CC BY
83
Малых С. Б. и др. Когнитивные характеристики и проблемы поведения у детей с острым лимфобластным лейкозом, завершивших лечение по протоколу МБ-2008: пилотное исследование // Вопр. практ. педиатрии. — 2015. — Т. 10, № 5. — С. 7-13.
12. Мирошкин Р. Б., Фисун Е. В., Касаткин В. Н. и др. Клинико-психологическая реабилитация детей, имеющих онкологический диагноз // Педиатрия жане бала хирургиясы.
- 2016. — Т. 3, № 85. — С. 45-48.
13. Жуковская Е. В. О механизмах формирования осложнений противоопухолевой терапии // Педиатр. вестн. Южного Урала.
- 2017. — № 2. — С. 95-100.
14. Жуковская Е. В., Коваленко С. Г. Детский канцер-регистр Челябинской области // Рос. онкол. журнал. — 2002. — № 6. — С. 4042.
15. Коваленко С. Г., Жуковская Е. В., Спи-чак И. И. Роль регистра злокачественных новообразований у детей Челябинской области в оказании специализированной помощи
// Рос. журнал детской гематологии и онкологии. — 2014. — Т. 1, № 2. — С. 42.
16. Жуковская Е. В., Спичак И. И., Башарова Е. В. и др. Заболеваемость острыми лейкозами и их распространенность в детской популяции Челябинской области за период 1974-2003 гг. // Вопр. гематологии/ онкологии и иммунопатологии в педиатрии.
— 2005. — Т. 4, № 1. — С. 20-24.
17. Пешикова М. В. Клинико-иммунологиче-ские особенности инфекционных осложнений у детей с острым лимфобластным лейкозом и не-В-клеточными неходжкинскими лимфо-мами, получающих химиотерапию по протоколу BFM-ALL-90(m): автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Челябинск: ЧелГМА, 2004. — 24 с.
18. Peshikova M. V, Dolgushin I. I., Rusa-nova N. N. Etiology and structure of infectious complications of cytostatic therapy in children with acute lymphoblastic leukemia and non-B-cell non-Hodgkin lymphomas //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.
— 2002. — № 1. — С. 70-71.
УДК 616-056.3-053-07
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ АЛЛЕРГОДИАГНОСТИКИ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Гизингер О. А. 1, Морозова В. С. 2 Пешикова М. В. 1
1 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
2 ООО «Лаборатория Гемотест», г. Челябинск, Россия
Аннотация. По данным ВОЗ, аллергические заболевания у детей лидируют по частоте, ранней манифестации и тяжести клинических проявлений. В настоящей статье рассмотрено современное состояние вопроса диагностики аллергических заболеваний, обобщен российский и мировой опыт, проанализирован подход к диагностике аллергии, опирающийся на использование поэтапного выявления причинно значимого фактора аллергических реакций.
Ключевые слова: дети, аллергические заболевания, Фадиатоп
MODERN POSSIBILITIES OF ALLERGY DIAGNOSTICS IN PEDIATRIC PRACTICE
Gizinger O. A. \ Morozova V. S. 2, Peshikova M. V. 1
1 FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia
2 LLC «Laboratory Gemotest», Chelyabinsk, Russia
Abstract. According to the WHO, allergic diseases in children lead in frequency, early manifestation and severity of clinical manifestations. This article considers the current state of the diagnosis
of allergic diseases, summarizes the Russian and international experience, analyzes the approach to the diagnosis of allergy, based on the use of a phased identification of a causally significant factor of allergic reactions.
Keywords: children, allergic diseases, Phadiatop
Актуальность. В настоящее время проблема полисенсибилизации является чрезвычайно актуальной в мировой педиатрической практике [8]. Несмотря на прогресс современной педиатрии, все еще остаются проблемы, привлекающие внимание как ученых, так и практикующих врачей. К таким проблемам по праву можно отнести аллергические заболевания. В России, как и во всем мире, отмечается значительный подъем распространенности аллергических заболеваний, особенно в детском возрасте, которые влияют как на качество жизни детей, так и могут стать причиной инвали-дизации и летальных исходов (пищевая, ин-сектная аллергия, бронхиальная астма) [1]. Именно поэтому ранняя грамотная аллерго-диагностика с последующим проведением профилактических и лечебных мероприятий являются необходимым условием для предотвращения прогрессирования заболевания и улучшения качества жизни ребенка. Одним из важнейших факторов риска формирования ранней сенсибилизации является характер вскармливания новорожденного ребенка [2]. Пик заболеваемости аллергией к белкам коровьего молока приходится на первый год жизни и составляет 2-3 % среди грудных детей [7]. При раннем введении молочных смесей новорожденным детям симптомы аллергии к белкам коровьего молока нередко развиваются в течение первого месяца жизни. Так, в условиях реальной клинической практики получены данные, что назначение новорожденному ребенку молочной смеси приводит к достоверному увеличению уровня специфических IgE антител к бета-лакто-глобулину в сыворотке крови по сравнению с грудным вскармливанием, что может являться началом формирования атопического статуса [8]. В то же время, по данным разных авторов, у небольшого процента младенцев, находящихся на естественном вскармливании, также встречается пищевая аллергия [12]. В первый год жизни аллергия чаще все-
го дебютирует как пищевая. Имея в основе IgE-опосредованные и/или не-^Е-опосредо-ванные иммунные реакции, у ребенка первого года жизни могут развиваться различные болезни, например, дерматит, вызванный пищей (L27.2), аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит (K52.2), другие атопические дерматиты (L20.8). Дети грудного возраста знакомятся с большим спектром различных антигенов, при этом пищевые антигены играют значительную роль в процессе сенсибилизации. Именно поэтому период введения продуктов прикорма детям может стать поворотным для развития аллергической болезни. Результаты исследований, проведенных Т. В. Турти по анализу распространенности кожных симптомов аллергии среди детей первого года жизни в 1-3, 4-6, 7-9 и 10-12 месяцев жизни, показали, что статистически значимо чаще проявления отмечались у детей с отягощенным аллергоанамнезом в 4-6 месяцев. Уровень общего IgE у этих детей был достоверно выше в 7-9 месяцев жизни [7]. Для понимания этапов формирования аллергической болезни важны также сроки и причины появления гиперреактивности бронхов. Клиническое наблюдение Т. В. Турти с соавторами с использованием метода флоуметрии спокойного дыхания в состоянии естественного сна (Tidal breathing analyses) у детей первого года жизни показало снижение ключевых показателей внешнего дыхания, в частности времени пиковой скорости от полного времени выдоха (tPTEF%tE) менее 20 %, времени пиковой скорости выдоха (tPTEF) и пикового объема выдоха в процентах от полного объема выдоха (VPEF%VE) у детей 7-9 месяцев жизни с кожными симптомами аллергии при атопическом дерматите и/или пищевой аллергии различной степени тяжести [17]. Полученные в условиях реальной клинической практики данные согласуются с результатами систематического обзора и метаана-лиза оригинальных статей, представляющих
тринадцать когорт (GALEN, MeDALL). Метаанализ продемонстрировал, что пищевая сенсибилизация в раннем детском возрасте связана с повышенным риском развития астмы (отношение шансов 2,9; 95 % доверительный интервал 2,0-4,0), экземы (отношение шансов 2,7; 95 % доверительный интервал 1,7-4,4) и аллергического ринита (отношение шансов 3,1; 95 % доверительный интервал 1,9-4,9) в более старшем возрасте (с 4 до 8 лет). Анализ результатов позволил сделать вывод о том, что пищевая сенсибилизация в несколько первых лет жизни ребенка позволяет выявить детей с высоким риском развития аллергических болезней в последующем, что обосновывает проведение превентивных мер и необходимость исследований в области аллерго-диагностики [9]. В детском возрасте более чем в 80 % случаев охриплость голоса, кашель, заложенность и выделения из носа происходят вследствие сенсибилизации к ингаляционным аллергенам. Гиподиагно-стика аллергического заболевания приводит к отсутствию адекватной терапии, и ребенок продолжает болеть, несмотря на проведение разнообразных лечебных и реабилитационных мероприятий. Напротив, своевременный комплекс диагностических и лечебных процедур дает возможность контролировать аллергическое воспаление [3]. В случае полисенсибилизации, которая может возникать у ребенка даже в возрасте нескольких месяцев жизни и в дальнейшем прогрессировать, особенно важно раннее выявление болезни [1]. Однако наличие у пациента полисенсибилизации или перекрестных аллергических реакций затрудняет выявление пускового фактора запуска каскада иммунопатологической реакции при контакте пациента с окружающей средой [14].
Методы аллергодиагностики. Обследование пациента с аллергией является многоэтапным процессом, при этом врач вынужден работать в режиме многозадачности. На первом этапе необходимо выяснение и описание истории болезни, жалоб пациента, наследственного характера заболевания. Затем выявляются аллергены или группа аллергенов, подозреваемых в качестве пусковых для образования молекул иммуноглобулинов клас-
са Е либо запуска иммунопатологического, клеточно-опосредованного механизма развития аллергии [2]. Важным представляется определение предупредительных мер, таких как методы ранней, в том числе скрининго-вой, аллергодиагностики с использованием тест-систем, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью, на современном оборудовании [13]. Используемые в Российской Федерации и за рубежом тестовые системы позволяют выявлять пусковой фактор, ответственный за запуск гиперпродукции 1§Е, но неоправданное назначение большого количества тестов может ввести в заблуждение специалиста из-за развития перекрестных аллергических реакций, многократного увеличения стоимости исследования [6]. Вышеперечисленные причины определяют необходимость и обоснованность поиска и внедрения диагностических методов и подходов, позволяющих сократить количество тестов путем выявления прогностических показателей, анализ которых дает возможность проводить количественную оценку сенсибилизации организма к обширному спектру аллергенов.
Методы скрининговой аллергодиагностики в педиатрической практике. Скри-нинговым методом аллергодиагностики в педиатрии является Фадиатоп детский (инфант), выполняемый по технологии 1ттипоСАР [11]. Технология характеризуется высокой точностью и специфичностью: в малом количестве крови можно обнаружить низкие концентрации антител класса ^Е. В основу реакции положены механизмы иммунофлюо-ресценции, позволяющие повысить его чувствительность и специфичность по сравнению с другими лабораторными технологиями [15]. Всемирная организация здравоохранения и Всемирная организация аллергологов рекомендуют диагностику с использованием 1ттипоСАР как доказавшую свою точность и стабильность результатов в независимых исследованиях [10]. Технологии Фадиатоп позволяют обнаружить специфические ^Е и определить структуру «виновных» в сенсибилизации организма аллергенных протеинов. Являясь скрининговым исследованием, Фадиатоп разработан для проведения дифференциальной диагностики между аллерги-
ческими и неаллергическими заболеваниями [13]. Рекомендовать проведение исследования может аллерголог, педиатр, пульмонолог, гастроэнтеролог, терапевт, врач общей практики, ревматолог. Его назначение ребенку позволяет одновременно обнаружить специфические антитела класса иммуноглобулин E к наиболее часто встречающимся аллергенам: пыльце растений, домашнему клещу, плесени, перхоти животных, пищевым продуктам. Фадиатоп детский содержит в себе набор пищевых и ингаляционных аллергенов. Предлагаемая производителями комбинация аллергенов позволяет дать положительный или отрицательный ответ на начальных этапах аллергодиагностики. Если Фадиатоп детский дает положительный результат, то необходимо продолжить поиск причин возникшего состояния и, при необходимости, приступать к противоаллергической терапии, поскольку своевременное лечение аллергии у ребенка помогает предотвратить так называемый «марш аллергии» — прогрессиро-вание заболевания с возрастом от простых участков покраснения на коже до бронхиальной астмы [11]. В отличие от классических кожных тестов, Фадиатоп проводится в условиях, полностью исключающих прямой контакт с аллергеном. Интерес представляет и преаналитический этап: прием пациентом антигистаминных препаратов и возрастные особенности организма не влияют на результат анализа. Исследование проводится вне зависимости от состояния кожи, медикаментозного лечения, активности заболевания и может быть использовано для диагностики аллергических заболеваний, связанных с сенсибилизацией к ингаляционным и пищевым аллергенам. Рекомендациями к назначению данного исследования являются симптомы, указывающие на аллергический характер (покраснение и жжение слизистой глаз, слезотечение и отек век, заложенность носа, чихание, кашель, одышка, бронхоспазм и др.); отсутствие возможности проведения тестов in vivo с предполагаемыми аллергенами; сомнительные результаты кожного тестирования. Чувствительность теста составляет 93 %, специфичность — 89 %.
Клинико-лабораторное значение ком-понент-разделенной диагностики аллерги-
ческих заболеваний при выборе стратегии терапии. Компонент-разделенная аллерго-диагностика — комплекс диагностических тестов, в которых выявляют антитела (1§Е) к рекомбинантным или выделенным из натуральных источников конкретным аллергенным молекулам. Экстракты природных источников аллергенов содержат большой набор белков, обладающих различной им-муногенностью. Наличие огромного количества белков-аллергенов в составе животного или растительного продукта требует точного определения именно того белка, который и стал причиной патологического состояния, для подбора терапии, прогнозирования течения и исхода заболевания, дополнительных рисков перекрестных реакций [4]. Компо-нент-разделенная диагностика позволяет выявить отдельные белки, присутствующие в цельном экстракте аллергенов, и определить, что именно эти компоненты вызывают сенсибилизацию пациента. М. L. Sanz и соавторы показали, что наличие у ребенка ^Е к казеину, овомукоиду или, напротив, их отсутствие помогают «предсказать», разовьется ли в будущем у пациента толерантность при употреблении коровьего молока или яиц [16]. Молекулярную диагностику можно назвать технологией выбора для оценки риска тяжелых системных реакций. Например, выявление иммуноглобулина Е к липидтранс-портным белкам растений может свидетельствовать о риске анафилаксии при контакте с пищевыми продуктами, которые содержат такие аллергены [18]. Таким образом, проведение компонентной диагностики (выявление сенсибилизации к аллергокомпонентам) позволяет выявить или установить механизм перекрестной аллергической реактивности между аллергенами, оценить вероятность системных реакций, подобрать для пациента адекватную диету, выбрать тактику лечения, компоненты для специфической иммунотерапии. Целесообразно проведение исследований в сертифицированных лабораториях. Далее врач выбирает определенный модуль или отдельные антигены, то есть подбирает индивидуальный набор аллергенов. Так, например, в ООО «Лаборатория Гемотест» (ОГРН 1027709005642, лицензия № Л0-50-01-009799 от 19.06.2018) проводится пол-
ный цикл аллергодиагностики для детей современными методами. Фадиатоп детский используется для выявления наличия аллергии, далее врач может направить на определение индивидуального аллергена с помощью специально разработанных комплексов, включающих от 4 до 16 аллергенов: базовый комплекс для детей ^Е, грибковые аллергены ^Е, грибковые аллергены (расширенная) ^Е, бытовые аллергены ^Е, экзема ^Е, пищевая аллергия (базовая) ^Е, комплекс для детей перед вакцинацией ^Е, астма и ринит у детей ^Е, целиакия ^Е.
Для более детального выявления аллергена на молекулярном уровне используется определение аллергокомпонентов с индивидуальным результатом по каждому аллергену. Например, при аллергии на кошку часто «виновником» оказывается не кошачья шерсть, а альбумин сыворотки кошки nFel d2 ^Е (код анализа 40.316).
Заключение. Для современного врача принципиально важным является знание поэтапного алгоритма диагностики аллергии. В Российской Федерации Л. С. Намазовой-Ба-рановой с соавторами—сотрудниками Национального научно-практического центра здоровья детей Минздрава России и Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова — предложен подход к диагностике аллергии, опирающийся на использование пошагового выявления причинно значимого фактора аллергических реакций, и разработан алгоритм диагностики, соответствующий потребностям детского населения, обеспечивающий индивидуальный подход к пациенту [5].
Первый этап — определение клинических проявлений аллергии, выявление анамнестических особенностей, жалоб, клинических симптомов.
Второй этап — заключение об ^Е-зависи-мом механизме аллергии на основании анализа результатов скрининговых тестов, выбранных в зависимости от клинических симптомов аллергии и сезонности проявлений.
Третий этап — выявление источника аллергенов, «виновного» аллергена, наиболее значимого для пациента, с использованием тестовых панелей, объединяющих клинически значимые аллергены.
Четвертый этап — поиск индивидуальных аллергенов, вызвавших заболевание у конкретного больного, не вошедших в поисковые диагностические модули.
Пятый этап — выявление антител к выявленным компонентам значимых для пациента аллергенов.
Литература
1. Аллергология и иммунология. Клинические рекомендации для педиатров / под общ. ред. А. А. Баранова, Р. М. Хаитова. — М.: Пе-диатрЪ; 2018. — 492 с.
2. Аллергология и иммунология для педиа-трое / под ред. A. A. Баранова, Р. М. Хаитова. — М. : Союз педиатров России, 2008.
3. Караулов А. В. Усиливать ли иммунный ответ при респираторных инфекциях у детей с аллергическими заболеваниями? Данные научных исследований и их значение для клинической практики // Вопр. совр. педиатрии. — 2011. — Т. 10, № 6. — С. 124-128.
4. КовальчукЛ. В., ГанковскаяЛ. В., Мешкова Р. Я. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
5. Намазова-БарановаЛ. С., СновскаяМ. А., Митюшин И. Л., Кожевникова О. В., Батыро-ва А. С. Особенности диагностики аллергии у детей // Вестник РАМН. — 2017. — Т. 72, № 1. — С. 33-41.
6. Павлова К. С., Курбачева О. М. Кли-нико-экономический анализ терапии больных аллергическим ринитом и атопической бронхиальной астмой с наличием бытовой сенсибилизации // Российский аллергологиче-ский журнал. — 2006. — № 3. — С. 22-27.
7. Турти Т. В. Научное обоснование дифференциальных подходов к профилактике аллергии у детей раннего возраста: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2012. — 53 с.
8. Anto J. M., Pinart M., Akdis M. et al. Understanding the complexity of IgE-related phe-notypes from childhood to young adulthood: a Mechanisms of the Development of Allergy (MeDALL) seminar // J. Allergy Clin. Immunol. — 2012. — Vol. 129, № 4. — P. 943-954.e944.
9. Alduraywish S. A., Lodge C. J., Campbell B. et al. The march from early life food sensitization to allergic disease: a systematic review and meta-analyses of birth cohort studies //Allergy. — 2016. — Vol. 71, № 1. — P. 77-89.
10. Abstracts of the 2009 Annual Meeting of the American College of Allergy, Asthma and Immunology. November 5-10, 2009. Miami, Florida, USA // Ann. Allergy Asthma Immunol.
— 2009. — Vol. 103, 5 Suppl. 3. — P. A3-A146.
11. Kuranova P. Modelling the Results of the Phadiatop Test Using the Logistic and Ordinal Regression // Applications of Computational Intelligence in Biomedical Technology.
— Springer, Cham, 2016. — P. 103-118.
12. De Boissieu D., Matarazzo P., Rocchic-cioli F. et al. Multiple food allergy: a possible diagnosis in breastfed infants // Acta Paediatr.
— 1997. — Vol. 86, № 10. — P. 1042-1046.
13. Jonsson K. et al. Serum fatty acids in infants, reflecting family fish consumption, were inversely associated with allergy development but not related to farm residence // Acta Paediatrica.
— 2016. — Vol. 105, № 12. — P. 1462-1471.
14. Osterballe M., Hansen T. K., Mortz C. G. et al. The prevalence of food hypersensitiv-
ity in an unselected population of children and adults // Pediatr. Allergy Immunol. — 2005.
- Vol. 16, № 7. — P. 567-573.
15. Rottem M. [Annual meeting of the American Academy of Allergy Asthma and Immunology, March 2008, Philadelphia, USA].
16. Sanz M. L., Blazquez A. B., Garcia B. E. Microarray of allergenic component-based diagnosis in food allergy // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. — 2011. — Vol. 11, № 3. — P. 204-209.
17. Turti T. V., Altunin V. V, Namazova-Baranova L. S., Kozhevnikova O. V. Estimation of the parameters of external respiration function at the onset of allergic diseases in babies during the first year of life // Russian journal of pediatrics. — 2011. — № 4. — P. 33-37.
18. Van Ree R. Clinical importance of nonspecific lipid transfer proteins as food allergens //Biochem. Soc. Trans. — 2002. — Vol. 30, № 6.
— P. 910-913.
УДК 616-08-031.84
КОНТРОЛЬ ЗДОРОВЬЯ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
Обухов Ю. А, Карелин А. Ф.
ФГБУ ГНЦ ЛМ ФМБА России, г. Москва, Россия
Аннотация. В данной статье представлены особенности оказания стоматологической помощи пациентам с онкологической патологией на основании многолетнего опыта научной и практической работы лечебно-реабилитационного центра «Русское поле» НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва Минздрава России. Значительны успехи в лечении детей и подростков со злокачественными новообразованиями, около 80 % выздоравливают. На фоне проведения полихимиотерапии и облучения развиваются токсические реакции, следствием которых является формирование органной патологии, ухудшающей качество жизни и здоровья даже в отдаленном после окончания лечения периоде. Во время реабилитации пациентов стоматологическая помощь играет важную роль с позиций коррекции поздних токсических эффектов противоопухолевой терапии. К сожалению, оказание стоматологической помощи пациентам с онкологической патологией не всегда проводится в должном объеме, в том числе из-за недостаточности знаний о механизмах развития токсических реакций и их клинических проявлениях.
Ключевые слова: дети, зубы, онкология, профилактика
CONTROL OF THE HEALTH OF THE ORIGINAL CAVITY OF CHILDREN AND ADOLESCENTS THAT HAVE MOVED THE TREATMENT OF CANCER
Obukhov Yu. A., Karelin A. F.
FSBI SSC LM FMBA Russia, Moscow, Russia
