CC BY
27УДК 618.5-089.888.61:616-089.5-031.83
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ БЕЗОПАСНОСТИ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ
© Юрий Всеволдович Куличкин1, Ким Ен-Дин 2, Магда Сергеевна Кокорева3, Мария Владимировна Куличкина4
1 Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., 2
2 Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии. 100124, Узбекистан, Ташкент, Мирзо-Улугбекский район, ул. Мирзо-Улугбека, 132-а.
3 СПбГБУЗ «Родильный дом №6 им. профессора В.Ф. Снегирева». 191014, Санкт-Петербург, Маяковского ул., 5
4 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова. 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8
Контактная информация. Юрий Всеволдович Куличкин — доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. E-mail: kulichkin@list.ru
Резюме. Преинфузия 0,9% раствором натрия хлорида (10-14 мл/кг) оказывает более выраженное влияние на гемодинамическую обеспеченность в виде снижения ее объемных показателей, в то время как гекотона (3-5 мл/кг) обеспечивает более надежную стабильность показателей центральной гемодинамики. Внутривенная инфузия кристаллоидными или коллоидными растворами, не предотвращает развитие артериальной гипотонии на фоне спи-нальной анестезии в первые 10-15 мин.
Ключевые слова: спинальная анестезия, акушерство, артериальная гипотония, преинфузия.
SAFETY OF CESAREAN SECTION WITH SPINAL ANESTHESIA
© Yuri V. Kulichkin1, Kim Yong — Din2, Magda S. Kokoreva3, Maria V. Kulichkina4
St. Petersburg State Pediatric Medical University
1 Saint-Petersburg State Pediatric Medical University. 194100, Saint-Petersburg, Litovskay str., 2
2 Republican specialized scientific and practical medical center of obstetrics and gynecology. 100124, Uzbekistan, Tashkent, Mirzo-Ulugbek district, 132-a Mirzo-Ulugbek street
3 SPb GBUZ "Maternity hospital №6 them. Professor V. F. Snegirev». 191014, St. Petersburg, Mayakovsky str., 5
4 First St. Petersburg state medical University. Akad. I. P. Pavlov. 197022, Saint-Petersburg, Lva Tolstogo str., 6-8
Contact Information. Yuri V Kulichkin — Associate Professor at the Department of Anesthesiology and Intensive Care. St. Petersburg State Pediatric Medical University. E-mail: kulichkin@list.ru
Summary. Preinfusion with saline solution (10-14 ml / kg) has a more pronounced effect on hemodynamic security in the form of a decrease in its volumetric indicators, while hecotone (3-5 ml / kg) provides more reliable stability of central hemodynamics . Intravenous infusion of crystalloid or colloid does not prevent the development of arterial hypotension with spinal anesthesia in the first 10-15 minutes.
Key words: spinal anesthesia, obstetrics, hypotension, preinfusion.
В настоящее время, нейроаксиальная анестезия (НА) стала бесспорным передовым методом анестезиологического пособия при кесаревом сечении, у пациентов с различной акушерской и экстрагенитальной патологией
[7, 12, 16]. Применение современных медицинских технологий, достижения в области создания фармацевтических препаратов, экономическая целесообразность [9, 14] позволили значительно снизить осложнения и побоч-
ные эффекты, связанные с использованием НА [3, 6].
Однако частота гемодинамических нарушений (артериальная гипотония) при использовании НА в акушерстве составляет до 80% [1, 13]. Поэтому в течение многих лет для ее предупреждения использовали гиперволемическую гемодилюцию [15].
Было обращено внимание на побочные и нежелательные эффекты данного профилактического мероприятия [8]. Однако, несмотря на все предпринимаемые меры, частота их до сих пор остается высокой [10].
В основе гипотонии лежит десимпатизация сосудов, которая приводит к развитию физиологической гиповолемии [2]. В связи с этим, в основном, и используется агрессивная внутривенная инфузия, которая как показывают данные публикации и собственные результаты, не всегда способна предупредить артериальную гипотонию [11].
Таким образом, установлено, что преинфу-зия различными растворами и объемами не является надежным способом профилактики артериальной гипотензии. Видимо, природа последней заключается не только в расширении венозного русла под влиянием симпатической блокады, объема, скорости инфузии и качества вводимых препаратов [4]. Немаловажное значение имеет и исходное состояние центральной гемодинамики: сократимость миокарда, наличие компенсаторных возможностей системы кровообращения в ответ на физиологическую нагрузку, испытываемую сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системой во время ин-фузионной терапии, которая порой приобретает агрессивный характер [5]. Поэтому более рациональным путем борьбы с гипотензией следует считать избирательный подход к выбору раствора для преинфузии, вазопрессорная терапия и инотропная поддержка на фоне преинфузии, а не только увеличение объема и темпа инфузии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение влияние преинфузии, различными инфузионными растворами на состояние гемодинамике, у пациенток при кесаревом сечение выполненных в условиях спинальной анестезии 0,5% раствором лонгокаин хеви.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Спинальная анестезия (СА) была выполнена у 2190 женщин, в возрасте от 21 до 39 лет при сроке гестации в 39-40 недель. В структуре
экстрагенитальной патологии преобладала хроническая анемия различной степени тяжести — у 1650 (75,3%), инфекции мочевого тракта — 756 (34,5%), ожирение I ст. — 245 (11,2%), хронические неспецифические заболевания легких 125 (5,7%). 1786 (81,5%) пациенток оперированы в плановом порядке, по экстренным показаниям — 404 (18,4%). У 852 (38,9%) женщин имели две патологии вместе. Показанием к операции служили: болезнь оперированной матки, несостоятельность рубца на матке, клинический узкий таз, миопия высокой степени, вторичная родовая слабость. Продолжительность оперативного вмешательства колебалась в пределах от 40 до 52 мин.
Эффективность обезболивания оценивали по общепринятым клиническим признакам, на мониторе Argus «Schiller» (Швейцария). Неин-вазивный мониторинг центральной и периферической гемодинамике изучали неинвазивным методом с помощью кардиореспиративного аппарата КМ-АР-01 «ДИАМАНТ» (Санкт-Петербург) в режиме интегральной реографии и им-педансометрии. Новорожденных оценивали по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин.
кесарево сечение выполняли в условиях спинальной анестезии (сА) в положении пациентки на боку на уровне LII — LIv, интратекаль-но вводили 2,5-3,0 мл 0,5% раствора лонгокаин хеви (0,5% гипербарический бупивакаин) «Юрия-Фарм». Оперативное вмешательство начинали через 5-6 мин после интратекального введения местного анестетика.
В 1-й группе (n=551) преинфузию проводили кристаллоидами (0,9% раствор натрия хлорида) в объеме 10-14 мл/кг, во 2-й группу (n=549) — 6-10 мл/кг, в 3-й группе (n=547) — 3-6 мл/кг и в 4-й группе (n=543) гекотоном — 3-5 мл/кг до выполнения СА.
Исследования проводили в IV этапа: I этап — на операционном столе до проведения преинфузии, II-й этап — после окончания преинфузии, III-й этап — через 15 мин после выполнения СА и IV-й этап — через 40 мин после СА в конце оперативного вмешательства.
Полученные результаты обработаны статистически с использованием критерия Стьюден-та.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ
в таблицах представлены данные у женщин с умеренной гипотонией не требовавшей ад-реномиметической поддержки (мезатоном). в первой группе после преинфузии отмечали
достоверное увеличение минутной производительности сердца на 15,7%, относительно исходных данных, при этом систолические артериальное давление имело тенденцию к снижению на 3,4%, а ДП на 5% (р<0,05). Через 15 мин после выполнения СА, отмечали достоверное снижение относительно исходных величин и предыдущего этапа СИ, АДсист., и ДП на 28,3-38,1; 25,3-23,1 и 31,3-25,5% соответственно. После окончания операции по прежнему отмечали достоверное увеличение СИ относительно исхода и предыдущего этапа на 9,3 и 52,4% соответственно. При этом АД сист., и ДП на 6,8 и 5,7% были (Р<0,05) ниже исходных показателей и на 25,2 и 38,7% (р<0,05) выше предыдущего этапа (табл. 1).
Во второй группе после преинфузии отмечали достоверное увеличение минутной производительности сердца на 10,6%, относительно исхода. На высоте анестезии через 15 мин после выполнения СА, отмечали достоверное снижение относительно исходных величин и предыдущего этапа СИ, АДсист., и ДП на
5,7 — 14,8%; 20,5 — 19,7% и 26,2 — 23,5% соответственно. После окончания операции отмечали достоверное снижение АД сист. и ДП на 7 и 5,7% относительно исхода, и выше предыдущего этапа на 17 и 27% (р<0,05), при этом минутная производительность сердца также на 6,6% было выше предыдущего этапа табл. 2.
в третьей группе после преинфузии не отмечали достоверных изменений изучаемых параметров. На высоте анестезии, отмечали достоверное снижение относительно исходных величин АДсист., и ДП на 17,8 и 21,4% соответственно, при этом к предыдущему этапу СИ, АД сист., и ДП были достоверно ниже на 7,8, 7,8 и 18,6% соответственно. После окончания операции по прежнему отмечали достоверное снижение АД сист., и ДП на 7,9 и 6,9% относительно исходных значений, а СИ увеличивался на 13,7% (р<0,05). Также отмечали увеличение СИ, АД сист., и ДП относительно предыдущего этапа на 15,3; 11,9 и 18,4% (р<0,05) (табл. 3).
Таблица 1
Показатели центральной гемодинамики при кесаревом сечении у пациенток, преинфузию которым, проводили 0,9% раствором №С1, 10-14 мл/кг (М±т)
Показатель Этапы исследования
I II III IV
СИ, л/минхм2 3,11±0,06 3,6±0,04* 2,23±0,04*-** 3,4±0,06*-**
АД (сист.), мм рт. ст. 121,4±1,4 117,5±1,6 90,4±1,8*-** 113,2±1,5***
ДП, усл. ед 103,5±1,2 95±1,4* 70,8±1,6*' ** 98,2±1,5*- **
Примечание: * — достоверность различий относительно исхода, ** — предыдущего этапа исследования (р<0,05).
Таблица 2
Показатели центральной гемодинамики при кесаревом сечении у пациенток, преинфузию которым, проводили 0,9% раствором №С1, 6-10 мл/кг М±т
Показатель Этапы исследования
I II III IV
СИ, л\мин.м2 3,18±0,04 3,52±0,06* 3±0,06*** 3,2±0,04**
АД (сист.), мм рт. ст. 118,6±1,3 117,4±1,5 94,3±1,4*-** 110,4±1,6*-**
ДП, усл. ед 102,4±1,5 98,8±1,8 75,6±1,4*' ** 96,6±1,4***
Примечание: * — достоверность различий относительно исхода, ** — предыдущего этапа исследования (р<0,05).
Таблица 3
Показатели центральной гемодинамики при кесаревом сечении у пациенток, преинфузию которым,
проводили 0,9% раствором №С1, 3-6 мл/кг М±т
Показатель Этапы исследования
I II III IV
СИ, л/мин.м2 2,9±0,07 3,1±0,05 2,86±0,06** 3,3±0,05***
АД (сист.), мм рт. ст. 122±1,6 120,4±1,8 100,4±2*-** 112,4±1,4*-**
ДП, усл. ед 104,9±1,8 101,3±1,5 82,5±1,3*-** 97,7±1,8***
Примечание: * — достоверность различий относительно исхода, ** — предыдущего этапа исследования (р<0,05).
Таблица 5
Частота артериальной гипотензии при кесаревом сечении в зависимости от объема преинфузии
в исследуемых группах
Таблица 4
Показатели центральной гемодинамики при кесаревом сечении у пациенток, преинфузию которым,
проводили гекотоном, 3-5 мл/кг (М±т)
Показатель Этапы исследования
I II III IV
СИ, л/мин. м2 3,1±0,08 3,68±0,07* 3,52±0,05* 3,48±0,07*
АД (сист.), мм рт. ст. 119,4±1,5 122,3±1,4 108,4±1,7"* 116,4±1,8**
ДП, усл. ед 105,9±1,4 103,2±1,6 95,6±1,8"* 102,8±1,5**
Примечание: * — достоверность различий относительно исхода, ** — предыдущего этапа исследования (р<0,05).
Состояние АДсист Исследуемые группы
I II III IV
Нормотензия 101 214 222 299
Умеренная гипотензия 258 221 198 146
Выраженная гипотензия 192 114 127 98
ВСЕГО (кол) 551 549 547 543
В четвертой группе после преинфузии отмечали достоверное увеличение относительно исхода минутной производительности сердца на 18,7%. На высоте анестезии, отмечали достоверное снижение относительно исходных величин АДсист., и ДП на 9,3 и 9,8 % соответственно, а СИ увеличивался на 13,5% (р<0,05), при этом к предыдущему этапу АД сист., и ДП были также достоверно ниже на 11,4 и 7,4% соответственно. После окончания операции отмечали достоверное увеличение АД сист., и ДП на 7,3 и 7,5% относительно предыдущего этапа, а СИ увеличивался на 12,2% (р<0,05) к предыдущему этапа (табл. 4).
Состояние новорожденных при рождении оценивалось: в 1-й группе на 7,2±0,2 балла по Апгар на первой и на 8,3±0,15 баллов по Апгар на пятой минуте, во 2-й группе — 7,15±0,14 баллов по Апгар и 8,5±0,16 баллов по Апгар, в 3-й группе — 7,21±0,12 баллов по Апгар и 8,65±0,13 баллов по Апгар и в 4-й группе — 7,9±0,14 баллов по Апгар и 9,2±0,12 баллов по Апгар.
Таким образом, после проведения преинфузии, отмечали повышение минутной производительности сердца в 1-й, 2-й и 4-й группах, при этом АД сист. практически не менялось и имело тенденцию к снижению. И только в 1-й группе наблюдали также достоверное снижение ДП, что указывало на значительную гемо-динамическую нагрузку у пациентов на фоне преинфузии больших объемов.
На высоте анестезии, по прежнему в 1-й, 2-й и 3-й группах отмечали более выраженное снижение гемодинамической обеспеченности (СИ, АДсист и ДП), относительно исхода и предыдущего этапа исследования. В то время как в 4-й группе они носили не столь выраженный характер. По окончании операции (1У-й этап), во всех исследуемых группах гемо-динамические показатели приближались к исходным величинам.
В 1-й группе у 101 (18,3%) пациентки отмечали нормотензию, снижение систолического артериального давления менее 10% от исхода, умеренную гипотензию не требующей коррекции АД — у 258 (46,8%) женщин и выраженную гипотензию, требовавшую адреномиметиче-ской поддержки — у 192 (34,8%) больных. Во 2-й группе у 214 (38,9%) пациенток отмечали нормотензию, снижение систолического артериального давления менее 10% от исхода, умеренную гипотензию не требующей коррекции АД — у 221 (40,3%) и выраженная гипотензия требовавшей адреномиметической поддержки зарегистрирована у 114 (20,8%) больных.
В 3-й группе у 222 (40,6%) пациенток отмечали нормотензию, снижение систолического артериального давления менее 10% от исхода, умеренную гипотензию не требующей коррекции АД — у 198 (36,2%) больных и выраженную гипотензию, требовавшую адреномимети-ческой поддержки — у 127 (23,2%) женщин. В 4-й группе у 299 (55,1%) пациенток отмечали
нормотензию, у 108 (26,8%) — умеренную ги-потензию не требующей коррекции и у 91 (18%) — выраженную гипотензию, требовавшую адреномиметической поддержки (табл. 5).
Таким образом, в 1-й группе отмечали более выраженные гемодинамические нарушения в виде снижения гемодинамической обеспеченности, в то время как во 2-й и 3-й группе они были менее выраженные. Наибольшую гемоди-намическую стабильность проявляли пациенты 4-й группы, где в качестве преинфузии применяли гекотон.
ВЫВОДЫ
1. Спинальная анестезия 0,5% раствором лонгокаина хеви, высокоэффектитвный и безопасный метод анестезиологического обеспечения при кесаревом сечении, не оказывает выраженного отрицательного влияния на гемодина-мические показатели и новорожденных.
2. Преинфузия кристаллоидами (0,9% раствором натрия хлорида) в объеме 10-14 мл/кг, оказывает более выраженное влияние на гемо-динамическую обеспеченность в виде снижения ее объемных показателей. В то время как 3-5 мл/кг гекотона обеспечивает более надежную стабильность показателей центральной гемодинамике на всех этапах исследования, за счет гиперосмолярного и коллоидного компонента.
3. внутривенная инфузия кристаллоидны-ми или коллоидными растворами, не предотвращает развитие артериальной гипотонии на фоне спинальной анестезии в первые 1015 мин, однако применение гиперосмоляр-но-коллоидного раствора гекотона, только лишь в 18% случаев требовало адреномимети-ческой поддержки мезатоном.
Конфликт интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александрович Ю.С., Ростовцев A.B., Кононова Е.С., Рязанова О.В., Акименко Т.И. Применение терлипрессина с целью уменьшения кровопотери при кесаревом сечении. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018; Т. 15(6): 20-27.
2. Александрович Ю.С., Кулев А.Г., Гордеев В.И., Ульрих Г.Э., Заболотский Д.В. Динамика спектральных характеристик ритма сердца при операциях с использованием центральных блокад у детей. Клиниче-
ская анестезиология и реаниматология. 2006; Т. 3(5): 30-31.
3. Александрович Ю.С., Рязанова О.В., Муриева Э.А., Михайлов А.В. Влияние анестезии при оперативном родоразрешении на состояние новорожденного. Эфферентная терапия. 2009; № 1-2.
4. Заболотский Д.В., Корячкин В.А. Ребенок и регионарная анестезия — зачем? куда? и как? Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2016; Т. 10(4): 243-253.
5. Заболотский Д.В., Корячкин В.А., Ульрих Г.Э. Послеоперационная анальгезия у детей. Есть ли доступные методы сегодня? (современное состояние проблемы). Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2017; Т. 11(2): 64-72.
6. Иванов Д.О., Орел В.И., Александрович Ю.С., Про-метной Д.В. Младенческая смертность в российской федерации и факторы, влияющие на ее динамику. Педиатр. 2017; Т. 8(3): 5-14.
7. Корячкин В.А., Глущенко В.А., Страшнов В.И. Регионарное обезболивание: комбинированная спиналь-но-эпидуральная анестезия. Анестезиология и реаниматология. 2007; № 5: 72-74.
8. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Эпидуральная и спинномозговая анестезия. СПб.: Изд-во ООО «Санкт-Петербургское медицинское издательство»; 1997.
9. Корячкин В.А., Страшнов В.И., Думпис Т.И., Ловчев А.Ю., Башар А. Клинико-экономические аспекты анестезиологии. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2006; Т. 165(1): 86-91.
10. Корячкин В.А., Страшнов В.И., Хряпа А.А., Ше-лухин Д.А., Думпис Т.И. Односторонняя спиналь-ная анестезия. Анестезиология и реаниматология. 2008; № 4: 4-5.
11. Маршалов Д.В., Шифман Е.М., Салов И.А., Петренко А.П. Коррекция дозы местного анестетика при спинальной анестезии у беременных с ожирением. Анестезиология и реаниматология. 2014; № 5: 19-23.
12. Номоконов Г.Г., Астахов A.A., Куликов A.B. Влияние низких доз бупивакаина для спинальной анестезии на материнскую гемодинамику при операции кесарева сечения. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2009; Т. 111(3): 26-31.
13. Пылаева Н.Ю. Гемодилюция многокомпонентными, полиионными, коллоидно гиперосмолярными растворами при регионарных методах обезболивания. Таврический медико-биологический вестник. 2014; Т. 17, № 1 (65): 98-100.
14. Ульрих Г.Э., Рудакова А.В. Затраты на регионарную анестезию с применением левобупивакаина, рацемического бупивакаина и ропивакаина. Фармакоэконо-мика. Современная фармакоэкономика и фармакоэ-пидемиология. 2016; 9(4): 9-13.
15. Ульрих Г.Э., Ушаков А.В. Нормоволемическая гемо-дилюция аутологичной свежезамороженной плазмой
в хирургии позвоночника у детей. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2002; Т. 161(5): 48.
16. Шурыгин И.А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении. СПб.: Издательство «Диалект»; 2004.
REFERENCES
1. Aleksandrovich YU.S., Rostovcev A.V., Kononova E.S., Ryazanova O.V., Akimenko T.I. Primenenie terlipressina s cel'yu umen'sheniya krovopoteri pri kesarevom sech-enii. [Use of terlipressin to reduce blood loss during cae-sarean section]. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2018; T. 15(6): 20-27. (in Russian).
2. Aleksandrovich YU.S., Kulev A.G., Gordeev V.I., Ul'rih G.EH., Zabolotskij D.V. Dinamika spektral'nyh harak-teristik ritma serdca pri operaciyah s ispol'zovaniem cen-tral'nyh blokad u detej. [Dynamics of the heart rhythm characteristics during operations with the use of Central blockages in children]. Klinicheskaya anesteziologiya i reanimatologiya. 2006; T. 3(5): 30-31. (in Russian).
3. Aleksandrovich YU.S., Ryazanova O.V., Murieva EH.A., Mihajlov A.V. Vliyanie anestezii pri operativ-nom rodorazreshenii na sostoyanie novorozhdennogo. EHfferentnaya terapiya. [Influence of anesthesia during surgical delivery on the condition of the newborn]. 2009; № 1-2. (in Russian).
4. Zabolotskij D.V., Koryachkin V.A. Rebenok i region-arnaya anesteziya — zachem? kuda? i kak? [Child and regional anesthesia-why? Where? how?]. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroj boli. 2016; T. 10(4): 243253. (in Russian).
5. Zabolotskij D.V., Koryachkin V.A., Ul'rih G.EH. Pos-leoperacionnaya anal'geziya u detej. Est' li dostupnye metody segodnya? (sovremennoe sostoyanie proble-my). [Postoperative analgesia in children. Are there any methods available today? (current state of the problem)]. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroj boli. 2017; T. 11(2): 64-72. (in Russian).
6. Ivanov D.O., Oryol V.I., Aleksandrovich YU.S., Pro-metnoj D.V. Mladencheskaya smertnost' v rossijskoj federacii i faktory, vliyayushchie na ee dinamiku. [Infant mortality in the Russian Federation and the factors affecting its dynamics]. Pediatr. 2017; T. 8(3): 5-14. (in Russian).
7. Koryachkin V.A., Glushchenko V.A., Strashnov V.I. Regionarnoe obezbolivanie: kombinirovannaya spi-nal'no-ehpidural'naya anesteziya. [Regional anesthesia: combined spinal-epidural anesthesia]. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2007; № 5: 72-74. (in Russian).
8. Koryachkin V.A., Strashnov V.l. EHpidural'naya i spinnomozgovaya anesteziya. [Epidural and spinal anesthesia]. SPb.: Izd-vo OOO «Sankt-Peterburgskoe medicinskoe izdatel'stvo»; 1997. (in Russian).
9. Koryachkin V.A., Strashnov V.I., Dumpis T.I., lovchev A.YU., Bashar A. Kliniko-ehkonomicheskie aspekty anesteziologii. [Clinical and economic aspects of anesthesiology]. Vestnik hirurgii im. I.I. Grekova. 2006; T. 165(1): 86-91. (in Russian).
10. Koryachkin V.A., Strashnov V.I., Hryapa A.A., SHeluhin D.A., Dumpis T.I. Odnostoronnyaya spinal'naya anesteziya. [The one-Sided spinal anesthesia. Anesthesiology and resuscitation]. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2008; № 4: 4-5. (in Russian).
11. Marshalov D.V., SHifman E.M., Salov I.A., Petrenko A.P. Korrekciya dozy mestnogo anestetika pri spinal'noj anestezii u beremennyh s ozhireniem. [Dose adjustment of local anesthetic for spinal anesthesia in pregnant women with obesity]. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2014; №5: 19-23. (in Russian).
12. Nomokonov G.G., Astahov A.A., Kulikov A.B. Vliyanie nizkih doz bupivakaina dlya spinal'noj anestezii na ma-terinskuyu gemodinamiku pri operacii kesareva sech-eniya. [The effect of low-dose bupivacaine for spinal anesthesia on maternal hemodynamics during cesarean section]. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroj boli. 2009; T. III(3): 26-31. (in Russian).
13. Pylaeva N.YU. Gemodilyuciya mnogokomponentnymi, poliionnymi, kolloidno giperosmolyarnymi rastvorami pri regionarnyh metodah obezbolivaniya. [Hemodilu-tion multicomponent, polyionic, colloid hyperosmolar solutions during regional anesthesia techniques]. Tav-richeskij mediko-biologicheskij vestnik. 2014; T.17, №1(65): 98-100. (in Russian).
14. Ul'rih G.EH., Rudakova A.V. Zatraty na regionarnuyu anesteziyu s primeneniem levobupivakaina, racemich-eskogo bupivakaina i ropivakaina. [Costs of regional anesthesia using levobupivacaine and ropivacaine]. Far-makoehkonomika. Sovremennaya farmakoehkonomika i farmakoehpidemiologiya. 2016; 9(4): 9-13. (in Russian).
15. Ul'rih G.EH., Ushakov A.V. Normovolemicheskaya gemodilyuciya autologichnoj svezhezamorozhennoj plaz-moj v hirurgii pozvonochnika u detej. [Normovolemic hemodilution of autologous fresh-frozen plasma in spine surgery in children]. Vestnik hirurgii im. I.I. Grekova. 2002; T. 161(5): 48. (in Russian).
16. SHurygin I.A. Spinal'naya anesteziya pri kesarevom sechenii. [Spinal anesthesia for cesarean section]. SPb.: Izdatel'stvo «Dialekt»; 2004. (in Russian).
