Современные технологии остеосинтеза ребер и грудины в лечении пострадавшего с редкой разновидностью производственной травмы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Статья поступила в редакцию 01.06.2015 г.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОСТЕОСИНТЕЗА РЕБЕР И ГРУДИНЫ В ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШЕГО С РЕДКОЙ РАЗНОВИДНОСТЬЮ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ТРАВМЫ

THE MODERN TECHNOLOGIES OF RIB AND STERNUM OSTEOSYNTHESIS FOR A PATIENT WITH RARE KIND OF WORK-RELATED INJURY

Пушкин С.Ю. Бенян А.С. Айрапетова М.П.

ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница

им. В.Д. Середавина»,

г. Самара, Россия

Pushkin S.Yu. Benyan A.S. Ayrapetova M.P.

Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin,

Samara, Russia

Лечение множественных повреждений грудинно-реберного комплекса является актуальным вопросом современной медицинской науки. Тяжесть и особенность травмы заключаются в частом развитии острой дыхательной недостаточности и последующих разнообразных осложнений. Наличие разных подходов к лечению пострадавших обусловливает необходимость этапного применения лечебных методик и широкое привлечение инновационных технологий.

Цель - иллюстрация необычного вида производственной травмы, приведшей к развитию нестабильной грудной клетки, и успешного излечения пострадавшего путем этапного применения различных методов стабилизации, завершением которого стало выполнение остеосинтеза ребер и грудины. Материал и методы. В статье представлен необычный вид производственной травмы грудной клетки. В результате удара быка пастух получил тяжелые повреждения грудинно-реберного комплекса - поперечный перелом тела грудины и флотирующие переломы V, VI ребер слева. Травма осложнилась развитием двустороннего гемопневмоторакса, нестабильности грудной клетки и острой дыхательной недостаточности. Первоначально пациенту проводилась искусственная вентиляция легких с целью обеспечения внутренней пневматической стабилизации, компенсации гемодинамических показателей, транспортировки в травмацентр I уровня. По мере достижения указанных целей пациенту проведено оперативное вмешательство в объеме накостного остеосинтеза ребер и грудины, двусторонней торакоскопии для ликвидации внутриплевральных повреждений.

Результаты. Осложнений не отмечено. Сроки искусственной вентиляции в послеоперационном периоде составили 1 сутки, пребывания в отделении реанимации - 2,5 суток, стационарного периода - 15 суток. Пациент вернулся к трудоспособности через 2 месяца после выписки из стационара. Заключение. Описанные обстоятельства травмы грудной клетки позволяют относить ее к редкой разновидности производственной травмы. Залогом успешного исхода лечения стали этапность и преемственность в применении различных методов стабилизации грудной клетки, а также использование современных технологий остеосинтеза ребер и грудины. Ключевые слова: переломы ребер; остеосинтез; стабилизация.

Treatment of multiple injuries of ribs and sternum is an issue of modern medicine. The peculiarity and severity of such injuries are associated with frequent development of acute respiratory failure and subsequent diverse complications. The existence of different approaches to the treatment of patients necessitates a staged applying of treatment techniques and extensive involvement of innovative technologies.

Objective - to demonstrate an unusual type of work-related trauma resulting in unstable chest, and the successful treatment of the victim by means of staged application of various methods of stabilization, which was completed with rib and sternum osteosynthesis.

Materials and methods. The article presents an unusual type of injury of the chest. The shepherd received a heavy damage of the sternocostal complex (a transverse fracture of corpus sternum and floating fractures of 5th and 6th ribs to the left) as a result of a blow from the bull. The injury was complicated by the bilateral hemopneumothorax, flail chest and acute respiratory failure. Initially, the patient had received artificial pulmonary ventilation to ensure internal pneumatic stabilization, compensation of hemodynamic parameters and transportation to the level ltrauma center. Then the patient underwent surgery in the amount of plating internal fixation of ribs and sternum, bilateral thoracoscopy for elimination of intrapleu-ral damages.

Results. No complications were noted. The period of ventilation in the postoperative period was 1 day, stay in the ICU - 2.5 days, the stationary period was 15 days. The patient returned to his working activity 2 months after discharge from the hospital.

Conclusion. The described conditions of the chest injury allow taking it to a rare type of work-related injury. The key to successful treatment was phasing and continuity in the application of various methods of stabilization of the thorax, and the use of modern technologies as osteosynthesis of the ribs and sternum.

Key words: rib fractures; osteosynthesis; stabilization.

которой объясняется воздействием высокоэнергетической силы. В англоязычной литературе принят термин «flail chest», также можно встретить и формулировку «stove-

В литературе описано множество случаев тяжелой травмы грудной клетки, предложены разные подходы к лечению пострадавших с множественными переломами ре-

бер и грудины [1, 2]. Наиболее тяжелой формой повреждения костного каркаса грудной клетки является так называемая «раздавленная грудь», механизм образования

ПОЛИТРАВМА

in chest» [3, 4]. Большинство отечественных авторов предпочитали термин «реберный клапан», хотя в настоящее время чаще используется такое обозначение множественных двойных переломов ребер, как «флотирующий перелом» [5]. Тяжесть подобного состояния связана с возникновением свободного реберного фрагмента, не фиксированного с грудиной и позвоночным столбом и обусловливающего парадоксальные движения грудной клетки, которые, в свою очередь, приводят к нарушению биомеханики дыхания и травматизации нижележащего легкого [6, 7]. Еще более выраженные расстройства внешнего дыхания происходят при сочетании флотирующих переломов ребер и перелома грудины, так как при этом каркасная функция грудинно-реберного комплекса нарушена в максимальной степени и, кроме того, может быть повреждение структур средостения [8].

Чаще всего причиной подобных травм являются дорожно-транспортные происшествия, намного реже встречаются падения с высоты. Роль производственной травмы также не так высока, однако ее последствия могут быть не менее тяжелыми [9]. Так или иначе, тяжесть состояния пострадавших зависит не только от вида травматического фактора и характеристики переломов костей скелета грудной клетки, но и от степени тяжести травмы внутриплевральных органов, а также от наличия или отсутствия сочетанных повреждений [10, 11].

Современная доктрина оказания помощи пострадавшим с множественными и флотирующими переломами ребер и грудины подразумевает активное проведение мероприятий по стабилизации грудной клетки с активным привлечением передовых хирургических технологий [12, 13]. Альтернативой оперативным способам внутренней фиксации переломов являются методы внешней стабилизации (скелетное вытяжение, аппараты внешней фиксации) и внутренняя пневматическая стабилизация, достигаемая посредством специальных режимов искусственной вентиляции легких [1, 2]. Однако

множеством исследовании различного уровня доказательности была подтверждена большая эффективность оперативных методик, проявляющаяся в снижении количества днеИ искусственной вентиляции легких, уменьшении количества осложнений и снижении летальности [14, 15]. В то же время достаточно очевидным представляется тот факт, что проведение оперативного лечения переломов ребер в первые часы после травмы у большинства пострадавших невозможно по причинам нестабильных гемодинамиче-ских и респираторных показателей и связано с достаточно большим количеством организационных и технических вопросов. Тем самым, наглядно прослеживается целесообразность этапного применения различных методов стабилизации грудной клетки в зависимости от тяжести состояния пациента и условий оказаний медицинской помощи.

Цель — демонстрация клинического наблюдения, иллюстрирующего необычный характер производственной травмы органов грудной клетки, а также особенности тактики лечения пострадавшего, ключевыми звеньями которой стали этапное применение различных способов стабилизации и применение современных технологий остео-синтеза ребер и грудины.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациент А. 54 лет, пастух по роду деятельности, получил закрытую травму грудной клетки 17.06.2014 г. вследствие прямого удара бегущего на большой скорости быка. Ретроспективный сбор жалоб и анамнеза позволил выявить, что пациент отметил появление резких интенсивных болей в грудной клетке, чувство нехватки воздуха, головокружение, выраженную общую слабость. С помощью коллеги по работе пострадавший был доставлен в близлежащую районную больницу, где были первоначально диагностированы закрытая травма грудной клетки и травматический шок II-III степени.

Одновременно с противошоковыми мероприятиями пациенту проводились уточняющие диагностические процедуры, включающие общеклинические анализы,

электрокардиографию, обзорную рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной и плевральных полостей. По результатам дообследования был выставлен диагноз: «Закрытая травма грудной клетки. Множественные переломы ребер с двух сторон. Двусторонний ге-мопневмоторакс. Поперечный перелом тела грудины. Ушиб сердца. Острая дыхательная недостаточность. Множественные ушибы мягких тканей. Травматический шок II-III степени». О пациенте было сообщено в травмацентр I уровня, функционирующий на базе Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина. Бригадой в составе врача — торакального хирурга и врача — анестезиолога-реаниматолога вначале была проведена консультация по телефону, а затем осуществлен выезд с целью определения тактики лечения и возможностей последующей транспортировки пострадавшего в областную больницу. Согласно рекомендациям специалистов трав-мацентра I уровня врачами центральной районной больницы был проведен торакоцентез и дренирование обеих плевральных полостей. С целью компенсации нарушенных параметров внешнего дыхания пациенту была произведена интубация трахеи и начата искусственная вентиляция легких. Интенсивная терапия до приезда бригады «са-навиации» включала также назначение необходимого объема инфу-зий, анальгетиков, профилактику инфекционных и тромбоэмболиче-ских осложнений и укладывалась в программу противошоковых мероприятий.

Состояние пострадавшего к моменту приезда специалистов областной больницы несколько стабилизировалось. При осмотре дополнительно было диагностировано наличие флотирующих переломов ребер слева и ушиб обоих легких. Учитывая отсутствие признаков продолжающегося кровотечения и иных состояний, являющихся показанием к неотложным оперативным вмешательствам на месте, было принято решение о транспортировке пострадавшего в областную больницу для дальнейшего лечения.

По приезду в областную больницу пациент был первоначально транспортирован в отделение реанимации и интенсивной терапии, где была проведена повторная оценка показателей гемодинамики и дыхания, взяты необходимые анализы, налажена искусственная вентиляция легких в параметрах, обеспечивающих создание внутренней пневматической стабилизации. После этого пациенту была проведена мультиспиральная компьютерная томография легких, которая выявила множественные переломы ребер с двух сторон (V, VI ребра справа; II, IV, V, VI ребра слева), флотирующий перелом V, VI ребер слева, поперечный перелом тела грудины с расхождением и диастазом отломков до 3 см, диффузная гематома средостения, ушиб нижних долей обоих легких, гемопневмоторакс справа, пневмо-медиастинум (рис. 1). Данных о травматическом повреждении головного мозга, позвоночного столба, органов брюшной полости, за-брюшинного пространства и малого таза, костных структур таза не выявлено. При фибробронхоскопии трахеобронхиальное дерево без значимых травматических изменений, небольшое количество слизи-сто-геморрагического отделяемого из нижнедолевых бронхов; произведена санация. В общем анализе крови: эритроциты — 3,5 х 1012/л,

гемоглобин — 107 г/л, лейкоциты

— 12,8 х 109/л. В биохимическом анализе крови отмечено повышение значений креатинфосфокиназы до 3696 Е/л, лактатдегидрогена-зы — до 541 Е/л, С-реактивного белка — до 111 мг/л. Гемостазио-грамма определила склонность к гиперкоагуляции: протромбин — 104 %, МНО - 0,99, фибриноген

- 4,8 г/л, АЧТВ - 33,1 сек. Анализ газового состава крови выявил снижение РаО2 — 67 мм рт. ст. и повышение РаСО2 — 53 мм рт. ст.

Таким образом, по мере получения данных лабораторно-инстру-ментального обследования был сформулирован следующий клинический диагноз: «Закрытая травма грудной клетки. Множественные переломы ребер с двух сторон. Флотирующий перелом V, VI ребер слева. Поперечный перелом тела грудины с диастазом отломков. Ушиб сердца. Гематома средостения. Нестабильная грудная клетка. Двусторонний гемопневмоторакс. Ушиб нижних долей обоих легких. Пневмомедиастинум. Острая дыхательная недостаточность. Травматический шок II-III степени». Оценка тяжести состояния пострадавшего по шкале ISS (Injury Severity Score) составила 32 балла.

Соответственно диагнозу и степени тяжести повреждений была определена лечебная тактика, направленная на одномоментное

устранение повреждений костного каркаса грудной клетки и вну-триплевральных органов после предоперационной подготовки в течение 36-40 часов, включающей дальнейшие мероприятия по стабилизации состояния и профилактике осложнений. Пациенту был установлен катетер для перидураль-ной анестезии на уровне Th IV. Режим искусственной вентиляции легких в предоперационном периоде был задан в параметрах принудительной протективной вентиляции с дыхательным объемом 600 мл, частотой дыхания 12-14 в минуту, Fi O2 - 60-40 %, положительным давлением в конце выдоха 10 см вод. ст. Показатели респираторной функции перед операцией имели следующие значения: Sp02 - 92 %, РаО2 - 74 мм рт. ст., РаСО2 - 49 мм рт. ст., рН - 7,28, индекс Горовица - 118 мм рт. ст..

Оперативное вмешательство выполнено 19.06.2014 г., спустя 37 часов после госпитализации в областную больницу и через 44 часа от получения травмы. Под эндо-трахеальным наркозом проведено оперативное вмешательство, во время которого последовательно выполнены: 1) репозиция и остеосин-тез грудины пластиной «Titanium Sternal Locking Body Double T-Plate» («DePuy&Synthes»); 2) торакоскопия справа, широкое рассечение медиастинальной плевры с

Рисунок 1

Компьютерная томография органов грудной клетки: а) аксиальный срез; b) сагиттальный срез; c) 3D-реконструкция. Перелом тела грудины, флотирующий перелом V, VI ребер слева, двусторонний гемопневмоторакс, ушиб нижних долей обоих легких, пневмомедиастинум. Figure 1

Chest computer tomography: a) axial view; b) sagittal view; c) 3D reconstruction. The fracture of corpus sternum, floating fracture of the ribs V and VI to the left, bilateral hemopneumothorax, contusion of lower lobes of both lungs, pneumomediastinum.

целью декомпрессии пневмомедиа-стинума и дренирования гематомы средостения, удаление малого гемоторакса, санация, дренирование плевральной полости; 3) накостный остеосинтез V, VI ребер слева с использованием системы фиксации «Matrix Rib» («DePuy&Synthes»); 4) торакоскопия слева, удаление малого гемоторакса, санация, дренирование плевральной полости (рис. 2).

Общее время оперативного вмешательства составило 110 минут. Из особенностей операции следует подчеркнуть выполнение торакоскопии слева через образовавшиеся при получении травмы дефекты медиастинальной плевры, определенные технические сложности при сопоставлении дефекта грудины вследствие диастаза ее отломков более 3 см, а также полноценное расправление легочной ткани при гипервентиляции, несмотря на наличие множественных зон ушибов паренхимы легкого. Также, учитывая расположение второй линии флотирующего перелома ребер за левой лопаткой, фиксация пластиной проводилась с покрытием только одной линии перелома в проекции передней подмышечной линии.

В раннем послеоперационном периоде проводилась искусственная вентиляция легких в прежнем режиме CMV (continuous mandatory ventilation) по принципу протек-тивной вентиляции. На следующие сутки была проведена оценка возможностей восстановления спонтанного дыхания. Были отмечены такие клинически значимые критерии, как восстановление сознания после медикаментозного сна, стабильные показатели гемодинамики, отсутствие парадоксальных движений грудной клетки, рентгенологически подтвержденное расправление обоих легких, отсутствие сброса воздуха по дренажам из плевральных полостей, отсутствие обструкции трахеобронхиально-го дерева по данным фиброброн-хоскопии. Лабораторное обследование, помимо отсутствия анемии, подтвердило и положительную динамику восстановления показателей респираторной системы: Sp02 - 98 %, РаО2 - 96 мм рт. ст., РаСО2 — 36 мм рт. ст., рН — 7,30,

индекс Горовица — 190 мм рт. ст. На основании полученных данных пациенту была проведена смена режима искусственной вентиляции легких на CPAP (constant positive airway pressure) без миорелакса-ции и наркотических препаратов c установочными параметрами: PSV - 8-4 см вод. ст., Fi O2 - 40 %, ПД-КВ 4 см вод. ст. Дальнейшая обсервация пациента в течение 6 часов, отсутствие отрицательной динамики по каждому из указанных выше параметров послужили основанием к тренировке самостоятельного дыхания и последующему полному прекращению искусственной вентиляции легких спустя 25 часов после оперативного вмешательства.

Несмотря на экстубацию пациента, дальнейшая терапия была продолжена в отделении реанимации. Программа интенсивной терапии включала анальгетическую, бронхо-и муколитическую терапию, регулярные санации трахеобронхиаль-ного дерева, профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Наличие возможностей перидуральной анестезии существенно снизило потребность в наркотических анальгетиках. Также следует отметить ранее применение физиотерапевтических про-

цедур и лечебной физкультуры. На 3-и сутки после операции пациент переведен в отделение торакальной хирургии, где соответствующая терапия была продолжена. Пациент достаточно скоро активизировался, отмечал прогрессивное снижение болевого синдрома и улучшение состояния. Явления дыхательной недостаточности были полностью купированы к 5-м суткам, что было подтверждено контрольным исследованием газового состава крови (РаО2 — 97 мм рт. ст., РаСО2 — 34 мм рт. ст., рН — 7,35) и сатурации крови кислородом — 98 %. Хирургические манипуляции по удалению дренажей произведены на 2-3-и сутки, снятие швов — на 9-е сутки после операции. Контрольное рентгенологическое исследование показало расправление обоих легких, удовлетворительное положение имплантов ребер и грудины, отсутствие патологических внутри-плевральных состояний (рис. 3). Пациент выписан 04.07.2014 г. с выздоровлением.

Осмотр пациента спустя 1, 3 и 6 месяцев после операции не выявил каких-либо отклонений в объективном состоянии. Признаков дыхательной недостаточности не обнаружено, отмечается сращение

Рисунок 2

Интраоперационное фото. Остеосинтез V, VI ребер слева. Figure 2

An intrasurgical image. Osteosynthesis of the ribs V, VI to the left.

зон переломов, области послеоперационных ран и расположения имплантов без патологических изменений. Пациент вернулся к трудовой деятельности через 2 месяца после выписки, была рекомендована смена рода занятий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Особенностью представленного клинического случая стали обстоятельства и характер полученной травмы, а также комплекс лечебных мер, включающий этапное применение временных способов стабилизации и окончательный остеосинтез поврежденных костей скелета грудной клетки. Возможность использования современных инновационных технологий существенно меняет традиционные представления о возможностях лечения пациентов с множественными осложненными переломами ребер и грудины. Даль-

Рисунок 3 Обзорная рентгенография грудной клетки. Состояние после остеосинтеза грудины и V, VI ребер слева.

Figure 3 Plain X-ray imaging of the chest. The state after osteosynthesis of sternum and the ribs V and VI to the left.

нейшие исследования в этой обла- ренциального и этапного подходов сти также должны быть направле- в лечении пострадавших с тяжелой ны по путям оптимизации диффе- травмой груди.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Bemelman M, Poeze M, Blokhuis TJ, Leenen LPH. Historic overview of treatment techniques for rib fractures and flail chest. Eur J Trauma Emerg Surg. 2010; 36(5): 407-415.

2. Fitzpatrick DC, Denard PJ, Phelan D, Long WB, Madey SM, Bot-tlang M. Operative stabilization of flail chest injuries: review of literature and fixation options. Eur J Trauma Emerg Surg. 2010; 36: 427-433.

3. Yang Y, Dong L, Wang J. Memory alloy embracing fixator in treatment of multiple fractured ribs and flail chest. World J Emerg Med. 2010; 1(3): 212-215.

4. Bloomer R, Willett K, Pallister I. The stove-in chest: a complex flail chest injury Injury. 2004; 35(5): 490-493.

5. Pronskikh AlA, Kravtsov SA, Pronskikh AA. Surgical restoration of chest structure in a patient with polytrauma. A case report. Polytrauma. 2014; 2: 65-70. Russian (Пронских Ал.А., Кравцов С.А., Пронских А.А. Оперативное восстановление каркасности грудной клетки у пациента с тяжелой закрытой травмой груди при политравме. Случай из практики // Политравма. 2014. № 2. С. 65-70.)

6. Athanassiadi K, Theakos N, Kalantzi N, Gerazounis M. Prognostic factors in flail-chest patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2010; 38: 466-471.

7. Bhatnagar A, Mayberry J, Nirula R. Rib fracture fixation for flail chest: what is the benefit? J Am Coll Surg. 2012; 215(2): 201205.

8. Bansal V, Conroy C, Chang D, Tominaga GT, Coimbra R. Rib and sternum fractures in the elderly and extreme elderly following motor vehicle crushes. Accid Anal Prev. 2011; 43(3): 661-665.

9. Althausen PL, Shannon S, Watts C, Thomas K, Bain MA, Coll D, et al. Early surgical stabilization of flail chest with locked plate fixation. J Orthop Trauma. 2011; 25(11): 641-647.

10. Byun JH, Kim HY. Factors affecting pneumonia occurring to patients with multiple rib fractures. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2013; 46(2): 130-134.

ПОЛИТРАВМА

Said SM, Goussous N, Zielinski MD, Schiller HJ, Kim BD. Surgical

stabilization of flail chest: the impact on postoperative pulmonary

function. Eur J Trauma Emerg Surg. 2014; 40(4): 501-505.

Bottlang M, Long WB, Phelan D, Fielder D, Madey SM. Surgical

stabilization of flail chest injuries with MatrixRIB implants: a pro-

spective observational study. Injury. 2013; 44(2): 232-238.

Zegg M, Kammerlander C, Schmid S, Roth T, Kammerland-

er-Knauer U, Gosch M, et al. Multidisciplinary approach

to lifesaving measures in the elderly individuals with flail

chest injury with ORIF of rib fractures: a report of 2 cases.

Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2012; 3(4): 164-166.

Muhm M, Härter J, Weiss C, Winkler H. Severe trauma of the chest

wall: surgical rib stabilization versus non-operative treatment. Eur

J Trauma Emerg Surg. 2013; 39(3): 257-265.

Slobogean GP, MacPherson CA, Sun T, Pelletier ME, Hameed SM.

Surgical fixation vs nonoperative management of flail chest: a me-

ta-analysis. J Am Coll Surg. 2013; 216(2): 302-311.

Сведения об авторах:

Пушкин С.Ю., д.м.н., заместитель главного врача по хирургии, ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середа-вина», г. Самара, Россия.

Бенян А.С., к.м.н., заведующий хирургическим торакальным отделением, ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», г. Самара, Россия.

Айрапетова М.П., врач - торакальный хирург, ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», г. Самара, Россия.

Адрес для переписки:

Пушкин С.Ю., ул. Ташкентская, 159, г. Самара, Россия, 443095

ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», отделение торакальной хирургии

Тел: +7 (846) 372-51-80; +7 (927) 692-21-89

Information about authors:

Pushkin S.Yu., MD, PhD, deputy chief physician of surgery, Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin, Samara, Russia.

Benyan A.S., candidate of medical science, head of thoracic surgery department, Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin, Samara, Russia.

Ayrapetova M.P., thoracic surgeon, Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin, Samara, Russia.

Address for correspondence:

Pushkin S.Yu., Tashkentskaya St., 159, Samara, Russia, 443095 Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin, Samara, Russia, thoracic surgery department Tel: +7 (846) 372-51-80; +7 (927) 692-21-89

E-mail: armenbenyan@yandex.ru E-mail: armenbenyan@yandex.ru