CC BY
47
Современные решения для прямых ^g
реставраций зубов дистальной группы
Ивана Милетич
О
Загреб, Хорватия
Профессор Пеана Мил emu. Кафедра Э ндодонтии и Реставрационной Стоматологии, Факультет Стоматологии, Университет города Загреб, Хорватия.
Ивана Милетич (Ivana Miletic), DMD, PhD, родилась в 1971 г. в Загребе. Окончила Факультет Стоматологии Университета города Загреб в 1995-м. С тех пор работает на Кафедре Эндодонтии и Реставрационной Стоматологии Университета города Загреб, где со временем получила звание профессора (2008); активно преподает на курсах клинического, доклинического и непрерывного медицинского образования. Возглавляет курсы аспирантуры и докторантуры. Получила степень мастера в 1998-м, доктора (PhD) в 2000-м; затем сдала экзамен специалиста в эндодонтии и реставрационной стоматологии в 2004-м. Является автором и соавтором четырех учебных пособий и множества научных, обзорных, образовательных и специализированных статей, которые также цитируются во многих международных печатных изданиях и учебных пособиях. Специализируется в области эндодонтии, активно работает над разнообразными научными проектами в данной области с 1996 г. до сегодняшнего дня. Участвовала во многих национальных и международных конгрессах, провела множество лекций. Является активным членом Хорватской Стоматологической Палаты (Croatian Chamber of Dental Medicine), Хорватского Эндодонти-ческого Общества (Croatian Endodontic Society), Хорватской Медицинской Ассоциации (Croatian Medical Association), Европейского Эндодонтического Общества (European Endodontic Society), Европейской Ассоциации Исследования Кариеса (ORCA) и Международной Ассоциации Стоматологических Исследований (IADR). Является президентом Хорватского Общества Минимально Инвазивной Стоматологии (Croatian Society for Minimum Intervention Dentistry).
Автор перевода - Мария Маркова
Чтобы эффективно заместить утраченные ткани зуба, выбираемый реставрационный материал должен обладать характеристиками, схожими со свойствами естественных зубов, а также демонстрировать хороший уровень адгезии, низкую полимеризационную усадку, высокую устойчивость к нагрузкам и антика-риогенные свойства. Выбор материала также зависит от клинического случая: следует принимать во внимание возраст пациента, уровень риска развития кариеса у конкретного пациента, эстетические требования, возможность изоляции рабочего поля, функциональные требования к выполняемой реставрации [1] и, наконец, соображения экономической целесообразности.
На сегодняшний день самым распространённым типом стоматологических материалов, используемых для выполнения эстетических реставраций твёрдых тканей дистальной группы зубов, являются композитные мате-
риалы, которые, как правило, состоят из трёх базовых компонентов: органического (матрицы на основе органической смолы), неорганического (наполнителей) и связующего агента. С момента появления композитных материалов в стоматологической практике в начале 1960-х годов было предпринято немало попыток оптимизировать их состав, дабы исправить два их основных недостатка: низкую механическую прочность и высокую полимеризационную усадку [2].
Основной акцент в процессе оптимизации состава композитных материалов был сделан на упрочнении неорганического их компонента, который отвечает за такие физические и механические свойства материала, как твёрдость, прочность на изгиб, модуль эластичности, коэффициент термического расширения и износоустойчивость. Механические свойства композитного материала напрямую зависят от размера частиц наполнителя, входящего в его
Рис. 1. Старая реставрация из амальгамы
Рис. 2. Подготовленная полость после удаления
амальгамы и вторичного кариеса
Рис. 3. Стоматологический адгезив
Рис. 4. Нанесение адгезива
Рис. 5. Жидкотекучий композит
Рис. 6. Реставрация с использованием G-aeniaL (оттенок А1)
состав. Были разработаны нанонаполненные композитные материалы, которые легче поддаются полировке и обладают более высокой износоустойчивостью [3]. Повышенная износоустойчивость особенно важна при выполнении реставраций дистальной группы зубов. При использовании наноразмерных неорганических частиц увеличивается процент наполнителя в составе материала, частицы более
равномерно распределяются в органическом матрице, а объём свободного пространства между частицами наполнителя уменьшается, что усиливает органическую матрицу и защищает её от повреждений [4, 5, 6]. Неорганические нанонаполнители могут входить в состав как традиционных композитных материалов, так и жидкотекучих композитов.
Традиционные композитные материалы, созданные на основе данной технологии, можно классифицировать по принципу наличия в них наномерных либо нанокластерных частиц наполнителя [7]. Наномеры - это отдельные дискретные частицы, чей размер варьируется от 5 до 100 нм, в то время как размер нанокла-стерных частиц наполнителя может значительно превышать 100 нм [8]. Наногибридные композиты содержат наполнитель из частиц стекла мелкого размола и нанонаполнители в форме предварительно полимеризованных наноча-стиц [9]. Примером наногибридного композитного материала является G-aenial (GC, Токио, Япония), в состав которого входят частицы стронциевого стекла размером 400 нм, частицы лантаноид фторида размером 100 нм и частицы диоксида кремния размером 16 нм, при этом все компоненты предварительно полимери-зованы. Данный композит выпускается в версиях Anterior (для фронтальной группы зубов) и Posterior (для дистальной группы зубов). Разнообразие размеров частиц наполнителя и образуемых ими в теле материала G-aenial отражающих поверхностей позволяет максимально приблизить способность реставрации рассеивать световой поток к аналогичной способности естественных тканей зуба. Благодаря этому при использовании всего одного оттенка этого материала можно добиться весьма впечатляющих эстетических результатов (рис. 1-6).
Основными преимуществами жидкотекучих композитных материалов являются их высокая способность адаптироваться к краям и стенкам полости, а также повышенная эластичность по сравнению с традиционными композитными материалами, благодаря чему жидкотекучие композиты оказывают меньше давления на стенки полости. Основным же недостатком жидкотекучих композитных материалов традиционно считается тот факт, что их физические и механические свойства несколько хуже, чем аналогичные показатели традиционных
композитов. В работе Bayne et al. [10] было указано, что жидкотекучие композиты первого поколения демонстрируют более высокий уровень полимеризационной усадки по сравнению с традиционными композитами, что обусловлено меньшим количеством неорганических наполнителей в составе первых.
Сравнительно недавно на рынок был выпущен новый жидкотекучий композитный материал G-aenial Universal Flo (GC, Токио, Япония), демонстрирующий улучшенные физические, механические и оптические свойства. Неорганический наполнитель в составе данного материала представляет собой частицы стронциевого стекла размером около 200 нм, что на сегодняшний день является наименьшим размером для частиц наполнителя, входящего в состав жидкотекучего композитного материала. Материал обладает повышенной прочностью адгезии между его органической и неорганической составляющей, что, в свою очередь, повышает эластичность материала; кроме того, повысились насыщенность его оттенка и износоустойчивость, материал обладает великолепной полируемостью и, наконец, выпускается в широком спектре оттенков.
Благодаря вышеперечисленным улучшениям данный материал можно использовать для выполнения реставраций дистальной группы зубов в окклюзионных и апрокси-мальных областях, пользуясь стандартными методиками (рис. 7, 8). Согласно данным производителя, G-aenial Universal Flo является тиксотропичным материалом и, в отличие от аналогичных жидкотекучих композитов, он остаётся на месте после внесения. Это его свойство особенно ценно при реставрации при-шеечных областей зубов (рис. 9, 10).
В последнее время при выполнении реставраций зубов все более актуальной становится концепция Минимальной Интервенции; в связи с этим для реставраций дистальной группы зубов многообещающим представляется новый микроламинированный СИЦ, обладающий адгезивными и биоактивными свойствами и позволяющий обеспечить сохранение и реминерализацию твёрдых тканей зубов. Этот новый материал уже продемонстрировал успешные долговременные клинические результаты, что подтверждается научными данными [11, 12]. До недавнего
V л La.
\ 't^H л
1
9 ' ■ 4L 1 1 \
W
Рис. 7 и 8. Реставрация с использованием G-aenial Universal Flo
Рис. 9 и 10. Реставрация с использованием G-aenial Universal Flo
Рис. 11 и 12. Удаление старой пломбы и внесение EQUIA Forte Fil
времени основным недостатком стеклоионо-мерных материалов являлась их низкая механическая прочность, из-за которой их нельзя было применять в областях, подвергающихся повышенным нагрузкам, например в окклюзи-онных или апроксимальных областях. Новая система EQUIA Forte состоит из двух материалов — EQUIA Forte Fil и EQUIA Forte Coat. Согласно данным производителя, физические
7
11
Система EOUIA Forte особенно полезна в тех случаях, когда невозможно добиться полной изоляции рабочего поля
Рис. 13. Защита поверхности покрытием EOUIA Forte Coat Рис. 14. Фотополимеризация в течение 20 секунд Рис. 15. Окончательный вид реставрации, выполненной с помощью системы EOUIA Forte
Рис. 16 и 17. Замена старой амальгамовой реставрации с применением системы EOUIA Forte
свойства этой системы превосходят параметры существующей реставрационной системы EQUIA, появившейся на рынке в 2007 г. Высокореактивные мелкие частицы стекла, входящие в состав нового материала, способствуют повышению его прочности на изгиб, поскольку высвобождаемые ими ионы металла инициируют образование поперечных межмолекулярных связей с полиакриловой кислотой. В составе EQUIA Forte Fil присутствует поли-
акриловая кислота с высоким молекулярным весом, что делает матрицу цемента прочнее и химически более стабильной. EQUIA Forte Fil легко вносится одной порцией напрямую в подготовленную полость (рис. 11, 12). После отверждения материала и его окончательной обработки на поверхность реставрации наносится тонкий слой покрытия EQUIA Forte Coat (рис. 13), который затем полимеризуется в течение 20 секунд (рис. 14 и 15).
Покрытие EQUIA Forte Coat производится на основе той же технологии, что и покрытие EQUIA Coat; в жидкости покрытия равномерно распределён нанонаполнитель, а также в состав добавлен новый многофункциональный мономер с эффективной реакционной способностью. Благодаря данному мономеру слой покрытия получается более прочным и гладким. Поскольку EQUIA Forte обладает низкой чувствительностью к влажной среде, этот материал особенно полезен при работе с клиническими случаями, в которых невозможно добиться полностью сухого рабочего поля (рис. 16, 17).
Отдельной проблемой является реставрация эндодонтически пролеченных зубов. Эндодон-тическое лечение, как правило, применяется при значительной утрате твёрдых тканей зуба. Предыдущие кариозные поражения, уже имеющиеся реставрации, формирование полостей для доступа — все эти факторы уменьшают объём имеющегося здорового дентина, а значит, увеличивается вероятность растрескивания зуба при функциональных нагрузках. Panitivisai and Messer [13] указывают, что провисание бугорка зуба увеличивается при более обширном препарировании полости. В случаях, когда препарирование включало в себя формирование полости для доступа, наблюдаемая степень провисания бугорка зуба являлась максимальной. Таким образом, ключевым аспектом является разработка новых реставрационных материалов, которые помогали бы предотвратить растрескивание эндодонтически пролеченных зубов.
Недавно на рынке появился новый материал для замещения объёма дентина — композит, усиленный стекловолокном; как следует из описания, в его состав входят стекловолокна, инкорпорированные в органическую матрицу композита. Благодаря комбинации волокон и композитного материала стало возможно пре-
одолеть некоторые ограничения традиционных композитов, например, их высокую полимери-зационную усадку, хрупкость и низкое сопротивление развитию трещин [14]. Согласно заключениям Garoushi et al. [15], можно увеличить способность реставрации выдерживать нагрузку и её предел усталости при сжатии путём добавления субструктур композита, содержащего длинные двунаправленные или короткие разнонаправленные волокна, под слои композита, наполненного частицами.
everX Posterior (GC, Токио, Япония) - это композитный реставрационный материал, созданный именно на основе этой технологии усиления композита стекловолокном. Состав материала представляет собой комбинацию разнонаправленных волокон Е-стекла, частиц неорганического наполнителя и органической композитной матрицы (bis-GMA, TEGDMA и PMMA), которая формирует взаимопроникающую полимерную сетку (Interpenetrating Polymer Network, IPN). Структура IPN означает, что материал состоит из двух независимых полимерных сеток (линейной и поперечной), которые не связаны химическими связями. Ещё одним преимуществом композитов, усиленных стекловолокном, является тот факт, что полимеризационная усадка материала контролируется направлением и ориентацией волокон в его составе [17, 18].
everX Posterior обладает анизотропными свойствами, поскольку в основном волокна в его составе ориентированы в разных направлениях (рис. 16). Однако при внесении материала в полость с помощью инструмента волокна в основном приобретают горизонтальную направленность (рис. 17, 18). В результате параметры полимеризационной усадки материала в горизонтальном направлении изменяются, благодаря чему снижается давление материала на стенки полости.
Поверх everX Posterior всегда следует наносить слой композита, наполненного частицами, толщина слоя один-два миллиметра (рис. 19). Согласно данным производителя, everX Posterior рекомендован для применения в качестве усиливающего базового материала при изготовлении прямых композитных реставраций, особенно при работе с полостями большого объёма в зубах дистальной группы. Свойства данного материала станут весьма выигрышными
Рис. 18. Внесение everX Posterior
Рис. 19. Адаптация материала с помощью инструмента
к стенкам и дну полости, а также поднутрениям
Рис. 20. Полость, заполненная everX Posterior
Рис. 21. Финишный слой светоотверждаемого
реставрационного композита G-aeniaL
при реставрации эндодонтически пролеченных зубов, поскольку входящие в состав материала стекловолокна способны замедлить, перенаправить или даже полностью остановить распространение и образование трещин, снижая, таким образом, риск утраты реставрации.
Новые разработки в области стоматологических материалов продолжают обеспечивать инновационные современные решения для любых клинических случаев. Эти разработки позволяют также отойти от традиционных подходов и методик лечения, опробовать альтернативные материалы и методы и получить новые преимущества в работе.
Для практикующего врача-стоматолога жизненно важно постоянно следить за появлением новых материалов и своевременно изучать их свойства и показания к применению. Только таким образом врач сможет предложить каждому пациенту индивидуальное решение, которое не только удовлетворит пожелания пациента, но и обеспечит максимальные шансы на успех всего лечебного процесса.
Литература
1. Burgess JO & Cakir D. Material selection for direct posterior restoratives. www.ineedce.com.
2. Garoushi S, Vallittu PK, Watts DC, Lassila LV. Effect of nanofiller fractions and temperature on polymerization shrinkage on glass fiber reinforced filling material. Dent Mater. 2008; 24:606-10.
3. Ferracane JL. Resin composite — State of the art. Dent Mater. 2011; 27:29-38.
4. Bayne SC, Taylor DF, Heymann HO. Protection hypothesis for composite wear. Dent Mater 1992;8:305-9.
5. Turssi CP, Ferracane JL, Vogel K. Filler features and their effects on wear and degree of conversion of particulate dental resin composites. Biomaterials. 2005;26:4932-7.
6. Lim BS, Ferracane JL, Condon JR, Adey JD. Effect of filler fraction and filler surface treatment on wear of microfilled composites. Dent Mater. 2002;18:1-11.
7. Endo T, Finger WJ, Kanehira M, Utterodt A, Komatsu M. Surface texture and roughness of polished nanofill and nanohybrid resin composites. Dent Mat J. 2010; 29:213-23.
8. Cramer NB, Stansbury JW, Bowman CN. Recent advances and developments in composite dental restorative Materials. J Dent Res. 2011; 90:402-16.
9. Senawongse P, Pongprueksa P. Surface roughness of nanofill and nanohybrid resin composite after polishing and brushing. J Esthet Restor Dent. 2007; 19:265-75.
10. Bayne SC, Thompson JY, Swift EJ Jr, Stamatiades P, Wilkerson M. A characterization of first-generation of flowable composites. J Am Dent Assoc. 1998;129:567-77.
11. Gurgan S, Kutuk Z, Ergin E, Cakir F. Four-year randomized clinical trial to evaluate the clinical performance of a glass ionomer restorative system. Oper Dent. 2015;
12. Diem VT, Tyas MJ, Ngo HC, Phuong LH, Khanh ND. The effect of a nano-filled resin coating on the 3-year clinical performance of a conventional high-viscosity glass-ionomer cement. Clin Oral Invest 2014; 18:753-9.
13. Panitvisai P, Messer HH. Cuspal deflection in molars in relation to endodontic and restorative procedures. J Endod. 1995; 21:57-61.
14. Wolff D, Geiger S, Ding P, Staehle HJ, Frese C. Analysis of the interdiffusion of resin monomers into pre-po-lymerized fiber-reinforced composites. Dent Mater. 2012; 28:541-7.
15. Garoushi S, Vallittu PK, Lassila LV. Short glass fiber reinforced restorative composite resin with semi-inter penetrating polymer network matrix. Dent Mater. 2007; 23:1356-62.
16. Vallittu PK. Interpenetrating polymer networks (IPNs) in dental polymers and composites. J Adhes Sci Tech-nol. 2009; 23:961-72.
17. El-Mowafy O. Polymerization shrinkage of restorative composite resins. Pract Proced Aesthet Dent. 2004;16:452-3.
18. Tezvergil A, Lassila LV, Vallittu PK. The effect of fiber orientation on the polymerization shrinkage strain of fiber-reinforced composites. Dent Mater. 2006; 22:610-6.
Published in GC Get Connected4 IDS 2015. With courtesy of Prof. Ivana Miletic.
Oфициальный импортер и дистрибьютор продукции Джи Си в России: Стоматологический центр Крафтвэй
krarftway
PHARM
Тел.: 8-800-100-100-9 (бесплатные звонки из любого региона) Москва, 3-я Мытищинская ул., 16. www.kraftwaydental.ru (495) 232-69-33
