CC BY
237
—---------------------—
Современные технологии в эндопротезировании передней крестообразной связки коленного сустава
Г.В. Федорук, А.В. Голева, С.С. Бровкин, А.М. Невзоров
Кафедра травматологии и ортопедии РУДН 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6
Эндопротезирование передней крестообразной связки коленного сустава при помощи малоинвазивной артроскопической техники - метод выбора для лечения разрывов ПКС у пациентов, которым требуется максимально быстрая послеоперационная реабилитация. Разработанная и апробированная нами искусственная связка «Дона-М» отвечает всем техническим и биологическим требованиям и может успешно применяться в хирургическом лечении передней нестабильности коленного сустава.
Ключевые слова: передняя крестообразная связка, артроскопия, эндопротезирование
Травмы коленного сустава, в частности повреждения передней крестообразной связки (ПКС), составляют значительную часть от общего числа повреждений опорно-двигательной системы [1, 2]. По данным различных авторов, их частота составляет в среднем один случай на 3000 человек, причём большинство пациентов - люди в возрасте от 16 до 45 лет, т. е. активные и трудоспособные. Чаще всего травмы связочно-капсульного аппарата коленного сустава случались при занятиях спортом (горные лыжи, игровые виды, единоборства), реже - в результате ДТП (боковой удар в колено при наезде на пешехода или удар приборной доской по коленям пассажира) и при падении с подво-ротом колена в быту.
На сегодня оптимальным методом лечения де-компенсированной передней нестабильности коленного сустава, вызванной разрывом ПКС, признана хирургическая стабилизация коленного сустава [3, 4]. Также доказана целесообразность использования малоинвазивной артроскопической техники, обеспечивающей низкую травматичность вмешательства и адекватную реконструкцию поврежденных связок [5, 6]. При этом вопрос о выборе оптимального трансплантата для артроскопической пластики ПКС остаётся спорным [7, 10].
«Золотым стандартом» для первичной пластики ПКС является использование аутотрансплантатов, собственных тканей пациента, в частности сухожилия полусухожильной и тонкой мышц, которые обладают необходимыми биомеханическими прочностными характеристиками. Однако из-за того что биологические ткани после трансплантации подвергаются физиологическому ремоделированию, они менее устойчивы к нагрузке до периода их полной перестройки, что ограничивает темпы функциональной реабилитации пациентов [8, 11].
Применение аутотрансплантатов имеет ряд ограничений: оно нежелательно при гиперэластичности соединительной ткани пациента (высокая вероятность перерастяжения трансплантата ПКС и рецидива нестабильности коленного сустава) и у пациентов с начальными проявлениями гонартроза (длительный период послеоперационной реабилитации может спровоцироваать прогрессирование дегенеративных изменений суставного хряща). То же самое относится к пациентам с избыточной массой тела, у которых повышенная нагрузка на стабилизированный сустав после операции может вызвать развитие артроза даже при исходно здоровом состоянии хряща [12, 13].
Таким образом, в целях ранней реабилитации пациентов и в случаях, когда использование аутотканей нежелательно, единственным приемлемым методом оперативного восстановления ПКС становится применение синтетических материалов [9, 14]. Однако, несмотря на множество современных материалов и типов эндопротезов связок, сохраняется высокий процент неудовлетворительных функциональных результатов, ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, связанных с имплантацией в сустав синтетических тканей. Прежде всего, к подобным осложнениям следует отнести рецидивы передней нестабильности вследствие разрывов или перерастяжения эндопротезов ПКС, а также реактивные синовиты [15, 16].
В связи с этим нами был разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный эндопротез крестообразной связки «Дона-М» (Патент РФ на изобретение № 2289361), отвечающий всем физико-механическим и биологическим требованиям.
В его разработке был использован полиэтиленте-рефталат (ПЭТФ) - материал, который обладает высокой механической прочностью и биологической
Рис. 1. Схема конструкции эндопротеза ПКС «Дона-М». Слева - фотография шахматного переплетения нитей. Справа - схема поперечного сечения эндопротеза (1 - внутренние продольные волокна; 2 - продольные волокна оболочки; 3 - поперечные волокна оболочки)
совместимостью. Помимо этого, повышение прочности и износоустойчивости эндопротеза достигается за счёт его конструкции. Он выполнен в виде бесшовной трубки из волокон, переплетенных в шахматном порядке, заполненной продольными пучками волокон из того же материала. Концы трубки монолитно цилиндрически оплавлены, на дистальном конце имеется нить для натяжения и фиксации.
Такая конструкция обеспечивает хорошую сжимаемость и низкую эластичность искусственной связки, а также обладает высокой механической прочностью. В ходе разработки эндопротеза были выполнены все предусмотренные техническим заданием научно-технические разработки, проведены анатомические, физико-механические и токсикологические исследования.
Клиническая апробация эндопротеза «Дона-М» проводилась в период с 2004 по 2008 г. Под нашим наблюдением находились 110 пациентов с изолированными и сочетанными повреждениями передней крестообразной связки. Среди пациентов было 40 женщин и 70 мужчин в возрасте от 15 до 59 лет, средний возраст - 35,3 года.
Большинство травм (71,13 %) были получены при занятиях спортом. Давность повреждений колебалась от трёх недель до шести лет. Чаще всего (в 78,2 % случаев) операции проводились в сроки от шести месяцев до двух лет после травмы. В ходе выполненного оперативного вмешательства были выявлены сопутствующие внутрисуставные патологии: хондро-маляция суставных поверхностей 2 ст. в 36 случаях (33 %), повреждение внутреннего мениска - 40 (36 %), повреждение наружного мениска - 17 (16 %), разрывы обоих менисков - 15 (14 %), частичное повреждение внутренней боковой связки - 6 (5 %).
Всем пациентам была выполнена артроскопичес-кая реконструкция ПКС с использованием эндопротеза «Дона-М», все операции производились одной бригадой хирургов в ГКБ № 13 г. Москвы. Объём пред-
операционного обследования и планирования включал сбор анамнеза, клинический осмотр, рентгенографию, измерение переднего смещения голени (тест «переднего выдвижного ящика»). Магнитно-резонансная томография выполнялась для верификации диагноза разрыва ПКС в сомнительных случаях.
В послеоперационном периоде для оценки клинических результатов использовали те же тесты, что и в предоперационном обследовании. Магнитно-резонансная томография через 12 месяцев после операции выполнялась для определения состояния суставного хряща у пациентов с выявленной хондромаля-цией. Для исследования субъективного удовлетворения пациентов итогами лечения применяли опросник Лисхольма. Отличный результат соответствовал 80-100 баллам, хороший - 70-80 баллам, удовлетворительный - 60-70 баллам, неудовлетворительный - менее 60 баллов. Анкету пациенты заполняли до операции и через 2, 6 и 12 месяцев после неё.
Операции проводились по стандартной методике. После визуализации внутрисуставных повреждений
Рис. 2. Внешний вид эндопротеза «Дона-М»
е»с»с>^
Рис. 3. Схема проведения направляющей спицы в костных каналах и картина внутрисуставного положения эндопротеза
проводилась резекция менисков (в случае их разрыва) и культи ПКС. Под артроскопическим контролем по направляющей спице формировали бедренный канал и большеберцовый каналы диаметром, соответствующим толщине эндопротеза (7,0 мм).
Эндопротез ПКС проводили ретроградно в полость сустава и в бедренный канал и фиксировали в каналах интерферентными винтами с закругленной резьбой. После артроскопического контроля натяжения эндопротеза дистальный внешний отрезок срезали, раны ушивали и накладывали асептическую повязку.
Дренирование сустава не проводилось. При необходимости выполнялись пункции сустава во время
перевязок. Швы снимали на 14-е сутки после операции. Проводилась антибиотикопрофилактика препаратами ряда цефалоспоринов (цефазолин), однократно предоперационно и после операции в течение трёх суток.
В послеоперационном периоде с первых суток пациентам разрешалась ходьба с дозированной нагрузкой на оперированную конечность, пользование тростью первые два-три дня при выраженном болевом синдроме.
Через две недели после операции, после снятия швов, пациенты приступали к разработке активных движений в суставе в бассейне, к тренировкам на велотренажёре. Тренировочные нагрузки при дости-
Рис. 4. Внешний вид в ходе операции. Слева - внешний отрезок дистального конца эндопротеза. Справа - натяжение и фиксация эндопротеза в большеберцовом канале
жении симметричного здоровой ноге объема мышц бедра и голени разрешались не ранее чем через два месяца после операции.
Для спортсменов-профессионалов допускалась индивидуальная программа реабилитации с учетом вида спорта, уровня физической подготовки и спортивного мастерства. Соревновательные нагрузки у данных пациентов допускались не ранее чем через три месяца после операции с использованием специального наколенника или брейса.
Результаты лечения прослежены у 99 пациентов в сроки до четырёх лет наблюдений, связь с 11 пациентами была утрачена в связи с переменой их места жительства.
Установлено, что у всех обследованных полностью достигнута основная цель операции - восстановление стабильности коленного сустава при физической нагрузке. Спустя два месяца после операции число отличных и хороших результатов достигало 95 %. Клинические тесты были отрицательными, переднее смещение голени не превышало 2 мм по сравнению с 14-18 мм до операции. Через год после операции все пациенты отмечали полное восстановление функции оперированной конечности. До четырёх лет наблюдений у всех пациентов сохранялась надежная стабильность оперированного сустава. Мы не зафиксировали осложнений, связанных с имплантацией в полость сустава искусственной связки. Рецидивы нестабильности произошли в двух случаях в результате адекватных спортивных травм у профессиональных спортсменов (борцов).
На основании полученных данных можно заключить, что использование современного имплантата «Дона-М», малоинвазивной артроскопической техники и модифицированного протокола послеоперационной реабилитации позволяет эффективно восстанавливать объём движений и стабильность коленного сустава и не имеет выраженных побочных эффектов. Новый синтетический эндопротез ПКС можно рекомендовать к широкому клиническому применению, особенно в случаях, когда необходима эффективная стабилизация коленного сустава и максимально быстрое возвращение к обычному для пациента уровню физических нагрузок.
Литература
1. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Повреждение связок коленного сустава. М., 1999.
2. Гиршин С.Г Диагностика и оперативное лечение повреждений связок коленного сустава в остром периоде травмы // Ортопедия, травматология и протезирование. 1992. № 1. С. 16-21.
3. Никитин В.В. Клиника и хирургическая тактика при повреждениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. Уфа, 1985. - 32 с.
4. Кузьменко В.В., Лазишвили Г Д., Гиршин С.Г, Дубров В.Э., Гришин С.М. Современные принципы реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. Анализ ошибок и осложнений // Анналы травмато-
логии и ортопедии. 1997. № 2. С. 8-13.
5. Лазишвили ПД., Гиршин С.Г., Дубров В.Э., Горбунова Е.В. Принципы артроскопической реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. Реабилитация больных. Анализ ошибок и осложнений / Сб. статей участников II конгресса Российского артроскопического общества. М.,
1997. С. 3-17.
6. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Ветрилэ В.С. Способ артроскопической фиксации крестообразных связок коленного сустава при их остром повреждении // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. 2001. №3. С. 26-29.
7. Орлецкий А.К. Оперативные методы лечения посттравматической хронической нестабильности коленного сустава // Дис. ... д-ра мед наук. М.,
1998. 19 с.
8. Сергеев С.В., Невзоров А.М., Футрык А.Б., Загородний Н.В., Холявкин Д.А. Результаты хирургической реабилитации больных с разрывами связочного аппарата коленного сустава в остром периоде травмы // Меди-ко социальная экспертиза и реабилитация. 2001. № 4. С. 39-45.
9. Малыгина М.А. Эндопротезирование крестообразных связок коленного сустава: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. М., 2001, 49 с.
10. Hefti F, Gachter A., Jenny J et al. Replacement of the anterior cruciate ligament: a comparative study of four different methods of reconstructions // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1982. V. 100. P 83-94.
11. Heijne A., Axelsson K., Werner S., Biguet G. Rehabilitation and recovery after anterior cruciate ligament reconstruction patient’s experiences // Scand J Med Sci Sports. 2007. Dec 7.
12. Ramesh R., von Arx O., Azzopardi T., Schranz P J. The risk of anterior cruciate ligament rupture with generalized joint laxity // J Bone Joint Surg [Br] 2005; 87-B; 800-3.
13. Gillquist J., Messner K. Anterior cruciate ligament reconstruction and the longterm incidence of gonarthrosis. Division of Sports Medicine, Faculty of Health Sciences, Linkoping University, Sweden // Sports Med. 1999 Mar; 27(3): 143-56.
14. Gillquist J. Cruciate ligament prostheses. Techniques, results and prospective // Ortopade. 1993 Nov; 22(6): 381-5.
15. Boszotta H., Helperstorfer W., Pfanzl W. Foreign body synovitis a limiting factor in use of the Trevira ligament in cruciate ligament surgery? // Unfallchirurgie. 1993 Jun; 19(3): 138-43.
16. Sowa G., Sowa D., Koebke J. Alloplastic replacement of the anterior cruciate ligament. Comparative studies of ruptured Dacron, Trevira and Ligapro ligaments // Unfallchirurgie. 1991 Dec; 17(6): 316-22.
Modern technologies in ACL endoprosthesing
G.V. Fedoruk, A.V. Goleva, S.S. Brovkin, A.M. Nevzorov
Department of traumatology and orthopedics, PFUR
Miklukho-Maklaya st.6, Moscow, 117198
ACL endoprosthesing using low-invasive arthroscopic technique is a method of choice for ACL rupture treatment in patients who need the most rapid postoperational rehabilitation. We have elaborated and clinically tested the artificial ligament «Dona-M», which has excellent mechanical and biocompatible characterics and may be successfully used in surgical treatment of anterior knee instability.
Key words: anterior cruciate ligament, arthroscopy, endoprosthesing.
