CC BY
21
СОВРЕМЕННЫЕ ТАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СТРИКТУР УРЕТРЫ
С.Н. Нестеров
руководитель клиники урологии и нефрологии Национального медико-хирургического Центра имени Н.И.Пирогова, д.м.н.
В рамках исследования проведен анализ результатов хирургического лечения 199 пациентов со стриктурами и облитерациями различных отделов мочеиспускательного канала. На основании предоперационной оценки протяженности зон спонгиофиброза и «серой» уретры определены показания к использованию методов внутренней оптической уретротомии, уретропластики с формированием первичного уретроуретроанастомоза и заместительной уретропластики с использованием пениль-ного, мошоночного и лучевого лоскутов.
Введение
Несмотря на то, что в мировой литературе представлено достаточно большое количество различных методов пластики стриктур уретры, приходится констатировать, что основной причиной большинства неудовлетворительных результатов является отсутствие единого стандарта хирургического лечения данной патологии [1, 2].
При этом в настоящее время ни у кого из практикующих специалистов не вызывает сомнения тот факт, что для получения хорошего функционального и эстетического результата оперативной коррекции стриктур уретры необходимо тонкое понимание патогенеза заболевания, а также грамотное и квалифицированное использование принципов современной пластической и реконструктивной хирургии [3, 4, 8, 10].
Учитывая, что одной из ведущих причин неудач хирургического лечения стриктур уретры является неполное иссечение патологически измененных тканей мочеиспускательного канала, приводящее к образованию свищей, либо рецидивам сужения, в последние годы многие исследователи большое внимание уделяют спон-гиофиброзу как основному патологическому процессу в зоне посттравматических и воспалительных стриктур [5, 8, 9].
Так, при любом типе повреждения уретры в процесс фиброзирования вовлекаются как слизистая оболочка, так и спонгиозная ткань, однако неодинаковая толщина слоя спонгиозной ткани на всем протяжении уретры обусловливает развитие спонгиофиброза различной степени выраженности и протяженности в зависимости от пораженного отдела мочеиспускательного канала [6, 7, 9].
Таким образом, выбор метода хирургического лечения, на наш взгляд, должен основываться прежде всего на точном определении протяженности и выраженности зон спонгиофиброза и «серой уретры» на этапе предоперационного обследования.
Материалы и методы
Основной задачей исследования явилась попытка определить четкие показания к различным видам хирургического лечения стриктур и облитераций уретры в рамках строго стандартизированного методического подхода.
В программу комплексного предоперационного обследования были включены следующие методы диагностики: ретроградная урофлоуметрия, уретрография, ультрасонография уретры, уретроскопия и магнитно-резонансная томография. Использование данных диагностических методов позволило с высокой степенью достоверности оценить протяженность стриктуры, степень выраженности зоны спонгиофиброза и «серой» уретры, а также оценить данные уродинамики в до- и послеоперационном периодах.
Обследованы 199 пациентов со стриктурами и облитерацией уретры различного генеза, в зависимости от вида поражения уретры были использованы следующие методы хирургической коррекции: внутренняя оптическая уретротомия, резекция уретры с формированием уретро-уретроанастомоза «конец в конец» и заместительная уретропластика с использованием в качестве пластического материала пенильного, мошоночного и лучевого лоскутов.
С использованием метода внутренней оптической уретротомии нами оперирован 41 пациент с локализацией стриктуры в пенильном и бульбозном отделах (22 пациента) и простатическом отделе (19 больных). Резекция уретры с формированием первичного уретро-уретроанастомоза была выполнена у 42 пациентов с посттравматическими стриктурами уретры (у 28 пациентов стриктуры локализовались в бульбозном отделе, у 14 - в пенильном). Остальным 116 пациентам была проведена заместительная уретропластика пенильным (86 пациентов), мошоночным (12 пациентов) и лучевым (18 пациентов) лоскутами.
Результаты
Накопленный клинический опыт применения внутренней оптической уретротомии позволил сформулировать основные показания для использования данного метода в лечении стриктур и облитераций различных отделов уретры:
Показания:
- непротяженные - до 1 см - стриктуры пенильно-го и бульбозного отделов уретры, со спонгиофиброзом легкой степени;
- стеноз и облитерация простатического отдела уретры, не превышающие 3см, со спонгиофиброзом легкой и средней степени;
- рецидивный стеноз (облитерация) простатического отдела уретры, не превышающий 3 см, со спонгиофи-брозом легкой и средней степени.
Интраоперационные осложнения внутренней оптической уретротомии (кровотечение из спонгиозного тела уретры) отмечены в 2 (6,3%) случаях. В обоих случаях кровотечение было остановлено проведением консервативных мероприятий. Рецидив стриктуры в течение 6 месяцев после операции отмечен у 2 (6,3%) больных, при этом повторная операция позволила в обоих случаях стойко устранить рецидивное сужение, что подтверждалось как клинически, так и при проведении вышеперечисленных диагностических методик. Сроки наблюдения за больными составили от 2 до 4 лет.
Анализируя и сопоставляя результаты собственных наблюдений с данными других исследователей [3, 5, 6], мы статистически достоверно определили максимально возможную длину резекции уретры для адекватного устранения натяжения последней при формировании первичного уретро-уретроанастомоза, а также позволяющую избежать эректильной деформации пениса, что позволило выработать следующие показания к использованию метода:
Показания:
- протяженность сужения (зон спонгиофиброза и серой уретры) в бульбозном отделе не более 3 см, в пе-нильном отделе - не более 1,5 см.
Анализируя интраоперационные осложнения можно отметить, что оба случая повреждения белочной оболочки кавернозных тел возникли при выделении спонгиозного тела уретры в условиях выраженного руб-цового процесса в окружающих тканях. В обоих случаях дефект белочной оболочки был ушит без технических сложностей. Кровотечение из поврежденной кавернозной артерии не носило угрожающего жизни характера и было остановлено прошиванием поврежденного сосуда. Эректильная дисфункция была отмечена в 2 случаях в связи с повреждением кавернозных артерий. В обоих случаях эректильная функция была восстановлена с помощью имплантации протезов полового члена (в 1 случае был использован пластический протез, в другом - трех-компонентный гидравлический протез с изменяющейся ригидностью). У 1 пациента с локализацией стриктуры в мембранозном отделе уретры после выполнения реконструкции отмечалось недержание мочи. Данное осложнение было полностью устранено имплантацией
искусственного сфинктера AMS 800. Только в 1 (2,4%) случае формирования уретро-уретроанастомоза «конец в конец» отмечен рецидив стриктуры уретры. Для восстановления проходимости уретры пациенту в дальнейшем была выполнена заместительная уретропластика.
Больные, которым выполнялась уретропластика пенильным лоскутом (86 пациента), были разделены на группы в зависимости от реконструируемого отдела уретры (ладьевидная ямка, пенильный и бульбозный отделы).
Неразрывная анатомическая связь дистального отдела уретры и головки полового члена определяет особые требования к хирургическому лечению стриктур ладьевидной ямки, где необходимо эквивалентное достижение как функциональных так и эстетических результатов, так как любое вмешательство в этой области неизбежно приводит к эстетическому ущербу головки.
Наиболее часто для пластики ладьевидной ямки уретры используются лоскуты с вентральной поверхности полового члена по методу Mustarde (рис. 1) и Jordan (рис. 2). Выбор метода пластики зависел от наличия эмбриогенетически развитой ладьевидной ямки. При отсутствии ладьевидной ямки проводилась ее полная реконструкция тубуляризированным лоскутом по методу Mustarde (17 пациентов) (рис. 1). Полное либо частичное развитие данного отдела уретры определяло использование метода Jordan (19 пациентов) (рис. 2).
У 1 пациента вследствие продолжающегося рубцово-склеротического процесса в области ладьевидной ямки развилась стриктура дистального анастомоза. Для восстановления нормального мочеиспускания потребовалось произвести меатотомию до уровня анастомоза.
Использование для пластики стриктур пенильного отдела уретры лоскутов по методу Orandi мы считаем нецелесообразным, так как способ взятия лоскута не может обеспечить его хорошей васкуляризации. Для этого вида реконструкции мы предлагаем использование местных лоскутов по типу Jordan или заимствованной из хирургического лечения гипоспадии методики Ducrett.
Наиболее благоприятным для замещения стриктур любой локализации и длины, по нашему мнению, является циркулярный препуциальный лоскут на питающей фасциальной ножке по методу McAninch JW (1993) (рис. 3). Лоскут, выделенный на глубокой фасции пениса, обладает хорошей васкуляризацией и мобильностью.
Данная методика была использована для реконструкции пенильного и бульбозного отделов уретры у 40 пациентов. У 38 в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах отмечены хорошие и удовлетворительные функциональные и эстетические результаты (сроки наблюдения составили от 1 года до 5 лет). Среди осложнений у одного больного развился дивертикул замещенного участка уретры, что потребовало хирургической коррекции, у второго пациента отмечался рецидив стриктуры, что потребовало повторного оперативного вмешательства с использованием в качестве пластиче-
Рис. 2. Пластика ладьевидной ямки с рассечением головки — Jordan (Hinman FJ). А, Д - рассечение головки, Б, Е - выделение лоскута, В, Ж - формирование неоуретры, Г, З - окончательный вид после операции.
ского материала свободного кожного лучевого васкуля-ризированного лоскута.
При уретропластике мошоночным лоскутом (рис. 4) послеоперационные осложнения наблюдались только в отдаленном послеоперационном периоде. Эректильная дисфункция была выявлена в 1 (8,3%) случае в первые 3 месяца послеоперационного периода. Проведенное консервативное лечение дало хороший эффект. Рецидив Рис. 4. сужения наблюдался у 1 (8,3%) пациента спустя 7 мес. после хирургического лечения. Больной был повторно оперирован, была выполнена заместительная уретропла-стика лучевым лоскутом, как безальтернативный вариант хирургического лечения. Камнеобразование в неоуретре выявлено также у 2 (16,7%) пациентов в среднем через 4-5 месяцев после операции, что потребовало проведения механической литотрипсии.
Абсолютным показанием для пластики мочеиспускательного канала лучевым лоскутом явился дефицит местных тканей, пригодных для уретропластики при протяженных стриктурах и облитерациях. С использованием данного метода было оперировано 18 пациентов с протяженными стриктурами и облитерациями (рис. 5). Интра- и послеоперационных осложнений отмечено не было.
Проведенное исследование позволило определить относительные показания для пластики уретры лучевым лоскутом:
- Протяжённый дефект уретры, который можно заместить местными тканями.
- Наличие эректильной деформации полового члена, обусловленной короткой неоуретрой.
- Эстетический дефект, который не требует удаления неоуретры, сформированной из местных тканей в условиях дефицита местных тканей.
Таким образом, использование стандартизированного методического подхода, основанного на знании
Пластика уретры мошоночным лоскутом. (А - маркировка лоскута, Б - выделение лоскута, В - закрытие дефекта уретры, Г - завершающий этап операции.)
вание неоуретры на катетере, В - формирование сосудистых анастомозов)
