Современные рекомендации по проведению противорвотной терапии (по материалам последней редакции консенсуса mascc) Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 3 ’2006

СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОТИВОРВОТНОЙ ТЕРАПИИ (по материалам последней редакции консенсуса МАЭСС)

Н.В. Жуков

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

За последние десятилетия в области профилактики тошноты и рвоты после цитостатической терапии достигнут значительный прогресс. В настоящее время уже трудно представить, что еще в 1980-х годах в связи с отсутствием эффективной противорвотной терапии большинство пациентов испытывали многократную рвоту после каждого курса высокоэметогенной химиотерапии (ХТ), а до 10% больных даже отказывались от проведения эффективного цитостати-ческого лечения из-за этих осложнений. Достигнутый прогресс во многом обусловлен разработкой и внедрением в клиническую практику новых, эффективных антиэметиков. Однако не стоит забывать, что во многом эффективность противорвотной терапии зависит и от строгого соблюдения стандартов использования этих препаратов, без чего даже современные противорвотные препараты не способны полностью реализовать свой потенциал. С появлением результатов новых исследований эти стандарты постоянно обновляются, что позволяет практическим врачам проводить противорвотную терапию максимально эффективно и безопасно. Наиболее авторитетными в этой области являются руководства консенсусной конференции международной ассоциации по сопроводительному лечению в онкологии (МА8СС), включающей в себя экспертов из большинства онкологических организаций мира (А8СО, EORTC и т.д.). Последние рекомендации были разработаны в 2004 г. и подвергались пересмотру каждые полгода [1]. Цель данной статьи — познакомить врачей с основными положениями этих рекомендаций и дать практическое руководство по проведению противорвотной терапии. В качестве примера антагониста 5-НТ3-рецепторов в практических рекомендациях будет использован гранисетрон (Китрил).

Таблица 1.

Необходимость пересмотра ранее существовавших рекомендаций обусловлена следующими причинами:

• появление в клинической практике препарата апрепитант, продемонстрировавшего способность улучшать эффективность профилактики острой и отсроченной тошноты и рвоты при проведении высоко- или сред-неэметогенной терапии;

• выделение женщин, получающих ХТ с включением циклофосфамида и антрациклинов (ранее относившихся к среднеэметогенным режимам), в особую группу, предусматривающую проведение противорвотной ХТ, аналогичной используемой для профилактики высокоэметогенной ХТ.

Для врачей, занимающихся лечением рака молочной железы, последнее представляется наиболее важным, так как такие режимы (САЕ АС, СЕБ и т.д.) на разных этапах лечения получают большинство пациенток. Следует еще раз подчеркнуть, что апрепитант не является альтернативой ранее использовавшимся режимам противорвотной терапии, а служит лишь дополнительным (третьим) компонентом в схеме антагонист —5-НТ3-рецепторов + дексаметазон.

Хотелось бы дополнительно отметить, что основные рекомендации консенсуса остались прежними (приведем некоторые из них):

• максимально эффективная противорвотная терапия должна использоваться с первого же курса лечения, так как это является наилучшей профилактикой развития отсроченной и предшествующей тошноты и рвоты;

• в случае, если противорвотная терапия предусматривает назначение антагонистов 5-НТз-рецепторов, они в обязательном порядке (если нет противопоказаний) должны использоваться с дексаметазоном;

Алгоритм назначения противорвотной терапии при возможности применения апрепитанта

Препарат Профилактика острой рвоты Профилактика отсроченной рвоты

день +1 день +2 день +3

Китрил З мг* в/в струйно за 15 мин до XT Допустимо использование в качестве альтерна-

или тивы дексаметазону (при его непереносимости)

2 мг per os за 1 ч до XT или применение дополнительной дозы, напри мер, в случае развития тошноты и/или рвоты

Дексаметазон 12 мг в/в струйно за 15 мин до XT 8 мг per os 8 мг per os 8 мг per os

Апрепитант 125 мг per os за 1 ч до XT 80 мг per os 80 мг per os

утром утром

Примечание. Здесь и в табл. 2—4: * — консенсус МАБСС рекомендует использовать дозу 1 мг, однако в РФ зарегистрирована доза 3 мг, которая и должна использоваться.

Таблица 2. Алгоритм назначения при невозможности применения апрепитанта

Препарат Профилактика острой рвоты Профилактика отсроченной рвоты

день +1 день +2 день +3

Китрил 3 мг* в/в струйно за 15 мин до XT Допустимо использование в качестве альтернативы

или дексаметазону (при его непереносимости) или

2 мг per os за 1 час до XT применение дополнительной дозы, например, в случае развития тошноты и/или рвоты

Дексаметазон 20 мг в/в струйно за 15 мин до XT 8 мг per os 8 мг per os 8 мг per os

2 раза в день 2 раза в день 2 раза в день

Таблица 3. Алгоритм назначения противорвотной ХТ при проведении ХТ

с включением антрациклинов и циклофосфамида

(при других видах среднеэметогенной ХТ — на усмотрение врача)

Препарат Профилактика острой рвоты Профилактика отсроченной рвоты

день +1 день +2

Китрил З мг* в/в струйно за 15 мин до XT Допустимо использование в качестве альтернативы

или дексаметазону (при его непереносимости) или

2 мг per os за 1 ч до XT применение дополнительной дозы, например, в случае развития тошноты и/или рвоты

Дексаметазон 8—12 мг в/в струйно за 15 мин до XT

или per os за З0 мин - -

Апрепитант 125 мг per os за 1 ч до XT 80 мг per os утром** 80 мг per os утром**

Примечание. ** В качестве альтернативы может использоваться дексаметазон по 8 мг 1 раз в сутки per os.

Хаблица 4. Алгоритм назначения противорвотных препаратов при других видах среднеэметогенной XT

Препарат Профилактика острой рвоты Профилактика отсроченной рвоты

день +1 день +2

Китрил З мг* в/в струйно за 15 мин до XT Допустимо использование в качестве альтернативы

или дексаметазону (при его непереносимости) или

2 мг per os за 1 ч до XT применение дополнительной дозы, например, в случае развития тошноты и/или рвоты

Дексаметазон 8-12 мг в/в струйно за 15 мин до XT 8 мг per os 8 мг per os

или per os за З0 мин

Таблица 5. Алгоритм назначения противорвотных препаратов при других видах среднеэметогенной ХТ

Препарат Профилактика острой рвоты Профилактика отсроченной рвоты

Китрил Не используется Не показана

Дексаметазон 4-8 мг перед XT* —»—

Примечание. * — в дозе 10—20 мг при непереносимости может использоваться метоклопрамид однократно.

• эффективность и безопасность внутривенных и пероральных антагонистов 5-НТ3-рецепторов в биологически эквивалентных дозах одинаковы, т.е не существует данных о преимуществе внутривенного введения антагонистов 5-НТ3-рецепторов над их приемом внутрь;

• профилактика отсроченной рвоты должна проводиться на протяжении всего времени, пока у пациента сохраняется риск ее развития (3—4 дня после высокоэметогенной ХТ, 2—3 дня после среднеэметогенной).

Данные рекомендации даны для проведения монотерапии указанными цитостатиками. При использовании комбинаций эметогенность определяется по наиболее эме-тогенному препарату, включенному в нее.

Рекомендации по проведению противорвотной терапии (табл. 1—5)

Высокоэметогенная ХТ (риск развития рвоты при ее проведении без адекватной противорвотной терапии >90%). Препараты, обладающие высокоэметогенным потенциалом:

• для внутривенного введения: цисплатин, цикло-фосфамид > 1,5 г/м2, кармустин, дакарбазин;

• для приема рег оє: прокарбазин, гексаметилмела-

мин.

Среднеэметогенная ХТ (риск развития рвоты при ее проведении без адекватной противорвотной терапии от 30 до 90%). Препараты для внутривенного введения: карбо-платин, доксорубицин, эпирубицин, циклофосфамид <1,5 г/м2, ифосфамид, иринотекан. Препараты для приема рег os: циклофосфамид, этопозид, винорельбин.

Низкоэметогенная ХТ (риск развития рвоты при ее проведении без адекватной противорвотной терапии от 10

до 30%). Препараты для внутривенного введения: пакли-таксел, доцетаксел, митоксантрон, топотекан, этопозид, метотрексат, гемцитабин, 5-фторурацил, трастузумаб. Препараты для приема per os: капецитабин.

Минимально эметогенная ХТ (риск развития рвоты при ее проведении без адекватной противорвотной терапии <10%). Препараты для внутривенного введения: блеоми-цин, винбластин, винкристин, винорельбин, бевацизумаб. Препараты для приема per os: метотрексат, гефитиниб, эрлотиниб.

Рутинная противорвотная профилактика не используется.

Необходимо отметить, что приведенные рекомендации относятся только к рутинной профилактике у больных, получающих первый курс ХТ указанными препаратами. В случае, если у больного на фоне рекомендованной профилактики наблюдаются тошнота и рвота, при последующих курсах возможно использование схем противор-вотной профилактики, рекомендованных для более высокого уровня эметогенности.

Надеемся, что приведенные рекомендации позволят пациентам легче переносить химиотерапию.

1. Ann Oncol 2006;17: 20—8.

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 3 ’2006