CC BY
502
4. Денисов М. Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра: справ. рук-во. М.: Издатель Мокеев, 2000. 296 с.
5. Эллиниди В. И, Аникеева Н. В., Максимова Н. А. Практическая иммуногистоцитохимия. СПб.: ВЦЭРМ Россия, 2002. С. 36-37.
6. Петров С. В., Райхлин Н. Т. Руководство по иммуноги-стохимической диагностике опухолей человека: 3-е изд. Казань, 2004. 451 с.
7. Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Медицина, 1998. 483 с.
8. Increased PCNA / cyclin index correlates with severity of duodenitis by histologinal criteria / W. Domagala, K. Marlicz,
D. Bielicki, M. Osborn // Virchows Archiv A Pathological Anatomy and Histopathology. 1993. Vol. 422. P. 345-349.
Translit
1. Maev I. V., Samsonov A. A. Hronicheskij duodenit: ucheb. posobie. M., 2005. 160 s.
2. Volkov A. I. Hronicheskie gastroduodenity i jazvennaja bo-lezn' u detej // RMZh. 1999. T 7, № 4. S. 21-25.
3. Baranov A. A., Werbakov P. L. Aktual'nye voprosy detskoj gastrojenterologii // Voprosy sovremennoj pediatrii. 2002. T 1, № 1. S. 12-16.
4. Denisov M. Ju. Prakticheskaja gastrojenterologija dlja pediatra: sprav. ruk-vo. M.: Izdatel' Mokeev, 2000. 296 s.
5. Jellinidi V. I, Anikeeva N. V., Maksimova N.A. Prakticheskaja immunogistocitohimija. SPb.: VCJeRM Rossija, 2002.
S. 36-37.
6. Petrov S. V., Rajhlin N. T Rukovodstvo po immunogistohi-micheskoj diagnostike opuholej cheloveka: 3-e izd. Kazan', 2004. 451 s.
7. Aruin L. I., Kapuller L. L., Isakov V.A. Morfologicheskaja diag-nostika boleznej zheludka i kishechnika. M.: Medicina, 1998. 483 s.
8. Increased PSNA / cyclin index correlates with severity of duodenitis by histologinal criteria / W. Domagala, K. Marlicz,
D. Bielicki, M. Osborn // Virchows Archiv A Pathological Anatomy and Histopathology. 1993. Vol. 422. P. 345-349.
УДК 616-022-053.2-084 «312»(045) Обзор
СОВРЕМЕННЫЕ СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР)
М. А. Кузнецова — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, ассистент кафедры педиатрии ФПК и ППС, кандидат медицинских наук.
MODERN MEASURES OF PREVENTION AND TREATMENT OF ACUTE RESPIRATORY VIRAL INFECTIONS IN CHILDREN (REVIEW)
M. A. Kuznetsova — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Paediatrics of Raising Skills Faculty, Assistant, Candidate of Medical Science.
Дата поступления — 22.02.2012 г. Дата принятия в печать — 12.09.2012 г
Кузнецова М.А. Современные средства профилактики и лечения острых респираторных вирусных инфекций у детей (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 3. С. 803-812.
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются социально значимой проблемой, а снижение заболеваемости населения, повышение эффективности лечения рассматриваются как приоритетное направление государственной политики в сфере здравоохранения. Основные пути профилактики и лечения ОРВИ — массовая вакцинация против гриппа, использование противовирусных препаратов, включая интерфероны, индукторы интерферонов, этиотропные противовирусные препараты, гомеопатические средства.
Ключевые слова: ОРВИ, дети, вакцины, противовирусные препараты, гомеопатические средства.
KuznetsovaM.A. Modern measures of prevention and treatment of acute respiratory viral infections in children (review) // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012. Vol. 8, № 3. P. 803-812.
The acute respiratory viral infection (ARVI) is a socially important problem. There are several directions in the ARVI prevention and treatment: mass vaccination against influenza, use of antiviral medication including interferon, inductors of interferons, etiotropic antiviral medication and homeopathic medicine.
Key words: ARVI, children, vaccines, antiviral medication, homeopathic medicine.
В последние годы фарминдустрия противовирусных препаратов выдвинулась на передний план. Это обусловлено целым рядом обстоятельств, в частности тем, что вирусы остаются причиной наиболее частых, убиквитарно распространенных заболеваний независимо от возраста. На долю вирусных заболеваний приходится до 90% всей инфекционной патологии [1-6]. Дети — наиболее уязвимая группа населения. Заболеваемость у детей в 3 раза выше, чем у взрослых. Заболевания протекают тяжелее. Элиминация вирусов из организма задерживается до 10-14 дней (у взрослых освобождение организма от вируса происходит в течение 4-6 дней) [4, 5, 7-12]. Подавляющее большинство вирусов мало контролируются существующими способами специфической и неспецифической профилактики [13, 5]. Высокая
Ответственный автор — Кузнецова Марина Анатольевна.
Адрес: 410052, г. Саратов, ул. Мира, 11 А, кв. 63.
Тел.: 8 (8452) 341276, 8-987-300-15-12.
E-mail: [email protected]
скорость мутаций вирусов и быстрое формирование их резистентности к противовирусным препаратам «сводит на нет» дорогостоящую терапию современными противовирусными препаратами [14, 15]. Государственные затраты на один случай ОРВИ составляют в среднем 1115 руб. Экономические потери для России только в период эпидемии гриппа превышают 50 млрд руб. [1, 2, 4, 13, 16]. В связи с этим острые респираторные инфекции (ОРВИ) выделены в группу социально значимых болезней, а снижение заболеваемости населения, совершенствование методов профилактики, ранней диагностики, повышение эффективности лечения рассматриваются как приоритетное направление государственной политики в сфере здравоохранения.
Этиологическая структура ОРВИ гетерогенна [4, 13, 17] и представлена: пикорнавирусами (ринови-русы — 105 серотипов, энтеровирусы — 89 сероти-пов) (31%); вирусами гриппа (23%), аденовирусами (свыше 50 серотипов) (23%), респираторно-синцити-
альными вирусами (серотипы А и В) (15%), вирусами парагриппа (4 серотипа) (8%).
Вирусы — это облигатные внутриклеточные паразиты, имеющие примитивное строение. Структурно вирус представляет собой белковый «футляр» (кап-сид), в который упакована нуклеиновая кислота (РНК или ДНК). На поверхности вируса распределены поверхностные антигены, ответственные за прикрепление вируса к поверхности клеток. Множественные подтипы, например, гриппа A отличаются по сочетанию двух поверхностных антигенов: гемагглюти-нина (H) 1б типов и нейраминидазы (N) 9 типов. Поверхностные структуры меняются очень быстро, что и обусловливает крайне высокую изменчивость вируса [14, 15].
Взаимодействие вируса с клеткой-хозяином — многоэтапный процесс, включающий адсорбцию вируса на клетке, пенетрацию, транскрипцию вирусных нуклеиновых кислот; трансляцию вирусных белков; выход дочерних вирионов из клетки [15].
В процессе эволюции человек выработал механизмы противовирусной защиты, что позволяло ему выживать даже в период пандемий. К врожденным механизмам противовирусной защиты относятся: целостность эпителия слизистых оболочек дыхательных путей; система интерферонов (ИНФ) — «ранние» (I типа) а-ИНФ (предназначен для свободной циркуляции), р-ИНФ (действует локально) и «поздние» (II типа) Y-ИНФ (стимулирует активность Т- и В-лимфоцитов, NE, имеет широкий спектр иммунорегуляторных функций); макрофаги; Т-хелперы (CD4+); Т-киллеры (С^); Т-супрессоры (CD8+); В-лимфоциты (продукция АТ — ^ класса A) [4, 14, 15].
У детей система противовирусной защиты существенно ниже, чем у взрослых. Это в первую очередь определяется низкой способностью лейкоцитов и лимфоцитов к продукции «ранних» ИНФ. «Ранние» ИНФ отличаются от взрослых не только особенностями строения, но и сниженными антивирусными и иммуномодулирующими свойствами. Считается, что у детей раннего возраста действие ИНФ направлено в большей степени на регуляцию развития, чем на антиинфекционную защиту. Это и определяет предрасположенность детского организма к частым респираторным вирусным инфекциям. Компенсировать эту возрастную несостоятельность в какой-то мере, позволяют лекарственные противовирусные препараты [4, 14, 15].
Основные пути в профилактике ОРВИ — активная иммунизация населения и использование противовирусных средств.
Активная специфическая иммунизация — наиболее эффективный и долгосрочный способ профилактики инфекционных заболеваний. Массовая иммунизация против гриппа дошкольников и младших школьников введена в Национальный календарь прививок в 2006 г. [4, 5, 18]. При строгом отборе детей, подлежащих вакцинации, соблюдении регламентируемых сроков иммунизации (сентябрь-октябрь), режима дозирования и способа применения вакцин удается существенно снизить заболеваемость гриппом с минимальным риском развития нежелательных и побочных явлений [2, 4, 5].
Все современные гриппозные вакцины являются тривакцинами, так как содержат штаммы или АГ трех актуальных вирусов гриппа — А (H1 N1), А (H3 N2) и B [3-5, 19]. В России к применению в педиатрической практике рекомендованы только инактивированные вакцины, которые включают: цельновирионные, рас-
щепленные, субъединичные. Современные гриппозные вакцины отличаются высокой иммуногенностью, однако имеют свои особенности.
Цельновирионные вакцины содержат весь набор АГ актуальных штаммов вируса гриппа, но наличие в их составе липидов вирусного капсида придает им выраженную реактогенность и ограничивает их использование у детей младше 7 лет.
Расщепленные гриппозные вакцины (сплит-вакцины) содержат поверхностные (гемагглютинин, нейраминидаза) и внутренние АГ. Эта группа вакцин отличается высокой степенью очистки от реакто-генных компонентов и хорошей переносимостью. К расщепленным вакцинам относятся ваксигрип, бе-гривак, флюарикс. Большинство сплит-вакцин разрешены к применению у детей с 6-месячного возраста.
Субъединичные гриппозные вакцины содержат только поверхностные антигены, что определяет высокую иммуногенность и низкую реактогенность. К субъединичным вакцинам относятся гриппол плюс, инфлювак, агриппал. Эти вакцинные препараты, так же как и сплит-вакцины, разрешены для использования у детей с 6-месячного возраста.
Согласно международным рекомендациям, прививки расщепленными и субъединичными вакцинами у детей первых девяти лет жизни, ранее не иммунизированных и не болевших гриппом, должны проводиться двукратно с интервалом в 4 недели. При этом детям в возрасте от 6 месяцев до 3 лет 11 месяцев рекомендовано вводить 0,25 мл вакцины, а начиная с 4-летнего возраста — по 0,5 мл внутримышечно или глубоко подкожно [20-22].
В настоящее время в Российской Федерации для пассивной иммунопрофилактики риносинтициальной вирусной инфекции ^^) зарегистрирован препарат паливизумаб (торговое название Синагис®) [22, 23]. Паливизумаб представляет собой гуманизированные моноклональные антитела 1д С, взаимодействующие с эпитопом А антигена белка слияния (белок F) RSV. Проявляет выраженное нейтрализующее и ингибирующее действие на белки слияния штаммов RSV подтипов А и В. Не являясь человеческим иммуноглобулином, препарат не несет риска заражения другими инфекциями и не вызывает развития толерантности. Синагис® вводят внутримышечно, предпочтительно в наружную боковую область бедра. Разовая доза составляет 15 мг/кг массы тела. Схема применения состоит из пяти инъекций препарата, проводимых с интервалом 1 месяц в течение сезонного подъема заболеваемости (с октября — декабря до марта — апреля). В многоцентровых клинических исследованиях подтвержден высокий профиль безопасности препарата, однако имеется индивидуальная непереносимость. [24-27].
Несмотря на высокую эффективность вакцин, иммунобиологических препаратов, следует отметить, что это направление не решает всех эпидемических проблем, связанных с ОРВИ. Во-первых, вакцины не охватывают весь этиологический спектр острых респираторных инфекций. Во-вторых, существуют абсолютные противопоказания к гриппозным вакцинам — аллергия на белок куриного яйца и аминогли-козиды, сильные аллергические реакции в анамнезе, иммунодефицитные состояния, иммуносупрессия, злокачественные заболевания [2, 28]. В-третьих, высокая стоимость паливизумаба не позволяет внедрить массовую пассивную иммунопрофилактику детского населения (прививаются дети группы высокого риска по развитию тяжелых осложнений RSV —
недоношенные, больные с бронхолегочной дисплазией и врожденными пороками сердца) [25]. Поэтому в повседневной практике в борьбе с ОРВЗ широко используется медикаментозный метод.
Существует достаточный арсенал противовирусных средств, способных влиять на развитие инфекционного процесса. Эти препараты разные и по точкам приложения в процессе репликации вирусов, и по механизмам действия, и по срокам «включения» своей активности. Все это позволяет использовать их как с лечебной, так и с профилактической целью. Для достижения максимального желаемого эффекта и минимизации риска нежелательных реакций следует придерживаться международных рекомендаций FDA по применению противовирусных препаратов (ПВП) [8, 15].
1. ПВП могут применяться с целью плановой профилактики гриппа и других ОРВИ. Плановая профилактика показана:
— пациентам, относящимся к группам риска, вакцинированным в начале эпидемии. ПВП назначают в течение 6 недель — для детей младше 9 лет и в течение 2 недель — для детей старше 9 лет;
— пациентам с иммунодефицитными состояниями;
— невакцинированному контингенту населения;
— вакцинированным пациентам, но составляющим группу высокого риска по заболеваемости ОРВИ.
2. ПВП можно использовать с целью экстренной профилактики. Экстренная профилактика проводится:
— пациентам, попавшим в контакт с больным ОРВИ;
— при появлении первых симптомов ОРВИ.
3. ПВП назначаются с лечебной целью. Правила лечения следующие:
— применение препарата в оптимальные сроки заболевания (первые сутки);
— использование оптимальных дозировок лекарственных средств и учет возраста пациента;
— проведение полного курса терапии;
— комбинированное применение ПВП, обладающих различными механизмами действия;
— минимизация риска появления резистентных серотипов;
— этиотропные ПВП в педиатрической практике применяют строго по особым показаниям, что связано с их токсичностью и избирательностью действия в отношении инфекции [14, 15];
— ПВП — вещества природного и/или синтетического происхождения, обладающие антивирусной активностью.
В настоящее время выделяют следующие классы ПВП: интерфероны, индукторы интерферонов, истинные противовирусные препараты, гомеопатические средства.
Интерфероны (ИНФ) — это важнейшая система естественного (врожденного) иммунитета, во многом определяющая течение и исход вирусных инфекций.
ИНФ относятся к видоспецифическим цитокинам и представляют собой группу биологически активных белков, синтезируемых клетками в процессе ответной иммунной реакции на воздействие патогенов. Система ИНФ не имеет специализированных ни клеток, ни органов; представлена практически в каждой клетке организма. Уникальность ИНФ заключается в их способности распознавать и элиминировать чужеродные нуклеиновые кислоты и по механизму распознавания и элиминации не имеют аналогичных в системе общего иммунитета [3, 8, 14, 15]. В табл. 1 представлены лекарственные интерфероны.
Очевидными преимуществами ИНФ перед другими ПВП является их высокая неселективная антивирусная активность, отсутствие влияния на формирование резистентных форм вирусов [8, 14, 15]. К недостаткам следует отнести их низкую эффективность в более поздние сроки развившегося заболевания (проявляют эффективность только в первые
Таблица 1
Препараты интерферонового ряда
Препарат Способ Дозирование Схемы назначения, курсы
введения 0-1 год 1 -3 года 4-6 лет >7 лет
Лейкоцитарный ИНФ-а 1000 ЕД/мл (раствор) Эндона- зально 1 кап. 4 кап. 4-6 кап. 4-6 кап. Профилактическая схема: 2 раза в сутки. Лечебная схема: 4-6 раз в сутки в первые 2 дня ОРВИ. Курс 5 дней
Гриппферон (рекомбинантный ИНФ-а) (раствор) Эндона- зально 1 кап. 2 кап. 2 кап. 2 кап. Плановая профилактика: 1 раз в сутки на весь эпидемический период. Экстренная профилактика: 2 раза в сутки. Курс 5-7 дней. Лечение: детям до 3 лет*3 раза в сутки; >3 лет *4 р. в сутки. Курс 5 дней
Генферон лайт 125 000 МЕ 250 000 МЕ (Свечи) Per rectum 125 000 МЕ 250 000 МЕ Лечение: 2 раза в сутки. Курс 5-7 дней.
Виферон-1 (150 000 МЕ) Виферон-2 (500 000 МЕ) Виферон-3 (1 млн МЕ) (Свечи, мазь, гель) Per rectum, наружно № 1 № 1 № 1 № 2, 3 Лечебная схема: 2 раза в сутки Курс 5-7 дней (возможно 2-3 курса через 5 дней)
Окончание табл. 1
Препарат Способ Дозирование Схемы назначения, курсы
введения 0-1 год 1 -3 года 4-6 лет >7 лет
Ингарон ИНФ-Т (лиофилизат для приготовления р-ра) Интрана- зально 2-3 кап. Профилактика: 2-3 капли в каждый носовой ход через день за 30 мин до завтрака. Курс 10 дней. При однократном контакте: 1 закапывание в день. Лечебная схема: по 2 капли 5 раз в день. Курс 5-7 дней.
часы или сутки ОРВИ), короткую длительность эффекта (эффективны только в период применения), возможную инактивацию при использовании на фоне фебрильной лихорадки, наличие антигенной активности, которая является причиной выработки анти-интерфероновых АТ.
Назначение ИНФ требует внимания врача, так как в редких случаях могут развиться нежелательные реакции: гриппоподобный синдром, транзиторная гипо- или гипертензия, отечность, цианоз, нарушения сердечного ритма, диспептические явления, аллергические состояния, лейко- и тромбоцитопения, повышение активности печеночных ферментов, билирубина, активности щелочной фосфатазы сыворотки крови, расстройства периферической нервной системы, протеинурия, альбуминурия, повышение уровня мочевины и креатини-на, мочевой кислоты в плазме крови [29].
Противопоказаниями к применению ИНФ служат: гиперчувствительность к этой группе препаратов, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, декомпенсированные заболевания печени и почек, заболевания щитовидной железы, эпилепсия, психические заболевания, беременность и период лактации, депрессия кроветворения [8, 14, 15, 30, 31].
Индукторы ИНФ (ИИНФ). Избежать недостатков интерфероновых препаратов позволяет использование ИИНФ.
ИИНФ — это высоко- и низкомолекулярные природные и синтетические соединения, обладающие способностью опосредованно «включать» систему ИНФ через индукцию синтеза в клетках собственных ИНФ. Такой способ лечения получил название «эндогенная интерферонизация» [13, 32].
Естественными индукторами ИНФ выступают тысячи известных вирусов. Подобной способностью обладают микробы (бактерии, риккетсии, микоплазмы, хламидии), бактериальные лизаты, природные полифенолы и другие синтетические химические соединения, при этом многие из них являются высокотоксичными, обладают высоким мутагенным и канцерогенным действием, способны вызвать сильные аллергические реакции, что сдерживает их применение в медицине. Лишь некоторые индукторы, к чести отечественных ученых в основном это российские препараты, нашли клиническое применение (табл. 2).
Индукторы ИНФ, обладая теми же иммуномодулирующими свойствами, что и ИНФ, стимулируют ответную реакцию организма на действие инфекции, используя механизмы врожденного и адаптивного иммунитета. Они активизируют макрофаги, цитотокси-ческие Т-клетки, антителообразующие В-лимфоциты, естественные киллеры; действуют содружественно в комплексе с другими медиаторами воспаления, цито-кинами, гормонами и нейромедиаторами [15].
Разрешенные к применению препараты стимулируют синтез как ранних (а- и р- фракции), так и поздних ^-фракция) ИНФ. Они хорошо сочетаются со многими другими препаратами — ИНФ, иммуномодуляторами, химиотерапевтическими средствами, при этом подобные комбинации часто приводят к си-нергидному эффекту [14, 15].
Преимуществами ИИНФ являются отсутствие антигенной активности, в отличие от ИНФ; при введении в организм вызывают сбалансированный и контролируемый иммунный ответ, что предотвращает развитие побочных эффектов, наблюдаемых при передозировке ИНФ. Даже однократное введение индукторов приводит к длительной продукции ИНФ в терапевтических дозах. Некоторые ИИНФ, например изоприназин, способны проявлять свою активность на любой стадии заболевания [18].
Недостатки ИИНФ обусловлены возможным развитием гипореактивности организма, когда применение индукторов ИНФ не сопровождается ожидаемым синтезом собственных ИНФ; высокой токсичностью некоторых препаратов (панавир, амиксин); образованием устойчивых комплексов с ДНК, что лимитирует их использование с профилактической целью, в лечении банальных случаев ОРВИ и в раннем возрасте. Исключением из этого списка являются анаферон детский® и эргоферон®.
Анаферон детский — практически единственный иммуномодулятор, который можно назначать длительными профилактическими курсами, поскольку он не вызывает истощения иммунной системы, а, наоборот, реабилитирует ее и предотвращает новые случаи заболевания. Анаферон повышает выработку цито-кинов ТЬИ (ИФНу, ИЛ-2) и Т112 (ИЛ-4, 10), нормализует (модулирует) баланс Т111Я112 лимфоцитов. Благодаря уникальной технологи производства (сверхмалые дозы АТ к ИНФ) препарат лишен побочных реакций, свободен от противопоказаний и может назначаться детям с 1-месячного возраста. Учитывая его способность понижать уровень реагинов в сыворотке крови, препарат предпочтительно назначать детям, страдающим сопутствующей атопической патологией [1, 6, 16, 28, 32, 33].
Эргоферон — новый отечественный препарат с полимодальным действием. Представляет собой комплекс аффинно очищенных антител к Y-ИНФ человека, к гистамину, к лимфоцитам СD4. Спектр фармакологической активности включает в себя противовирусную, иммуномодулирующую, антигистаминную и противовоспалительную. В эксперименте и в клинической практике доказана его эффективность при острых респираторных заболеваниях, вызванных вирусами гриппа А (сезонный, «птичий» А/Н5Ж, «свиной» А/Н1Ж), гриппа В, аденовирусами, респираторно-синтициальными вирусами, вирусами парагриппа, коронавирусами. Препа-
Таблица 2
Современные индукторы интерферона
Препарат Способ введення Дозирование Схемы назначения, курсы
1 -3 года 3-6 лет 6-10 (12) лет >10 (12) лет
Анаферон (препарат нового поколения) (таблетки) Per os Разрешен с 1 месяца, не имеет дозозависимого действия Профилактическая схема: по 1таб.*1 раз в день, ежедневно (между приемами пищи). Курс 1 -3 месяца. Лечебная схема: в первые два часа по 1 таб. каждые 30 мин., затем по 1 таб.*3 раза в течение суток. Со вторых суток и далее следует принимать по 1 таб.*3 раза в день до полного выздоровления
Эргоферон препарат нового поколения) (таблетки) Per os Детям с 6 месяцев жизни, не имеет дозозависимого эффекта Профилактическая схема: по 1 -2 таб. в сутки, ежедневно (между приемами пищи). Курс 1-3 месяца. Лечебная схема: в первые два часа по 1 таб. каждые 30 мин., затем по 1 таб.*3 раза в течение суток. Со вторых суток и далее следует принимать по 1 таб.*3 раза в день до полного выздоровления
Цитовир-3 (сироп, капсулы) Per os 2 мл 4 мл 8 мл 12 мл Лечебная схема: 3 раза в сутки за 30 мин. до еды. Курс 4 дня
Кагоцел (Таблетки) Per os Для детей от 6 лет и старше 12 мг по схеме Лечебная схема при гриппе и ОРВИ: 2 дня по 12 мг 3 раза в сутки, в последующие 2 дня по 12 мг2 раза в сутки. Курс 4 дня
Циклоферон (свечи, таблетки, р-р для инъекций) В/м, per os, ректально 6 мг/кг в сутки не более 250 мг 6 мг/кг в сутки не более 250 мг 6 мг/кг в сутки не более 250 мг Лечебная схема: 1 раз в сутки — 2 дня, затем через день. Курс 5 дней или 5 инъекций
Разрешен с 4 лет
Амиксин (таблетки) Per os 60 мг 60 мг 125 мг (для детей старше 12 лет) Лечебная схема при неосложненных ОРИ: по 60 (125) мг в сутки на 1-й, 2-й и 4-й день от начала лечения. Курс 3 таблетки. При осложненных ОРИ: по 60 (125) мг в сутки. на 1-й, 2-й, 4-й и 6-й дни от начала лечения. Курс 4таблетки
Разрешен у детей старше 7 лет
Панавир (свечи, р-р для инъекций) В/в, ректально — — — 200 мг Лечебная схема: 2 раза в сутки Курс 5 суппозиторий
Разрешен с 12 лет
Панавир Инлайт (гель) Эндоназально, местно Поочередно впрыскивают гель в оба носовых хода или орошают слизистую полости рта, гортань. Лечебная схема: 2 раза в сутки Курс 5-7 дней
Разрешен с 3 лет
рат демонстрирует свою активность на разных стадиях заболевания, снижает вероятность обострений виру-синдуцированных аллергических заболеваний [31].
Химические (противогриппозные) препараты — ингибиторы ферментных систем вирусов, блокаторы их репликации.
Сегодня в качестве противогриппозных препаратов, разрешенных к применению в педиатрической практике, позиционируются ремантадин, орвирем (новая лекарственная форма ремантадина), та-мифлю® (осельтамивир), реленза® (занамивир) и
Таблица 3
Основные противовирусные химиопрепараты
Препарат Способ введения Разовая доза Кратность введения,курс
1-3 года 3-6 лет 7-10 лет 11-14 лет
Орвирем (Альгирем) (сироп) Per os 10 мл 15 мл Профилактическая схема: 1раз в сутки. Курс 10-15 дней. Лечебная схема: 1 -й день — 3 раза в сутки; 2 и 3-й дни — 2 раза в сутки; 4-й день — 1 раз в сутки
Ремантадин (таблетки) Per os 50 мг х 2 раза 50 мг х 3 раза Профилактическая схема: 1 раз в сутки. Курс 10 дней. Лечебная схема: 2-3 раза в сутки. Курс 5 дней
Арбидол (таблетки) Per os 50 мг 100 мг 200 мг Профилактическая схема: 1 раз в сутки, каждые 3-4 дня Курс 3 недели. Лечебная схема: 3-4 раза в сутки. Курс 3-5 дней
Тамифлю (Осельтамивир) (капсулы, порошок для приготовления суспензии) Per os Для детей старше 1 года 2 мг/кг или 30 мг/кг (при массе тела < 15 кг) 45 мг (при массе тела < 15-23 кг) 60 мг (при массе тела < 23-40 кг) 75 мг (при массе тела < 40 кг) Экстренная профилактика: 1 раз в сутки Курс 10 дней. Лечебная схема: 2 раза в сутки Курс 5 дней
Реленза (Занамивир) (дискхалер) Ингаля — ционно 5 мг (1 ингаляция) Разрешен к применению у детей старше 5 лет С целью профилактики гриппа: по 2 ингаляции (5 мгхдважды) 1 раз в сутки. Курс 10 дней. Для лечения гриппа: по 2 ингаляции, (5мг*дважды) 2 раза в сутки. Суточная доза 20 мг. Курс 5 дней
арбидол. [14, 15, 30, 31]. Схемы приема препаратов представлены в табл. 3.
Характеризуя группу этиотропных ПВП, в первую очередь следует указать их высокую общую и селективную противовирусную активность. Некоторые препараты (арбидол, тамифлю) Министерством здравоохранения и социального развития РФ в период эпидемии гриппа включены в Госрезерв. При приеме внутрь ПВП быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте, максимальная терапевтическая концентрация в сыворотке крови достигается через 1,5-2 часа и снижается на 50% спустя 6-8 часов, выводятся с мочой в неизмененном виде, не кумулируются [14, 15].
Но, как и многие лекарства, пВп являются высокотоксичными — практически все препараты имеют возрастные ограничения. Большинство ПВП этой группы обладает выраженными побочными эффектами (диспепсия, боли в желудке, депрессия, сонливость, тремор, повышенная возбудимость, аллергическая кожная сыпь, мутагенный эффект), что лимитирует их использование с профилактической целью, исключает применение во время беременности и лактации. Препараты первого поколения (ремантадин) способны подавлять иммунные реакции (в частности, выработку АТ). Химиопрепараты с большой осторожностью следует назначать пациентам с эпилепсией (ремантадин), сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией печени, почек (арбидол). В противном случае необходимо контролировать функциональные показатели указанных органов и систем [15].
Ремантадин является препаратом строго направленного действия на вирусспецифическую ми-
шень, локализованную в трансмембранной области минорного поверхностного белка М2 вирусов гриппа
A, В. Вследствие подавления активности ионного канала вируса гриппа останавливается поток протонов через мембраны вирионов и эндосом. В результате нарушаются процесс диссоциации М1 белка (основного матриксного протеина), высвобождение нукле-окапсида и, следовательно, его транскрипционная активность [31]. Препарат не влияет на вирусы, находящиеся внутри клетки, в связи с этим целесообразно его применять в качестве экстренной профилактики. С лечебной целью эффективен только при раннем назначении. Элиминация препарата происходит путем почечной экскреции и печеночной биотрансформации. Поэтому у большинства больных с нарушением функции почек и печени повторные приемы ремантадина могут привести к кумуляции и развитию нежелательных реакций. Кроме перечисленного препарат потенцирует эффекты эндогенного дофамина, преимущественно в ЦНС, вызывая у больных раздражительность и бессонницу. Противопоказан беременным, кормящим женщинам, детям до 7 лет, больным с эпилепсией [14, 15].
Орвирем — лекарственная форма ремантадина, представляющая собой полимерный препарат Проявляет активность в отношении вируса гриппа А, антитоксическое действие при ОРВИ и гриппе типа
B. Применяют с профилактической и лечебной целью у детей старше одного года. Сохраняя противовирусную активность своего предшественника, малотоксичен и хорошо переносится. Подавление репродукции вируса сопровождается индукцией ИНФ как второй линии за-
щиты, что усиливает химиотерапевтическое действие препарата и предупреждает развитие пневмонии [18].
Арбидол позиционируется как этиотропный противовирусный препарат. Оказывает иммуномодулирующее и противогриппозное действие, специфически подавляет вирусы гриппа А и В, развитие тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). Препятствует контакту и проникновению вирусов в клетку, подавляя слияние липидной оболочки вируса с клеточными мембранами. Обладает интерферон-индуцирующим действием, стимулирует гуморальные и клеточные реакции иммунитета, фагоцитарную активность макрофагов, повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям негриппозной этиологии. Терапевтическая эффективность проявляется в снижении выраженности общей интоксикации и клинических проявлений ОРВЗ. Относится к малотоксичным препаратам при приеме в рекомендуемых дозах ^50>4 г/кг) [28, 30, 31-34].
Тамифлю® (осельтамивир) — ПВП, относящийся к классу ингибиторов нейраминидазы. При подавлении нейраминидазы вирус не в состоянии покинуть клетку-хозяина и погибает. В этой ситуации вирусная экспансия прекращается. Одним из недостатков препарата, как показала клиническая практика, является необходимость в раннем его назначении. Профилактический прием и раннее лечение, когда этиологический диагноз еще не поставлен, компроментируются побочными явлениями препарата (тошнота, диарея, боли в животе, отит). Анализ эффективности тамифлю показал, что его применение уменьшает тяжесть и длительность заболевания. Показанием к назначению является верифицированный грипп типа А и В [7, 22, 35].
В последние годы появились новые возможности противовирусной терапии — использование топических препаратов, которые выгодно отличаются отсутствием системных побочных реакций. К сожалению, список местных ПВП пока невелик и включает только два препарата — релензу® (занамивир) и називин [12, 36, 37].
Реленза® (занамивир) — этиотропное средство для профилактики и лечения гриппа А и В, в том числе А (Н1Ж) и А (Н5Ж). Занамивир является сильным и высокоэффективным ингибитором нейраминидазы. Использование препарата через дискхалер в максимально короткие сроки от начала заболевания облегчает симптоматику и сокращает продолжительность инфекционного процесса, предупреждает развитие осложнений. Демонстрирует высокую профилактическую и лечебную эффективность у детей старше 5 лет (эффективность достигает 79% по сравнению с плацебо). Противопоказан беременным и кормящим женщинам, детям моложе 5 лет. Осторожно следует назначать больным с бронхиальной астмой [24, 28, 37].
Називин — известный деконгестант, разрешенный к применению с младенчества. Противовирус-
ное действие називина было доказано немецкими учеными, которые в эксперименте показали способность этого назального средства блокировать проникновение вирусов гриппа и риновируса в клетки, подавляя экспрессию «молекулы адгезии» 1САМ-1 [12]. Обладая комплексным действием, препарат эффективно купирует назальные симптомы ОРВИ.
Во всем мире уже не один десяток лет в борьбе со столь значимой социальной проблемой, как ОРВИ, успешно используются гомеопатические средства. К примеру, в Великобритании 45% врачей разных специальностей прибегают в своей практике к гомеопатическим средствам, в Америке — 48%, во Франции — 32%, в Германии — 25%. Популярность гомеопатии в развитых странах продолжает стремительно расти. И только в России к этому методу относятся настороженно или незаслуженно пренебрежительно [17, 29].
Гомеопатия как наука была реабилитирована физиками в конце XX в. и не является больше объектом противоречивых суждений [16, 17, 25-27, 29]. «Сегодня в гомеопатии сомневаются только те, кто не знает о ней ничего, но делает вид, что знаком с ней» (Ортега П. С.) [17]. Установлено, что воздействие гомеопатических средств на организм происходит не на биохимическом уровне, как при приеме аллопатических средств, а на структурно-молекулярном и электромагнитном уровнях, «индивидуальных» для каждого вещества. Именно поэтому гомеопатические препараты не имеют побочных эффектов, работают тонко, избирательно, не перегружая организм. Основоположник метода С. Ганеман писал: «Применение гомеопатической терапии позволяет лечить пациентов... верно, безопасно и надежно» [17].
Использование гомеопатии особенно актуально в детской практике [16, 25-27, 29]. У многих детей регистрируется от 6 до 10 эпизодов ОРВИ в год. Частое использование аллопатических препаратов приводит не только к развитию нежелательных реакций, как правило аллергических, поскольку подавляющее большинство лекарств для детей выпускается в сиропах, но и к формированию иммунологической толерантности. Высокую эффективность гомеопатии, сопоставимую с традиционной аллопатической медициной, доказывает и тот факт, что многие гомеопатические средства зарегистрированы как лекарства. Безопасность и доказанная эффективность этой лекарственной группы делают ее особенно предпочтительной у детей раннего возраста и с тяжелыми коморбидными состояниями [17, 29, 38, 39-44].
Сегодня на отечественном аптечном рынке имеются следующие гомеопатические препараты, предназначенные для профилактики и лечения ОРВИ: афлубин, инфлюцид, оциллококцинум (табл. 4).
Таблица 4
Гомеопатические препараты для профилактики и лечения ОРВИ
Препарат, страна производитель Форма выпуска Возраст Схемы применения
Афлубин Германия, Richard Bittner АG Раствор для приема внутрь Разрешен к применению с первых месяцев жизни Профилактическая схема: детям до 1 года по 1 -3 капли в 1 ч.л. воды или грудного молока; с 1 года до 12 лет по 5-7 капель в 1 ст. л. воды. Курс 2-3 недели. Лечебная схема: детям до 1 года по 1 капле; до 12 лет по 3-5 капель каждый час, но не более 8 раз в сутки — первые 2 дня ОРВИ, затем переходят на 3-кратный прием до нормализации ^ тела. Курс 5 дней
Окончание табл. 4
Препарат, страна производитель Форма выпуска Возраст Схемы применения
Инфлюцид Германия Таблетки, раствор для приема внутрь Разрешен с 3 лет Профилактическая схема: детям от 3 до 6 лет по % таб. 2 раза в сутки; от 6 до 12 лет по 1 таб. 2 раза в сутки. Лечебная схема: детям от 3 до 6 лет по 1 таб. каждые 2 часа (не более 6 раз в сутки); от 6 до 12 лет — по 1 таб. каждый час (не более 7-8 раз в сутки); старше 12 лет — по 1 таб. (10 кап.) каждый час (не более 12 раз в сутки) до наступления улучшения. Далее по %-1 -2 таб. (10-20 кап.) в зависимости от возраста 3 раза в сутки до полного выздоровления
Оциллококцинум Франция, Лаборатория Буарон Тубы с гомео-пати-ческими гранула-ми Разрешен детям с рождения, беременным, кормящим женщинам Плановая профилактика: по 1 дозе (1 туба) 1 раз в неделю в течение всего эпидемического периода. Экстренная профилактика: по 1 дозе ежедневно в течение 14 дней. Лечебная схема: при появлении первых симптомов — по 1 дозе гранул 3 раза в сутки, с шестичасовым интервалом. В стадию клинических проявлений — 1 доза утром и вечером в течение 1 -3 дней. Содержимое 1 тубы (1 доза) растворить в небольшом количестве воды и давать с ложечки или из бутылочки с соской
Таким образом, знание современных подходов к профилактике и лечению ОРВИ позволяет снизить уровень заболеваемости и риск формирования виру-синдуцированной патологии у детей.
Библиографический список
1. Оптимизация профилактики и лечения вирусных инфекций у детей / Н. А. Коровина, А. П. Заплатников, Е. И. Бурцева [и др.] // Поликлиника. 2007. № 2. С. 70-74.
2. Коровина Н. А., Заплатников А. П. Иммунопрофилактика острых респираторных вирусных инфекций и гриппа у детей // Поликлиника. 2007. № 4. С. 146-148.
3. Малахов А. Б., Кондюрина Е. Г, Елкина Т. Н., Ревяки-на В. А. Современные аспекты профилактики респираторных инфекций у детей с атопией // Лечащий врач. 2007. № 7. С. 1-3.
4. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно-практическая программа Союза педиатров России. М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. 69 с.
5. Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007-2011 гг.» от 11 декабря 2006 г. № 1706-p. М., 2007.
6. Применение сверхмалых доз антител к гамма-интерферону в лечении и профилактике вирусных инфекций /
A. Н. Васильев, С. А. Сергеева, М. В. Качанова [и др.] // Антибиотики и химиотерапия. 2008. Т. 53, № 3/4. С. 32-35.
7. Иванюк А. Б., Колбин А. С. Использование осель-тамивира в педиатрической практике: систематический обзор // Педиатрическая фармакология. 2009. Т. 5, № 1. С. 34-40.
8. Иммуномодулирующий и противовирусный препарат Виферон в лечении детей и взрослых, часто болеющих вирусно-бактериальными инфекциями / В. В. Малиновская,
B. А. Доскин, О. В. Зайцева [и др.]. М., 2010. 30 с.
9. Schmidtke Dr. M., Sauerbrei A., Wutzler P Oxymetazoline experts antiviral activity against human rhinovirus-14 and dowinregulates expression of its receptor ICAM-10 on human umbilical vein endothelial cells // Chemotherapie Journal. 2005. Vol. 14, Iss. 6. P. 207-211
10. Richard J. The role of oseltamivir in the treatment and prevention of influenza in children // Expert. Opin. Drug Metab. & Toxicol. 2007. № 5. P. 755-767.
11. Human influenza / Nicholson K. G., Webster R. G., Hay A. J. (Eds). Blackwell Sciens. Oxford. UK. 1998.
12. Применение изопринозина (инозинпранобекса) для профилактики и лечения респираторных инфекций у детей: метод. рекомендации № 38. М., 2010. 20 с.
13. Ершов Ф. И., Романцов М. Г. Антивирусные средства в педиатрии. М.: ИД «Русский врач». 2005. 244 с.
14. Романцов М. Г., Горячева Л. Г., Коваленко А. Л. Противовирусные и иммунотропные препараты в детской практике: рук-во для врачей. СПб., 2008. 123 с.
15. Современные препараты, содержащие сверхмалые дозы действующего вещества, и традиционные гомеопатические средства в профилактике и лечении ОРВИ и гриппа у детей / А. Л. Заплатников, Н. А. Коровина, Е. И. Бурцева [и др.] // Педиатрия. 2009. Т. 87, № 1. С. 95-100.
16. Мальцева Н. Ю. Гомеопатия в вашем доме. М.: Вече, 2007. 223 с.
17. О внесении изменений в приложение № 1 к приказу Минздрава России от 27.06.01 № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям»: приказ МЗиСР № 27 от 17.01.06. M., 2006.
18. Таточенко В. К., Озерницкий Н. А. Иммунопофилакти-ка. М.: Серебряные нити, 2005. 192 с.
19. Информационный бюллетень ВОЗ. 2009. № 211, апрель.
20. Prevention and control of influenza: recommendations of the ACIP // Morbid. Mortal. 2004. Vol. 53. Р 6-7.
21. Red Book. 2006: Report of the Committee on Infection Diesas., 27rd. American Academy of Pediatrics, 2006. 992 p.
22. Инструкция по применению препарата Синагис® (рег номер ЛСР -001053/10).
23. Овсянников Д. Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазией: рук-во для практикующих врачей. М., 2010. С. 127-136.
24. Маркова Т. П. Профилактика и лечение респираторных инфекций // Русский медицинский журнал. 2010. Т. 18, № 2. С. 77-80.
25. Policy Statement Modified Recommendations for Use of Palivizumab for Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections / American Academy of Pediatrics // Pediatrics. 2009. Vol. 124 (6). P. 1-73.
26. Nakazawa M. Guidelines for the use of the palivizumab in infant and yang children with congenital heart disesease // Pediatrics international. 2006. Vol. 48. P. 190-193.
27. Справочник лекарственных препаратов Видаль. М.: АстраФармСервис, 2009. 1760 с.
28. Коллективная профилактика острых респираторных вирусных инфекций в организованных детских коллективах: способы и эффективность / Н. В. Ермилова, Е. Ю. Радциг, М. Р Богомильский [и др.] // Consilium medicum. 2010. № 3. 6 с.
29. Грипп, вызванный новым пандемическим вирусом A/H1N1 SwL: клиника, диагностика, лечение: метод. рекомендации № 28. М., 2009. 18 с.
30. Пандемия гриппа 2009/2010: противовирусная терапия и тактика лечения / О. И. Киселев, Ф. И. Ершов, А. Т. Быков, В. И. Покровский. СПб.; М.; Сочи, 2010. 97 с.
31. Костинов М. П. // Инфекционные болезни. 2011. Т. 9. № 4. С. 29-34.
32. Кондюрина Е. Г., Елкина Т. Н., Штейнберг М. В. Профилактика респираторных инфекций при бронхиальной астме у детей в возрасте от года до 5 лет // Педиатрия. 2006. № 5. С. 72-77.
33. Иммуноориентированная терапия при инфекционных заболеваниях в педиатрии / Э. Н. Симованьян, Л. В. Осидак,
B. Н. Тимченко [и др.] // Поликлиника. 2007. № 1. С. 58-61.
34. URL: htpp://
www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_ EPR_GIP_2006_2/ru/ index.html.
35. Топическая противовирусная терапия гриппа и ОРВИ у детей / Н. А. Коровина, А. П. Заплатников, Е. И. Бурцева, Е. И. Исаева // Педиатрия. 2008. Т. 87? № 1. С. 120-124
36. URL: htp//www.who.int./car/disease/swineflu/frequently_ asked_questions/swineflu_fag_antivirals/ru.Lastaccess
05.02.2010.777.
37. Новые технологии в профилактике острых респираторных инфекций и гриппа у детей младшего возраста / Г. А. Самсыгина, Т. В. Казюкова, Г. Л. Дудина [и др.] // Педиатрия. 2008. Т. 5, № 5. С. 102-107.
38. Профилактика и терапия острых респираторных заболеваний с использованием гомеопатических средств / Г. А. Самсыгина, М. Р Богомильский, Т. В. Казюкова,
Е. Ю. Радциг // Педиатрия. 2008. Т. 87 (5). C. 6..
39. Изучение эффективности оциллококцинума в профилактике гриппа и оРВи у детей / Е. П. Селькова, Т. А. Гренко-ва, И. Н. Лыткина [и др.] // Трудный пациент. 2010. Т. 8, № 9. 7 с.
40. Селькова Е. П. Гомеопатические препараты в профилактике и лечении гриппа // Фарматека. 2006. № 5. С. 55-60.
41. Селькова Е. П., Семененко Т. А., Ленева И. А. Натуропатические средства в лечении и профилактике гриппа и ОРВИ // Лечащий врач. 2007. № 2. С. 76-79.
42. Современные препараты в лечении гриппа и ОРВИ: Оциллококцинум // Е. П. Селькова, Е. Н. Алешина, И. П. Штун-дер [и др.] // Русский медицинский журнал. 2008. Т. 16, № 22,
C. 3-7.
43. Эффективность комплексных гомеопатических препаратов в период сезонного всплеска заболеваемости /
Е. П. Селькова, М. Р Богомильский, Е. Ю. Радциг, Т. А. Грен-кова // Педиатрия. 2008. № 2. С. 8-13.
44. Влияние оциллококцинума на интерферонообразова-ние у часто болеющих детей / Е. П. Селькова, А. Л. Волчец-кий, Е. Ю. Радциг [и др.] // Педиатрия. 2009. № 4. С. 3-7.
Translit
1. Optimizacija profilaktiki i lechenija virusnyh infekcij u detej / N.A. Korovina, A. P. Zaplatnikov, E. I. Burceva [i dr.] // Poliklinika. 2007. № 2. S. 70-74.
2. Korovina N.A., Zaplatnikov A. P Immunoprofilaktika ostryh respiratornyh virusnyh infekcij i grippa u detej // Poliklinika. 2007. № 4. S. 146-148.
3. Malahov A. B., Kondjurina E. G., Elkina T N., Revjaki-na V A. Sovremennye aspekty profilaktiki respiratornyh infekcij u detej s atopiej // Lechawij vrach. 2007. № 7. S. 1 -3.
4. Ostrye respiratornye zabolevanija u detej: lechenie i pro-filaktika / Nauchno-prakticheskaja programma Sojuza pediatrov Rossii. M.: Mezhdunarodnyj fond ohrany zdorov'ja materi i re-benka, 2002. 69 s.
5. Federal'naja celevaja programma «Preduprezhdenie i bor'ba s social'no znachimymi zabolevanijami na 2007-2011 gg.» ot 11 dekabrja 2006 g. № 1706-p. M., 2007.
6. Primenenie sverhmalyh doz antitel k gamma-interferonu v lechenii i profilaktike virusnyh infekcij / A. N. Vasil'ev, S. A. Sergeeva, M. V. Kachanova [i dr.] // Antibiotiki i himioterapija. 2008. T 53, № 3/4. S. 32-35.
7. Ivanjuk A. B., Kolbin A. S. Ispol'zovanie osel'tamivira v pe-diatricheskoj praktike: sistematicheskij obzor // Pediatricheskaja farmakologija. 2009. T 5, № 1. S. 34-40.
8. Immunomodulirujuwij i protivovirusnyj preparat Viferon v lechenii detej i vzroslyh, chasto bolejuwih virusno-bakterial'nymi infekcijami / V. V. Malinovskaja, V. A. Doskin, O. V. Zajceva [i dr.]. M., 2010. 30 s.
9. Schmidtke Dr. M., Sauerbrei A., Wutzler P. Oxymetazoline experts antiviral activity against human rhinovirus-14 and dowin-regulates expression of its receptor ICAM-10 on human umbilical vein endothelial cells // Chemotherapie Journal. 2005. Vol. 14, Iss. 6. P 207-211
10. Richard J. The role of oseltamivir in the treatment and prevention of influenza in children // Expert. Opin. Drug Metab. & Toxicol. 2007. № 5. P. 755-767.
11. Human influenza / Nicholson K. G., Webster R. G., Hay A. J. (Eds). Blackwell Sciens. Oxford. UK. 1998.
12. Primenenie izoprinozina (inozinpranobeksa) dlja profilak-tiki i lechenija respiratornyh infekcij u detej: metod. rekomendacii № 38. M., 2010. 20 s.
13. Ershov F. I., Romancov M. G. Antivirusnye sredstva v pe-diatrii. M.: ID «Russkij vrach». 2005. 244 s.
14. Romancov M. G., Gorjacheva L. G., Kovalenko A. L. Pro-tivovirusnye i immunotropnye preparaty v detskoj praktike: ruk-vo dlja vrachej. SPb., 2008. 123 s.
15. Sovremennye preparaty, soderzhawie sverhmalye dozy dejstvujuwego vewestva, i tradicionnye gomeopaticheskie sredstva v profilaktike i lechenii ORVI i grippa u detej / A. L. Zaplatnikov, N. A. Korovina, E. I. Burceva [i dr.] // Pediatrija. 2009. T 87, № 1. S. 95-100.
16. Mal'ceva N. Ju. Gomeopatija v vashem dome. M.: Veche, 2007. 223 s.
17. O vnesenii izmenenij v prilozhenie № 1 k prikazu Minz-drava Rossii ot 27.06.01 № 229 «O nacional'nom kalendare profilakticheskih privivok i kalendare profilakticheskih privivok po jepidemicheskim pokazanijam»: prikaz MZiSR № 27 ot 17.01.06. M., 2006.
18. Tatochenko V. K., Ozernickij N. A. Immunopofilaktika. M.: Serebrjanye niti, 2005. 192 s.
19. Informacionnyj bjulleten' VOZ. 2009. № 211, aprel'.
20. Prevention and control of influenza: recommendations of the ACIP // Morbid. Mortal. 2004. Vol. 53. R. 6-7.
21. Red Book. 2006: Report of the Committee on Infection Diesas., 27rd. American Academy of Pediatrics, 2006. 992 p.
22. Instrukcija po primeneniju preparata Sinagis® (reg. no-mer LSR -001053/10).
23. Ovsjannikov D. Ju. Sistema okazanija medicinskoj po-mowi detjam, stradajuwim bronholegochnoj displaziej: ruk-vo dlja praktikujuwih vrachej. M., 2010. S. 127-136.
24. Markova T. P. Profilaktika i lechenie respiratornyh infekcij // Russkij medicinskij zhurnal. 2010. T. 18, № 2. S. 77-80.
25. Policy Statement Modified Recommendations for Use of Palivizumab for Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections / American Academy of Pediatrics // Pediatrics. 2009. Vol. 124 (6). P. 1-73.
26. Nakazawa M. Guidelines for the use of the palivizumab in infant and yang children with congenital heart disesease // Pediatrics international. 2006. Vol. 48. P. 190-193.
27. Spravochnik lekarstvennyh preparatov Vidal'. M.: Astra-FarmServis, 2009. 1760 s.
28. Kollektivnaja profilaktika ostryh respiratornyh virusnyh infekcij v organizovannyh detskih kollektivah: sposoby i jeffek-tivnost' / N. V. Ermilova, E. Ju. Radcig, M. R. Bogomil'skij [i dr.] // Consilium medicum. 2010. № 3. 6 s.
29. Gripp, vyzvannyj novym pandemicheskim virusom A/H1N1 SWL: klinika, diagnostika, lechenie: metod. rekomendacii № 28. M., 2009. 18 s.
30. Pandemija grippa 2009/2010: protivovirusnaja terapija i taktika lechenija / O. I. Kiselev, F. I. Ershov, A. T. Bykov, V. I. Pok-rovskij. SPb.; M.; Sochi, 2010. 97 s.
31. Kostinov M. P // Infekcionnye bolezni. 2011. T 9. № 4.
S. 29-34.
32. Kondjurina E. G., Elkina T. N., Shtejnberg M. V. Profilaktika respiratornyh infekcij pri bronhial'noj astme u detej v vozraste ot goda do 5 let // Pediatrija. 2006. № 5. S. 72-77.
33. Immunoorientirovannaja terapija pri infekcionnyh zabol-evanijah v pediatrii / Je. N. Simovan'jan, L. V. Osidak, V. N. Tim-chenko [i dr.] // Poliklinika. 2007. № 1. S. 58-61.
34. URL: htpp://www.who.int/csr/resources/publications/in-fluenza/WHO_CDS_EPR_GIP_2006_2/ru/ index.html.
35. Topicheskaja protivovirusnaja terapija grippa i ORVI u detej / N. A. Korovina, A. P. Zaplatnikov, E. I. Burceva, E. I. Isaeva // Pediatrija. 2008. T 87? № 1. S. 120-124
36. URL: htp//www.who.int./car/disease/swineflu/frequent-ly_asked_questions/swineflu_fag_antivirals/ru.Lastaccess
05.02.2010.777.
37. Novye tehnologii v profilaktike ostryh respiratornyh infekcij i grippa u detej mladshego vozrasta / G.A. Samsygina, T. V. Kazjukova, G. L. Dudina [i dr.] // Pediatrija. 2008. T. 5, № 5.
S. 102-107.
38. Profilaktika i terapija ostryh respiratornyh zabolevanij s ispol'zovaniem gomeopaticheskih sredstv / G. А. Samsygina, M. R. Bogomil'skij, T. V. Kazjukova, E. Ju. Radcig // Pediatrija. 2QQ8. T. 87 (б). C. 6..
39. Izuchenie jeffektivnosti ocillokokcinuma v profilaktike grippa i ORVI u detej / E. P. Sel'kova, T. А. Grenkova, I. N. Lytkina [i dr.] // Trudnyj pacient. 2Q1Q. T. 8, № 9. 7 s.
40. Sel'kova E. P. Gomeopaticheskie preparaty v profilaktike i lechenii grippa // Farmateka. 2QQ6. № 6. S. 5б-60.
41. Sel'kova E. P., Semenenko T. А., Leneva !.А. Natu-ropaticheskie sredstva v lechenii i profilaktike grippa i ORVI // Lechawij vrach. 2QQ7. № 2. S. 76-79.
42. Sovremennye preparaty v lechenii grippa i ORVI: Ocil-lokokcinum // E. P. Sel'kova, E. N. А^ґіга, I. P. Shtunder [i dr.] // Russkij medicinskij zhurnal. 2QQ8. T. 16, № 22, S. 3-7.
43. Jeffektivnost' kompleksnyh gomeopaticheskih preparatov v period sezonnogo vspleska zabolevaemosti / E. P. Sel'kova, M. R. Bogomil'skij, E. Ju. Radcig, T. А. Grenkova // Pediatrija. 2QQ8. № 2. S. 8-13.
44. Vlijanie ocillokokcinuma na interferonoobrazovanie u chasto bolejuwih detej / E. P. Sel'kova, А. L. Volcheckij, E. Ju. Radcig [i dr.] // Pediatrija. 2QQ9. № 4. S. 3-7.
