведена по Доновану-Хагену, в 3 случаях больным было наложено питательная еюно-стомия по Витцелю. При гематомах ДПК ограничивались эвакуацией гематомы с последующим дренированием забрюшинной клетчатки - 2 (11,1%) наблюдений. В 2 случаях из-за поздней обращению и развитие разлитого перитонита операции завершались лапаро-стомией для программированной санации брюшной полости. В последних 3 (16,6%) наблюдениях на поврежденный участок ДПК накладывали дуоденоеюно-анастомоз на длинной петле с Браунским соустьем с использованием проленовых атравматических нитей и трансназально устанавливали декомпрессивный зонд в ДПК для активной аспирации. В последних 3 случаях послеоперационном периоде осложнений со стороны наложенного анастомоза не наблюдалось.
Летальный исход среди пострадавших с травмой ДПК наступил у 5 пациентов, при этом летальность составила 27,7%. Причинами летального исхода стали: тяжелая закрытая ЧМТ и ПОН у 2, тяжелая сочетан-ная политравма с геморрагическим и травматическим шоком на фоне профузного внутрибрюшного кровотечения из сосудов панкреатодуоденальной зоны - 3. Кроме того, все они имели сопутствующую патологию (ишемическая болезнь сердца, хронические обструк-тивные болезни легких, мочекаменная болезнь), отягощавшую прогноз.
Оперировано 265 больных с различными повреждениями кишечника. Мужчин было 207 (78,1%), женщин - 58 (21,9%). У 145 (54,7%) больных имелось повреждение тонкой и толстой кишок, а у 120 (45,3%) - повреждения кишечника сочетались с травмой других органов брюшной полости.
Ушивание место разрыва тонкой кишки выполнено у 236 (89,1%). Резекция поврежденного участка кишечника протяженностью от 30 см до 90 см сделана у 29 пациентов (10,9%). На заключительном этапе операции проводили тщательный туалет брюшной полости и назоинтестинальная интубация кишечника. Дренажи оставляли по показаниям.
В послеоперационном периоде основное внимание уделяли профилактике и лечению перитонита. Летальность составила 10,9% (29 сл.). Причиной смерти у больных были: множественные и сочетанные повреждения (черепа, груди), прогрессирующий перитонит в связи с поздним обращением и поздно начатым лечением, а также пневмония.
Проанализировано 15 случаев повреждений поджелудочной железы осложненной с острым травматическим панкреатитом. Мужчин было 12, женщин - 3, в возрасте от 27 до 40 лет (30,1±1,1 лет).
Закрытая травма живота, как причина острого травматического панкреатита была у 12 пациентов (прямой удар в эпигастральную область - 6, падение с высоты
- 4, дорожно-транспортная травма - 2). В 3-х наблюдениях причиной ОП явилось колото-резанное ранение. У всех пострадавших травма поджелудочной железы сочеталась с повреждениями других органов и систем (печень, селезенка, желудок, тонкого и толстого кишечника, забрюшинная гематома, травма головного и спинного мозга, повреждение груди и др.).
В зависимости от характера и локализации поражения применяют следующие виды оперативного лечения травм поджелудочной железы (острого травматического панкреатита), основанные на принципах адекватного дренирования зоны повреждения, удаления явно нежизнеспособных тканей железы, восстановление пассажа или рационального отведения панкреатического сока: гемостаз и дренирование зоны повреждения - у 5 больных, вскрытие и опорожнение забрюшинных гематом - у 4, дренирование поврежденного панкреатического протока - у 3, левосторонняя резекция поджелудочной железы - у 2, отключение двенадцатиперстной кишки - у 1 больного.
Из 15 пострадавших с доминирующим повреждением поджелудочной железы умерло 6 человек (40%). Из них у 5 человек был тяжелый деструктивный травматический панкреатит и у 1 - парапанкреатит и перитонит.
Главной причиной смерти (35,4%) была острая массивная кровопотеря в сочетании с травматическим шоком. Летальные исходы вследствие кровопоте-ри наступали в первые часы после поступления или в первые сутки после операции. Второй причиной по частоте летальных исходов были гнойно-воспалительные осложнения (25,8%) и нозокомиальная пневмония (16,9%).
Выводы. При сочетанной травме живота объем операции заключается в радикальном устранении повреждений, реконструкции нарушенных анатомических взаимоотношений органов брюшной полости.
Список литературы
1. Азизов М.Ж. Состояние и пути профилактики дорожно-транспортного травматизма в Республике Узбекистан // Вестник экстренной медицины. - 2010. -№2. - с. 7.
2. Икрамов А.И., Хаджибаев A.M. Организация экстренной медицинской помощи травматологическим больным в Республике Узбекистан // Вестник экстренной медицины. - 2010. - №2. - с. 6.
3. Хаджибаев A.M., Ахмедов Ю.М., Карабаев Х.К. др. Выбор лечебно-диагностической тактики при закрытой сочетанной абдоминальной травме // В сб. «Современная военно-полевая хирургия повреждений». Санкт-Петербург, 2011, с. 175.
4. Malbrain M.L. Jones F. Intra-abdominal pressure measurement technigues. In: Ivatury R., Cheabam M., Malbram M., Sugrue M. (eds) // Ab-dominal Compartment Syndrome. Landes Bioscience, Georgetown, 2006.- P.19-68.
5. Zhang M., Liu Z.H., Yang J.X., et al. Rapid detection of pneumothorax by ultrasonography in patients with multiple trauma // Crit. Care. - 2006. - 10(4). - P. 112.
