CC BY
101
ри-ентри. вид поверхностной ЭКГ мог бы ошибочно трактоваться как типичное трепетание.
Проведенный анализ показал, что эффективность устранения типичного TI1 в условиях павигацпонпого картирования достоверно превышает стандартный флюороскопический подход, эффективность которого составляет62% у этой категории пациентов. Манифестация новых кругов ри-ентри оправдывает более агрессивный подход к РЧА всех возможных кругов ри-ентри.
Таким образом, трехмерная навигационная техника картирования позволяет не только определить механизм тахикардии, но и выявить сложные виды ТП, включая двухцикличные круги ри-ентри. Все это, является залогом успешного устранения аритмии, а «профилактическая» абл а ци я возможных кругов в правом предсердии, обеспечивает низкую вероятность рецидивироваиия тахикардии в послеоперационном периоде.
Литература
1. Shah D.,Jais P., Takahashi A. et al. Dual-loop intra-alrial reentry in humans. // Circulation - 2000. - Vol. 101. - P.631-639)
2. Fournet D, Zimmermann M, Campanini C. Atrial tachycardia with recipient-to-donoratrioatrial conduction and isthmusdependenl donor atrial flutter in a patient after orthotopic heart transplantation. Successful treatment by radiofrequency catheter ablation.// J. Heart. Lung .Transplant. - 2002. - Vol.21. - P.923-927.
3. Kalman J.M.. VanHare G.F., Olgin J.E. et al. Ablation of "incisional" reentrant atrial tachycardia complication surgery for congenital heart disease.// Circulation - 199G. - Vol. 93. -P.502-512.
4. Gelatt M„ Hamilton R..M., McCrindle B.W., et al. Arrhythmia and mortality alter the Mustard procedure: a 30-year single- center experience.// J. Am. Coll. Cardiol. - 1997. - Vol. 29,-P. 194-201.
5. Dorostkar P., Cheng J., Scheinman M. Electroanatomical mapping and ablation of the substrate supporting intraatrial reentrant tachycardia after palliaton for complex congenital heart disease. //' PACE - 1998. - Vol. 21. - P.1810-1819.
(i. Waldo A. L. // I leart Rhytm - 2004. - N. I. - P.94-106.
7. Lucet V. Arrhythmias after surgery for congenital heart disease. // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. - 2002. - Vol.95. N.I I. -P. 1035-1039.
8. Li W.. Somervillo J., Gibson DG. et al. Disturbed atrioventricular electromechanical function long after Mustard operation for l ransposition of great arteries: a potential contributing fac tor to atrial flutter. //J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2001. - Vol. 14. - P. 1088 1093.
9. Puley (J., Siu S., Connelly M. et al. Arrhythmia and survival in patients >18 years of age after the mustard procedure for complete transposition of the great arteries.// Am. J. Cardiol.
- 1999. - Vol. 83. - P. 1080 -1084.
К). Ревишвили A.III., Р.чаеп Ф.Г.. Джетыбаева С.К.. 11нтер-вешшониое лечение мнциаиопных предсердных тахикардии у больных после коррекции врожденных пороков сердца е использованием трехмерной навигационной системы Carlo. //Вестник аритмологии - 2004.-№3(>.-с.42-47
I 1. Anne W„ van Rensburg П., Adams J. et al. Ablation of post-surgical intra-alrial reentrant tachycardia.// Eur. Heart. J.
- 2002. - Vol. 23. - P. 1609-1616.
12. Gepstein L., I Iavam G., Ben-Ilaim SA. A novel method for non fluoroscopic cat heter-based «"lect roanatomical mapping oft he heart. In vitro and in vivo accuracy results.//Circulation - 1997. -Vol. 95.-P.1611 1622.
13. Shah D.C, I laissaguerre M. Takahashi A, el al., Atrial flutter: contemporary elect rophysiologv and cat heter ahlat ion. // Pacing Clin. Llectrophysiol. - 1999. - Vol. 22. - P.344 359.
11. Ардашев A.B.. Трепетание предсердий - Над. Экономика. 2001.
Современные технологии лечения тахиаритмий и сердечной недостаточности
Д. С. Лебедев
ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехпологий», Городская многопрофильная больница №2, Сапкт-11етербург
Резюме
Клиническая лекция посвящена основным вопросам диагностики н лечения как медикаментозного, так и хирургического основных видом нарушений ритма: наджелудочковых тахикардии, синдрома Вольфа -11аркипеона-Уайта, атриовен грикулярных узловых и предсердных тахикакардий, желудочковых тахиаритмий. Последит"! вид аритмии обсуждается в связи с высоким риском внезапной смерти и современными возможностями хирургического лечения: радиочастотной кате герной аблации, имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов. Также обсуждаются возможности имплантируемых устройств влечении различных нарушений ритма и сердечной недостаточности. Отдельное место отведено использованию современных хирургических технологий в лечении фибрилляции предсердий.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия, радиочастотная катетерная аблация, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, бивентрикулярная кардиостимуляция.
Нарушения ритма сердца являются одной из важнейших проблем современной кардиологии и кардиохирургии. Рефрактерность многих аритмий к медикаментозному лечению, нередкое развитие осложнений антиаритмической терапии и неудовлетворительная ее
эффективность привели к появлению и бурному развитию немедикаментозных методов лечения. Методы электрокардиостимуляции все шире внедряются в лечение больных с брадиаритмиями. Аритмии являются нерешенной проблемой, как в кардиологии, так и в
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИ11ЕРТЕНЗИЯ ТОМ М № 1 2008 (>9
кардиохирургии, в большом числе случаев существенно утяжеляя состояние пациента, ухудшая его прогноз.
[3 1981 впервые метод катетерной деструкции проводящих путей сердца с использованием катетера-электрода, введенного в камеры сердца, для подачи высокоэнергитического разряда дефибриллятора был использован в эксперименте и уже в 1982 использован в клинике. Появление этого метода лечения открыло новые перспективы немедикаментозных методов лечения нарушений ритма сердца. За прошедшие годы метод в ряде случаев заме! I ил антиаритм 11 ческу ю терап и ю, давая лучшие непосредственные и отдаленные результаты. Переходе 1985 года на использование радиочастотного тока позволил избежать таких нежелательных эффектов как общеповреждаюшее действие, необходимость общей анестезии и других, что значительно расширило показания и эффективность применения метода. Итак катетерная аблация — это современный метод лечения с использованием современнойц регистрирующей и навигационнай аппаратуры и сложных управляемых электродов, которые вводятся в полости сердца п позволяют точно выявить очаг аритмии и при помощи высокочастотного электровоздействия «прижечь» очаг, отвечающий за развитие тахикардии.
Наджелудочковые тахикардии
Наличие при синдроме Вольфа-Парки неона-Уайта анатомического субстрата в виде микроскопического добавочного пучка, соединяющего предсердия и желудочки, предполагает возможность радикального излечения при устранении этого добавочного «электрического» соединения. Различия в электрофизиоло-гнческих свойствах добавочных атриовентрикулярных соединений определяют различия клинической картины и электрокардиографической характеристики синдрома. Выделяют манифестирующий, скрытый и интермнтти-рующий синдром ВГ1У. Наиболее частым клиническим проявлением синдрома является пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. В ряде случаев, при манифестирующем синдроме и короткой рсфрактериости добавочного пучка существует риск внезапной смерти, особенно при сочетании с фибрилляцией предсердий. Многие годы методом выбора было хирургическое разрушение добавочных путей, па смену которому пришел метод катетерной аблации. Добавочный путь может быть точно локализован при картировании атриовентрикулярных колец (митрального и трикусиидальиого), п воздействие радиочастотным током током может прекратить проведение по добавочному пути (рисунок 1) и избавить больного от пароксизмов тахикардии.
В целом эффективность устранения добавочных II Vч ков дост! п ает более чем 95% сл учаев с ми 11 и малы I ы м риском. Эффективность аблации зависит от локализации ДАВС. Для устранения левосторонних пучков требуется транссептальный доступ или ретроградный трансаортальный доступ. При транс.септалыгой пункции существует риск перфорации сердца или аорты. При ретроградном трансаортальном доступе возможно повреждение аортального клапана с развитием его недостаточности. При всех видах катетеризации левых камер существует риск артериальной эмболии, поэтому вмешательства проводятся в условиях системной гепа-
АРТЕРИЛЛЬНЛЯ ГИПКРТКПЗИЯ ТОМ 14 № I 2008
Рис. 1. Катетерная аблация при синдроме ВПУ. Введены катетеры в правое предсердие (HRA) и желудочек (RV), зону пучка Гиса (His), коронарный синус (КС). Электрод для аблации (тар) введен тран-саортально и установлен в зоне локализации ДАВС. Воздействие в этой зоне привело к исчезновению предвозбуждения у больного с манифестирующим синдромом ВПУ
рнипзацпп. Риск серьезных осложнений при устранении ДАВС не превышает0.3-0.5%. Аблация правосторонних ДАВС не требует катетеризации левых камер и может быть выполнена доступом через бедренную пли яремную вену. Воздействие с целью устранения ссптальных ДАВС требуют особой осторожности для того, чтобы избежать повреждения атриовентрикулярного (АВ) узла и пучка Гиса и развития полной АВ блокады. В 2-5% возможно разви тие раннего восстановлении проведения по ДАВС, вероя тно связанное с разрешением отека в зоне воздействия РЧ энергии. 11овторное вмешательство в большинстве случаев оказывается успешным. В последние годы катетерная аблация при синдроме ВПУ практически вытеснила медикаментозные и хирургические методы лечения в силу высокой ее эффективности и низкого риска осложнений, став реальной альтернативой анти-ар итм и ч ее ко i i те ранни.
Атриовептрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) является наиболее частой парок-сизмальнон тахикардией, встречающейся у взрослых пациентов. В основе тахикардии лежит механизм тесину, с участием двойных путей проведения АВ узле — медленного и быстрого пути.
Во время пароксизма «типичной» узловой тахикардии возбуждение проводится антероградно по «медленному» пути и возвращается на предсердия по «быстрому» пути. Активация предсердий наблюдается очень быстро после возбуждения пучка Гиса, поэтому зубец Р на электрокардиограмме может быть даже перед комплексом QRS пли скрыт в желудочковом комплексе. Узловое реентри может быть прервано аблацией как "быстрого", так п "медленного" пути. Однако аблация "быстрого" пути приводит к удлинению PQ (АВ блокада I степени) и, в около 8- 10% случаев, может привести к развитию полной АВ блокады. Поэтому предпочтительнее абла-
ция «медленного» пути. Эффективность катетер ной аблации при АВУРТ более 95%. Частота рецидивов не превышает 5-10%. Суммарн ы й риск осложнен ий, в том числе полной AB блокады не более 1%.
Эктопическая предсердная тахикардия обычно вызывается небольшим фокусом с аномальным автоматизмом. Встречаются пациенты, как с приступообразной формой, так пс непрерывной тахикардией. Эти тахикардии плохо поддаются антиаритмической терапии, часто приводят к аритмогенпой кардиомиопатии. Катетер пая аблация является методом выбора в лечении многих пациентов с этой аритмией. Чаще фокус находится в правом предсердии в области пограничной борозды, вблизи устья легочных вен или ушках обоих предсердий. Эффективность категерной аблации с использованием современных систем навигационного картирования достигает 80-90%.
Трепетание предсердий так же относится к группе предсердных реентри тахикардии с формированием круга циркуляции возбуждения в правом предсердии. Типичное трепетание предсердий с характерной ЭКГ в виде пилы и инвертированными волнами F в отведениях II,III,AVF обусловлено циркуляцией возбуждения в перегородке, стенки правого предсердия в направлении против часовой стрелки во фронтальной плоскости. Катетерная аблация является эффективным методом лечения трепетания предсердий. Показано, что кри тической точкой в круге реентри является перешеек между кольцом трехстворчатого клапана и устьем нижней полой вены. Создание двунаправленной блокады проведения в этой зоне прерывает круг трепетания с часто той рецидивов не более 10%.
Поскольку трепетание предсердий чаще возникает на фоне измененных предсердий возможно сохранение фибрилляции предсердий после радикального устранения трепетания предсердий. У 25% больных подвергнувшихся успешной аблации трепетания предсердий имеют эпизоды фибрилляции предсердий, частота фибрилляции может быть и больше у больных, у которых отмечались эти эпизоды до операции. Большинство больных, у которых фибрилляция индуцировалась трепетанием предсердий, после аблации могут избавиться как от трепетания, так и от фибрилляции предсердий.
Таким образом, катетерная аблация сегодня является методом выбора в лечении пациен тов с наджелудочко-выми тахиаритмиями. Эффективность метода достигает 95-98%, а риск операции не превышает 0,1-0,2%. Длительная многолетняя антиаритмическая терапия с высоким риском проаритмического действия и побочных эффектов уходит в прошлое в этой группе больных. Двухчасовая процедура под местной анестезией позволяет полностью избавить больного от мучительных п опасных приступов тахикардии.
Фибрилляция предсердий — наиболее частый вид среди нарушений ритма сердца. За последние годы значительно расширились представления о механизмах фибрилляции предсердий. Показана ключевая роль эктопической активности легочных вен. Этот механизм является основным у молодых больных, и важным у больных старших возрастных групп. Для него характерна ранняя предсердная экстрасистолия, гак называемый
феномен Р на Т, который выявляется при суточном мои иторирова i \ и и Э К Г.
Для лечения этих больных разработано два вида операций: сегментарная изоляция и линейная изоляция легочных вен. Первая выполняется с помощью циркулярных катетеров типа Lasso, вторая с помощью системы электроанатомического картирования С ARTO (Biosense, J&J).
Обе техники имеют сходную эффективность у молодых больных с «идиопатической» фибрилляцией предсердий. Однако, у больных с патологией сердца, с атриомегалией, старших возрастных групп, с персис-тирующей формой аритмии линейная аблация левого предсердия более эффективна, а при постоянной форме ари тмии является единственным методом лечения.
Важным моментом подготовки больных к категерной аблации фибрилляции предсердий является антикоа-гулянтная подготовка с целыо снижения риска эмболических осложнений при работе в левом предсердии. Подготовка проводится в течение А недель под контролем MHO, который должен быть в пределах от 2 до 3. Перед операцией в обязательном порядке выполняется чрес пищеводное ЭХ О-кардиографическое исследование для исключения тромбов в левом предсердии. Компьютерная томография с объемной реконструкцией левого предсердия и легочных вен позволяет оценить наличие анатомических особенностей, использовать возможности системы CARTO MERGE в качестве анатомического шаблона для картирования (рис. 2).
Рис. 2. Линейная изоляция легочных вен с помощью системы CARTO
I млр > Л! Pom,»
Г
W • жк. I 7#> m
# 1
Л-
Послеоперационное ведение этих пациентов в ранние сроки требуе т продолжения антикоагулянтной и, часто, анти ар и тм и чес ко й те рай и и.
Эффективность операций обнадеживает. У боль-пых с пароксизмальиой фибрилляцией без увеличения левого предсердия эффективность категерной аблации достигает 80% и более.
К немедикаментозному лечению фибрилляции предсердий в настоящее время приковано внимание всего мира. Находится место и имплантируемым устройствам в лечении этот) самой распространенной аритмии. Основные пап ра вл е п и я и с 11 ол ьзо ва п и я эл е ктрон пых имплантатов при фибрилляции — это профилактика приступов, их купирование н коррекция симптоматики, связанной с аритмией.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕ11311Я ТОМ 11 № I 2008 71
Профилактика приступов фибрилляции предсердий
Известно антиаритмическое действие предсердпой стимуляции у больных с синдромом слабости сииусового узла. Современные устройства располагают более широкими возможностями. Изучение механизмов инициации эпизодов фибрилляции показало, что наиболее часто индукция аритмии связана с резким падением частоты после физической нагрузки, появлением предсердпых экетраспстол. пауз. Разработаны следующие основные профилактические алгоритмы:
- постнагрузочный ответ — ограничение резкого снижения частоты после нагрузки;
- подавление предсердпой экстрасистол и и — предупреждение появления парных и групповых экстрасистол после одиночной путем более час той стимуляции;
- постэкстрасистолнческпй ответ — устранение пос-тэ кстрас и тол и ч ее к<) й 11 a vзы;
- предупреждение раннего рецидива фибрилляции путем учащения ритма после купирования эпизода фибрилляции;
- кондиционирование сердечного ритма — длительная подавляющая стимуляция в стандартном или сглажен пом режи ме.
Эффективность этих алгоритмов достигает 50 70%. Разработка новых алгоритмов позволяет программировать имплантируемое устройство без его извлечения.
Купирование фибрилляции предсердий
Кардпоиерспя является самым эффективным способом купирования фибрилляции предсердий. Разработки предсердпого кардповертера активно веду тся. Однако, чаще данный алгоритм включается в имплан тируемый кардиовертер-дефибриллятор, имеющий возможность электротерапии и желудочков, поскольку фибрилляция предсердий является частым спутником пациентов, имеющих показания к ИКД. Сегодня аппарат, имеющий функцию предсердпой кардиовсрсии, может быть запрограммирован либо на ручной режим с активацией его врачом на фоне аналгезии, либо на автоматическое срабатывание в ночные часы во время сна пациента. Также было показано, что купирование аритмии возможно при воздействии на предсердия переменным током с частотой 50 Гц. Преимуществом является безболезненность этого способа, но. к сожалению, эффективность его не столь высока как кардиовсрсии.
Коррекция симптоматики
Стоит упомянуть п алгоритм, активно используемый многими и рои з вод ител я м 11 эл е ктр<) ка рд и ост им у л я то -ров — это режим сглаживания или стабилизации ритма на фоне фибрилляции предсердий. Аппарат на фоне аритмии проводит стимуляцию желудочков с несколько более высокой частотой. Это приводит к уменьшению длительности и количества пауз па фоне фибрилляции и, с<ютветствен но, с 11 м п томов а ритм и и, с вязан н ых с и и м и. Улучшение кардиогемодинамикп, некоторое успокоение пациента приводят к снижению средней частоты желудочковых ответов, лучшей переносимости приступа.
Жел удочковые та х ика рд и и
Желудочковые тахикардии и экстрасистол и и относятся к потенциально опасным аритмиям, особенно на фоне патологии сердца. Выделение больных высокого риска и активная тактика являются залогом успешного
72 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ TOM М № I 2008
лечения, сохранения жизни пациента. В диагностическом арсенале современного аритмолога находится метод эндокардиального электрофизиологического иссл е до ва и и я, м етод э н до м и о ка р д иал ьно й б ио п с 11 и. Выполнение ангиокоронарографии также часто является необходимым методом исследования у больного с желудочковой тахикардией. Мономорфный характер тахикардии позволяет применить метод катетерпой аб-лации для разрушения локального эктопического очага, круга реентри. Эффективность аблации желудочковых тахиаритмий у больных без выраженной патологии
сердца дост игает 90% и более.
Более сложной задачей является аблация у больных с поражением миокарда, особенно после перенесенного н нфар кта ми ока рда. Ге мод и нами чес кая пен ереиос 11 -мость тахикардии сводит к нулю шансы успешного проведения картирования сердца. Однако сегодня мы рас 11 ола гаем воз м о ж i юстя м 11 эл е ктроа 11 атом 11 чес кого картирования с помощью системы CARTO (Biosense, J&J). Система позволяет проводить картирование постинфарктного рубца, определять локализацию очага тахикардии и, соответственно, успешно ее устранять радиочастотной аблацией.
Однако различие видов ЖТ и, в первую очередь, их этиологических факторов определяют различия, как в прогнозе, гак и в результатах лечения.
Идиопатическая тахикардия выходного тракта право/о желудочка (ЖТ-ВТПЖ) в большинстве случаев встречается у больных со структурно нормальным сердцем. Тахикардия имеет морфологию блокады левой ножки пучка Гиса и отклонение электрической оси вниз п вправо. Механизм тахикардии — треггерный автоматизм. Хотя тахикардия часто вызывает сип копал ьные состояния, случаи внезапной смерти неописаны. В случаях ЖТ-ВТПЖ важно исключитьаритмогеинуюднеплазню правого желудочка, при которой наличие ЖТ сходной морфологии является прогностически неблагоприятным. Окончательный диагноз помогает установить вентрикулографпя, выполняемая как первых этап входе операции. Эидокарднальнос картирование проводится на фоне тахикардии путем регистрации наиболее ранней систолической активности, а при отсутствии ЖТ помогает метод стимуляциоиного карт ирования. Кате-терпая аблация эффективна в около 90% случаев. Редко фокус аритмии находится глубоко в толще миокарда и труднодостижим для локального воздействия РЧ тока. Осложнения катетерпой аблации крайне редки.
Идиопатическая левожелудочковая тахикардия (ИЛЖТ) также известна как «верапамил-чувствитель-иая» ЖТ, поскольку часто купируется внутривенным введением верапамила. Этот вид тахикардии часто ошн-боч I ю трактуется как 1оджелудочконая тахикардия с аберрацией желудочкового комплекса. При этой тахикардии характерна морфология комплекса QRS типа блокады правой ножки с отклонением электрической осп кверху. Прогноз благоприятен, но часто выражена симптоматика, вплоть до синкопальных эпизодов. ИЛЖТ вызывается микрореептри с участием дистальиых разветвлений системы 11уркпнье в пижнеперегородочной области Л Ж. При картировании определяется потенциал Пуркинье, предшествующий комплексу QRS на фоне тахикардии. Эффективность аблации составляет около 80%.
Желудочковые тахиаритмии у больных ИБС о тносятся к группе жизнеонасных аритмий, существенно ухудшающих качество жизни, прогноз. Вопросы диагностики, стратификации риска внезапной сердечной смерти у больных с этими нарушениями ритма остаются открытыми. Принципы лечения желудочковых аритмий у больных пшемичсской болезнью сердца в последнее десятилетие претерпели существенные изменения. Появление новых аспектов медикаментозного лечения, появление и широкое клиническое внедрение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов, успехи хирургического лечения, первый опыт использование метода катетериой аблацпи требуют пересмотра диагностических п лечебных подходов в згой группе больных. Однако остается неясным вопрос о выборе тактики, лечебно-диагностических стандартов в группе больных ИБС осложненной ЖТА.
В последнее время отмечено появление и клиническое изучение новых аитпарптмических препара тов, отрабатываются способы пх тестирования у больных с ИБС.Так проведен ряд рандомизированных исследований посвященных амиодароиу (кордарону), соталолу, Р-блокаторам, I классу аитиаритмпческих препаратов (ААИ). Показана высокая частота проаритмического эффекта ( и повышение частоты внезапной смерти) препаратов I класса у коронарных больных с желудочковой экстрасистолией, низкая эффективность при желудочковой тахикардии. Большие1 надежды связывались с использованием кордарона и соталола, однако, частота внезапной смерти, связанная с рецидивом ЖТ, в течение 2 лет превышала 30%. Остается открытым вопрос о способе контроля эффективности ЛАП. При желудочковой экстрасистолпи очевидна информативность метода Холтеровского моииторпровапия (24, 48 и 72 часового). Однако у больных с желудочковой тахикардией (синкопе, эпизоды внезапной смерти) по-прежнему ведущим остается метод программируемой стимуляции желудочков (11СЖ). Стандартный протокол включает использование до 3 экстрастпмулов на фоне как минимум двух базовых частот в двух точках правого желудочка. Серийное тестирование AAII методом 11СЖ позволяет определить препарат, подавляющий индукцию тахикардии. Длительный прием этого препарата позволяет в 85-95% предупредить рецидив тахикардии в течение 2 лет.
Появление и начало клинического применения в 1980 году имплантируемых кардиовертсров-дефибрнл-ляторов (И КД) открыло новую эру в лечении желудочковых тахнаритмий. Техническое совершенствование имплантируемых устройств, клинический опыт применения позволили существенно расширить возможност и лечения больных с желудочковыми тахикардиями, пересмотреть тактику лечения ЖТ у больных ИБС. Традиционными показаниями к использованию ИКД являются: желудочковая тахпаритмия, являвшаяся хотя бы однократно причиной остановки кровообращения: спонтанная или индуцирован пая гемодннамичеекп значимая ЖТ при безуспешности или невозможности медикаментозной терапии. Наш четырехлетний опыт показывает высокую эффективность имплантируемых устройств влечении ЖТ, в том числе и у больных ИБС. Существенное уменьшение размеров этих устройств при
Рис. 3. Жизнеспасающий разряд имплантированного кардиовертера-дефибриллятора
сохранении и даже расширении набора диагностических и лечебных алгоритмов, одноэлсктродпые системы, возможность пскторальпой имплантации, сходной с имплантацией обычного электрокардиостимулятора, расширяют возможности клинического их использования (рис. 3).
В настоящее время автоматический имплантируемый кардповертср-дефибриллятор представляет собой муль-тнпрограммируемый прибор, имеющий возможность осуществлять дефибрилляцию разрядами высокой энергии, кардиоверсию низкоэнергетическими разрядами. купировать желудочковую тахикардию аититахи-карднтической электростимуляцией (АТР), проводить терапию брадиаритмий одно- и двухкамерной (а подчас и трехкамерной) элсктростимуляцией. ИКД - это аппарат объемом менее «SO смэлектрод которого имплантируется трансвепозно, практически так же как при обычной элекгрокардиостимуляции. Основные части ИКД: блок электроники, источник питания, конденсатор, блок памяти. Работоспособность системы определяется мпкро-11роцессором. Батарея обеспечивает электростимуляцию с амплитудой 1 -7 Вольт 11 разряды до 750В. Срок службы батареи от 3 до 10 лет, который в наибольшей степени определяется частотой высокоэнергетических разрядов. Для адекватной детекции низко амплитудных волн во время фибрилляции желудочков и для исключения детекции Т волны пли экстракардиальных сигналов аппарат имеет функцию автоматической подстройки чувствительности. Транс венозные электроды имеют сложную конструкцию, позволяющую комбинировать функции детекции,стимуляции п дефибрилляции. Фиксация электродов в сердце осуществляется либо пассивно, л ибо актив! ю с использован нем фиксирующих элементов.
Проведена серия крупных рандомизированных исследований, среди которых можно выделить исследования MADIT (Miilticenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) и AVID (Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillator), продолжаются исследования MADIT II. SCD UFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) и ряд других.
В исследова! nie АVID включены iтциенты с эпизода-MII устойчивой ЖТе синкопами, или устойчивой ЖТс ФВ ЛЖ <40% и гипотепзией, или с фибрилляцией желудочков. Включено 1016 пациентов. Показано снижение
АРТЕРИАЛЬНАЯ ПШЕРТЕНЗИЯ ТОМ 14 № 1 2008 73
■ •И: .
смертности и группе ИКД на 38% в первым год, на 25% во 2-ой м 3-ий год. Исследование прекращено досрочно и больным из группы медикаментозного лечения была рекомендована имплантация ИКД. В исследовании также была показана экономическая эффективность испол ьзоваиия И КД.
В исследование М ADIT включены пациенты с неустойчивой желудочковой тахикардией, перенесших инфаркт миокарда с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 35% (I — III функциональный класс по NYIIA). Пациентам проводилась ПСЖ, по результатам проводилась рандомизация. При подавлении индукции тахикардии AAI1 проводилось медикаментозное лечение, при отсутствии подавления индукции использовались ИКД. Исследование показало снижение на 54% смертности в группе ИКД и было прекращено досрочно, ввиду достоверного преимущества 11КД по сравнению с традиционным медикаментозным лечением. Iкжазано, что 85% пациентов потребовали хотя бы одного «жиз-неспасающего» разряда в течение 5 лет. Результаты кли11ических исследований показывак>т необходимость и оправданность «профилактического« использования ИКД в группе больных перенесших нп<[)аркт миокарда с ФВ ЛЖ менее 35% и неустойчивой ЖТ, у которых при ПСЖ индуцируется устойчивая ЖТ без эффекта подавления индукции антиаритмиками. К сожалению, высокая стоимость этих имплантируемых устройств, существенно ограничивает возможности пх широкого использования в нашей стране.
Электрофизиологические механизмы желудочковой тахикардии и известные преимущества катетерных методов лечения аритмий открывают перспективы использованию катетерной аблации в лечении ЖТ у больных ИБС. Однако первый клинический опыт, полученный при использовании фулгурацпи высоко-эиергитическими разрядами постоянного тока, оказался I (едостаточ но убедител ы i ы м. Внедрен не радиочастотного тока в практику катетерного лечения нарушений ритма сердца позволило снизить травматичность метода, расширить возможности его применения у больных И ВС со сниженной фракцией выброса ЛЖ. С увеличением опыта применения радиочастотной аблации, пониманием электрофизиологических механизмов ЖТ растет клиническая эффективность метода у больных ИБС. Эффективность катетерной аблации у больных ИБС в настоящее время составляет60 70%. I lain собственный первый опыт показывает эффективность устранения ЖТ в 75% наблюдений. Частота осложнений этого метода лечения невысока и в крупных сериях не превышает 1 2%. Одна из основных трудностей эффективного устранения ЖТ возможнос ть существования нескольких морфологических типов тахикардии у пациента, ввиду сложности строения зоны возникновения тахикардии с возможностью образования нескольких разнонаправленных кругов реептри. Однако, в ряде случаев, даже неполное устранение всех морфологических типов тахикардии дает существенный клинический эффект, особенно в сочетании с AAII, чувствительность к которым может восстанавливаться после катетерной аблации.
Существенп ым огран ичей нем использоваи ия катетерного картирования и аблации ЖТ является гемоднпамическая непереносимость тахикардии, так
74 АРТЕРИАЛЬНАЯ ПШКРТННЗИЯ TOM И М 1 2008
как катетериый мэшшнгтребует многократного перемещения электродов, регистрации электрограмм на фоне тахикардии. Методы «стимуляциоиного» картирования, развитие катетерной техники, появление новых систем регистрации в значительной мере ускоряют процесс картирования и, тем самым, расширяют возможности применения этого метода у больных ИБС с выраженной д и астол и ч ее ко й д исфу нкцп с 11.
Выбор метода лечения желудочковой тахиаритмни у больного ИБС сложен и подчас занимает длительное времени. Попытки выбораантиаритмнческого препарата. использование катетерной аблации, имплантируемых устройств, хирургических методов лечения имеют свои ограничения, требую т времени. Первый вопрос, который должен бы ть решен это необходимость реваскуляриза-ции миокарда. Именно поэтому, мы считаем необходимым включение ангиокоронарографии в комплекс обследования. Вторым решается вопрос о выборе тактики лечения собственно аритмии. Антиаритмическая терапия, тестируемая при ПСЖ, имеет высокую эффективность при длительном применении. Отсутствие подавления индукции ЖТ ААП или пх комбинациями при ПСЖ требует выбора метода немедикаментозного лечения. Определяющими в этом выборе являются: выраженность дисфункции Л Ж, частота и гемоднпамическая переносимость тахикардии, частота приступов аритмии, воспроизводимость тахикардии, ее механизм, пал и ч и е требу юте й х 11 ру р г и чес ко го в м еш ател ьства патологии сердца, а также предпочтения пациента (рис. 3). Пациенты с относительно медленной (или ставшей медленной при приеме ААП) гемодииамичеекп переносимой реептри тахикардией вероятнее всего будут I кандидатами на катетериуюаблацию. Больной с низкой фракцией выброса ЛЖ п быстрой гемодинамнчески непереносимой тахикардией нуждается в имплантации дефибриллятора, так же как и пациент с эпизодами фибрилляции желудочков. В ходе операции аортокоронарного шунтирования, резекции аневризмы возможно выполнение антиаритмического этапа эндокардиаль-иой резекции, крио — или электродеструкции. Прогреди-ептпое течение ИБС в ряде случаев требует изменения тактики при динамическом наблюдении пациента. Так, рецидив или появление новой тахикардии после катетерной аблации может потребовать имплантации ИКД. II наоборот, после имплантации ИКД при учащении приступов ЖТ/ФЖ, частых включениях устройства больной может потребовать изменения медикаменте;)- I иого лечения, катетерной аблации.
Сердечная недостаточность
синдром, который получил широкое распространение в наши дни у кардиологических пациентов. Известно, что более 30% больных 111—IV функционального класса по N¥11А имеют нарушения внутрижелудочко-вого проведения и этот фактор является независимым предиктором высокого риска летальности. У больных с I расширенным за счет этих нарушений комплексом ()К$ относительный риск был в5 раз выше, чем с у больных с узким. Диагностическим уровнем мы считаем 120-130 мсек. 11арушеппя синхронизации сокращения отдельных сегментов левого желудочка сердца приводят к прегрессированию сердечной недостаточности, увеличению
риска смерти. Определенные эхокардиографические критерии позволяют более точно выявить эти нарушения, но длительность комплекса QRS коррелирует с ними н с успехом может быть использована как скринингов ын метод. Эффективным методом лечения этих больных является метод ресинхронизации работы сердца или бивеитрикуляркая э.тектрокардиостимуляция. Технически это более сложная имплантация, требующая введения дополнительного электрода через вены сердца для стимуляции левого желудочка. Операция хорошо переносится больными даже с тяжелой сердечной недостаточностью, а эффект оказывается выраженным. Многочисленные исследования показали, что рееппх-ронизацнонпая терапия улучшает качество жизни, переносимость нафузок, функциональный статус (в сроки бо.тее 3 лет), снижает летальность у больных сердечной недостаточностью и улучшает функцию и структуру сердца. Использование комбинированных устройств, таких каккардиовертер-дефибриллятор с бивентрпкулярным кардиостимулятором, имеет еще более высокий эффект благодаря возможности электротерапии желудочковых тахиарнтмий.
Таким образом, возможности немедикаментозных методов в лечении тахиаритмпй, электротерпаипп сердечной недостаточности довол1>по широки п непрерывно растут. Высокая эффективность п низкий риск осложнений делают эти методы достойной альтернативой медикаментозным методам .течения у больных с устойчивыми к лечению тахпкардиямп, существенно улучшают функциональный статус и прогноз больных с сердечной недостаточностью.
Литература
1. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, ct al. Cardiac | {«synchronization in chronic heart failure. //N Engl J Med. - 2002.
- V.346, N. 24 - p. 1845 -1853.
2. Bard у Gil, Lee KL, Mark DB. et al.. for the Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-I leFT) Invest igators. Amiodarone or an Implantable Cardioverter-Defibrillator for Congestive Heart. Failure// N Engl J Med. - 2005. - V. 352. N.3.
I - p.225-237.
3. Bax JJ, Molhoek SG, van Erven L, el al. Usefulness of myocardial tissue Doppler echocardiography to evaluate left ventricular dyssvnehrony before and after bivent ricular pacing in patients with idiopat hie dilated cardiomyopat by. // Am J Cardiol. -2003.-V.91.-p.94-97.
4. Bode-Schnurbus L, Bocker 1).. Block M.et al. QRS duration: a simple marker for predict ing cardiac mortality in ICD patients with heart failure. // Heart - 2003. - V. 89. - p. 1157 1102.
5. Bristow MR, Saxon LA, Boehtner J, et al. Cardiac-resynchronizalion therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure.// N Engl J Med. -2004.-V. 350.-p.2140-2150.
(). Brugada J., Aquinaqa L., Mont L„ et al. Coronary artery revasculari/.ation in palients with sustained ventriculararrhyt lunias in the chronic phase of a myocardial infarction: effects on the electrophysiologic substrate and outcome// J. Am. Coll. Cardiol. -2001. - V.37(2). - P.529 33.
7.Calkins H., BmgadaJ.. Packer D.Lel al. 11RS/I H RA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Personnel. Policy, Procedures and Follow-Up: A report of the Heart Rhythm Society (MRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation // I learl Rhythm. - 2007. - V.4(6). - P.8I6 61.
8. Cazcau S. Leclereq C, Lavergne T, et al. I'fleets of mull ¡site biventricular pacing in patients with heart failure and
intraventricular conduction delay.// N Engl J Med. - 2001. - V. 344. - p.873-880.
9. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. The CARE-IIF study (cardiac ^synchronisation in heart failure study): rationale, design and end-points.// Eur J Heart Fail. - 2001. - V. 3. - p.481 489.
10. Duckcck W„ Kuck K.I I. Atrial fibrillat ion in Wolff-Parkinson-White sindroine: Development and therapy. I Ierz. 1993.
Vol. 18, No. 1, pp.60 66.
1 I. l-'uster V. Ryden LE. Cannom DS. et al. ACC/AHA/ ESC 2000 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients Willi Atrial Fibrillation) // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - V.48. - P. 149-246.
12. Garrigue S, Renter S, LabequeJN, et al. Usefulness of biventricular pacing in patients with congestive heart failure and right bundle branch block.// Am J Cardiol. - 2001. - V. 88. -p. 1436 1441.
13. Guiraudon GM, Thakur RK. Klein G|, Yee R, Guitaudon CM. Sharma A. Encircling endocardial cryoablat ion for ventricular tachycardia after myocardial infarction: experience with 33 patients// Am. Heart. J. - 1994. - V. 128(5). - P.982-9.
14.1 Iaissaguerre MJais P.Shah DC. etal. Spontaneous initial ion of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins// N. Engl.J. Med. - 1998. - V.339. - P.659-666.
15.Josephson M.. Horovvotz LN.,Waxman IIL,et al.Sustained Ventricular Tachycardia: role of 12-lead Electrocardiogram in Localizing Site of Origin. Circulation 1981 V. 64., pp.257-272
l(j. Linde C, Leclerq C, Rex S, et al. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the Multislice Stimulation in Cardiomyopathy (MUSTIC) study. // J Am Coll Cardiol. - 2002. - V. 40. -> 111-118.
17. Marchlinski FE, Callans DJ, Gottlieb CD, Zado E. Linear ablat ion lesions for control of unmappable vent ricular tachycardia in patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy// Circulation. - 2000. - V. 21,101(11). - P. 1288-96.
18. Moss AJ, Zareba W. Hall WJ.et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II Investigators. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarct ion and reduced ejection fraction.// N Engl J Med. - 2002. - V. 346, N. 12. - p. 877-883
19. Nademanee K. McKenzieJ, Kosar E. et al A new-approach for cathelcr ablation of atrial fibrillation: mapping of the electrophysiologic substrate//J. Am. Coll. Cardiol. - 2004.
- V.43. - P.2044-2053.
20. PachonJ.C., Paction E.I., PachonJ.C. ct al. A new treatment for atrial fibrillat ion based on spectral analysis to guide t he cat heler RF-ablation // Europace. - 2004. - V.6. -P.590-601.
2 I. Pappone C, Augello G, Sala S. et al. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAF Study // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006 - V.48. - P.2340 2317,
22. Pappone C, Rosanio S, Oreto G. et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: a new anatomic approach for curing atrial fibrillation //Circulation. - 2000. - V. 102.
- 2619-2628.
23. Pappone C„ Santinelli V., Manguso I". el al. Pulmonary vein denervation enhances long-term benefit aftercircumferential ablat ion for paroxysmal atrial fibrillation // Circulation. - 2004. -V. 109. - P.327 334.
24. Reithmann C. Hoffmann E, Steinbeck G. Radiofrequency catheter ablation of atrial flutterand atrial fibrillation. I Ierz li)98 Jun:23(4):209- 18
25. Rouleau l:. Merheb M. Gelfroy S. et al. Echocardiographic assessment of the interventricular delay of activation and correlal ion l<> I he QRS w idt li in dilated cardiomyopat liy.,. Pacing Clin Elect rophysiol. - 2001. - V. 24. - p. 150(1 1506.
.\PTk!Jl IA.'I Ы 1ЛЯ I IIПНРТЫ 1311Я TOM 11.V' 1200« 7
26. Saxon LA, Boehmer JP, Hummel J, et al. Biventricular pacing in patients with congestive heart failure: two prospective randomized trials: the VIGOR CHF and VENTAK CHF Investigators.// Am J Cardiol. - 1999. - V. 83. - p.120D-123D.
27. Scanavacca M., Pisani C.F., 1 inch u I D. et al. Selective atrial vagal denervation guided by evoked vagal reflex to treat patients with paroxysmal atrial fibrillation //Circulation. - 2006. - V.l 11
- P.876-885.
28. Schilling R.J. Can catheter ablation cure post-infarction ventricular tachycardia? // Eur. I lean .J. - 2002. - V.23. - P.352 354.
29. Schilling RJ, et al Simultaneous endocardial mapping in the human left ventricle using a noneontact catheter: comparison of contact and reconstructed electrograms during sinus rhythm. Circulation. 1998 Sep l;98(9):887-98.
30. Stevenson W., Khan H., Sager P., et al. Identification of Reentry Circuit Sites during catheter Mapping and Radiofrequency Ablation of Ventricular tachycardia Late after Myocordial Infarction. Circulation 1993 v.88: pp.1647 1670
31. Stevenson WG, et al. Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia after myocardial infarction. Circulation. 1998 Jul 28:98(4):308-14.
32. Sutton SJ. Plappert T, Abraham WT, et al. Effect of cardiac resynchronization therapy on left ventricular size and function in chronic heart failure. // Circulation. - 2003. - V. 107.
- p. 1985-1990.
33. Sweidan R, McClellandJ.il., Beckman K.J. et al. Low reccurence of atrial fibrillation following radiofrequency catheter
ablation of accessory at no-ventricular pathways. J.Ain.Coll. Cardiol. 1994; 23 (Suppl.): 83A.
34. Tan A.Y., Li 11.. Wachsmann-I login S. et ill. Autonomic innevation and segmental muscular disconnections at the human pulmonary vein-atrial junction: implicat ions for catheter ablation of atrio-pulmonaiy vein junction //J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - V.48. - P. 132-143.
35. Verma A, MarroucheNF, Natale A. Pulmonary vein antrum isolât ion: intracardiac echocardiograph v-guided technique // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2004. - V.15. - P.1335-1340.
36. VVazni OM, MarroucheNF, Martin DO.et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation:a randomized trial //JAMA. - 2005. -V.293. - P.2634-2640.
37. VVellens I IJJ, Lau CP. Lu.deritz B. Akhtar M, Waldo AL, Camm AJ, Timmermans C. Tso HF. Jung W, Jordaens L, Avers G for the Metrix Investigators. The Atrioverter, an implantable device for treatment of atrial fibrillation.// Circulation. - 1998.
- V. 98. -p. 1651-1656.
38. Young J V, Abraham WT, Smith AL, et al. Combined cardiac resvnchronication and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICDtrial. //JAMA.
- 2003. - V. 289. - p.2685-2694.
39. Yu CM, Chan I£. Sanderson JE, et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicitv bv simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. // Circulation.
- 2002. - V. 105. - p.438-445.
Анатомо-функциональные особенности левого предсердия у пациентов с сердечной недостаточностью
Е.Б. Лунева, Б.А. Татарский
ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. 13.А. Алмазова Росмедтехнологнй», г. Санкт-Петербург
Резюме
Фибрилляция предсердий распространенное нарушение ритма у пациентов с сердечной недостаточностью, которое зачастую приводит к ухудшению состояния таких пациентов. 11астоящая работа посвящена оценке ана-томо-фуикциональных особенностей левого предсердия с помощью эхокардиографии у пациентов с сердечной недостаточностью, выявляющиеся у пациентов с развивающейся фибрилляцией предсердий на фоне сердечной недостаточности.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, эхокардиография.
Фибрилляция предсердий (ФИ) является одним из наиболее распространенных нарушений ритма сердца и сопряжена с увеличением заболеваемости, смертности п затрат на лечение 111. Сердечная недостаточность (СИ) также вносит свой значимый вклад в увеличение этих показателей. В настоящее время распространенность СИ в общей популяции составляет 1 -2% [2]. Сочетание СИ н ФП значительно ухудшает прогноз пациентов в сравнении с теми, у кого присутствует только одно из указанных заболеваний, увеличивая риск тромбоэм-болпческих осложнений, ухудшая качество жизни и прогноз пациентов. Большой интерес в настоящее время вызывают методики, позволяющие предсказать развитие (1)11 у пациентов с СИ, а также способные предот вратить или отсрочит ь развитие ФП на фойе СИ [3, 4 |.
11апболее часто для прогнозирования развития фибрилляции предсердий в повседневной практике оценивается размер левого предсердия (ЛИ) измеренный ври зхокардпографпческом обследовании. Исследования, использующие диаметр Л П как предиктор показали, что увеличение диаметра ЛИ возникает у всех пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и коррелируете повышенным риском развития осложнений [5, 6]. Однако необходимо учитывать, что с течением времени, а также на фоне текущих заболеваний ЛИ становится менее сферическим, поэтому рутинное измерение его диаметра в М-режиме не дает полное представление реальных размерах этой камеры сердца. Более точную оценку размеров Л11 можно произвести, используя объемы ЛИ |6|. Учитывая отсутствие в литературе данных
7« АРТЕРИАЛЬНАЯ ГППЕРТЕНЗПЯ TOM 1А № I 2008
