CC BY
61
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ УПРАВЛЕНИЯ МНОГОПРОФИЛЬНЫМИ СТАЦИОНАРАМИ
Н.Ф. ПЛАВУНОВ
Городская клиническая больница № 64 Департамента здравоохранения города Москвы Ул. Вавилова, д.61, Москва, Россия, 117292 Ю.П.БОЙКО
Городская психотерапевтическая поликлиника № 223 Департамента здравоохранения
города Москвы. Ул. Академика Анохина, д. 22, к. 2, Москва, Россия, 117602
Рассматриваются вопросы оптимального управления качеством стационарной медицинской помощи, соотношение конкретно-медицинских и общебольничных технологий регулирования ее развития. Экономические, эпидемиолого-гигиенические, медико-психологические и правовые аспекты управления в связи с их универсальностью являются ключевым «цементирующим» звеном организации деятельности многопрофильных стационаров. Предложена система показателей качества деятельности для повседневного управления. Модель оптимального управления предполагает также создание инновационного климата в учреждении, организацию взаимодействия с научно-исследовательскими и учебными учреждениями.
Изучение структуры организации медицинской помощи в Российской Федерации показывает, что стационарная медицинская помощь, по-прежнему, сохраняет свое ведущее положение в общих объемах медицинской помощи и поэтому в значительной степени определяет здоровье граждан. Особую роль стационарная помощь играет как центральный этап оказания экстренной медицинской помощи.
Россия входит в разряд стран, где доминируют причины смертности, которые во всем мире считаются частично или в большей мере предотвратимыми: травмы и отравления, сердечно-сосудистые заболевания, перинатальные состояния, болезни органов дыхания (прежде всего, пневмонии), инфекционные болезни. Система здравоохранения оказывает сдерживающее влияние на этот процесс, а стационарная медицинская помощь занимает в лечении данной группы заболеваний центральное место. Эго определяет особую значимость стационарной медицинской помощи в современных условиях.
В настоящее время создана значительная нормативная база по деятельности стационарных ЛПУ в новых экономических условиях. По данному вопросу издано большое количество литературы, как научного, так и практического плана [4, 10]. Все это призвано способствовать повышению качества и эффективности медицинского обслуживания в стационарах [7].
Как видно на примере анализа работы стационаров Депаратамента здравоохранения города Москвы, число пролеченных больных имеет тенденцию к увеличению. Если в
1999 г. в стационарах (взрослые и детские койки) было пролечено 1 429 407 человек, то в 2000 г. - 1 461 678 человек, 2001 - 1 464 191 человек. Объемы госпитализации (взрослые и детские койки) возросли с 16,7 на 100 человек в 1999 г. до 17,1 на 100 человек в
2000 и 2001 г.
Увеличение числа госпитализированных и пролеченных больных определено преимущественно по четырем профилям коек для взрослого населения: терапевтическим, кардиологическим, хирургическим и травматологическим. Так, число пролеченных больных на койках терапевтического профиля возросло с 128 573 человек в 1999 г. до 134 618 человек в 2000 г. и 135 418 в 2001 г., на койках кардиологического профиля - с 61 712 человек до 64 798 и 66 569 человек соответственно, на койках хирургического профиля - с 118 657 человек до 120 529 и 120 922 человек соответственно, на койках травматологического профиля - с 52 106 до 53 526 и 55 699 человек соответственно. Объемы госпитализации (на 100 человек) увеличились по терапевтическим койкам - с
1,5 в 1999 г. до 1,6 в 2000 и 2001 г., кардиологическим койкам - с 0,72 в 1999 г. до 0,76 в
2000 г. и 0,78 в 2001 г., по хирургическим койкам остался на уровне 1,4 (в 1999, 2000 и
2001 г.), по травматологическим койкам - с 0,60 в 1999 г. до 0,62 в 2000 г. и 0,65 в 2001 г.
Как показывают статистические данные, увеличение числа госпитализированных происходит интенсивным образом за счет увеличения числа дней занятости койки в году, уменьшения средней длительности пребывания больного на койке и увеличения оборота койки.
По данным экспертного анкетного опроса, проведенного сотрудниками НИИ социальной гигиены, организации и экономики здравоохранения им. Н.А.Семашко в 1996 году, число больничных коек на 10 ООО населения должно быть равным 100 (в г. Москве этот показатель в 1999 и 2000 г. равнялся 95). Респонденты сочли необходимым дифференцировать коечный фовд по интенсивности проведения лечебно-диагностического и реабилитационного процесса. Койки для проведения интенсивного лечения, по их мнению, должны составлять 15%, активного лечения - 50%, реабилитационного лечебнооздоровительного процесса - 35% [6].
Ориентация большого числа коек на медико-социальную помощь требует значительной (порядка 20%) реструктуризации коечного фонда. Перспективным считается вынесение некоторых операций (на лор-органах, при травмах и гнойных процессах) на уровень поликлиник при больницах или самостоятельного амбулаторно-поликлинического звена. Расширяется объем дневных стационаров, причем образованных как на базе больниц, так и поликлиник (в 2000 г. в г. Москве насчитывалось 1820 коек дневных стационаров поликлиник и 688 коек дневных стационаров больниц). Создание консультативнодиагностических отделений (в стационарном и амбулаторно-поликлиническом звене) является не просто перспективным, а доказано необходимым.
Несмотря на обилие разносторонней литературы по организации стационарной медицинской помощи населению, вопросы обеспечения эффективности деятельности многопрофильных стационаров до сих пор остаются далеко не решенными. Кроме того, наибольшая часть исследований посвящена стационарам крупных городов [1, 8], центральных районных или областных больниц [2, 3]. В то же время столичные многопрофильные стационары имеют свои особенности развития, которые недостаточно освещены в имеющейся литературе.
Традиционно развитие стационарной медицинской помощи связывается преимущественно с внедрением информационных технологий [4]. Тем не менее, в нынешних условиях всеобъемлющая компьютеризация лечебно-диагностического процесса и внедрение компьютерных сетей в больницах вряд ли могут быть признаны повсеместной и первоочередной задачей. Ресурсозатратность должна быть сначала обеспечена в смысле повышения технологического качества процессов, непосредственно затрагивающих здоровье пациентов больниц, а также в области кадрового менеджмента. Кроме того, всеобъемлющая компьютеризация упирается в коренную переподготовку и серьезное «омоложение» кадров персонала, что далеко не всегда является возможным и предпочтительным.
В первоочередном внедрении в практику нуждаются передовые методы диагностики и лечения, раннего выявления и профилактики заболеваний, а также создание безопасных в противоэпидемическом отношении и комфортных в гигиеническом плане условий осуществления лечебно-диагностического процесса. В ряде случаев требуется перепланировка или строительство новых зданий больниц.
Отдельной стороной выступают исследования организационно-экономических, медико-психологических и юридических основ управления стационарной медицинской помощью. Эти технологии являются менее ресурсозатратными, однако дают непосредственный положительный эффект в плане улучшения качества и эффективности медицинской помощи и устойчивости учреждения в меняющихся экономических условиях. В отличие от конкретно-медицинских технологий данные методы работы не затрагивают непосредственно специфику и профиль отделений. Являясь универсальными и общебольничными, они базируются на общих потоках информации и относятся к сфере категорий управления [5].
На начальных этапах реформы здравоохранения одна из тенденций проявлялась в прямом переносе зарубежного опыта в область теории управления качеством. Другая часть спонтанно применялась на практике как механизм хозяйственного выживания отрасли. Параллельно с изменениями экономических форм и методов хозяйствования в России в деятельность стационарных ЛПУ стал внедряться комплекс современных управленческих методов. Получили развитие психология труда руководителя, медикопсихологические основы технологии управления, теории межличностных и внутрилич-ностных конфликтов, управление дисциплиной труда и т.д. В условиях крупного столичного города работа одного ЛПУ находится в теснейшей взаимосвязи с работой других ЛПУ, поэтому следует говорить и о технологиях взаимозависимостей.
Модель управления многопрофильным стационаром на основе сочетания комплекса ведущих направлений представлена на схеме 1.
Схема № 1
Модель оптимального управления многопрофильным стационаром
НОВЫЕ БОЛЬНИЧНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
___________А_______________
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИ-ЗАЦИИ МЕДИЦИН-СКОЙ ПОМОЩИ
МОДЕЛЬ ОПТИМАЛЬ НОГО УПРАВЛЕНИЯ МНОГОПРОФИЛЬНЫМ СТАЦИОНАРОМ
ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕ1 ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
НШЁГ
БЕЗОПАСНОСТЬ И КОМФОРТ-ЮНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ В БОЛЬНИЦЕ
МЕ ДЖО -ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ ТРУДА И УПРАВЛЕНИЯ
Внедрение современной концепции управления многопрофильным стационаром опирается на создание инновационного климата в учреждении, подготовку и переподготовку кадров, поддержание производственной дисциплины и специальную психологическую подготовку руководителей структурных подразделений.
Следует учитывать особенности личности руководителя, к которым относятся:
- практичность ума (практическая сметка, способность применять знания в жизненной практике, в любой конкретной ситуации);
- общительность (открытость для других, готовность общаться, потребность в контактах с людьми);
- глубина ума (способность доходить до сущности явления, видеть его причины и следствия, определять главное);
- активность (умение действовать энергично, напористо при решении практических
задач);
- инициативность (особое творческое проявление активности идей, предложений,
энергичность, предприимчивость);
- настойчивость (проявление силы воли, упорства, умение доводить до конца);
- самообладание (способность контролировать свои чувства, спокойствие в сложных ситуациях);
- работоспособность (выносливость, способность работать в условиях напряжения, длительное время не уставать);
- наблюдательность (умение видеть, мимоходом примечательное, сохранять в памяти детали);
- организованность (способность подчинять себя необходимому, планировать свою деятельность, проявлять последовательность, собранность),
- организаторское чутье (психологическая избирательность и эмпатия, практически-психологический ум и психологическая тактичность),
- эмоционально-волевая Бездейственность (общественная энергичность, требовательность и критичность),
- склонность к организаторской деятельности (самостоятельное и активное внедрение в нее, постоянная готовность к ее выполнению, умение нести ответственность за организационные решения).
В условиях стационарного лечебного учреждения чрезвычайно важным оказывается создание условий для подготовки кадров управленческого персонала среди врачей и медицинских сестер, повышение заинтересованности выполнения медицинским персоналом своих функциональных обязанностей, «закрепление» успешного персонала в учреждении, ориентация кадрового менеджмента на повышение качества оказываемой медицинской помощи.
Организационно-экономические изменения в отрасли здравоохранения должны протекать не спонтанно, а с позиций управления качеством. Как известно, методика НИИ социальной гигиены экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко [6], включает оценочную схему из 6 групп показателей. Качество медицинской помощи расценивается как результат соблюдения постоянно совершенствующихся динамических стандартов. Эффективность - это результат совершенствования качества. Она выражается как произведение медицинской, социальной и экономической эффективности.
Нельзя полностью согласиться с предложенными критериями экономической эффективности. Согласно общепринятым представлениям, экономическая эффективность здравоохранения определяется достигнутым восстановлением трудоспособности, предотвращением смертности и инвалидности, то есть сокращением потерь трудового потенциала. Кроме того, оценивается ущерб от предотвращенных осложнений, повторных случаев госпитализации и затрат, связанных с ними. Поэтому при расчете экономической эффективности, с нашей точки зрения, следует учитывать не только (а при внедрении новых технологий и не столько) экономию по отношению к нормативным затратам, но и предотвращенный ущерб.
Более целесообразно в числителе соотношения затрат использовать так называемый прогностический показатель, то есть показатель стоимости лечения по традиционным технологиям, если бы данная методика не применялась. Например, при внедрении безопасных в противоэпидемическом отношении технологий проведения оперативных вмешательств и др. в стоимость экономического стандарта следует включать и стоимость лечения послеоперационных осложнений, закономерно встречающихся без использования новых технологий в определенном проценте случаев.
Оценку величины показателей качества и эффективности медицинской помощи проводят в соответствии с параметрами:
- эталонными показателями, к которым должны стремиться подразделения и конкретные медицинские работники,
- средними показателями для аналогичного типа учреждений (это удобно для анализа показателей послеоперационных осложнений и др.),
- динамики данного показателя у конкретного медицинского работника.
Осуществление оценки качества и эффективности медицинской помощи является не столько способом выявления дефектов в работе, сколько мерой по повышению ее уровня. С этой целью каждый выявленный дефект, каждый случай расхождения в оценке качества на различных этапах, а также каждый случай завышения затрат должны становиться предметом специального обсуждения и комиссионной экспертизы. Данный процесс должен происходить непрерывно и на всех этапах обеспечиваться объективной информацией. Также на всех этапах должны приниматься адекватные управленческие решения.
Следует отметить систему показателей качества работы лечебного учреждения, по В.М.Тавровскому (1997) [9], состоящую из следующих групп:
1. результаты лечебно-диагностического процесса;
2. выявление заболеваний;
3. особенности контингентов;
4. использование ресурсов;
5. анализ работы скорой помощи;
6. своевременность врачебных действий;
7. показатели удовлетворенности врачей;
8. взаимодействие с руководителем;
9. наиболее частые организационные ошибки.
Обобщение предложенных критериев оценки качества медицинской помощи позволяет выбрать 16 основных показателей:
1. наличие уровневой системы контроля качества медицинской помощи;
2. организация работы клинико-экспертной комиссии;
3. уровень квалификации медицинского персонала, наличие системы повышения
квалификации;
4. выполнение медицинских стандартов, унификация лечебно-диагностических технологий;
5. соблюдение сроков постановки клинического диагноза;
6. соблюдение сроков проведения диагностических исследований;
7. предоперационный койко-день;
8. мониторинг летальности;
9. процент расхождения клинического и патологоанатомического диагноза;
10. организация лекарственного обеспечения по формулярному принципу;
11. эффективность проведения консультативной помощи;
12. тактика ведения тяжело больных;
13. выполнение медицинским персоналом требований санитарнопротивоэпидемического режима;
14. процент послеоперационных осложнений;
15. наличие обоснованных жалоб пациентов и их родственников;
16. система обучения медицинского персонала в учреждении, знание основных нормативно-распорядительных документов.
Установлены ведущие факторы, влияющие на качество медицинской помощи в многопрофильных стационарах:
1. квалификация медицинского персонала;
2. контроль со стороны администрации;
3. стандартизация лечебно-диагностического процесса;
4. лекарственное обеспечение;
5. материально-техническая оснащенность;
6. соотношение плановых и экстренных больных;
7. организация санитарно-противоэпидемических мероприятий;
8. укомплектованность медицинским персоналом;
9. лечебно-охранительный режим;
10. медицинская деонтология.
Подводя итог анализу современных тенденций организации деятельности крупных многопрофильных стационаров, можно отметить, что их развитие основывается на сочетании организационно-медицинской деятельности по главным направлениям и динамической оценки качества и эффективности результатов этой деятельности. Прогнозирование тенденций развития здравоохранения показывает, что звено многопрофильных стационаров имеет значительные резервы перспективного роста. Обязательным условием этого процесса является динамичность внутренней структуры стационара, профилизация и перепрофилизация отделений, ремонт и капитальное строительство, открытие специализированных отделений, клинико-диагностических центров при многопрофильных стационарах, амбулаторных отделений и палат дневного пребывания, совершенствование отдельных видов служб, структур и схем управления.
Литература
1. Архипов В.В. Научно-организационные основы управления качеством стационарной помощи в условиях крупного города. - Спб. -1998.
2. Григорян ВА. Организационные технологии управления областной специализированной больницей в современных условиях. - М. -1997.
3. Грищенко Р.В. Медико-организационные аспекты совершенствования лечебно-диагностического процесса. - М. -1997.
4. Гройсман ВА. Современные технологии управления лечебно-профилактическим учреждением. -Тольятти. - 2000. - 247 с.
5. Кадыров Ф.Н. Экономическая служба ЛПУ. - М. - Гранть. - 2000. - 800 с.
6. Оценка качества и эффективности деятельности ЛПУ (методические материалы). - М. - НИИ им. Н.А.Семашко. -1999. - 66 с.
7. Преображенская В.С., Данилова Н.В., Курашинов ММ. Многофакторный анализ качества лечебнодиагностического процесса на основе стандартов объема медицинской помощи. / Бюллетень НИИ им. Н.АСемашко. Тематический выпуск. - 2000. - С. 33144 -149.
8. Ренц НА. Научное обоснование совершенствования основных показателей деятельности стационара крупной городской больницы. - Оренбург. - 2000
9. Тавровский ВМ. Лечебно-диагностический процесс: теория, алгоритмы, автоматизация.- Тюмень. -Софтдизайн. -1997. - 320 с.
10. Шейман ИМ. Реформа управления и финансирование здравоохранения. М. - Издатцентр. - 1998 -335 с.
IMPROVEMENT IN MANAGEMENT OF MULTISECTIONAL HOSPITALS: RECENT TRENDS
N.Ph.PLAVUNOV
Clinical city hospital № 64, Department of Health, Government of Moscow Vavilova str. 61, Moscow, Russia, 117292 J.P.BOYKO
Psychotherapeutic outpatient clinic № 223, Department of Health, Government of Moscow Academician Anochin str. 22, build. 2, Moscow, Russia, 117602
The article is dedicated to quality management in multisectional municipal hospitals in the aspect of special medical and general administrative technologies. Economical, epidemiological, psychological and juridical technologies are often relatively cheep and being universal contribute a lot to integration and improvement of medical care quality. A system of criteria for everyday control is elaborated. Model of optimal management is discussed, which comprises the above-mentioned items together with bringing up the atmosphere of innovation of medical health care system in the hospital.
