CC BY
135
Репродуктивное здоровье девочки
Алексеева М.Н.1, Хащенко Е.П.2, Уварова Е.В.2, 3
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Медицинский научно-образовательный центр Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова», 119192, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация
3 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 127994, г. Москва, Российская Федерация
Современные ультразвуковые и МРТ-критерии в диагностике наружного генитального и глубокого инфильтративного эндометриоза
Ранняя неинвазивная диагностика эндометриоза в настоящее время не разработана, что приводит к прогрессированию заболевания и тяжелым последствиям. В раннем выявлении наружного генитального и глубокого инфильтративного эндометриоза ключевую роль играют лучевые методы обследования, к которым относятся магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Рекомендовано проведение 4-этапного УЗИ трансвагинальным или трансректальным датчиком, при котором, кроме рутинного исследования матки и придатков, проводится оценка мягких и скользящих симптомов подвижности прямой кишки, шейки матки, передних и задних компартментов малого таза. Трансректальное УЗИ наиболее информативно для идентификации очагов эндометриоза в прямой кишке, ректосигмоидном соединении, ретроцервикальном пространстве, во влагалище, на крестцово-маточных связках. Чувствительность трансвагинального УЗИ в диагностике наружного генитального и глубокого инфильтрирующего эндометриоза составляет 79-94%, а специфичность - 94%. МРТ наиболее показательно для выявления ранних стадий заболевания, его чувствительность составляет 94%, а специфичность - 77%. В статье приведены наиболее значимые критерии в диагностике и проиллюстрированы основные МРТ-признаки эндометриоза крестцово-маточных связок, дугласова пространства, ректосигмоидного отдела.
Ключевые слова: наружный генитальный эндометриоз; глубокий инфильтративный эндометриоз; ультразвуковое исследование; магнитно-резонансная томография
Финансирование. Работа выполнена при финансовой поддержке государственного задания Минздрава России «Роль нарушений энергетического метаболизма и иммунной защиты в развитии разных форм эндометриоза, разработке персонифицированной терапии и прогнозе ее эффективности в раннем репродуктивном периоде (с менархе до 18 лет)» № 18-А21.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для корреспонденции
Хащенко Елена Петровна - кандидат медицинский наук, старший научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4 Телефон: (495) 438-85-42 E-mail: khashchenko_elena@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-3195-307X
Для цитирования: Алексеева М.Н., Хащенко Е.П., Уварова Е.В. Современные ультразвуковые и МРТ-критерии в диагностике наружного генитального и глубокого инфильтративного эндометриоза // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2022. Т. 18, № 4. С. 6-21. 001: https://www.doi.org/10.33029/1816-2134-2022-18-4-6-21 Статья получена 02.09.2022. Принята в печать 01.11.2022.
Alekseeva M.N.1, Khaschenko E.P.2, Uvarova E.V.2, 3
1 Medical Center of Lomonosov Moscow State University, 119192, Moscow, Russian Federation
2 National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov of Ministry of Health of Russian Federation, 117997, Moscow, Russian Federation
3 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Sechenov University), 119991, Moscow, Russian Federation
Modern ultrasound and MRI criteria in the diagnosis of external genital and deep infiltrative endometriosis
Currently the most urgent problem in gynecology is the early non-invasive diagnosis of endometriosis. A large number of women struggle with the consequences of this disease, because it diagnosed in the late stages. Radiation examination play a key role in early detection of the external genital and deep infiltrative endometriosis. It includes MRI of the pelvic organs, ultrasound after bimanual vaginal or rectal examination. The diagnosis of endometriosis can be confirmed with a four-stage ultrasound by a transvaginal or transrectal sensor, which includes routine examination of the uterus and appendages, assessment of mild and sliding symptoms, examination of the anterior and posterior compartments of the pelvis. Transrectal ultrasound allows to identify the foci of the endometriosis in the rectum, rectosigmoid junction, retrocervical space, in the vagina, on the sacral-uterine ligaments. The sensitivity of transvaginal ultrasound in the diagnosis of external genital and deep infiltrating endometriosis ranges from 79-94% and the specificity is 94%. MRI is another tool for detecting the early stages of the disease with a sensitivity of 94% and a specificity of 77%.
Keywords: peritoneal endometriosis; deep infiltrative endometriosis; ultrasonography; magnetic resonance tomography
Funding. The work was carried out with the financial support of the state task of the Ministry of Health of the Russian Federation «The role of disorders of energy metabolism and immune protection in the development of various forms of endometriosis, the development of personalized therapy and the prognosis of its effectiveness in the early reproductive period (from menarche to 18 years)» N 18-A21. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Alekseeva M.N., Khaschenko E.P., Uvarova E.V. Modern ultrasound and MRI criteria in the diagnosis of external genital and deep infiltrative endometriosis. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2022; 18 (4): 6-21. DOI: https://www.doi.org/10.33029/1816-2134-2022-18-4-6-21 (in Russian) Received 02.09.2022. Accepted 01.11.2022.
Зндометриоз - хроническое доброкачественное дисгормональное заболевание, характеризующееся ростом за пределами полости матки ткани, подобной эндометрию. Несмотря на широкую распространенность и раннее начало, сохраняются сложности в диагностике заболевания. Наибольшую сложность в диагностике представляет наружный генитальный эндометриоз. Поверхностный наружный генитальный (перитонеальный) эндометриоз характеризуется разрастанием гетеротопий с глубиной инвазии брюшины менее 5 мм. Это может быть поражение ректовагинального пространства, пузырно-маточного кармана, связок матки, яичников и других органов [1]. Другой формой является глубокий инфильтративный эндометриоз, при которой глубина инва-
зии патологических очагов составляет 5 мм и более [2]. Чаще всего эндоме-триоидные гетеротопии обнаруживаются на крестцово-маточных связках, пузырно-маточной складке, ретроцервикальном пространстве, влагалище, при экстраге-нитальном варианте - поражаются прямая и/или сигмовидная кишка, мочеточники и мочевой пузырь, аппендикс, диафрагма и другие менее распространенные локализации. По классификации Американского общества репродуктивной медицины (АБЯМ) выделяют 4 стадии эндометриоза: минимальную (1-5 баллов), легкую (6-15 баллов), умеренную (16-40 баллов) и тяжелую (>40 баллов) [3] (табл. 1).
Выделяют 4 стадии глубокого инфильтративного эндометриоза ретроцерви-кального пространства [4].
Примечание. * - полностью запаянный фимбриальный отдел трубы оценивать как 16 баллов. Стадия I - 1-5; стадия II - 6-15; стадия III - 16-40; стадия IV - >40.
Таблица 1. Стадии эндометриоза согласно классификации Американского общества репродуктивной медицины (АБИМ)
Поражение и локализация Детализация поражения, баллы
<1 см 1-3 см >3 см
Брюшина поверхностный 1 2 4
глубокий 2 4 6
правый поверхностный 1 2 4
Яичники глубокий 4 16 20
левый поверхностный 1 2 4
глубокий 4 16 20
Облитерация позадиматочного пространства Частичная Полная
4 40
Спайки <1/3 запаяно 1/3-2/3 запаяно >2/3 запаяно
правый пленчатые 1 2 4
Яичники плотные 4 8 16
левый пленчатые 1 2 4
плотные 4 8 16
правая пленчатые 1 2 4
Трубы плотные 4* 8 * 16
левая пленчатые 1 2 4
плотные 4* 8 * 16
1. Поражение ректовагинального пространства.
2. Поражение влагалища и шейки матки.
3. Поражение внешней стенки прямой кишки и связок матки.
4. Поражение внутренней стенки прямой кишки с образованием спаек между маткой и кишкой.
Основными методами лучевой диагностики эндометриоза являются ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Чувствительность трансвагинального УЗИ в диагностике наружного генитального и глубокого инфильтрирующего эндометриоза составляет 79-94%, а специфичность - 94% [5]. Это позволяет оценивать нормальное скольжение между компартментами таза, выявлять спайки или фиброз. МРТ является отличным инструментом в диагностике наружного генитального и глубокого инфильтрирующего эндометриоза, чувствительность которого может достигать 94% при специфичности
77%, что позволяет визуализировать отклонение петель кишечника, фиксацию органов к брюшине, кисты, мелкоочаговые поражения брюшины. Данный метод исследования также позволяет выявлять облитерацию ректовагинальной и пузырно-маточной перегородок [6]. Компьютерная томография (КТ) может выполняться для оценки степени вовлечения желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы в патологический процесс [7].
Ультразвуковая диагностика эндометриоза
На УЗИ визуализируются эндометри-оидные очаги более 0,5 см как гипоэхо-генные узлы или инфильтраты. Однако сложно обнаружить эндометриоидные очаги в переднем компартменте таза, то есть в мочевом пузыре и пузырно-маточ-ном пространстве, среднем компартменте, который включает шейку матки и круглые связки [2, 8]. УЗИ в основном использу-
ется для диагностики эндометриоза заднего компартмента таза, состоящего из ретроцервикального пространства, прямой кишки, заднего и боковых сводов влагалища и латерально расположенных параметриев [9].
При подозрении на эндометриоз необходимо прицельно осматривать область следующих структур [10].
• Правые/левые крестцово-маточные связки.
• Тело матки.
• Правый/левый параметрий.
• Правый/левый мочеточник в дисталь-ной части.
• Ректовагинальная перегородка.
• Влагалище.
• Ректосигмоидное соединение.
• Прямая кишка.
• Дугласово пространство.
• Мочевой пузырь.
• Правый/левый яичник.
В ультразвуковой диагностике эндометриоза особое внимание уделяется оценке очагов по следующим критериям.
1. Наличие патологических очагов и их размер (в сантиметрах).
2. Наличие стеноза или дилатации мочеточников при локализации эндо-метриоидного узла в проекции мочеточника.
3. Поверхностное или глубокое поражение брюшины.
4. Наличие облитерации дугласова пространства.
УЗИ при подозрении на наружный генитальный эндометриоз имеет ряд особенностей. Рекомендовано сообществом по стандартизации ультразвукового исследования миометрия и эндометрия (MUSA) проводить 4-этапное исследование, которое включает в себя рутинное обследование матки и придатков, оценку мягких симптомов, состояния дугласова кармана путем определения скользящих симптомов, наличие узлов эндометриоза в переднем и заднем отделах малого таза [11, 12]. Также не-
обходимо проводить динамическую уль-трасонографию для оценки подвижности тазовых органов и выявления спаечного процесса.
На I этапе исследования оценивают подвижность матки (нормальная, сниженная или фиксированная), выявляют наличие/отсутствие очаговой или диффузной формы аденомиоза, эндометриом яичников.
На II этапе исследования оценивают ультразвуковые «мягкие симптомы», которые включают локальную болезненность и ограничение подвижности яичников. При наличии данных симптомов высока вероятность наличия наружного генитального эндометриоза и, как следствие, спаечной болезни. Во время исследования врач надавливает влагалищным датчиком на область между маткой и яичником и оценивает фиксацию яичника к матке, тазовой стенке и крестцово-маточным связкам. Спайки можно увидеть в виде тонких тяжей при наличии жидкости в малом тазу между яичниками и маткой или брюшиной дугласова кармана.
На III этапе исследования оценивают состояние дугласова пространства по скользящим симптомам. Для проведения данного исследования надавливают трансвагинальным датчиком на шейку матку и смотрят, происходит ли скольжение передней стенки прямой кишки по задней поверхности шейки матки и задней стенке влагалища. Однако если матка находится в положении retroflexio, то врач осторожно надавливает влагалищным датчиком на заднюю стенку верхней части дна матки и также проверяет скольжение передней стенки прямой кишки по задней поверхности шейки матки и задней стенки верхней части дна матки. Далее врач должен положить одну руку на переднюю брюшную стенку в надлобковой области, другую руку - на влагалищный датчик и, последовательно пальпируя, оценить, скользит ли кишечник по задней поверхности дна матки. В том случае если кишечник свободно скользит, данный симптом считают
Таблица 2. Протокол 4-этапного ультразвукового исследования при подозрении на наружный генитальный эндо-метриоз
Рутинное обследование матки и придатков • Подвижность матки. • Очаговый или диффузный аденомиоз. • Эндометриомы яичников
Оценка мягких симптомов • Локальная болезненность. • Ограничение подвижности яичников
Оценка скользящих симптомов • Скольжение передней стенки прямой кишки по задней поверхности шейки матки и задней стенки влагалища. • Скольжение мочевого пузыря по передней стенке матки
Обследование передних и задних отделов малого таза • Наличие гипоэхогенных линейных/сферических очагов с четкими контурами или без, с вовлечением серозной/мышечной/слизистой оболочки
положительным. Отрицательный результат свидетельствует об облитерации кармана Дугласа.
На IV этапе исследования внимательно обследуют передний и задний отделы малого таза на очаги наружного гени-тального эндометриоза. Для оценки мочевого пузыря, маточно-пузырного пространства и матки влагалищный датчик устанавливают у переднего свода влагалища. При проведении УЗИ мочевой пузырь должен быть частично наполнен для точной оценки его стенки и описания эндометриоидных узлов при наличии. Наружный генитальный эндометриоз в переднем отделе малого таза может обладать следующими характеристиками: гипоэхогенными линейными или сферическими эндометриоидными очагами с четкими контурами или без, с вовлечением мышечной стенки или слизистой оболочки мочевого пузыря. Поражение мышечной стенки мочевого пузыря свидетельствует о глубоком инфильтративном эндометри-озе. Наружный генитальный эндометриоз диагностируется при вовлечении в патологический процесс только серозной оболочки. Облитерацию маточно-пузырного пространства оценивают посредством скользящих симптомов. На этом этапе трансвагинальный датчик помещают в область переднего свода влагалища, начинают смещать матку между датчиком и рукой врача, пальпирующей матку со стороны надлобковой области. В том случае если мочевой пузырь свободно не
проскальзывает по передней стенке матки, скользящий симптом считают отрицательным, что свидетельствует об облитерации пузырно-маточного пространства [11, 12].
Трансвагинальная УЗ-диагностика эндометриоидных поражений является высокоспецифичным методом, при котором ложноположительные результаты встречаются достаточно редко. Чувствительность трансвагинального УЗИ в диагностике эндометриоза составляет 91%, для глубоких инфильтративных форм - 79%, наиболее информативно УЗИ для диагностики рек-тосигмоидного эндометриоза [5]. Если выполнение трансвагинального УЗИ затруднено, то возможно проведение трансабдоминального и/или трансректального УЗИ. Трансректальное УЗИ наилучшим образом позволяет идентифицировать очаги эндометриоза в прямой кишке, ректосиг-моидном соединении, ретроцервикальном пространстве, во влагалище, на крест-цово-маточных связках [13].
Чувствительность и специфичность трансвагинального УЗИ при глубоком инфильтративном эндометриозе крест-цово-маточных связок, ректовагинального п ространства, влагалища и моч евого пузыря составляют 53 и 93% соответственно, а при трансректальном УЗИ - 48 и 44% [8, 12]. При эндометриозе мочевого пузыря чувствительность УЗИ составляет 55%, а специфичность - 93,5%. Однако при поражении пузырно-маточного кармана чувствительность и специфичность составляет 16,7% [4].
Эндометриоз ректовагинального пространства
Одной из форм наружного гениталь-ного эндометриоза является поражение ректовагинального пространства. Для выявления данной патологии используют УЗИ и МРТ. Вовлечение ректовагиналь-ного пространства следует заподозрить, если эндометриоидный узел виден в рек-товагинальном пространстве ниже линии, проходящей по нижнему краю задней губы шейки матки, то есть под брюшиной. Если узел выявляется выше этой линии, то можно предположить вовлечение заднего свода влагалища в патологический процесс [14].
К УЗ-признакам поражения ректоваги-нальной клетчатки относят [13, 14]:
• гипоэхогенное плотное образование в ректовагинальной клетчатке под шейкой матки, но оно также может быть средней и повышенной эхогенно-сти (рис. 1);
• гипоэхогенные утолщения стенок кишечника/влагалища;
• гипоэхогенные солидные узлы с гладкими или нечеткими контурами.
Эндометриозу влагалища патогномо-ничны следующие УЗ-изменения:
• утолщение заднего свода влагалища;
• эндометриоидный узел в гиперэхоген-ном слое стенки влагалища;
Рис. 1. Трансвагинальное ультразвуковое исследование. Гипоэхогенное плотное образование в ректовагинальной клетчатке под шейкой матки [8]
• эндометриоидные очаги в виде «песочных часов» (рис. 2).
Эндометриоидные очаги в виде «песочных часов» визуализируются при распространении патологического процесса с ректовагинального пространства в области заднего свода влагалища на переднюю стенку прямой кишки. В основном они формируются между брюшиной и ду-гласовым пространством. Для оценки облитерации дугласова пространства при УЗИ выявляют симптомы скольжения. Датчиком аккуратно надавливают на шейку матки для того, чтобы определить, сво-
Рис. 2. Трансвагинальное ультразвуковое исследование. Эндометриоидные очаги в виде «песочных часов» в заднем своде влагалища [11, 12]
Рис. 3. Трансвагинальное ультразвуковое исследование. Гипоэхогенные утолщения с нечеткими краями в пределах внутрибрюшной жировой ткани, окружающей крестцово-маточные связки. Положительный симптом складчатости [15]
бодно ли прямая кишка скользит по задней стенке матки. При облитерации дугласова пространства определяется фиксация прямой кишки к матке и заднему своду влагалища [15].
Эндометриоз крестцово-маточных связок можно выявить при надавливании влагалищным датчиком на область проекции связок, что вызовет значительную болезненность у пациенток.
К УЗ-признакам эндометриоза крест-цово-маточных связок относят:
• гипоэхогенные утолщения с четкими или нечеткими краями в пределах внутрибрюшной жировой ткани, окружающей крестцово-маточные связки (рис. 3);
• изолированные или очаговые поражения.
При выявлении положительного симптома складчатости, характерного для эндометриоза 1-11 стадии, требуется тщательное сканирование малого таза для исключения более глубокого поражения - инфильтративного эндометриоза [15, 16].
Глубокий инфильтративный эндоме-триоз характеризуется наличием ретропе-ритонеального гипоэхогенного линейного или узлового утолщения с неправильными контурами в переднем или заднем ком-партменте таза [14].
Глубокий инфильтративный эндоме-триоз может приводить и к поражению переднего отдела прямой кишки, ректо-сигмоидного соединения. Обычно при УЗИ визуализируется серозная оболочка как тонкая гиперэхогенная линия, мышечная оболочка как гипоэхогенная, разделенная гиперэхогенной линией, подслизистая оболочка гиперэхогенная, слизистая - гипо-эхогенная. При эндометриозе мышечная оболочка инфильтрируется гипоэхоген-ными узлами с гиперэхогенными очагами и нечеткими контурами. Может быть описан симптом «кометы», то есть гиперэхоген-ное поражение с тонким участком в виде «хвоста» на периферии. Эндометриоидные узлы могут приводить к ретракции прямой кишки и появлению другого симптома, «головного убора индейца» (рис. 4). При положительном симптоме «головного убора индейца», характерного для ПМУ стадии перитонеального эндометриоза, необходима оценка степени поражения смежных органов: глубины прорастания параме-триев, стенки кишки, наличия вовлечения мочеточников [16].
На латеральных участках в месте соединения параметрия с шейкой матки при эндометриоидном поражении верифицируется инфильтрирующая гипоэхоген-ная ткань, аваскулярная при допплеро-метрии [10].
Рис. 4. Трансвагинальное ультразвуковое исследование. Схематически представлен симптом «головного убора индейца» [15]
Сморщивание кишки в области эндо-метриоидных узлов приводит к переоценке толщины очага и недооценке его длины. На МРТ такой феномен называется шляпка гриба. При поражении ректо-сигмоидного отдела кишка не смещается при надавливании влагалищным датчиком и становится резко болезненной в этой области.
Глубокий инфильтративный эндоме-триоз мышечной стенки мочевого пузыря часто приводит к вовлечению в процесс мочеточников и их стенозу (рис. 5). Эндо-метриоидные узелки прорастают стенку мочевого пузыря, выглядят как очаги округ-
лой формы с кистозными компонентами, ровными или неровными краями. Облитерация пузырно-маточного пространства оценивается по симптомам скольжения. Отрицательный симптом скольжения соответствует облитерации пузырно-маточного кармана [9]. Эндометриоидное поражение мочеточника на УЗИ выглядит как трубчатое анэхогенное искажение снимка, которое может быть с перистальтикой и без нее, очень похожее на кровеносной сосуд. В дифференциальной диагностике в таком случае помогает допплерометрия, при которой отсутствует кровоток в данной области [10].
Мочевой ' ' пузырь '
L \
Эндометриоз мочевого пузыря
Рис. 5. Трансвагинальное ультразвуковое исследование. Эндометриоз мочевого пузыря и мочеточника с последующей стриктурой [15]
Таблица 3. Эхографические признаки наружного генитального эндометриоза по данным ультразвукового исследования у взрослых пациенток
Эхографические признаки Перитонеальные очаги (минимальный эндоме-триоз по классификации ^Б) Эндометриоз кишечника Эндометриоз крестцово-маточных связок
Структура очагов Солидная (80%) или солидно-кистозная структура (20%) Солидная (99%) Солидная (87%) или солидно-кистозная структура (13%)
Размеры очагов 3-5 мм Преобладание линейных размеров(длины)над толщиной: длина от 5 мм, ширина 5-18 мм 5-55 мм
Форма очагов Округлая, реже полигональная Вытянутая (90%), реже округлая (10%) Округлая или полигональная (94%), вытянутая (6%)
Контуры очагов Неровные (98%), нечеткие (80%) Неровные (94%), нечеткие (85%) Неровные (98%), нечеткие (80%)
Эхогенность очагов Пониженная (74%), повышенная (12%), средняя (14%) Пониженная (90%), реже повышенная (5%) Повышенная (90%), реже пониженная (5%), средняя (5%)
При выявлении эндометриоидного инфильтрата требуется обязательное исследование обеих почек и мочеточников для исключения пиелоэктазии. При эндоме-триозе часто происходит расширение мочеточников, что обусловлено стриктурами из-за наружного сдавления или внутренней инфильтрации.
УЗ-характеристики наружного генитального эндометриоза суммированы в табл. 3.
Магнитно-резонансная томография
Поверхностные эндометриоидные очаги имеют маленький размер, глубина их распространения по поверхности брюшины составляет менее 5 мм, что ниже разрешения на МРТ. Однако возможно определить наличие небольших гипоинтенсивных очагов на Т1-ВИ [17, 18].
Проявления глубокого инфильтратив-ного эндометриоза на МРТ зависят от состава патологического очага (табл. 4). Это могут быть активные железистые компоненты, фиброзно-мышечная строма и фиброзные участки, поэтому выделяют кистозные, солидно-кистозные и солидные поражения. Активные железистые элементы на МРТ выглядят как кистозные или геморрагические участки поражения. Геморрагические очаги проявляются в виде гиперинтенсивных образований на Т1-ВИ и гипоинтенсивных на Т2-ВИ, кистозные очаги преимущественно гипоинтенсивны на Т1-ВИ и на Т2-ВИ. Фиброзные компоненты достаточно трудно обнаружить на МР-снимках, они выглядят как линейные или очаговые гипоинтенсивные поражения или линейные гипоинтенсивные полосы на
Таблица 4. Чувствительность и специфичность магнитно-резонансной томографии в диагностике разных форм
эндометриоза [8, 21]
Локализация Чувствительность,% Специфичность, %
Влагалище 77 97
Прямая кишка 92 96
Дугласово пространство 90 98
Мочевой пузырь 88-97,9 100
Параметрий 83,3 98,6
А Б
Рис. 6. Магнитно-резонансная томография органов малого таза, Т1- и Т2-ВИ
Эндометриоидные очаги, соединяющие заднюю стенку шейки матки и переднюю стенку прямой кишки: А - на аксиальных Т2-ВИ в ретроцервикальной области визуализируется неоднородный низкоинтенсивный очаг с кистозными и геморрагическими включениями, распространяющийся на заднюю губу шейки матки; Б - на коронарных Т1-ВИ в эндометриоидном очаге определяются гиперинтенсивные геморрагические включения [23].
Т1-ВИ и Т2-ВИ в случае наличия спаечного процесса. IV стадия глубокого инфильтративного эндометриоза характеризуется плотным фиброзом, который проявляется облитерацией брюшинных углублений на МР-снимках [19, 20].
На I стадии распространения эндометриоидные очаги расположены в пределах ректовагинальной клетчатки. К МР-признакам этой стадии относят [22]:
• патологические очаги неоднородной структуры, нечетких контуров, соединяющие заднюю стенку шейки матки и переднюю стенку прилежащей кишки, в ректовагинальном пространстве (рис. 6)
• отсутствие четких границ между эн-дометриоидными очагами, передней стенкой прямой кишки и задней стенкой шейки матки.
На II стадии распространения эндо-метриоидная ткань прорастает в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист. МР-картина данной стадии ретроцервикального эндометриоза характеризуется следующими изменениями:
гипоинтенсивные очаги с мелкими кистоз-ными изменениями на Т2-ВИ (рис. 7) или гипоинтенсивные очаги с геморрагическими включениями на Т1-ВИ.
Рис. 7. Магнитно-резонансная томография органов малого таза, Т2-ВИ
Гипоинтенсивные очаги с геморрагическими включениями в области заднего свода влагалища [23].
I
шЛ
А Б
Рис. 8. Магнитно-резонансная томография органов малого таза, Т1- и Т2-ВИ
Гипоинтенсивные неоднородные узловые образования, спаянные с передней поверхностью матки: А - на сагиттальных Т2-ВИ определяется отграниченный низкоинтенсивный узел, прилежащий к стенке мочевого пузыря; Б - на постконтрастных коронарных Т1-ВИ отмечается слабое накопление контраста эндометриоидным узлом [23].
Эндометриоз влагалища характеризуется наличием либо активных железистых компонентов, либо стромально-фиброз-ных, что на МР-снимках выявляется в виде линейных гипоинтенсивных очагов между маткой и передней стенкой прямой кишки. Чаще всего поражение затрагивает задний влагалищный свод, имеет характерный вид «песочных часов» за счет пенетра-ции эндометриоидного очага в переднюю стенку прямой кишки.
На III стадии ретроцервикального эндо-метриоза поражаются крестцово-маточ-ные связки и серозный покров прямой кишки. При эндометриоидном поражении крестцово-маточных связок на МР-снимках визуализируются асимметрично укороченные связки с узловатыми утолщениями на поверхности.
МР-картина этой стадии ретроцервикального эндометриоза видоизменяется следующим образом:
• гипоинтенсивные неоднородные узловые образования на Т2-ВИ, спаянные с передней поверхностью матки (рис. 8);
• загиб матки кпереди;
• облитерация пузырно-маточного кармана вследствие спаечного процесса в складках брюшины, покрывающей матку и мочевой пузырь.
На IV стадии в патологический процесс вовлекаются слизистая оболочка прямой кишки, брюшина прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки. Эндометриоз пузырно-маточного пространства на МР-снимках проявляется наличием гипоинтенсивных полос на Т1- и Т2-ВИ, загибом матки кпереди и полной облитерацией пузырно-маточ-ного кармана [19].
МР-картина при этом изменяется следующим образом:
• солидные гомогенные гипоинтенсив-ные очаги с нечеткими контурами (рис. 9);
• форма конуса с основанием в передней стенке прямой кишки, а верхушкой в ретроцервикальной области.
Также на IV стадии распространения может поражаться мочевыделительная система. Эндометриоз мочевого пузыря
Рис. 9. Магнитно-резонансная томография органов малого таза, Т2-ВИ
А - на аксиальных Т2-ВИ отмечается фиброзное утолщение стенки матки и крестцово-маточной связки, стенка прямой кишки растянута до стенки матки, что указывает на тяжелый спаечный процесс; Б - на аксиальных Т2-ВИ круглые связки матки утолщены [22].
в большинстве случаев развивается после эндометриоидного поражения пузырно-маточного пространства, поэтому чаще всего в патологический процесс вовлекается задняя стенка мочевого пузыря, мо-чепузырный треугольник. В большинстве случаев наблюдается мультифокальный рост очагов по внешней и внутренней поверхности в зависимости от глубины поражения стенки. При внешнем типе поражение ограничено серозной оболочкой, мышечный слой детрузора и слизистая оболочка не вовлекаются в этот процесс. При внутреннем типе эндометриоидные очаги инфильтрируют мышечный слой де-трузора, а также может поражаться слизистая оболочка, что ошибочно определяется как карцинома [19].
Среди МР-признаков эндометриоза серозной стенки мочевого пузыря выделяют [22]:
• мягкотканное, гипоинтенсивное на Т2-ВИ узловое образование;
• мягкотканное узловое образование изонтенсивно миометрию на Т1-ВИ;
• эндометриоидные гетеротопии слабо накапливают контраст;
• геморрагические включения гиперин-тенсивны на Т1-ВИ.
МР-признаки внутрипросветного эндометриоза:
• локальное или диффузное утолщение стенок мочевого пузыря;
• гиперинтенсивные очаги расширенных желез и геморрагических включений на Т1- и Т2-ВИ (рис. 10);
• более интенсивное накопление контраста в мышечном слое.
Уретра в большинстве случаев поражается в дистальном отделе. Внешний тип патологического процесса на МР-снимках проявляется наличием плотных гипоинтен-сивных узелков, примыкающих к дисталь-ному отделу мочеточника. Прямая оценка уретры ограничена на МРТ из-за меньшего пространственного разрешения, поэтому дилатация может быть единственным косвенным признаком присутствия эндоме-триоидных очагов.
МР-картина эндометриоза мочеточников характеризуется следующими признаками:
• солидные очаги с лучистыми контурами, гипоинтенсивные на Т2-ВИ;
А Б В
Рис. 10. Магнитно-резонансная томография органов малого таза с контрастированием
Гиперинтенсивные очаги расширенных желез и геморрагических включений на Т1- и Т2-ВИ при внутрипросветном эндометриозе мочевого пузыря: А - на сагиттальных Т2-ВИ определяется отграниченное низкоинтенсивное образование стенки мочевого пузыря, пролабирующее в просвет; Б - на аксиальных Т1-ВИ визуализируются гиперинтенсивные геморрагические включения; В - на постконтрастных сагиттальных Т1-ВИ отмечается слабое накопление контраста эндометри-оидным узлом [23].
• очаги муфтообразно охватывают мочеточник, что приводит к его сужению;
• выше уровня обструкции мочеточник расширен (рис. 11);
• наружное поражение мочеточника можно выявить при отсутствии прослойки жировой клетчатки между эн-дометриоидным узлом и мочеточником.
Рис. 11. Магнитно-резонансная томография органов малого таза, Т2-ВИ
Обструкция мочеточника вследствие эндомет-риоидного поражения дистального отдела [23].
Маточные трубы преимущественно поражаются в субсерозном слое. Однако выявить это поражение крайне затруднительно при МРТ. Любые изменения сигнала от фаллопиевых труб, их асимметрия могут быть патогномоничны эндометри-оидному поражению [23]. Могут наблюдаться закупорка и расширение маточных труб при повторных кровотечениях в эндо-метриоидной гетеротопии с формированием перитубарных спаек. На Т1-ВИ будет гиперинтенсивный сигнал при наличии ге-матосальпинкса, но при расширении маточной трубы такого не наблюдается. На Т2-ВИ может быть затенение в области фаллопиевых труб, что также является косвенным признаком эндометриоидного поражения [19].
Заключение
Несмотря на высокую распространенность сохраняются трудности в неинва-зивной диагностике генитального и экс-трагенитального эндометриоза. I этапом диагностики является УЗИ трансвагинальным или трансректальным датчиком, II этапом рекомендуется проводить МРТ органов малого таза с тщательным обследованием на наличие поверхностных очагов
Рис. 12. Магнитно-резонансная томография органов малого таза, Т2-ВИ
Гиперинтенсивный сигнал от маточных труб: А - на кософронтальных Т2-ВИ по ходу левой маточной трубы определяется низкоинтенсивная зона эндометриоза с лучистыми контурами; Б - на пара-сагиттальных Т2-ВИ визуализируется неравномерно расширенная маточная труба с жидкостным содержимым [23].
брюшины, III этапом возможно использование КТ для выявления осложнений наружного генитального и глубокого ин-фильтративного эндометриоза. Лучевая диагностика проводится по четкому алгоритму с дифференциацией компартментов таза на передний, средний и задний отделы. Детальное внимание уделяется размерам и локализации очагов, вовлечению смежных органов, облитерации углублений брюшины, выраженности спаечного процесса.
УЗИ показательно в диагностике эн-дометриоза переднего и заднего ком-партментов таза, МРТ является более информативным методом при описании
поражений среднего компартмента малого таза. Однако даже использование МРТ и описание квалифицированным специалистом не всегда позволяют выявить поверхностные эндометриоидные гетеротопии брюшины и их локализацию, а также эндометриоидные гетеротопии в прямой кишке, в таком случае может быть использовано УЗИ трансректальным датчиком или введение контрастов при МРТ, в том числе ректальным или вагинальным путем. Сочетание 4-этап-ного УЗИ с МРТ органов малого таза является перспективным методом в не-инвазивной диагностике форм эндо-метриоза.
Сведения об авторах
Алексеева Мария Николаевна (Maria N. Alekseeva) - студент факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО МГУ им. М. В. Ломоносова (Москва, Российская Федерация) Хащенко Елена Петровна (Elena P. Khashchenko) - кандидат медицинский наук, старший научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва, Российская Федерация) E-mail: khashchenko_elena@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-3195-307X
Уварова Елена Витальевна (Elena V. Uvarova) - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий 2-м гинекологическим отделением (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России; профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродукто-логии ИПО ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), президент Ассоциации детских и подростковых гинекологов (Москва, Российская Федерация) E-mail: elena-uvarova@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-3105-5640
Литература
1. Guerriero S., Conway F., Pascualet M.A. et al. Ultrasonography and atypical sites of endometriosis // Diagnostics (Basel). 2020. Vol. 10, N 6.
2. Berger J.P., Rhemrev J., Smeets M. et al. Limited added value of magnetic resonance imaging after dynamic transvaginal ultrasound for preoperative staging of endometriosis in daily practice: a prospective cohort study // J. Ultrasound Med. 2019. Vol. 38, N 4. P. 989-996.
3. Bell B. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. 2013.
4. Айламазян Э.К, Ярмолинская М. И., Молотков А. С., Цицка-рава Д.З. Классификации эндометриоза // Журнал акушерства и женских болезней. 2017. Т. 66, № 2. С. 77-92.
5. Yarmolinskaya M.I., Rusina E.I., Khachaturyan A.R., Florova M.S. Clinical picture and diagnosis of genital endometriosis // Journal of obstetrics and woman disease. 2016. Vol. 65, N 5. P. 4-21.
6. Vigueras Smith A., Cabrera R., Trippia C. et al. Indirect and atypical imaging signals of endometriosis: A wide range of manifestations // Facts Views Vis Obgyn. 2021. Vol. 13, N 4. P. 339-356.
7. Zannoni L., Del Forno S., Coppola F. et al. Comparison of transvaginal sonography and computed tomography-colonography with contrast media and urographic phase for diagnosing deep infiltrating endometriosis of the posterior compartment of the pelvis: a pilot study // Jpn J Radiol. 2017. Vol. 35, N 9. P. 546-554.
8. Bazot M., Darai E. Diagnosis of deep endometriosis: clinical examination, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and other techniques // Fertil Steril. 2017. Vol. 108, N 6. P. 886-894.
9. Martire F.G., Lazzeri L., Conway F. et al. Adolescence and endo-metriosis: symptoms, ultrasound signs and early diagnosis // Fertil Steril. 2020. Vol. 114, N 5. P. 1049-1057.
10. Exacoustos C., Malzoni M., Di Giovanni A. et al. Ultrasound mapping system for the surgical management of deep infiltrating endometriosis // Fertil Steril. 2014. Vol. 102, N 1.
11. Guerriero S., Condous G., van den Bosch T. et al. Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis, including terms, definitions and measurements: a consensus opinion from the International Deep Endome-triosis Analysis (IDEA) group // Ultrasound Obstet Gynecol. 2016. Vol. 48, N 3. P. 318-332.
12. Rolla E. Endometriosis: Advances and controversies in classification, pathogenesis, diagnosis, and treatment: [Version 1; peer review: 4 approved] // F1000Res. F1000 Research Ltd, 2019. Vol. 8.
13. Bianek-Bodzak A., Szurowska E., Sawicki S., Liro M. The importance and perspective of magnetic resonance imaging in the evaluation of endometriosis // Biomed Res Int. 2013. Vol. 2013.
14. Алиева Фар.Т., Брюнин Д.В., Алиева Фид.Т. Информативность ультразвукового исследования органов малого таза при рецидивирующем наружном генитальном эндометриозе // Вестник современной клинической медицины. 2021. Т. 14, № 5. С. 14-17.
15. Барто Р.А. Ультразвуковая диагностика ретроцервикального эндометриоза // Альманах клинической медицины. 2015. Т. 37. С. 93-99.
16. Barto R.A., Chechneva M.A., Popov A.A., Kamalova A.N. Diagnostic ultrasound in the staging of external genital endometriosis // Russian Electronic Journal of Radiology. 2019. Vol. 9, N 1. P. 131-141.
17. Stratton P., Winkel C., Premkumar A. et al. Diagnostic accuracy of laparoscopy, magnetic resonance imaging, and histopathologic examination for the detection of endometriosis // Fertil Steril. Elsevier Inc., 2003. Vol. 79, N 5. P. 1078-1085.
18. Sud S., Singh Buxi T.B., Sheth S. et al. Endometriosis and its myriad presentations: magnetic resonance imaging-based pictorial review // Indian J Radiol Imaging. 2021. Vol. 31, N 1.
19. Zuber M., Shoaib M., Kumari S. Magnetic resonance imaging of endometriosis: a common but often hidden, missed, and misdiag-nosed entity // Pol J Radiol. 2022. Vol. 87, N 1. P. e448-e461.
20. Scardapane A., Lorusso F., Francavilla M. et al. Magnetic resonance colonography may predict the need for bowel resection in colorectal endometriosis // Biomed Res Int. 2017. Vol. 2017.
21. Ito T.E., Abi Khalil E.D., Taffel M., Moawad G.N. Magnetic resonance imaging correlation to intraoperative findings of deeply infil-trative endometriosis // Fertil Steril. 2017. Vol. 107, N 2. P. e11-e12.
22. Kido A., Himoto Y., Moribata Y., Kurata Y., Nakamoto Y. MRI in the diagnosis of endometriosis and related diseases // Korean J Radiol. 2022. Vol. 23, N 4. P. 426-445.
23. Puchkova E.N., Mershina E.A., Sinitsyn V.E. Capabilities of magnetic resonance imaging to diagnose infiltrating pelvic endometrio-sis // Vestn Rentgenol Radiol. 2014. N 3. P. 24-34.
References
1. Guerriero S., Conway F., Pascualet M.A., et al. Ultrasonography and atypical sites of endometriosis. Diagnostics (Basel). 2020; 10 (6).
2. Berger J.P., Rhemrev J., Smeets M., et al. Limited added value of magnetic resonance imaging after dynamic transvaginal ultrasound for preoperative staging of endometriosis in daily practice: a prospective cohort study. J Ultrasound Med. 2019; 38 (4): 989-96.
3. Bell B. Endometriosis: diagnosis, treatment and rehabilitation. 2013. (in Russian)
4. Ailamazyan E.K., M Yarmolinskaya I., Molotkov A.S., Tsitska-rava D.Z. Classifications of endometriosis. Zhurnal akusherastva i zhenskikh bolezney [Journal of Obstetrics and Women's Diseases]. 2017; 66 (2): 77-92. (in Russian)
5. Yarmolinskaya M.I., Rusina E.I., Khachaturyan A.R., Florova M.S. Clinical picture and diagnosis of genital endometriosis. Journal of obstetrics and woman disease. 2016; 65 (5): 4-21.
6. Vigueras Smith A., Cabrera R., Trippia C., et al. Indirect and atypical imaging signals of endometriosis: A wide range of manifestations. Facts Views Vis Obgyn. 2021; 13 (4): 339-56.
7. Zannoni L., Del Forno S., Coppola F., et al. Comparison of transvaginal sonography and computed tomography-colonography with contrast media and urographic phase for diagnosing deep infiltrating endometriosis of the posterior compartment of the pelvis: a pilot study. Jpn J Radiol. 2017; 35 (9): 546-54.
8. Bazot M., Darai E. Diagnosis of deep endometriosis: clinical examination, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and other techniques. Fertil Steril. 2017; 108 (6): 886-94.
9. Martire F.G., Lazzeri L., Conway F., et al. Adolescence and endo-metriosis: symptoms, ultrasound signs and early diagnosis. Fertil Steril. 2020; 114 (5): 1049-57.
10. Exacoustos C., Malzoni M., Di Giovanni A., et al. Ultrasound mapping system for the surgical management of deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril. 2014; 102 (1).
11. Guerriero S., Condous G., van den Bosch T., et al. Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis, including terms, definitions and measurements: a consensus opinion from the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 48 (3): 318-32.
12. Rolla E. Endometriosis: Advances and controversies in classification, pathogenesis, diagnosis, and treatment: [Version 1; peer review: 4 approved]. F1000Res. F1000 Research Ltd, 2019; 8.
13. Bianek-Bodzak A., Szurowska E., Sawicki S., Liro M. The importance and perspective of magnetic resonance imaging in the evaluation of endometriosis. Biomed Res Int. 2013; 2013.
14. Alieva F.T., Bryunin D.V., Alieva F.T. The informative value of pelvic ultrasonography in recurrent external genital endometriosis. Vestnik sovremennoi klinicheskoy mediciny [Bulletin of Modern Clinical Medicine]. 2021; 14 (5): 14-7. (in Russian)
15. Barto R.A. Ultrasound diagnosis of retrocervical endometriosis. Almanakh klinicheskoy meditsiny [Almanac of Clinical Medicine]. 2015; 37: 93-9. (in Russian)
16. Barto R.A., Chechneva M.A., Popov A.A., Kamalova A.N. Diagnostic ultrasound in the staging of external genital endometriosis. Russian Electronic Journal of Radiology. 2019; 9 (1): 131-41.
17. Stratton P., Winkel C., Premkumar A., et al. Diagnostic accuracy of laparoscopy, magnetic resonance imaging, and histopathologic examination for the detection of endometriosis. Fertil Steril. Elsevier Inc., 2003; 79 (5): 1078-85.
18. Sud S., Singh Buxi T.B., Sheth S., et al. Endometriosis and its myriad presentations: magnetic resonance imaging-based pictorial review. Indian J Radiol Imaging. 2021. Vol. 31, N 1.
19. Zuber M., Shoaib M., Kumari S. Magnetic resonance imaging of endometriosis: a common but often hidden, missed, and misdiag-nosed entity. Pol J Radiol. 2022; 87 (1): e448-e461.
20. Scardapane A., Lorusso F., Francavilla M., et al. Magnetic resonance colonography may predict the need for bowel resection in colorectal endometriosis. Biomed Res Int. 2017; 2017.
21. Ito T.E., Abi Khalil E.D., Taffel M., Moawad G.N. Magnetic resonance imaging correlation to intraoperative findings of deeply infiltrative endometriosis. Fertil Steril. 2017; 107 (2): e11-e12.
22. Kido A., Himoto Y., Moribata Y., Kurata Y., Nakamoto Y. MRI in the diagnosis of endometriosis and related diseases. Korean J Radiol. 2022; 23 (4): 426-45.
23. Puchkova E.N., Mershina E.A., Sinitsyn V.E. Capabilities of magnetic resonance imaging to diagnose infiltrating pelvic endometrio-sis. Vestn Rentgenol Radiol. 2014; (3): 24-34.
