CC BY
269
УДК 618.2-005.1
Г.В. КАМЕНСКИХ1, В.А. НОВИКОВА2, А.С. ОЛЕНЕВ2
1Кубанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, д. 4 Российский университет дружбы народов (РУДН), 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6
Современные тенденции профилактики акушерских кровотечений
Каменских Гаянэ Валериевна — заочный аспирант кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС, тел. (861) 222-01-14, e-mail: gaene@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-0948-3964.
Новикова Владислава Александровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии с курсом перинатологии, тел. +7-918-350-62-37, e-mail: vladislavan@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-6109-7331
Оленев Антон Сергеевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии с курсом перинатологии, тел. (495) 613-45-09, e-mail: olenevAS@zdrav.mos.ru, ORCID ID: 0000-0001-9632-6731
цель работы — на основании анализа данных литературы составить представление об основных причинах развития акушерских кровотечений, как непреодоленной угрозы материнскому здоровью и жизни, и современных подходах к их предотвращению
Материал и методы. Проведен анализ современных сведений о мерах противостояния акушерским кровотечениям, применяемых в мире. Основной поиск литературных источников производился в литературных базах данных ELibrary, PubMed, Medline, Cochrane Library (Cochrane Review) за период 2014-2018 гг.
Результаты. Отражены дискуссионные вопросы в терминологии акушерских кровотечений. Представлены кон-траверсионные мнения различных исследователей об эффективности и безопасности использования различных методов. Отражена эпидемиология материнской смертности, обусловленной акушерскими кровотечениями, в мире, динамика коэффициента материнской смертности в России. Рассмотрены вопросы современных возможностей профилактики акушерских кровотечений исходя из их причин. Кратко представлены результаты когортных исследований отечественных и зарубежных авторов, мета-анализов, посвященных оценке эффективности отдельных лечебно-профилактических мер.
Заключение. Акушерские кровотечения, несмотря на внедряемые в мире глобальные меры по их предотвращению, до настоящего времени представляют реальную угрозу для здоровья и жизни матери, требуют поиска более эффективных мер по их профилактики, лечению. Список литературы, на основании которого составлен настоящий обзор, позволит читателю определить вектор поиска современных сведений касательно акушерских кровотечений, сравнить исходы родов с послеродовыми кровотечениями в различных странах, составить представление о прогностически значимых факторах риска.
Ключевые слова: послеродовые кровотечения, материнская смертность, гипотоническое кровотечение, аномалии инвазии плаценты, коагулопатическое кровотечение, профилактика акушерского кровотечения.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-6-26-33
(Для цитирования: Каменских Г.В., Новикова В.А., Оленев А.С. Современные тенденции профилактики акушерских кровотечений. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 6, С. 26-33)
G.V. KAMENSKIKH1, V.A. NOVIKOVA2, A.S. OLENEV2
1Kuban State Medical University of the MH of RF, 4 Sedin Str., Krasnodar, Russian Federation, 4350063 2Peoples' Friendship University of Russia (RUDN), 6 Miklukho-Maklay Str., Moscow, Russian Federation, 117198
Modern trends of obstetric hemorrhages prevention
Kamenskikh G.V. — postgraduate student of the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Faculty of Advanced Studies and Professional Retraining of Specialists, tel. (861) 222-01-14, e-mail: gaene@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-0948-3964 Novikova VA — D. Sc. (medicine), Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology with a course of perinatology, tel. +7-918- 350-62-37, e-mail: vladislavan@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-6109-7331
Olenev A.S. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology with a course of perinatology, tel. (495) 613-45-09, e-mail: olenevAS@zdrav.mos.ru, ORCID ID: 0000-0001-9632-6731
Objective. Based on the study and analysis of literature data, to comprehend the main causes of development of obstetric hemorrhages as an unavoidable threat to maternal health and life, as well as modern approaches to their prevention.
Material and methods. An analysis of modern information on measures to confront obstetric hemorrhages used in the world is carried out. The main search for literature sources was performed in the databases ELibrary, PubMed, MEDLINE, Cochrane Library (Cochrane Review) for the period 2014-2018.
Results. The debatable issues of the terminology of obstetric hemorrhages are revealed. The contrasting opinions of various researchers on the effectiveness and safety of the use of various methods are presented. The epidemiology of maternal mortality due to obstetric hemorrhages in the world is described, as well as the dynamics of the maternal mortality ratio in Russia. The modern possibilities for the prevention of obstetric hemorrhages based on their causes are considered. The results of cohort studies of domestic and foreign authors are briefly presented, as well as meta-analyzes devoted to the evaluation of the effectiveness of individual treatment and prophylactic measures.
Conclusion. Obstetric hemorrhages, despite the global measures introduced to prevent them, still represent a real threat to the maternal health and life, and require a search for more effective measures for their prevention and treatment. The list of references which formed the basis for the present review will allow the reader to determine the vector of searching for modern information on obstetric hemorrhages, to compare the outcomes of labor with postpartum hemorrhage in different countries, and to understand the prognostically significant risk factors.
Key words: postpartum hemorrhages, maternal mortality, hypotonic bleeding, placental anomalies, obstetric hemorrhage and coagulation, prevention of obstetric hemorrhage.
(For citation: Kamenskikh G.V., Novikova V.A., Olenev A.S. Modern trends of obstetric hemorrhages prevention. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no 6, P. 26-33)
До настоящего времени не решена главная проблема акушерских кровотечений — риск материнской смертности. Акушерские кровотечения стабильно сохраняют лидирующие позиции в структуре материнской заболеваемости и смертности, относятся к критическим, угрожающим жизни состояниям [1], осложняют 3-5% родов, прогнозируемы по развитию анемии, ишемии передней доли гипофиза (синдром Шихана или некроз гипофиза после родов), гемотрансфузии, коагулопа-тии, ишемии миокарда, ортостатической гипотензии, послеродовой депрессии [2, 3].
По данным Федеральной службы государственной статистики [4], в России материнская смертность (число женщин, умерших от осложнений беременности, родов и послеродового периода на 100 000 родившихся живыми) по сравнению с 2000 годом значительно снизилась, но до настоящего времени преобладает у сельского населения (рис. 1).
Коэффициент материнской смертности (МС) в России значительно ниже, чем в США, Аргентине и Мексике, например, но значительно выше, чем в Японии, Германии, Австрии, Италии и др. Так, коэффициенты МС за период 2010-2015 гг. составили: в Греции — 1, в Италии — 2,1, в Польше — 2,1, в Швейцарии — 2,4, в Нидерландах — 2,9, в Литве
— 3,3, в Норвегии — 3,4, в Испании — 3,5, в Швеции — 3,5, в Австралии — 4, в Германии — 4,1, в Японии — 4,1, в Канаде — 4,8, во Франции — 4,9, в Финляндии — 5,2, в Чешской Республике — 5,5, в Великобритании — 6,4, в Венгрии — 6,6, в Эстонии
— 7,4, в Австрии — 8,6, в Дании — 8,7, в России — 10,1, в Республике Корея — 11,6, в Болгарии — 12, в Украине — 12, в Румынии — 12,3, в Латвии — 13,8, в Азербайджане — 14,4, в Армении — 16,8, в
Узбекистане — 19,1, в США — 20,6, в Республике Молдова — 31,1, в Аргентине — 37,9, в Киргизии — 38,5, в Мексике — 47,3 [4].
Согласно сведениям «Демографического ежегодника России. 2017» [5], с 2012 по 2015 гг. отмечен тренд по снижению общего числа умерших от осложнений беременности, родов и послеродового периода: снижение коэффициента смертности с 11,5 до 10,1. Если в 2012 г. число умерших вследствие акушерских кровотечений в России составило 219, от кровотечений в связи с отслойкой и пред-лежанием плаценты — 29, от кровотечений в родах и послеродовом периоде — 13, то в 2015 г. число умерших вследствие акушерских кровотечений составило 196, от кровотечений в связи с отслойкой и предлежанием плаценты — 13, от кровотечений в родах и послеродовом периоде — 16.
Борьба с материнской смертностью является глобальной проблемой. В «Национальной стратегии действий в интересах женщин на 2017-2022 годы» [6], утвержденной Распоряжением Правительства Российской Федерации от 8 марта 2017 года №410-р, указывается, что касательно снижения материнской смертности в России достигнуты значительные успехи: показатель МС с 1990 по 2015 годы снизился на 78,8%, в 20 субъектах Российской Федерации случаи Мс отсутствовали, в 8 регионах показатель МС не достигал 5 случаев на 100 тыс. детей, родившихся живыми, что было сопоставимо с уровнем развитых стран. Отмечается, что первостепенные причины МС являются результатом увеличения числа беременных с хроническими заболеваниями и/ или неблагоприятными социальными факторами и образа жизни [6].
Рисунок 1.
Показатели материнской смертности в России за период 2000-2015 гг. (по [4]) Figure 1.
Indicators of maternal mortality in Russian in 2000-2015 (by [4])
В 2014 году в журнале «The Lancet Global Health» был опубликован систематический анализ «Глобальные причины материнской смерти» [7], представленный ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения) и включающий 23 исследования, проведенныхза период 2003-2012 гг. Проанализировано 60 799 материнских смертей (115 стран). В период между 2003 и 2009 годами 73% от всех материнских смертей (1771 000 из 2443 000) были связаны с прямыми акушерскими причинами, 27,5% (672 000, 95% UI (интервал неопределенности, uncertainty interval — англ.) 19,7-37,5) — с косвенными причинам. Доля акушерских кровотечений в структуре всех причин МС составила 27,1% (661 000, 95% UI 19,9 - 36,2), гипертонических расстройств — 14,0% (343 000, 95% UI 11,1 - 17,4), сепсиса — 10,7% (261 000, 95% UI 5,9 - 18,6). Доля МС вследствие аборта составила 7,9% (193 000, 95% UI 4,7 - 13,2), вследствие эмболии 3,2% (78 000, 95% UI 1,8 - 5,5), вследствие других прямых причин — 9,6% (235 000, 95% UI 6,5 - 14,3), косвенных причин — 27,5% (672 000, 95% UI 19,7 - 37,5). Были отмечены значительные региональные отличия в полученных результатах.
В 2014 году ВОЗ представила результаты международного исследования, посвященного анализу современных особенностей ведения послеродовых кровотечений (ПРК), оценке рисков и материнских исходов [8]. Представлены данные из 28 стран (352 учреждения здравоохранения), включающих 274 985 женщин, родивших за период 2010 (май) — 2011 (декабрь) годы. Продемонстрированы трудности в предотвращении акушерских кровотечений. Например, большинство женщин профилактически получали как минимум один утеротинический препарат, 19% — более одного. Несмотря на что, 95,3% от всех женщин получили утеротоническую профилактику и средняя частота ПРК составила 1,2% ^=3349)^0^^ тяжелых материнских исходов достигала 17,2%. ПРК развилось у 35% женщин, получавших профилактически более одного утеротонического препарата. Доля женщин с ПРК, которым проводилась утеротоническая терапия составила 92,7% (n=3102). Важно, что доля женщин nearmiss (едва не умерших) вследствие ПРК (n=484), которым проводилась утеротоническая терапия, составила 89,3% (n=432), доля женщин с МС вследствие ПРК (n = 105), которым проводилась утеротоническая терапия, — 87,6% (n=92). Ча-
стота применения различных методов по борьбе с акушерскими кровотечениями у женщин с ПРК, случаями nearmiss и МС представлены на рисунке 2. Таким образом, было констатировано, что до настоящего времени в мире не удалось достичь 100% эффективности мер предотвращения тяжелых исходов ПРК, несмотря на их широкий ресурс.
Существует и противоположное мнение. Morillas - Ramírez F. et al. (2014) отмечает [9], что несмотря на непредсказуемость акушерских кровотечений, высокая частота акушерских кровотечений может быть предотвратима, контролируема при адекватном соблюдении клинических протоколов.
Jane B. Ford (2015) на примере анализа 818,965 беременностей и исходов родов, произошедших за период 2003-2011 годы в Новом Южном Уэльсе (Австралия), показал значительное увеличение частоты ПРК с 6,1% в 2003 году до 8,3% в 2011 году (p<0,0001) [10]. Доля послеродового кровотечения, потребовавшего гемотрансфузии, увеличилась с 0,75% (n = 636) до 1,21% (n = 1145) (p<0,0001). Однако увеличение частоты ПРК не было сопряжено с ростом частоты тяжелой материнской заболеваемости, что свидетельствует о высокоэффективном применении мер своевременной диагностики ПРК и их адекватном лечении, направленном на немедленную коррекцию нарушенных функций систем организма женщины.
Vaught A.J. (2016) так же считает, что, несмотря на то, что акушерское кровотечение и диссемини-рованная внутрисосудистая коагулопатия относятся к критическим состояниям в акушерстве и гинекологии, большинство кровотечений являются следствием атонии матки и быстро купируются при использовании соответствующим утеротоников [11]. При этом подчеркивается, что тяжелое кровотечение может потребовать применения современных реанимационных и инновационных хирургических методов, что объясняет необходимость их широкого внедрения вклиническую практику.
Suzan M. de Visser et al. (2018) сформулировали индивидуальную стратегию по улучшению профилактики послеродового кровотечения [12]. Немаловажным фактором развития акушерского кровотечения назван организационный вопрос. Основными препятствиями для адекватной профилактики кровотечения названы: отсутствие в родильном зале в шаговой доступности блок-схем по мерам борьбы с кровотечением или клинических протоколов; не-
Рисунок 2.
Частота применения различных методов лечения у женщин с ПРК, с ПРК и nearmiss, ПРК и МС [по 8]) Figure 2.
Frequency of applying different treatment methods in women with postpartum hemorrhage, postpartum hemorrhage and near miss, postpartum hemorrhage and maternal mortality [by (8)]
■ Доля от числа женщгш с ПРК (11=3102)
- Доля от числа женщин near miss вследствие ПРК (п=484)
■ Доля от числа женщин с МС вследствие ПРК (п=105)
ясность формулировок в руководствах; переоценка профессионалами собственных знаний относительно определения категорий пациентов высокого риска по ПРК и их лечения; отсутствие общения в команде, неясность в руководстве по причине незнания каждого члена команды, его навыков, опыта, частая смена состава команды; несогласие между членами команды и смежных специалистов (сотрудников банка крови, анестезиологов) о серьезности ситуации; издержки иерархии.
Sonia Águila в 2015 году опубликовала статью под названием: «Нацелиться на акушерское кровотечение для снижения материнской смертности на Кубе» («Zero in on Postpartum Hemorrhage to Reduce Cuba's Maternal Mortality»), где отметила, что кровотечение в течение двух часов может стать фатальным [13]. Одной из причин кровотечений могут быть дефекты оказания медицинской помощи, несогласованность работы в команде, недооценка факторов риска, чрезмерное применение утеротоников для индукции родов.
В 2016 году были опубликованы результаты систематического анализа результатов исследования «Глобальное бремя болезней — 2015» (Global Burden of Disease Study 2015), в котором представлены сведения о мировом, региональном, национальный уровне материнской смертности за период 1990-2015 гг. [14]. Были выделены шесть групп прямых акушерских причин МС: 1) гипертензивные расстройства; 2) кровотечение; 3) аборт, выкидыш и внематочная беременность; 4) затрудненные роды (obstructed labour), разрыв матки; 5) материнский сепсис и другие материнские инфекции; 6) другие материнские расстройства. Акушерское кровотечение явилось основной причиной материнской смертности, частота которого увеличилась с ~ 68% в 1990 году до 80% и более в 2015 году. В глобальном масштабе акушерские кровотечения и гипертензивные расстройства при беременности явились наиглавнейшими прямыми причинами 86% случаев МС в 2015 году. Оказалось, что риск
МС, связанный с гипертензивными расстройствами, уменьшается с возрастом, а связанный с кровотечением — достигает максимума в возрасте 35-39 лет. ВОЗ, декларировавшая в 2015 «Цели устойчивого развития» (Millennium Development Goals), настаивает на повсеместном внедрении эффективных мер по улучшено репродуктивного здоровья женщин, создании или обновлении систем сбора и своевременного распространения данных о состоянии здоровья; инвестировании в укрепление потенциала системы здравоохранения, включая рутинную медико-санитарную помощь и более совершенную акушерскую помощь; региональном адаптировании стратегии по обеспечению оптимального репродуктивного здоровья населения своей страны.
Отражением «Цели устойчивого развития» (Millennium Development Goals) явилась инициатива ВОЗ по разработке системы оценки состояния женщины после родоразрешения [15]. Была разработана шкала оценки нетрудоспособности женщин WHODAS (WHO Disability Assessment Schedule 2.0 36 - itemtool (WHODAS — 36) по 36 пунктам (по 32 для неработающих и не учащихся). Так, ежедневно около 800 женщин умирают от гестационно обусловленных осложнений, на одну умершую выживает дюжина женщин, для которых сохраняется высокий риск длительных последствий, тяжелой материнской заболеваемости, потенциально опасной для жизни [15]. Согласно исследованиям, проведенным José P. Guida et al. (2018) в Бразилии, основными изучаемыми акушерскими осложнениями, потенциально опасных для послеродовой заболеваемости и увеличения количество баллов шкалы WHODAS — 36 являются гестационные гипертензивные расстройства и кровотечения. Наибольший риск представляют гипертензивные расстройства.
Проблема анализа акушерских кровотечений обусловлена дискуссионностью, разночтением принятой в разных странах терминологии, дефинициях тяжести объема кровопотери как критерия тяжести кровотечения.
При оценке кровотечения принято характеризовать не только объем кровопотери, но и временной интервал, в течение которого оно произошло, тяжесть состояния женщины.
Согласно отечественным федеральным клиническим рекомендациям (протоколу лечения) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» (2014), кровопотеря считается физиологической при объеме до 10% ОЦК или не превышающая 500 мл во время родов или 1000 мл во время кесарева сечения; патологической — при кровопотере от 10 до 30% ОЦК или более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время операции кесарева сечения. Кровопотеря, превышающая 30% от ОЦК, считается массивной [1].
Сегодня в мире приняты и другие критерии массивной кровопотери, определяемые, как потеря более 2500 мл крови, сопряженная с необходимостью интенсивной терапии и/или гистерэктомии [16].Согласно отечественным рекомендациям, ПРК разделяют в зависимости от времени его возникновения. К раннему относят ПРК, возникшее в течение 2 часов после родоразрешения, к позднему — ПРК, возникшее позже 2 часов после родов [1]. В мире используются также иные временные границы, характеризующие позднее ПРК.
Поводом для дискуссии может служить отсутствие определения кровопотери, равной 500 мл, так как, исходя из представленной выше характеристики [1], учитывается кровопотеря «до» или «более» 500 мл.
По данным Ruta J. Nadisauskiene et al. (2016), в Казахстане критериями ПРК является потеря крови >500 мл после вагинальных родов и >1000 мл после кесарева сечения. Тяжелым ПРК считается потеря крови >1500 ml и/или нестабильные витальные признаки (частота сердцебиений, артериальное давление и сатурация) вследствие кровопо-тери [17].
В соответствии с терминологией, принятой Аудитом Великобритании и Королевским колледжем акушеров и гинекологов (RCOG) в 2016 году, первичное ПРК определяется, как >500 мл после вагинальных родов или >1000 мл после кесарева в течение 24 часов с момента родоразрешения. В зависимости от объема ПРК относится к незначительным при кровопотере 500-1000 мл, к значительным — при кровопотере >1000 мл. Значительное кровотечение подразделяется на умеренное (1000 - 2000) и тяжелое (>2000 мл) [18].
В Рекомендациях ВОЗ от 2017 года [3] кровотечением называется кровопотеря 500 мл и более в течение 24 часов после родоразрешения. Указаний на метод родоразрешения и связанный с ним допустимый объем крови нет.
Согласно руководства Новой Зеландии и Австралии (2017) так же традиционно определяют ПРК как потерю 500 мл крови или более во время родов и тяжелого ПРК как потерю крови 1000 мл или более. Вторичным считается кровотечение, произошедшее между 24 и 6 неделями послеродового периода. Так же указывается, что риск кровотечения обусловлен скоростью кровотока в области плацентарной площадки 750 мл/ мин при доношенной беременности [19].
В «Практическом бюллетене №183» от 2017 года Американского колледжа акушеров-гинекологов к кровотечениям относят суммарную потерю крови 1000 мл и более, сопровождающуюся признаками или симптомами гиповолемии в течение 24 часов после родов. Вторичное кровотечение определя-
ется как повышенная кровопотеря спустя 24 часа вплоть до 12 недель после родов [20].
В клинических рекомендациях Королевского госпиталя Корнуолла «Акушерские кровотечения» (2018) [21] регламентированы следующие определения акушерских кровотечений:
— незначительное (Minor Antepartum Haemorrhage) кровотечение — эпизод кровотечения менее 50о мл из половых путей во время беременности (после 24 недель беременности) и до рождения ребенка;
— значительное кровотечение (Major Antepartum Haemorrhage) — эпизод кровотечения более 500 мл из половых путей во время беременности (после 24 недель беременности) и до рождения ребенка или наличие клинических признаков, указывающих на значительное скрытое кровотечение;
— незначительное первичное послеродовое кровотечение (Minor Primary Postpartum Haemorrhage)
— потеря 500-1000 мл крови из половых путей в течение 24 часов после рождения ребенка;
— значительное первичное послеродовое кровотечение (Major Primary Postpartum Haemorrhage)
— потеря более 1000 мл крови из половых путей в течение 24 часов после рождения ребенка;
— массивное первичное послеродовое кровотечение (Massive Primary Postpartum Haemorrhage) потеря крови > 2000 мл или скорость кровопотери 150 мл/мин или 50% потери крови в течение 3 часов; снижение гемоглобина (Hb) >40 г/л или острая необходимость в трансфузии >4 единиц; массивная кровопотеря требует выполнения протокола «Массовое акушерское кровотечение», определяется как «неконтролируемая» и «продолжающаяся» кровопотеря со скоростью кровопотери 150 мл или более в минуту или > 2 литров;
— вторичное послеродовое кровотечение (Secondary Postpartum Haemorrhage) — аномальное или чрезмерное кровотечение из родового канала в течение 24 часов и до 12 недель после родов.
Согласно данного протокола [21], как и в отечественных рекомендациях [1], при оценке объема кровопотери рекомендуется учитывать вес женщины, согласно которого предполагать долю потерянной крови из общего объема (табл. 1). В отличие от Российских рекомендаций, где с учетом тяжести кровотечения предлагается оценивать потерю крови 10-15% (компенсация), 15-25% (легкая), 25-30% (умеренная), 35-40% (тяжелая), в Корнуоллских рекомендациях предложена градация кровотечений в 15%, 30% и 40%.
Согласно «Руководства по ведению послеродового кровотечения», принятого в Ирландии (2018) [22], определением первичного ПРК является потеря из половых путей 500 мл крови или более в течение 24 часов после рождения ребенка, ссылаясь на исследования от 2007 года. Так же указывается, что согласно терминологии ВОЗ от 1990, к кровотечениям относят потерю крови более 500 мл. С учетом возможностей организма большинства женщин легко справиться с кровопотерями этого порядка, в качестве порогового уровня для определения значительного ПРК со ссылкой на литературный источник от 1997 предложена потеря крови более 1000 мл, которая должна инициировать протокол неотложных мер. Значительное ПРК (>1,000 мл) подразделяется на умеренное (до 2000 мл) и тяжелое (более 2 000 мл). Вторичным считается послеродовое кровотечение, произошедшее в период от 24 часов до шести недель после родов.
Таблица 1.
Расчет доли кровопотери из общего объема крови исходя из веса женщины, указанный в клинических рекомендациях Королевского госпиталя Корнуолла «Акушерские кровотечения», 2018 (по [21]) Table 1.
Calculation of the share of blood loss from the total volume of blood based of the woman's weight, indicated in the clinical recommendations of Cornwall Royal Hospital «Obstetrics hemorrhages», 2018 (by [21])
Вес женщины (кг) Предполагаемый объем крови (мл) 15% потери крови (мл) 30% потери крови (мл) 40% потери крови (мл)
50 5000 750 1500 2000
60 6000 900 1800 2400
70 7000 1050 2100 2800
80 8000 1200 2400 3200
Разночтения в дефинициях ПРК препятствуют не только систематизации имеющегося в мире клинического и исследовательского материала, но и проведению полноценного аудита причин кровотечений, дефектов диагностики и оказания медицинской помощи. По мнению Kerr R.S. [23], «настало время прекратить поиск универсального определения ПрК и вместо этого принять, что нам нужны различные определения для разных целей. Необходимо одно определение в качестве руководства для начала лечение, второе — для аудита, а третье — для исследований. Пришло время для достижения консенсуса в отношении этих определений, поощрения лучшего сбора и обобщения данных для достижения прогресса в уменьшении глобального бремени ПРК».
Claudia Claroni et al. (2018) [24] отметили важность временного фактора в ведении послеродовых кровотечений и выделили следующие ключевые моменты: 1) учитывая скорость и губительность развития послеродового кровотечения, во избежание шока необходимо в первый час действовать быстро и агрессивно; 2) важно создать эффективную команду, осуществлять обмен клиническими протоколами, которые периодически пересматривать; 3) ключевыми моментами для лечения послеродового кровотечения являются — поддержание сократительной способности матки, сердечно-сосудистых параметров, профилактика или терапия геморрагической коагулопатии.
Современные подходы к диагностике, лечению акушерского кровотечения основаны не только на оценке объема кровопотери, но и понимании его этиологии и патогенеза. Принципиальное разделение причин кровотечения на 4 «Т» (тонус (атония матки); ткань (проблемы, связанные с плацентарной тканью); травма (разрыв матки, тканей, выворот матки; тромбин (нарушения свертывания крови) определяют различные подходы к выбору профилактических и терапевтических мер [1, 23].
Гипотония/атония матки. До настоящего времени не установлено, является ли гипотония и атония матки результатом рефрактерной к эндогенным утеротоникам сократительной способности матки, или следствием дефицита самих эндогенных утеро-тоников. Тем не менее, наиболее частой причиной послеродового кровотечения является нарушение сократительной активности матки (гипотония, атония), что отражено в продолжающихся до настоящего времени исследованиях. По данным Bassel H. Al Wattar et al. (2017) в Великобритании большинству женщин (97%) обеспечивают активное ведение третьего периода. 4о,9% женщин утеротоник вводят
внутримышечно, 65,4% из которых требуется не менее одного дополнительного утеротонического средства, в 48,8% с внутривенной инфузией [18].
Гипотоническое послеродовое кровотечение оставляет множество вопросов без ответа. Например, относительный риск (ОР) значительного ПРК при весе плода <2 кг ОР=1.55 (95% ДИ 1.31-1.83, р<0.0001), что сопоставимо аналогичным риском при весе плода >4 кг, где ОР=1.22 (95% ДИ 1.121.32, р<0.0001) [18]. Более того, в риске значительного ПРК были неинформативными такие факторы риска, как индукция родов (ОР= 1.01, 95% ДИ 0.94-1.08, р=0,78) и пролонгированные роды (>12 часов) (ОР=0.98, 95% ДИ 0.89-1.08, р=0,76). Таким образом, однозначного понимания контроля сократительной активности матки до настоящего времени нет, что объясняет невозможность 100%-го обеспечения эффективной профилактики гипотонического кровотечения, несмотря на внедряемые меры.
В Кокрэйновской литературной базе данных в 2018 году был представлен мета-анализ «Уте-ронические средства для предотвращения послеродового кровотечения» [25], основанный на 140 рандомизированных исследованиях, данных о 88 947 женщинах. Отмечено, что преимущественный срок беременности женщин был более 37 недель, метод родоразрешения — роды через естественные родовые пути. Так же, дизайн большинства исследований не позволял уверенно формулировать выводы по полученным результатам, сравнивать эффективность некоторых утеротони-ков. Для профилактики ПРК > 500 мл наиболее эффективным по сравнению с окситоцином были три варианта: комбинация эргометрина и окситоцина; карбетоцин; комбинация мизопростола и оксито-цин. Аналогичные результаты были получены для ПРК > 1000 мл. Оказалось, что эргометрин и ок-ситоцин, карбетоцин, мизопростол в комбинации с окситоцином более эффективны, чем окситоцин. Не было установлено значимых различий между всеми препаратами касательно материнской смертности или тяжелой материнской заболеваемостью. У двух комбинированных схем был самый низкий рейтинг побочных эффектов. Комбинация эргометрина и окситоцина была сопряжена с высоким риском рвоты (0Р=3.10, 95% ДИ от 2,11 до 4,56), гипертонии (ОР=1,75, 95% ДИ 0,55 - 5,66), комбинация мизо-простола и окситоцина — с более высоким риском лихорадки (ОР=3,18, 95% ДИ от 2,22 до 4,55) по сравнению с окситоцином. Карбетоцин характеризовался аналогичным риском побочных эффектов в сравнении с окситоцином, однако качество доказа-
тельства было очень низким для рвоты и лихорадки, и низким для гипертонии.
Современные отечественные исследователи отмечают, что карбетоцин зарекомендовал себя как высокоэффективный препарат для профилактики и лечения гипотонического ПРК. Остроменский В. В. и Борисов А.В. (2017) подчеркивают высокую эффективность неотложного внутривенного введения 100 мкг карбетоцина как агониста окситоцина продленного действия на этапе подозрения развития гипотонического ПРК (после выполнения ручного обследования стенок полости матки) [26]. На основании сравнительного анализа эффективности профилактики гипотонического кровотечения с применением карбетоцина (п=3148, 2014-2015 гг.) и других методов (п=3268, 2012-2013 гг.) было продемонстрировано, что внутримышечное введение родильницам группы высокого риска по развитию послеродового гипотонического кровотечения 100 мкг карбетоцина немедленно после выделения последа является высокоэффективной профилактической мерой не только в предотвращении и купировании послеродовых гипотонических кровотечений, но и снижении объема кровопотери, частоты постгеморрагической анемии [2б].
Мерой борьбы с атонией матки является наложение компрессионных швов на матку. В.Е. Радзин-ский и др. (2010) предложили «Способ остановки гипотонического маточного кровотечения», при котором с целью компрессии в дне матки сквозь серозный слой накладывается циркулярный шов, который представляет возможным значительно снизить число радикальных операций, сохраняя репродуктивную функцию женщины [27].
А.Н. Стрижаков и др. (2013) отмечали риски снижения скорости инволюции матки, развития эндометрита, деформации и/или изменения топографии матки, длительной гипертермии вследствие лигатурной компрессии матки при ее гипотонии/атонии при родоразрешении путем операции кесарева сечения. Наложение компрессионных швов на матку так же может представлять угрозу развития ее некроза, соответственно, панметрита, перитонита [28].
М.П. Евсеева и др. (2016) на основании собственных исследований, включающих выполнение жидкостной гистероскопии на 5-7 сутки после кесарева сечения и наложения компрессионных швов, убедительно доказали, что соблюдение условий и техники наложения компрессионных швов обеспечивают не высокую эффективность борьбы с гипотоническим/атоническим ПРК, но и гарантируют безопасность метода, минимальный риск развития спаечного процесса в матке [29].
Применение внутриматочных баллонов является не только эффективной мерой профилактики и лечения ПРК, но и по улучшению показатели материнских исходов. Согласно исследованиям Аскерова А.А. и др. (2018), применение баллонной тампонады матки при лечении гипотонических ПРК способствовало не только достоверному снижению (р<0,05) суммарного объема кровопотери, частоты дополнительных оперативных вмешательств, необходимости гемо-трансфузии, применения высоких доз простагланди-нов, высокообъемной инфузионной терапии, обезболивания, но и обеспечения грудного вскармливания в течение первых 2 часов после родоразрешения у большинства родильниц [30].
Доброхотова Ю.Э. и др. (2018) рассматривают управляемую баллонную тампонаду матки как не только как меру профилактики массивного ПРК при многоплодной беременности, но путь снижения ча-
стоты применения хирургических методов лечения ПРК [31].
Предлежание плаценты. Внутриматочные баллоны продемонстрировали высокую эффективность не только при гипотоническом кровотечении, но и при родоразрешении путем кесарева сечения при предлежании плаценты.
Согласно исследованиям О.Ф. Серовой и др. (2018) [32], при родоразрешении пациенток с предлежанием плаценты путем операции кесарева сечения в случае применения баллонной тампонады Жуковского послеоперационная кровопотеря втрое меньше, чем при традиционных мерах профилактики и остановки кровотечения — 293±96 мл vs. 436±113 (p<0,05), что способствует значительному уменьшению суммарной кровопотери (до начала операции + во время кесарева сечения + в послеоперационном периоде) — 1080±198 мл vs. 1214±2l9 мл (p<0,05), снижению необходимости применения трансфузионной терапии (свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы), уменьшению разницы между исходным и постгеморрагическим уровнем гемоглобина — 23,4 г/л vs. 34,8 г/л (p<0,05), более высокому уровню гематокрита — 29,5±2,8% vs. 25,6±2,3% соответственно (р<0,05).
Учитывая геморрагическую коагулопатию, являющуюся результатом массивной кровопотери, в 2017 году были представлены «Рекомендации ВОЗ по применению транексамовой кислоты для лечения послеродового кровотечения» [3]. Коагулопа-тический компонент представляет не только риски для массивной кровопотери, но и требует глубоких фундаментальных знаний в понимании механизмов его развития, звеньев патогенеза, выбора методов управления механизмами гемостаза женского организма, согласованной работы с реаниматологами, трансфузиологами, гематологами.
Аномалии инвазии плаценты. Аномалии инвазии плаценты (АИП) является известной причиной не только риска акушерского кровотечения во время беременности и при родоразрешении, но высокообъемной одномоментной массивной кровопотери.
Выделяют плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens), приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta), врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta) и прорастание плаценты (placenta percreta). Для обозначения аномалий прикрепления плаценты использую, в основном, термины «патологическое прикрепление плаценты» (Morbidly Adherent Placenta, MAP) и «аномалии прикрепления плаценты» (Abnormally invasive placenta, AIP). В международной классификации болезней X пересмотра аИп относят к рубрике 072.0: «Кровотечение в третьем периоде родов. Кровотечение, связанное с задержкой, приращением или ущемлением плаценты» и О73.0: «Задержка плаценты без кровотечения (приращение плаценты без кровотечения)». АИП — проблема не только массивной кровопотери, но и фетальной медицины [33]. При АИП рекомендовано родораз-решение в оптимальные сроки с учетом зрелости плода, так как возможная массивная кровопотеря при дальнейшем пролонгировании беременности прогнозируема серьезным осложнениями для плода/новорожденного. АИП сопряжены с известными факторами риска (рубец/рубцы на матке после кесарева сечения, рубец на матке и др.). Так же известно, что при АИП увеличен риск разрыва матки, гистерэктомии и массивной кровопотери, требующей гемотрансфузии [1]. Современные диагностические методики позволяют выявить АИП, начиная
с первого триместра беременности. В рутинной практике широкое применение получили ультразвуковое исследование, цветовое и энергетическое Допплеровское картирование, магнитно-резонансная томография [1]. Интерес к возможности прогнозирования и максимально ранней диагностике аномалий инвазий плаценты, минимизации кровопотери при родоразрешении сохраняется до настоящего времени. До настоящего времени изучается этиопатогенез врастания плаценты в перспективе поиска информативных маркеров его прогноза [34]. При своевременной диагностике АИП существует возможность реализации органосохраняю-щих и кровесберегающих методик [1, 35].
Таким образом, акушерские кровотечения сохраняют свою актуальность до настоящего времени, требуют продолжения проведения исследований, расширяющих представления об их этиопатогене-зе, возможностях прогнозирования, профилактики и лечения. Современные реалии позволяют консолидировать международный научный и клинический опыта по изучению особенностей, отличий в мерах профилактики и лечения акушерских кровотечений, что позволят модифицировать (обновлять) современные клинические протоколы, адаптировать их к современным условиям. Имеющаяся сегодня широкая возможность открытого доступа к данным мировых баз клинических и научных исследований позволяет дистанционно знакомиться с самыми современными трендами по прогнозу и предотвращению акушерских кровотечений, изучать их эффективность, внедрять полученные знания в реальную практику.
ЛИТЕРАТУРА
1. Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях. Клинические рекомендации (протокол лечения). — Москва, 2014. — 23 с.
2. Evensen A., Anderson J.M., Fontaine P. Postpartum Hemorrhage: Prevention and Treatment // Am. Fam. Physician. — 2017. — №1; 95 (7). — P. 442-449.
3. WHO recommendation on tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage. — Geneva: World Health Organization. — 2017. — Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
4. Лайкам К.Э., Агеева Л.И., Забатурина М.А., и др. Женщины и мужчины России. 2016: Стат. сб./Ж56 Росстат. — М., 2016. — 208 с.
5. Оксенойт Г.К., Никитина С.Ю., Андреев Е.М., и др. Демографический ежегодник России. 2017: Стат. сб. / Росстат. — M., 2017. — 263 c.
6. Национальная стратегия действий в интересах женщин на 2017-2022 годы. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 8 марта 2017 года №410-р. URL: http://government.ru/ docs/26698/.
7. Say L., Chou D., Gemmill A., et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis // Lancet Glob Health. — 2014. — №2 (6). — P. e323-33. doi: 10.1016/S2214-109X(14)70227-X.
8. Sheldon W.R., Blum J., Vogel J.P., et al. WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health Research Network. Postpartum haemorrhage management, risks, and maternal outcomes: findings from the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health // BJOG. — 2014. — 121 Suppl 1. — P. 5-13. doi: 10.1111/1471-0528.12636.
9. Morillas-Ramírez F., Ortiz-Gómez J.R., Palacio-Abizanda F.J., et al. [An update of the obstetrics hemorrhage treatment protocol]. [Article in Spanish] // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. — 2014. — №61 (4). — P. 196-204. doi: 10.1016/j.redar.2013.11.013.
10. Ford Jane B., Patterson Jillian A., Seeho Sean K.M., Roberts Christine L. Trends and outcomes of postpartum haemorrhage, 2003-2011 // BMC Pregnancy and Childbirth. — 2015. — №15. — P. 334. https://doi.org/10.1186/s12884-015-0788-5.
11. Vaught A.J. Critical Care for the Obstetrician and Gynecologist: Obstetric Hemorrhage and Disseminated Intravascular Coagulopathy // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. — 2016. — №43 (4). — P. 611-622. doi: 10.1016/j.ogc.2016.07.006.
12. De Visser S.M., Woiski M.D., Grol R.P., et al. Development of a tailored strategy to improve postpartum hemorrhage guideline adherence // BMC Pregnancy Childbirth. — 2018. — №18 (1). — P. 49. doi: 10.1186/s12884-018-1676-6.
13. Águila S. Zero in on postpartum hemorrhage to reduce Cuba's maternal mortality // MEDICC Rev. — 2015. — №17 (1). — P. 64.
14. Kassebaum N.J., Barber R.M., Bhutta Z.A. et al. GBD 2015
Maternal Mortality Collaborators. Global, regional, and national levels of maternal mortality, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015 // Lancet. — 2016. №388 (10053). — P. 1775-1812. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31470-2.
15. Guida J.P., Costa M.L., Parpinelli M.A., et al. Brazilian Cohort on Severe Maternal Morbidity (COMMAG) study group and the WHO Maternal Morbidity Working Group (MMWG). The impact of hypertension, hemorrhage, and other maternal morbidities on functioning in the postpartum period as assessed by the WHODAS 2.0 36-item tool // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2018. — №141 (Suppl 1). — P. 55-60. doi: 10.1002/ijgo.12467.
16. Guasch E., Gilsanz F. Massive obstetric hemorrhage: Current approach to management. [Article in English, Spanish] // Med Intensiva. — 2016. — №40 (5). — P. 298-310. doi: 10.1016/j. medin.2016.02.010. Epub 2016 May 13.
17. Nadisauskiene R.J., Dobozinskas P., Kacerauskiene J., et al. The impact of the implementation of the postpartum haemorrhage management guidelines at the first regional perinatal centre in Southern Kazakhstan // BMC Pregnancy and Childbirth. — 2016. — №16. — P. 238. doi:10.1186/s12884-016-1027-4.
18. Al Wattar B.H., Tamblyn J.A., Parry-Smith W., et al. Management of obstetric postpartum hemorrhage: a national service evaluation of current practice in the UK // Risk Manag Healthc Policy. — 2017. — №10. — P. 1-6. doi: 10.2147/RMHP.S121737.
19. Management of Postpartum Haemorrhage (PPH). C-Obs 43. Women's Health Committee (RANZCOG). — Australia and New Zealand. — 2017. — 17 p.
20. ACOG. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin №183: Postpartum Hemorrhage // Obstet Gynecol. — 2017. — №130 (4). — P. e168-e186. doi: 10.1097/AOG.0000000000002351.
21. Royal Cornwall Hospitals. Obstetrics hemorrhage. — Clinical Guideline. V2.1 — 2018. — 36 p.
22. Guideline on the Management of Postpartum Haemorrhage, HSE Home Birth Service. Dublin, Ireland. — 2018. URL: https:// www.hse.ie/eng/services/list/3/maternity/hb010-pph-guideline-hse-home-birth-service-2018.pdf.
23. Kerr R.S., Weeks A.D. Postpartum haemorrhage: a single definition is no longer enough // BJOG. — 2017. — №124. — P. 723-726.
24. Claroni C., Aversano M., Todde C., Frigo M. Postpartum hemorrhage management, the importance of timing // Clinical Management. — 2018. — №12. — P. 1. doi:https://doi.org/10.7175/ cmi.v12i1.1326.
25. Gallos I.D.,Williams H.M., Price M.J., et al. Uterotonic agents for preventing postpartum haemorrhage: a network meta-analysis // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2018. — Issue 4. — Art. No.: CD011689. DOI: 10.1002/14651858.CD011689.pub2.
26. Остроменский В.В, Борисов А.В. Современные подходы к профилактике и лечению послеродовых кровотечений // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2017. — №3. — С. 74-77.
27. Радзинский В.Е. Способ остановки гипотонического маточного кровотечения / В.Е. Радзинский, А.Н. Рымашевский, Н.А. Красникова, А.И. Лукаш, А.А. Оразмурадов, А.С. Оленев, С.В. Апресян // Патент на изобретение № 2386407, зарегистрировано 20 апреля 2010 г.
28. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Буданов П.В. Некроз матки после наложения компрессионных швов по поводу послеродового гипотонического кровотечения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2013. — №3. — С. 76-79.
29. Евсеева М.П., Иванян А.Н., Киракосян Л.С. Компрессионные швы на матку: метод хирургического гемостаза во время кесарева сечения (гистероскопический контроль) // В мире научных открытий. — 2016. — №12 (84). — С. 28-39.
30. Аскеров А.А., Назаралиева С.Б., Осмонова С.К. Опыт применения баллонной тампонады полости матки при послеродовых кровотечениях // Акушерство и гинекология, 2018. — №3. — С. 52-56.
31. Доброхотова Ю.Э., Кузнецов П.А., Оленев А.С., Джохадзе Л.С. Управляемая баллонная тампонада пр послеродовых кровотечениях у женщин с многоплодной беременностью // Хирург. — 2018. — №3-4. — С. 80-85.
32. Серова О.Ф., Седая Л.В., Шутикова Н.В., Климов С.В. Опыт применения баллонной тампонады Жуковского при кесаревом сечении у пациенток с предлежанием плаценты // Вестник современной клинической медицины. — 2018. — Т. 11, вып. 2. — С. 28-33. DOI: 10.20969/VSKM.2018.11(2).28-33.
33. D'Antonio F., Palacios-Jaraquemada J., Lim P.S., et al. Counseling in fetal medicine: evidence-based answers to clinical questions on morbidly adherent placenta // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2016. - №47. - P. 290-301. doi:10.1002/uog.14950
34. Субханкулова А.Ф., Фаткуллин И.Ф. Акушерские кровотечения // Ульяновский медико-биологический журнал. — 2016. — №2. — С. 112-116.
35. Виницкий А.А., Шмаков Р.Г., Чупрынин В.Д. Сравнительная оценка эффективности методов хирургического гемостаза при органосохраняющем родоразрешении у пациенток с врастанием плаценты // Акушерство и гинекология. — 2017. — №7. — С. 68-74.
