CC BY
38гаврлч
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
современные решения
для прямых реставраций зубов дистальной группы
И. Милетич
Чтобы эффективно заместить утраченные ткани зуба, выбираемый реставрационный материал должен обладать характеристиками, схожими со свойствами естественных зубов, а также демонстрировать хороший уровень адгезии, низкую полимеризацион-ную усадку, высокую устойчивость к нагрузкам и антикариогенные свойства. Выбор материала также зависит от клинического случая: следует принимать во внимание возраст пациента, уровень риска развития кариеса у конкретного пациента, эстетические требования, возможность изоляции рабочего поля, функциональные требования к выполняемой реставрации [1] и, наконец, соображения экономической целесообразности.
На сегодняшний день самым распространенным типом стоматологических материалов, используемых для выполнения эстетических реставраций твердых тканей дисталь-ной группы зубов, являются композитные материалы, которые, как правило, состоят из трех базовых компонентов: органического (матрицы на основе органической смолы), неорганического (наполнителей) и связующего агента. С момента появления композитных материалов в стоматологической практике в начале 1960-х годов было предпринято немало попыток оптимизировать их состав, дабы исправить два их основных недостатка: низкую механическую прочность и высокую по-лимеризационную усадку [2].
Основной акцент в процессе оптимизации состава композитных материалов был сделан на упрочнении их неорганического компонента, который отвечает за такие физические и механические свойства материала, как твердость, прочность на изгиб, модуль эластичности, коэффициент термического расширения и износоустойчивость. Механические свойства композитного материала напрямую зависят от размера частиц наполнителя, входящего в его состав. Были разработаны нанонаполненные
композитные материалы, которые легче поддаются полировке и обладают более высокой износоустойчивостью [3]. Повышенная износоустойчивость особенно важна при выполнении реставраций дистальной группы зубов. При использовании на-норазмерных неорганических частиц увеличивается процент наполнителя в составе материала, частицы более равномерно распределяются в органической матрице, а объем свободного пространства между частицами наполнителя уменьшается, что усиливает органическую матрицу и защищает ее от повреждений [4, 5, 6]. Неорганические нанонаполнители могут входить в состав как традиционных композитных материалов, так и жидкотекучих композитов.
Традиционные композитные материалы, созданные на основе данной технологии, можно классифицировать по принципу наличия в них наномерных либо нанокластерных частиц наполнителя [7]. Наномеры — это отдельные дискретные частицы, размер которых варьирует от 5 до 100 нм, в то время как размер нанокластерных частиц наполнителя может значительно превышать 100 нм [8]. Наногибридные композиты содержат наполнитель из частиц стекла мелкого размола и нанона-полнители в форме предварительно полимеризованных наночастиц [9]. Примером наногибридного композитного материала является G-aenial (GC, Токио, Япония), в состав которого входят частицы стронциевого стекла размером 400 нм, частицы лантаноид фторида размером 100 нм и частицы диоксида кремния размером 16 нм, при этом все компоненты предварительно полимеризова-ны. Данный композит выпускается в версиях Anterior (для фронтальной группы зубов) и Posterior (для дис-тальной группы зубов). Разнообразие размеров частиц наполнителя и образуемых ими в теле материала G-aenial отражающих поверхностей позволяет максимально приблизить способность реставрации рассеивать световой поток к аналогичной
www.akvarel2002.ru
способности естественных тканей зуба. Благодаря этому при использовании всего одного оттенка этого материала можно добиться весьма впечатляющих эстетических результатов (рис. 1—6).
Основными преимуществами жид-котекучих композитных материалов являются их высокая способность адаптироваться к краям и стенкам полости, а также повышенная эластичность по сравнению с традиционными композитными материалами, благодаря чему жидкотекучие композиты оказывают меньшее давление на стенки полости. Основным же недостатком жидкотекучих композитных материалов традиционно считается тот факт, что их физические и механические свойства несколько хуже, чем аналогичные показатели традиционных композитов. В работе Bayn et al. [10] было указано, что жидкотекучие композиты первого поколения демонстрируют более высокий уровень полиме-ризационной усадки по сравнению с традиционными композитами, что обусловлено меньшим количеством неорганических наполнителей в составе первых.
Сравнительно недавно на рынок был выпущен новый жидкотеку-чий композитный материал G-aenial Universal Flo (GC, Токио, Япония), демонстрирующий улучшенные физические, механические и оптические свойства. Неорганический наполнитель в составе данного материала представляет собой частицы стронциевого стекла размером около 200 нм, что на сегодняшний день является наименьшим размером для частиц наполнителя, входящего в состав жидкотекучего композитного материала. Материал обладает повышенной прочностью адгезии между его органической и неорганической составляющей, что, в свою очередь, повышает эластичность материала; кроме того, повысились насыщенность его оттенка и износоустойчивость, материал обладает великолепной полируемостью и, наконец,
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
выпускается в широком спектре оттенков.
Благодаря вышеперечисленным улучшениям данный материал можно использовать для выполнения реставраций дистальной группы зубов в окклюзионных и апрокси-мальных областях, пользуясь стандартными методиками (рис. 7—8). Согласно данным производителя, G-aenial Universal Flo является тиксо-тропичным материалом, и, в отличие от аналогичных жидкотекучих композитов, он остается на месте после внесения. Это его свойство особенно ценно при реставрации пришеечных областей зубов (рис. 9—10).
В последнее время при выполнении реставраций зубов все более актуальной становится концепция Минимальной Интервенции; в связи с этим для реставраций дистальной группы зубов многообещающим представляется новый микро
Рис. 1. Старая реставрация из амальгамы.
Рис. 2. Подготовленная полость после удаления амальгамы и вторичного кариеса.
Рис. 3. Стоматологический адгезив.
Рис. 4. Нанесение адгезива.
Рис. 5. Жидкотекучий композит
Рис. 6. Реставрация с использованием G-aenial (оттенок А1).
Рис. 7—10. Реставрации с использованием G-aenial Universal Flo.
ламинированный СИЦ, обладающий адгезивными и биоактивными свойствами и позволяющий обеспечить сохранение и реминерализацию твердых тканей зубов. Этот новый материал уже продемонстрировал успешные долговременные клинические результаты, что подтверждается научными данными [11, 12].
До недавнего времени основным недостатком стеклоиономерных материалов являлась их низкая механическая прочность, из-за которой их нельзя было применять в областях, подвергающихся повышенным нагрузкам, например, в окклюзион-ных или апроксимальных. Новая система EQUIA Forte состоит из двух материалов — EQUIA Forte Fil и EQUIA Forte Coat. Согласно данным производителя, физические свойства этой системы превосходят параметры существующей реставрационной системы EQUIA, появившейся на рынке в 2007 году. Высокореактивные мелкие частицы стекла, входящие
в состав нового материала, способствуют повышению его прочности на изгиб, поскольку высвобождаемые ими ионы металла инициируют образование поперечных межмолекулярных связей с полиакриловой кислотой. В составе EQUIA Forte Fil присутствует полиакриловая кислота с высоким молекулярным весом, что делает матрицу цемента прочнее и химически более стабильной. EQUIA Forte Fil легко вносится одной порцией напрямую в подготовленную
полость (рис. 11—12). После отверждения материала и его окончательной обработки на поверхность реставрации наносится тонкий слой покрытия EQUIA Forte Coat (рис. 13), который затем полимеризуется в течение 20 секунд (рис. 14, 15).
Покрытие EQUIA Forte Coat производится на основе той же технологии, что и покрытие EQUIA Coat; в жидкости покрытия равномерно распределен нанонаполнитель, а также в состав добавлен новый
Рис. 11 — 12. Удаление старой пломбы и внесение EQUIA Forte Fil.
Рис. 13. Защита поверхности покрытием EQUIA Forte Coat.
www.akvarel2002.ru
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
Рис. 14. Фотополимеризация в течение 20 секунд.
Рис. 15. Окончательный вид реставрации, выполненной с помощью системы EQUIA Forte.
Рис. 16—17. Замена старой амальгамовой реставрации с применением системы EQUIA Forte. Система EQUIA Forte особенно полезна в тех случаях, когда невозможно добиться полной изоляции рабочего поля.
многофункциональный мономер с эффективной реакционной способностью. Благодаря данному мономеру слой покрытия получается более прочным и гладким. Поскольку EQUIA Forte обладает низкой чувствительностью к влажной среде, этот материал особенно полезен при работе с клиническими случаями, в которых
невозможно добиться полностью сухого рабочего поля (рис. 16—17).
Отдельной проблемой является реставрация эндодонтически пролеченных зубов. Эндодонтическое лечение, как правило, применяется при значительной утрате твердых тканей зуба. Предыдущие кариозные поражения, уже имеющиеся реставрации,
формирование полостей для доступа — все эти факторы уменьшают объем имеющегося здорового дентина, а значит, увеличивается вероятность растрескивания зуба при функциональных нагрузках. Panitivisai and Messer [13] указывают, что провисание бугорка зуба увеличивается при более обширном препарировании полости. В случаях, когда препарирование включало в себя формирование полости для доступа, наблюдаемая степень провисания бугорка зуба являлась максимальной. Таким образом, ключевым аспектом является разработка новых реставрационных материалов, которые помогали бы предотвратить растрескивание эн-додонтически пролеченных зубов.
Недавно на рынке появился новый материал для замещения объема дентина — композит, усиленный стекловолокном; как следует из описания, в его состав входят стекловолокна, инкорпорированные в органическую матрицу композита. Благодаря комбинации волокон и композитного материала стало возможно преодолеть некоторые ограничения традиционных композитов, например, их высокую полимериза-ционную усадку, хрупкость и низкое сопротивление развитию трещин [14].
Рис. 19. Адаптация материала с помощью инструмента к стенкам и дну полости, а также к поднутрениям.
Рис. 20. Полость, заполненная everX Posterior.
Рис. 21. Финишный слой светоотверждаемого реставрационного композита G-aenial.
май (61) • 22018
www.akvarel2002.ru
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
- —¡|И>Л1|
Согласно заключениям Garoushi et al. [15], можно увеличить способность реставрации выдерживать нагрузку и ее предел усталости при сжатии путем добавления субструктур композита, содержащего длинные двунаправленные или короткие разнонаправленные волокна, под слои композита, наполненного частицами.
everX Posterior (GC, Токио, Япония) — это композитный реставрационный материал, созданный именно на основе этой технологии усиления композита стекловолокном. Состав материала представляет собой комбинацию разнонаправленных волокон Е-стекла, частиц неорганического наполнителя и органической композитной матрицы (bis-GMA, TEGDMA и PMMA), которая формирует взаимопроникающую полимерную сетку (Interpenetrating Polymer Network — IPN). Структура IPN означает, что материал состоит из двух независимых полимерных сеток (линейной и поперечной), которые не связаны химическими связями [16]. Еще одним преимуществом композитов, усиленных стекловолокном, является тот факт, что полимеризационная усадка
материала контролируется направлением и ориентацией волокон в его составе [17, 18].
everX Posterior обладает анизотропными свойствами, поскольку в основном волокна в его составе ориентированы в разных направлениях (рис. 18). Однако при внесении материала в полость с помощью инструмента волокна в большинстве своем приобретают горизонтальную направленность (рис. 19, 20). В результате параметры полимеризаци-онной усадки материала в горизонтальном направлении изменяются, благодаря чему снижается давление материала на стенки полости.
Поверх everX Posterior всегда следует наносить слой композита, наполненного частицами, толщина слоя — один-два миллиметра (рис. 21). Согласно данным производителя, everX Posterior рекомендован для применения в качестве усиливающего базового материала при изготовлении прямых композитных реставраций, особенно при работе с полостями большого объема в зубах дистальной группы. Свойства данного материала станут весьма выигрышными при
литература
реставрации эндодонтически пролеченных зубов, поскольку входящие в состав материала стекловолокна способны замедлить, перенаправить или даже полностью остановить распространение и образование трещин, снижая таким образом риск утраты реставрации.
Новые разработки в области стоматологических материалов продолжают обеспечивать инновационные современные решения для любых клинических случаев. Эти разработки также позволяют отойти от традиционных подходов и методик лечения, опробовать альтернативные материалы и методы и получить новые преимущества в работе.
Для практикующего врача-стоматолога жизненно важно постоянно следить за появлением новых материалов и своевременно изучать их свойства и показания к применению. Только таким образом врач сможет предложить каждому пациенту индивидуальное решение, которое не только удовлетворит пожелания пациента, но и обеспечит максимальные шансы на успех всего лечебного процесса.
1. Burgess J. O., Cakir D. Material selection for direct posterior restoratives. — www.ineedce.com.
2. Garoushi S., Vallittu P. K., Watts D. C., Lassila L. V. Effect of nanofiller fractions and temperature on polymerization shrinkage on glass fiber reinforced filling material // Dent. Mater. — 2008. — 24. — P. 606—610.
3. Ferracane J. L. Resin composite — State of the art // Dent. Mater. — 2011. — 27. — P. 29—38.
4. Bayne S. C., Taylor D. F., Heymann H. O. Protection hypothesis for composite wear // Dent. Mater. — 1992. — 8. — P. 305—309.
5. Turssi C. P., Ferracane J. L., Vogel K. Filler features and their effects on wear and degree of conversion of particulate dental resin composites // Biomaterials. — 2005. — 26. — P. 4932—4937.
6. Lim B. S., Ferracane J. L., Condon J. R., Adey J. D. Effect of filler fraction and filler surface treatment on wear of microfilled composites // Dent. Mater. — 2002. — 18. — P. 1—11.
7. Endo T., Finger W. J., Kanehira M., Utterodt A., Komatsu M. Surface texture and roughness of polished nanofill and nanohybrid resin composites // Dent. Mat. J. — 2010. — 29. — P. 213—223.
8. Cramer N. B., Stansbury J. W., Bowman C. N. Recent advances and developments in composite dental restorative Materials // J. Dent. Res. — 2011. — 90. — P. 402—416.
9. Senawongse P., Pongprueksa P. Surface roughness of nanofill and nanohybrid resin composite after polishing and brushing // J. Esthet. Restor. Dent. — 2007. — 19. — P. 265—275.
10. Bayne S. C., Thompson J. Y., Swift E. J. Jr, Stamatiades P., Wilkerson M. A characterization of first-generation of flowable composites // J. Am. Dent. Assoc. — 1998. — 129. — P. 567—577.
11. Gurgan S., Kutuk Z., Ergin E., Cakir F. Four-year randomized clinical trial to evaluate the clinical performance of a glass ionomer restorative system // Oper. Dent. — 2015.
12. Diem V. T., Tyas M. J., Ngo H. C., Phuong L. H., Khanh N. D. The effect of a nano-filled resin coating on the 3-year clinical performance of a conventional high-viscosity glass-ionomer cement // Clin. Oral. Invest. — 2014. — 18. — P. 753—759.
13. Panitvisai P., Messer H. H. Cuspal deflection in molars in relation to endodontic and restorative procedures // J. Endod. — 1995. — 21. — P. 57—61.
14. Wolff D., Geiger S., Ding P., Staehle H. J., Frese C. Analysis of the interdiffusion of resin monomers into pre-polymerized fiber-reinforced composites // Dent. Mater. — 2012. — 28. — P. 541—547.
15. Garoushi S., Vallittu P. K., Lassila L. V. Short glass fiber reinforced restorative composite resin with semi-inter penetrating polymer network matrix // Dent. Mater. — 2007. — 23. — P. 1356—1362.
16. Vallittu P. K. Interpenetrating polymer networks (IPNs) in dental polymers and composites // J. Adhes. Sci Technol. — 2009. — 23. — P. 961—972.
17. El-Mowafy O. Polymerization shrinkage of restorative composite resins // Pract. Proced. Aesthet. Dent. — 2004. — 16. — P. 452—453.
18. Tezvergil A., Lassila L. V., Vallittu P. K. The effect of fiber orientation on the polymerization shrinkage strain of fiber-reinforced composites // Dent. Mater. — 2006. — 22. — P. 610—616.
авторская справка
Ивана Милетич (Ivana Miletic) — профессор кафедры эндодонтии и реставрационной стоматологии факультета стоматологии университета города Загреб (Хорватия); член Хорватской стоматологической палаты (Croatian Chamber of Dental Medicine), Хорватского эндодонтического общества (Croatian Endodontic Society), Хорватской медицинской ассоциации (Croatian Medical Association), Европейского эндодонтического общества (European Endodontic Society), Европейской ассоциации исследования кариеса (ORCA) и Международной ассоциации стоматологических исследований (IADR); президент Хорватского общества минимально инвазивной стоматологии (Croatian Society for Minimum Intervention Dentistry), e-mail: [email protected].
Published in GC Get Connected4 IDS 2015. With courtesy of Prof. Ivana Miletia
Перевод — Мария Маркова
www.akvarel2002.ru
