CC BY
96
НЕПРЕРЫВНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
УДК: 616.155: 612.12: 615.38: 616-08-06
DOI: 10.24411/1995-5871-2020-10089
СОВРЕМЕННЫЕ СТРАТЕГИИ В ГЕМОТРАНСФУЗИОЛОГИИ
*А.А. Арынов, Ж.К. Чингисова, В.В. Чурсин
Казахский медицинский университет непрерывного образования, г. Алматы
АННОТАЦИЯ
§
>е
«е
О &
е»
S «
е» S
5S
SC
В обзорной статье представлены описание основных исследований посвященных различным гемотрансфузионным стратегиям. Большинство исследований продемон-стрировали безопасность применения ограничительной трансфузионной тактики. В то же время в ряде исследований показано увеличение показателей летальности и ослож -нений при применении рестриктивной стратегии. Особую проблематику составляют пациенты с кардиоваскулярной патологией, пациенты нейрохирургического, кардиоло -гического профиля. В большинстве современных рекомендаций за основу взята рестрик-тивная стратегия гемотрансфузий, при этом уровень доказательности остается на низком уровне. Многими исследователями подчеркивается несовершенство показателя уровня гемоглобина в качестве триггера к гемотрансфузии в силу того что он не может отразить потребность в доставке кислорода. Все это подчеркивает необходимость и важность исследований, ориентированных на изучение доставки кислорода при анемии и эффективность в этом отношении гемотрансфузий.
Ключевые слова: гемотрансфузия, рестриктивная трансфузионная стратегия, либеральная трансфузионная стратегия, анемия.
Введение. Гемотрансфузия как метод лечения долгое время считалась панацеей при многих состояниях, а возникающим при этом осложнениям не уделялось достаточно внимания. Однако, дальнейшие исследования продемонстрировали необходимость пересмотра подходов к перелидва-нию донорских эритроцитов и формированию современных и безопасных стратегий основанных на принципах доказательной медицины.
Материал и методы: поиск проводился по базам MedLine и PubMed, Cochrane Library.
Результаты исследования. Революционными в гемотрансфузиологии стали результаты многоцентрового рандомизированного клинического исследования (РКИ) TRICC, опубликованные в 1999 году [1]. Впервые были исследованы результаты клинического применения ограничительной стратегии гемотрансфузий. В исследование были включены 838 пациентов в критическом состоянии, которые были ран-домно распределены в две группы. В одной
из групп применялась рестриктивная (ограничительная) трансфузионная стратегия-трансфузия эритроцитсодержащих компонентов проводилась при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л, при этом целевым уровнем гемоглобина являлся-70-90 г/литр. У пациентов второй группы была применена либеральная трансфузионная стратегия-гемотрансфузия проводилась при уровне гемоглобина ниже 100 г/л, а целевой уровень гемоглобинабыл в диапазоне 100-120 г/литр. Было установлено, что 30 дневная летальность была одинакова в двух группах. Результаты исследования также показали, что в подгруппе пациентов моложе 55 лет и в подгруппе пациентов, имевших менее 20 баллов по шкале APACHE летальность достоверно ниже при применении рестриктивной стратегии. Госпитальная и 60 дневная летальности также были ниже в группе с рестриктивной стратегией.
Обобщая результаты исследования TRICC, авторы доказали безопасность рестриктивной трансфузионной стратегии. И в дальнейшем практически все современ-
ardak6183307@gmail. com
ные исследования в клиническом транс-фузиологии направлены на изучение двух стратегий: либеральной и рестриктивной.
Как показал Carson J.L. и соавторы в опубликованном в 2016 году Кохрейнов-ском обзоре, применение рестриктивной трансфузионной стратегии позволило снизить гемотрансфузии на 43%, при этом не выявлены доказательства влияния ограничений на летальность и осложнения в сравнении с либеральной тактикой [2].
В РКИ, выполненном в 2013 году, Villanueva C., и соавторы провели сравнительный анализ рестриктивной и либеральной стратегий у пациентов с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [3]. Полученные данные продемонстрировали, что рестрик-тивная трансфузионная стратегия значительно улучшает клинические исходы. Villanueva C в обзорной статье, подчеркивает безопасность применения рестриктив-ного уровня гемоглобина (70 г/л) в качестве триггера к гемотрансфузии, но при этом отмечает, что окончательное решение о проведении гемотрансфузии должно основываться еще и на клинической ситуации и учитывать сопутствующие заболевания [4]. Стоит отметить, что многие исследователи указывают на тот факт, что окончательное решение о трансфузии должно приниматься с учетом клинической ситуации и сопутствующих заболеваний [5, 6].
В 2015 году опубликованы результаты исследования TRIGGER, в которое были включены 936 пациентов из 6 университетских госпиталей Великобритании [7]. В исследовании сравнивались либеральная и рестриктивной стратегий у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. По результатам не выявлено статистически значимых различий в клинических исходах в обеих группах. Стоит отметить, что и других исследованиях включивших пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями была доказана безопасность рестриктивной стратегии. [8, 9].
CarsonJ. L. с соавторами провели РКИ FOCUS среди пациентов старше 50 лет,
имевших факторы риска или анамнестические данные о кардиоваскулярной патологии, которым проводились операции на тазобедренном суставе[10]. 2016 пациентов были рандомизированы в две группы на основании применяемой трансфузионной стратегии: либеральной- гемотрансфузия проводилась при снижении гемоглобина ниже 100 г/л и рестриктивной- гемотрансфузия при снижении гемоглобина ниже 80 г/л. По результатам исследования не получено значимых различий в летальности и восстановления способности самостоятельно ходить в 30 и 60-дневные сроки. Авторы рекомендуют воздерживаться от гемо-трансфузии при отсутствии клинических симптомов анемии или снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л, даже у пациентов с сопутствующей кардиоваскулярной патологией или факторами риска. В продолжение вышеуказанного исследования, Carson J.L., и соавторы также проанализировали трехгодичную выживаемость и причины смерти у прежних групп пациентов и не выявили различий в этих показателях [11]. В систематический обзор и метаана-лиз представленный Tianli Mao и соавторами в 2017 году включено 10 РКИ изучавших рестриктивную и либеральную трансфузи-онные стратегии в хирургии тазобедренного и коленного суставов [12]. Авторы не выявили достоверной разницы в летальности и частоте осложнений. При этом авторы указывают на значительно меньшее количество трансфузий в рестриктивной группе и подчеркивают необходимость проведения дальнейших исследований.
Отдельную проблему для клинической трансфузиологии представляют пациенты с кардиоваскулярной патологией.
Docherty A.B. и соавторы в 2016 году опубликовали систематический обзор и метаанализ, посвященный сравнению ре-стриктивной и либеральной стратегий у пациентов с кардиоваскулярной патологией, которым проводились некардиохирур-гические оперативные вмешательства [13]. Результаты исследования показывают, что может быть небезопасным использование рестриктивного уровня гемоглобина80 г/л
>е в
е»
S SS е» S
5S *
SC
НЕПРЕРЫВНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
•е
О &
е»
S SS е» S
5S
SC
у пациентов с острым коронарным синдромом и хронической кардиоваскулярной патологией.
Другие данные представлены в мно -гоцентровом исследовании Gavin J. Murphy и соавторов, опубликованные в 2015 году [14]. В исследование были включены 2007 пациентов, которым проводились плановые кардиохирургические вмешательства. Сравнительный анализ показал отсутствие преимуществ либеральной стратегии перед рестриктивной стратегией в отношении частоты послеоперационных осложнений и стоимости лечения.
В 2019 году были опубликованы результаты проспективного многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования LIBERAL [15]. В исследование были включено 2470 пациентов старше 70 лет, которым проводились некардиохи-рургические оперативные вмешательства среднего и высокого риска. Пациенты были рандомизированы в группы с рестриктив-ной и либеральной стратегиями. В обеих группах оценивалась 90-дневная летальность, случаи острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровоо -бращения, нарушений мезентериального кровообращения, острого почечного повреждения. По результатам исследования, либеральная стратегия показала большую безопасность, как в отношении летально -сти, так и развития данных осложнений.
В 2018 году I. Cortes-Puch с соавторами опубликовали метаанализ, посвященный исследованию рисков рестриктивной трансфузионной стратегии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [16]. В метаанализ были включены исследования у пациентов, госпитализированных как по некардиологическим причинам, так и в связи с кардиохирургическим вмешательством. Конечными точками явились летальность и развитие инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома. Либеральная стратегия была ассоциирована со снижением риска инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома у пациентов, чья госпитализация не связана с кар-диоваскулярной патологией.
В другом метаанализе проведенном, WangYи соавторами в 2017 с пациентами с сопутствующей ишемической болезнью сердца рестриктивная стратегия была ассоциирована с повышением внутрибольнич-ной и 30-дневной летальности [17].
Одним из крупных исследований, посвященных трансфузионным стратегиям в кардиохирургической практике стало многоцентровое открытое рандомизированное клиническое исследование TRICS III, опубликованное в 2017 году[18]. Исследование включило в себя 5243 взрослых пациентов кардиохирургического профиля, которые были рандомизированы в зависимости от применяемой стратегии. Авторы пришли к выводу, что рестриктивная трансфузион-ная стратегия не уступает либеральной тактики в отношении летальности, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения и острой почечной недостаточности, при этом с меньшим количеством проведенных гемотрансфузий.
В 2018 году опубликованы результаты шестимесячного наблюдения за пациентами из рестриктивной и либеральной групп [19]. Вних рестриктивная трансфузионная стратегия не уступает либеральной в отношении исследуемых первичных исходов. Однако при более детальном анализе в подгруппах все же имелись различия в неблагоприятных исходах как в первичном исследовании [18], так и в его продолжении [19]. Полученные данные демонстрируют некую неопределенность в вопросах преимуществ одной стратегии перед другой.
В 2014 году опубликованы результаты исследования TRISS, посвященного стратегиям переливания донорских эритроцитов у пациентов с септическим шоком [20]. Авторы не нашли различий в неблагоприятных исходах, при этом подчеркивается, что в пациенты в рестриктивной группе получили на 50% меньше доз эритроцитов, а 36% пациентов гемотрансфузия не проводилась (в сравнении с 1% пациентов в либеральной группе).
Далее исследование TRISS было продолжено с целью оценки долгосрочных исходов [21]. Показатели долгосрочной ле-
тальности и уровня качества жизни не отличались между группами с рестриктивной и либеральной гемотрансфузионной стратегиями.
В 2013 году Timothy S. Walsh, MD с соавторами опубликовали результаты многоцентрового рандомизированного пилотного исследования, в котором проведено сравнение стратегий у пациентов старшей возрастной группы, находящихся на механической вентиляции легких[22]. В исследование были включены 100 пациентов из 6 отделений интенсивной терапии Вели-кобритани. Авторы не выявили значимых различий в органной дисфункции, длительности механической вентиляции легких, инфекций и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Изучению гемотрансфузионных стратегий у пациентов с травматическим поражением головного мозга также по -священо рандомизированное пилотное исследование, опубликованное в 2019 [23]. Госпитальная летальность показала более низкие значения в группе с либеральной стратегией, также пациенты в этой группе продемонстрировали более благоприятные неврологические исходы через шесть месяцев после выписки из стационара.
В 2016 году RipollesMelchor J. с со -авторами представили систематический обзор и метаанализ, посвященный сравнению трансфузионных стратегий у пациентов в критическом состоянии и пациентов с острым коронарным синдромом[24]. В обзор вошли 2156 пациентов. По результатам исследования не было выявлено никаких различий в летальности между либеральной и рестриктивной группами, также как в группе у пациентов с хроническими кар-диоваскулярными заболеваниями. Анализ подгрупп при рестриктивной стратегии показал снижение летальности у пациентов в критическом состоянии, в то время как у пациентов с острым инфарктом миокарда выявлено незначительное повышение летальности. Авторы подчеркивают, что не достаточно доказательств чтобы рекомендовать рестриктивную трансфузионную стратегию у пациентов с острым коронар-
ным синдромом.
Крайне интересной выглядит работа FrederiqueHovaguimian, M.D., опубликованная в официальном журнале Американского общества анестезиологов «Anesthesiology» в 2016 году[25]. В данный систематический обзор и метаанализ вошло тридцать одно РКИ которые были стратифицированы с учетом рисков на 5 страт. У пациентов подвергшихся карди-охирургическим и ангиохирургическим вмешательствам рестриктивная стратегия увеличивала риск развития осложнений, связанных с неадекватной доставкой кислорода, летальности и их сочетания. У пациентов старшей возрастной группы, подвергшихся ортопедическим операциям, рестриктивная трансфузионная тактика приводила к повышению риска развития ишемических осложнений и острого почечного повреждения на 40%. При этом авторы не выявили отрицательного воздействия ограничительной трансфузион-ной стратегии у пациентов в критическом состоянии, также не выявлено различий в частоте инфекционных осложнений.
В 2018 году Matthew A. Chong, MD и соавторы, посвятили метаанализ вопросу - необходим ли дифференцированный подход к триггерам для гемотрансфузии у реанимационных пациентов в сравнении с пациентами в периоперационном периоде [26]. Авторами было включено 27 РКИ с общим числом пациентов 10797. Во включенных в работу исследованиях сравнивались либеральная и рестриктивна-ятрансфузионные стратегии у взрослых пациентов реанимационного или хирургического профиля. У пациентов интенсивной терапии применение рестриктивной транс-фузионной стратегии привело к значимому снижению 30-дневной летальности по сравнению с пациентами из групп с либеральной стратегией. У хирургических пациентов рестриктивная стратегия показала противоположный эффект на летальность, дальнейший анализ подгрупп выявил что рестриктивная стратегия у реанимационных больных снижает летальность, а у пациентов хирургического профиля веро-
>е
в ^
е» S S SS е» S
5S *
SC
НЕПРЕРЫВНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
SS
•е «
О &
S
s s
fr S
5S «
ÏC
ятно повышает риск летальности либо не влияет на нее. Рестриктивная трансфузи-онная стратегия также показала снижение рисков развития инсультов и транзиторных ишемических атак, трансфузионных реакций, сокращения сроков госпитализации и количества доз донорских эритроцитов. У пациентов хирургического профиля рестриктивная стратегия показала снижение количества доз донорских эритроцитов. Акцентируется внимание на безопасности применения либеральной трансфузионной стратегии у пациентов в отделениях интенсивной терапии, при этом авторы указывают на необходимость дальнейших исследований у больных хирургического профиля. Крупнейшей работой, посвященной сравнению гемотрансфузионных стратегий является систематичсекий обзор и ме-таанализ опубликованный в 2015 году Lars B Holst и соавторами [27]. На основании анализа 31 рандомизированного клинического исследования, с общим количеством пациентов 9813, авторы пришли к выводу что рестриктивнаятрансфузионная стратегия безопасна в большинстве клинических ситуаций. Рестриктивная стратегия показала снижение количества используемых доз донорских эритроцитов и меньшее количество пациентов, которым была проведена гемотрансфузия в сравнении с либеральной стратегией. Летальность, общая заболеваемость и частота развития острого инфаркта миокарда была одинаковой в обеих группах. В заключении указывается, что либеральная стратегия не продемонстрировала каких-либо преимуществ и пользы для пациентов.
Как было показано выше, многие крупные исследования продемонстриро -вали безопасность и преимущества ре-стриктивнойтрансфузионной стратегии, при чем как клинические, так и экономические. Международные и национальные рекомендации по трансфузиям эритроци-тосодержащих сред во многих странах и профессиональных сообществ отражают приверженность именно рестриктивной-трансфузионной стратегии.
Последняя редакция клинических
рекомендаций Американской Ассоциации Банков Крови (American Association of Blood Banks, AABB) опубликованная в 2016 году рекомендует проведение гемо-трансфузии при снижении гемоглобина ниже 70 г/л у взрослых гемодинамически стабильных пациентов, включая реанимационных пациентов[28]. В ортопедической хирургии и кардиохирургии, и у пациентов с сопутствующими кардиоваскулярными заболеваниями, также рекомендован ограничительный трансфузионный подход, но с пороговым уровнем гемоглобина80 г/л. Между тем, авторы указывают, что ориентация на уровень гемоглобина в качестве триггера к гемотрансфузии не совершенна и не всегда отражает адекватность доставки кислорода.
В 2020 году Европейской общество Интенсивной медицины (European Society of Intensive Care Medicine ) опубликовало клинические рекомендации по трансфузи-онным стратегиям у взрослых пациентов реанимационного профиля без продолжающегося кровотечения[29]. Стоит отметить, что из 16 опубликованных рекомендаций только 3 относятся к сильным рекомендациям, остальные 13 классифицируются как рекомендации слабой силы. Рестриктивная трансфузионная стратегия преобладает в большинстве рекомендаций, касающихся трансфузий эритроцитов. Пороговой уровень гемоглобина 70 г/л рекомендован у взрослых пациентов ОРИТ без продолжающегося кровотечения у следующих подгрупп: общая популяция реанимационных пациентов с наличием или без острого респираторного дистресс-синдрома, пациенты с септическим шоком и пациентам, находящимся на продленной механической вентиляции легких. Ограничительная тактика трансфузионной терапии также рекомендована у реанимационных пациентов после кардиохирургических вмешательств с несколько повышенным уровнем гемоглобина- 75 г/л. Либеральная стратегия рекомендована только у реанимационных пациентов с острым коронарным синдромом. Авторы не дают никаких рекомендаций о применении ограничительной либо
либеральной стратегий и указывают на необходимость дальнейших исследований у следующих групп реанимационных пациентов: пациенты с острой неврологической патологией (нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговые травмы), пациенты, находящиеся на экстракорпоральной мембранной оксигенации, пациенты со злокачественными новообразованиями, пациенты старшей возрастной группы. Нельзя не отметить, что отсутствие рекомендаций у таких крупных популяций реанимационных больных, а также преобладание рекомендаций слабой силы, указывает на большое количество нерешенных во -просов в современной клинической транс-фузиологии.
В 2018 году в Российской Федерации были опубликованы рекомендации «Клиническое использование эритроцитосодержа-щих компонентов донорской крови»[30]. В документе подробно описаны рекомендации по применению донорских эритро -цитов в различных клинических ситуациях. Следует отметить, что в ряде случаев авторы делают акцент на необходимость использования не только уровня гемоглобина и гематокрита, но и клинических признаков декомпенсации анемии: тахикардия, артериальная гипотензия, ЭКГ признаки гипоксии миокарда; и наличия сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечнососудистой систем. При отсутствии вышеперечисленных признаков к пациентам с острой кровопотерей, к акушерским пациенткам применяется рестриктивная транс-фузионная стратегия. Более либеральные подходы рекомендованы у кардиологических и кардиохирургических пациентов, пациентов нейрохирургического профиля с осложненным течением послеоперационного периода.
Эволюция взглядов в клинической трансфузиологии привела к появлению вначале термина, а после полноценной стратегии- Менеджмент крови пациента (Patient Blood Management- PBM). Впервые этот термин использовал профессор James Isbister в опубликованной в 2005 году статье «Why should health professionals
be concerned about blood management and blood conservation?» [31]. В этой работе был ознаменован основной принцип концепции PBM: смена акцентов с продукта в сторону пациента. На сегодняшний день Менеджмент крови пациента- это «основанный на доказательствах междисциплинарный подход к оптимизации лечения пациентов, которым может понадобиться переливание крови»[32]. Стратегия Patient Blood Management включает в себя ведение пациента в пред-, интра- и послеоперационном периодах и включает в себя 3 основных принципа:
1. Оптимизация эритропоэза (объема крови);
2. Минимизация кровопотери
3. Стимуляция адаптации пациента к анемии [33].
В 2019 были опубликованы рекомендации согласительной конференции Patient Blood Management, проходившей во Франкфурте, Германия. Клинические рекомендации по итогам конференции основываются на ограничительной трансфузионной стратегии. Авторы рекомендуют следующие пороговые уровни гемоглобина: 70 г/л для реанимационных клинически стабильных пациентов, 75 г/л для кардиохирургичских пациентов, 80 г/л- пациенты с переломами бедренной кости и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, 70-80 г/л- пациенты с острыми желудочно-кишечными кровотечениями[34].
В Республике Казахстан действует приказ Министерства Здравоохранения, который полностью регламентирует работу служб клинической и производственной трансфузиологии[35]. Впервые он принят для работы на основании приказа исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666, под названием»Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения и реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов». В течение времени Приказ претерпевал изменения и дополнения и на данный момент в Республике действу-
«
§
>е «
«
е»
S S
е» S
5S *
¡5
КАЗАХСКИИ МЕДИЦИНСКИЙ УЧИП1 1.1 ■ I
HL' HL-ЫЫ......
ОБРАЗОВАНИЯ
ет редакция Приказа №666, утвержденная Приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 15 апреля 2019 года № КР ДСМ-38.Ключевым моментом приказа является указание на создание условий "для снижения потребности в переливании крови, ее компонентов и препаратов и минимизации необязательных переливаний" и принципов безопасности трансфузионной помощи таких как "переливание крови, ее компонентов и препаратов на основании лабораторных показателей крови пациента и клинических данных".Общая концепция приказа построена на рестриктивной трансфузионной стратегии: так назначение гемотрансфузий при острой анемии про -изводится только при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л, при хронической анемии при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л и только при наличии клинических признаков декомпенсации анемии.
Выводы. В современной клинической практике четко прослеживается тенденция к ограничительной трансфузионной тактике при назначении эритроцитосодержащих сред. Результаты значительного числа клинических исследований продемонстриро -вали безопасность и экономическую целесообразность применения рестриктивной трансфузионной стратегии.
Однако, другая (пусть и меньшая) часть исследований показала преимущества либеральной тактики гемотрансфузий в виде снижения долгосрочной летальности и осложнений. Более того остается не совсем ясным вопрос о тактике гемо-трансфузий у отдельных групп: пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями, с заболеваниями дыхательной системы и в отдельных отраслях медицины -нейрохирургия, кардиология и т.д.
В некоторых исследованиях озвучено предположение, что уровень гемоглобина не может являться единственным критерием назначения или отказа от гемотрансфу-зий. Многие исследователи подчеркивают значимость альтернативных триггеров к гемотрансфузии, в основном упоминаются клинические и анамнестические данные без конкретных рекомендаций. Фактически только в одном исследовании использовались показатели, отражающие кислород-транспортную функцию эритроцитов, но опять же без конкретных выводов и рекомендаций.
Все это подчеркивает необходимость и важность исследований, ориентированных на изучение доставки кислорода при анемии и эффективность в этом отношении гемотрансфузий.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Hébert, P.C., Wells G., Blajchman, M.A., Marshall J., Martin C., Pagliarello G., Yetisir E.A. Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care. 1999, New England Journal of Medicine, 340(6), 409-417.
2. Carson J.L., Stanworth S.J., Roubinian N., Fergusson D.A., Triulzi D., Doree C., Hebert P.C. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion, Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct; 2016(10): CD002042.
3. Villanueva C., Colomo A., Bosch A., Concepción M., Hernandez - Gea V., Aracil C., Guarner C. (2013). Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. New England Journal of Medicine, 368(1), 11-21.
4. Villanueva C. Blood transfusion for acute upper gastrointestinal bleeding. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 2015 12(8), 432-434.
5. К.М. Лебединский Кровообращение и анестезия, 2 издание, испр. СпБ: Человек, 2015, стр 641
6. Gautam Rawal1, Raj Kumar, Sankalp Yadav, Amrita Singh, Anemia in Intensive Care: A review of Current Concepts, The Journal of Critical Care Medicine 2016;2(3):109-114
7. Jairath V., Kahan B.C., Gray A., Doré C.J., Mora A., James M.W., Murphy M.F. (2015). Restrictive versus liberal blood transfusion for acute upper gastrointestinal bleeding
(TRIGGER): a pragmatic, open-label, cluster randomised feasibility trial. The Lancet, 386(9989)
8. Odutayo A., Desborough M. J.R., Trivella, M., Stanley, A.J., Dorée, C., Collins, G. S., Jairath V. Restrictive versus liberal blood transfusion for gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta - analysis of randomised controlled trials. 2017, The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 2(5), 354-360.
9. Juan Wang, Yong-Xin Bao, Ming Bai, Yong-Guo Zhang, Wen-Da Xu, Xing-Shun Qi, Restrictive vs liberal transfusion for upper gastrointestinal bleeding: A meta-analysis of randomized controlled trials, World J Gastroenterol 2013 October 28; 19(40): 6919-6927
10. Carson J.L., Terrin M.L., Noveck H., Sanders D.W., Chaitman B.R., Rhoads G.G., Magaziner, J. Liberal or Restrictive Transfusion in High-Risk Patients after Hip Surgery. 2011, New England Journal of Medicine, 365(26), 2453-2462.
11. Carson J.L., Sieber F., Cook D.R., Hoover D.R., Noveck H., Chaitman B.R., Magaziner J. Liberal versus restrictive blood transfusion strategy: 3-year survival and cause of death results from the FOCUS randomised controlled trial. 2015 The Lancet, 385(9974), 1183-1189.
12. Mao T., Gao F., Han J., Sun W., Guo W., Li Z., & Wang W. Restrictive versus liberal transfusion strategies for red blood cell transfusion after hip or knee surgery. Medicine (Baltimore). 2017 Jun; 96(25): e7326.
13. Docherty A.B., O'Donnell R., Brunskill S., Trivella M., Doree C., Holst L.B., Stanworth S. J. (2016). Effect of restrictive versus liberal transfusion strategies on outcomes in patients with cardiovascular disease in a non-cardiac surgery setting: systematic review and meta-analysis. The BMJ. 2016 Mar 29; 352:i1351.
14. Murphy G.J., Pike K., Rogers C.A., Wordsworth S., Stokes E.A., Angelini G.D., & Reeves B.C. Liberal or Restrictive Transfusion after Cardiac Surgery. 2015, New England Journal of Medicine, 372(11), 997-1008.
15. Meybohm P., Lindau S., Treskatsch S., Francis R., Spies C., Zacharowski K. Liberal transfusion strategy to prevent mortality and anaemia-associated, ischaemic events in elderly non-cardiac surgical patients - the study design of the LIBERAL-Trial. 2019 Trials, 20(1).
16. Cortés-Puch I., Wiley B.M., Sun J., Klein H.G., Welsh J., Danner R.L., Natanson C. Risks of restrictive red blood cell transfusion strategies in patients with cardiovascular disease (CVD): a meta-analysis. 2018, Transfusion Medicine.
17. Wang Y., Shi X., Wen M., Chen Y., & Zhang Q. (2017). Restrictive versus liberal blood transfusion in patients with coronary artery disease: a meta-analysis. Current Medical Research and Opinion, 33(4), 761-768. doi: 10.1080/03007995.2017.1280010.
18. Mazer C.D., Whitlock R.P., Fergusson D.A., Hall J., Belley-Cote E., Connolly K., Shehata N. Restrictive or Liberal Red-Cell Transfusion for Cardiac Surgery. 2017 New England Journal of Medicine, 377(22), 2133-2144. Doi: 10.1056/nejmoa1711818
19. Mazer C.D., Whitlock R.P., Fergusson D.A., Belley-Cote E., Connolly K., Khanykin B., Shehata N. Six-Month Outcomes after Restrictive or Liberal Transfusion for Cardiac Surgery. 2018 New England Journal of Medicine. Doi: 10.1056/nejmoa1808561
20. Holst L.B., Haase N., Wetterslev J., Wernerman J., Guttormsen A.B., Karlsson S., Perner A. Lower versus Higher Hemoglobin Threshold for Transfusion in Septic Shock. 2014,
New England Journal of Medicine, 371(15), 1381-1391. Doi: 10.1056/nejmoa1406617. |
21. Rygärd S.L., Holst L.B., Wetterslev J., Winkel P., Johansson P.I. (2016). Long-term |
outcomes in patients with septic shock transfused at a lower versus a higher haemoglobin lis
a a as
a
threshold: the TRISS randomised, multicentre clinical trial. Intensive Care Medicine, 42(11), 1685-1694. £
22. Walsh T.S., Boyd J.A., Watson D., Hope D., Lewis S., Krishan A., Wyncoll D. (2013). Restrictive Versus Liberal Transfusion Strategies for Older Mechanically Ventilated Critically Ill Patients. 2014, Critical Care Medicine, 41(10), 2354-2363.
23. Gobatto A.L.N., Link M.A., Solla D.J. et al. Transfusion requirements after head ^
НЕПРЕРЫЫНО О ОБРАЗОВАНИЯ
trauma: a randomized feasibility controlled trial. 2019 Crit Care23, 89
24.Ripollés Melchor J., Casans Francés R., Espinosa Á., Martínez Hurtado E., Navarro Pérez R., Abad Gurumeta A., et al.; EAR Group Anesthesia Evidence Review Group Restrictive versus liberal transfusion strategy for red blood cell transfusion in critically ill patients and in patients with acute coronary syndrome: a systematic review, meta-analysis and trial sequential analysis. Minerva Anestesiol 2016 May; 82(5):582-98.
25.Hovaguimian F. & Myles P.S. (2016). Restrictive versus Liberal Transfusion Strategy in the Perioperative and Acute Care Settings. Anesthesiology, 125(1), 46-61.
26.Chong M.A., Krishnan R., Cheng D. & Martin J. (2018). Should Transfusion Trigger Thresholds Differ for Critical Care Versus Perioperative Patients? A Meta-Analysis of Randomized Trials. Critical Care Medicine, 46(2), 252-263.
27.Holst L.B., Petersen M.W., Haase N., Perner A. & Wetterslev J. (2015).Restrictive versus liberal transfusion strategy for red blood cell transfusion: systematic review of randomised trials with meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ, 350(mar24 9), h1354-h1354.
28.Clinical Practice Guidelines from the AABB: Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage, JAMA. 2016 Nov 15; 316(19): 2025-2035. Пункт 4
29.Vlaar A.P., Oczkowski S., de Bruin S., et al. Transfusion strategies in non-bleeding critically ill adults: a clinical practice guideline from the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2020; 46(4):673-696.
30.Аксельрод Б.А., Балашова Е.Н., Баутин А.Е., Чжао А.В, Шестаков Е.Ф. Клиническое использование эритроцитсодержащих компонентов донорской крови, 2018, Гематология и трансфузиология.
31.Isbister J. Why should health professionals be concerned about blood management and blood conservation? Updates in Blood Conservation and Transfusion Alternatives 2005; 2: 3-7.
32.Жибурт Е.Б. Менеджмент крови пациента при критическом кровотечении Эффективная фармакотерапия. 2014. № 6. С. 20-27.
33.International Foundation for Patient Blood Management, https://www.ifpbm.org/
34.Mueller M.M., Van Remoortel H., Meybohm P., et al. Patient Blood Management: Recommendations from the 2018 Frankfurt Consensus Conference. JAMA. 2019; 321(10):983-997.
35.Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 15 апреля 2019 года № КР ДСМ-38: О внесении изменений и дополнений в приказ исполняющего обя -занности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения и реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов».
КАН К¥ЮДЬЩ ЗАМАНАУИ СТРАТЕГИЯЛАРЫ
*А.А. Арынов, Ж.К. Чингисова, В.В. Чурсин
Казак медициналык Yздiксiз бшм беру университету Алматы к-сы
TYWHAI
Шолу макаласында кан к^юдыц эртYрлi стратегиялары бойынша непзп зерттеулердщ сипаттамасы кел^ршген. Кептеген зерттеулер трансфузиялы; шектеу тактикасыныц каушаздЫн керсетл.Сонымен катар, бiркатар зерттеулер шектеу страте-гиясын колдану кезшдеп елiм мен аскынулардыц жогарылауын керсеттг ЖYрек-тамыр патологиясы бар наукастар, нейрохирургиялык, кардиологиялык профилi бар наукастар
ерекше алавдаушылык тудырады. Кептеген колданыстагы усыныстарда кан куюдын шектеулi стратегиясы непз ретiнде кабылданады, ал дэлелдер децгеш темен болып калады. Кептеген зерттеушшер гемоглобин децгешнщ индикаторыныц жетiлмегендiгiн канныц куйылуыныц коздыргышы деп атап етл, ейткенi ол оттепнщ жеткiзiлуiн кажет етпейдi. М^ныц 6api анемия кезшде оттепнщ берiлуiн зерттеуге жэне осыган байланы -сты кан к¥юдыц тиiмдiлiгiне багытталган зерттеулердщ кажеттiлiгi мен мацыздылыгын керсетедi.
Клт свздер: цан цую, трансфузиялыц шектеу стратегиясы, трансфузиялыц либе-ралды стратегия, анемия.
MODERN BLOOD TRANSFUSION STRATEGIES
*A.A. Arynov, Zh.K. Chingisova, V.V. Chursin
Kazakh medical university of continuing education, Almaty
SUMMARY
This review article describes main studies about blood transfusion strategies. Most studies showed the clinical safety of restrictive transfusion strategy. However, in some studies a restrictive transfusion strategy increase the risk of mortality and complications, especially in patients with cardiovascular disease, neurosurgical patients. Most of current guidelines suggest restrictive strategy despite low quality of evidence. Many authors suggest that the use of hemoglobin transfusion thresholds may be an imperfect. Hemoglobin level does not reflect oxygen delivery. Further studies are required to research oxygen delivery in anemic patient and blood transfusion triggers.
Key words: blood transfusion, restrictive transfusion strategy, liberal transfusion strategy, anemia.
UDC: 615.099.036.2 DOI: 10.24411/1995-5871-2020-10090
THE CLINICAL CASE OF BIPOLAR DISORDER COMPLICATED BY THE SYNTHETIC
STIMULANT ADDICTION
*1 M.V. Prilutskaya, 1 A.R. Kerimbayeva, 2 E.M. Manarbekov
1 Pavlodar branch of Semey medical university, Pavlodar 2 NCJSC «Semey medical university», Semey
SUMMARY
Background: The profound addictive NPS effects have the potential to change the course of parallel mental pathology, causing additional risks for those patients who are on basic antidepressant and antipsychotic therapy.
*mariyapril2407@gmail com
