CC BY
40В помощь практическому врачу
Современные рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 2 типа у детей
О.А. Сизова, Н.В. Лагунова, Е.И. Кунцевич, Н.А. Ревенко, А.Ю. Марчукова
Current recommendations for the diagnosis and treatment of type 2 diabetes in children
O.A. Sizova, N.V. Lagunova, E.I. Kuntsevich, N.A. Revenko, A.Yu. Marchukova
Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», г. Симферополь
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, дети, диагностика, лечение
Резюме
Современные рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 2 типа у детей
О.А. Сизова, Н.В. Лагунова, Е.И. Кунцевич, Н.А. Ревенко, А.Ю. Марчукова
Рост заболеваемости сахарным диабетом 2 типа (СД2) у детей ассоциирован с увеличением распространенности избыточного веса и ожирения у детей и становится глобальной проблемой. Общим доминирующим признаком при СД2 у детей является инсулинорезистентность. Постепенное усиление периферической инсулинорезистентности происходит одновременно с первичными изменениями в поджелудочной железе. В результате усиливается рабочая нагрузка на в-клетки, что приводит к нарастанию гиперинсулинемии. Дебют СД2 у детей приходится на второе десятилетие жизни, совпадая с периодом полового созревания. Заболевания крайне редко манифестирует в допубертатном возрасте. Клиническая картина манифестации СД2 у детей варьирует от бессимптомной гипергликемии, до ярко выраженной клинической симптоматики СД. Целевой уровень гликированного гемоглобина у детей с СД2 < 6,5%.
При лечении детей с СД2 рекомендовано назначение метформина (для детей старше 10 лет) и инсулина, как в монотерапии, так и в комбинации. В случае неэффективности комбинации метформина с инсулином, возможно назначение терапии аналогом глюкагоноподобного пептида-1 лираглутидом в дополнение к проводимой терапии.
В профилактике СД2 одной из ключевой стратегий является профилактика избыточного веса и ожирения.
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, дети, диагностика, лечение
Сизова Ольга Александровна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии с курсом детских инфекционных болезней Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», sizoa0782@gmail.com, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского»
Лагунова Наталья Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии с курсом детских инфекционных болезней Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» ФГаОу ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», lagunov@ibox.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского»
Кунцевич Елена Ивановна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии с курсом детских инфекционных болезней Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», elenosku@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского»
Ревенко Наталья Анатольевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии с курсом детских инфекционных болезней Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», evpediatr@rambler.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского»
Марчукова Анастасия Юрьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии с курсом детских инфекционных болезней Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», anastasyamarchukova@mail.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского»
-Крымский терапевтический журнал-
Abstract
Current recommendations for the diagnosis and treatment of type 2 diabetes in children
O.A. Sizova, N.V. Lagunova, E.I. Kuntsevich, N.A. Revenko,A.Yu. Marchukova
The increase in the incidence of type 2 diabetes mellitus (DM2) in children is associated with an increase in the prevalence of overweight and obesity in children and is becoming a global problem. The common dominant feature in children with type 2 diabetes is insulin resistance. A. gradual increase in peripheral insulin resistance occurs simultaneously with primary changes in the pancreas.
As a result, the workload on p-cells increases, which leads to an increase in hyperinsulinemia. The debut of DM2 in children occurs in the second decade of life, coinciding with the period of puberty. Diseases rarely manifest in prepubertal age. The clinical picture of DM2 manifestation in children varies from asymptomatic hyperglycemia to pronounced clinical symptoms of DM. The target level of glycated hemoglobin in children with DM2 is < 6,5%.
In the treatment of children with DM2, it is recommended to prescribe metformin (for children over 10 years old) and insulin, both in monotherapy and in combination. In case of ineffectiveness of the combination of metformin with insulin, it is possible to prescribe therapy with the analogue of glucagon-like peptide-1 liraglutide in addition to ongoing therapy.
In the prevention of type 2 diabetes, one of the key strategies is the prevention of overweight and obesity. Key words: type 2 diabetes mellitus, children, diagnosis, treatment
В клинических рекомендациях «Сахарный диабет 2 типа у детей», разработанных Российской ассоциацией эндокринологов для использования в повседневной практике, доходчиво и точно интерпретирована доказательная база по диагностике, лечению и профилактике сахарного диабета 2-го типа (СД2) у детей.
Частота развития сахарного диабета 2-го типа значительно увеличилась, с каждым годом растет и становится глобальной проблемой, в том числе у детей и подростков [1, 2]. Еще недавно считалось, что СД2 - заболевание взрослых пациентов, имеющих избыточную массу тела, и не встречается у детей. С 2003 г. международной диабетологической ассоциацией объявлен эпидемический порог заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа у детей и подростков [1, 2, 3].
По данным Европейских регистров установлено, что СД2 у подростков составляет только 1-2% всех случаев диабета [6]. Численность пациентов с СД2 до 18 лет в Российской Федерации, согласно данным Федерального регистра сахарного диабета, на конец 2016 г. составила 1 272 чел.
СД 2 типа (СД2) - заболевание, возникающее в результате несоответствия секреции инсулина уровню инсулинорезистентности, т.е. относительной недостаточности инсулина. Так же, как у взрослых, рост заболеваемости СД2 у детей ассоциирован с увеличением распространенности избыточного веса и ожирения и возникает у детей и подростков, имеющих избыток массы тела или ту или иную степень ожирения, вплоть до морбидного [2, 4]. Возраст диагностики в большинстве случаев приходится на середину пубертатного периода (в среднем 13-14 лет) - стадия 3 и выше по Таннеру. Девочки болеют чаще, чем мальчики, в соотношении - 1,2-1,7:1. Отягощенная по СД2 наследственность: 50-75% пациентов имеют родителя с СД2, до 90% - от 1 до не-
скольких родственников 1-2 ст. родства с СД2 [5, 7].
Среди специфичных факторов риска развития СД2 в детском возрасте в настоящее время выделены: внутриутробная задержка роста плода с последующим быстрым набором веса в грудном возрасте, преждевременное адренархе, отягощенная наследственность по СД2 среди родственников 1 степени родства, гестационный диабет у матери, как во время пренатального развития ребенка, так и в другие беременности, ожирение матери во время беременности [11, 17], также ожирение и малоподвижный образ в раннем детском возрасте.
В основе развития СД2 лежат периферические нарушения действия инсулина и/или первичные нарушения секреции инсулина 0-клетками. Дефект функции поджелудочной железы в начале заболевания характеризуется потерей первой фазы инсулиновой секреции в ответ на секреторные стимулы. Повышение уровня гликемии в целом, в свою очередь, увеличивает секреторную нагрузку на в-клетки и вызывает гиперинсулинемию [5]. Постепенное усиление периферической инсули-норезистентности происходит одновременно с первичными изменениями в поджелудочной железе. В результате усиливается рабочая нагрузка на в-клетки, что приводит к нарастанию гиперинсули-немии. Формируется «порочный круг» изменений с последующим истощением функции в-клеток и манифестацией диабета. При прогрессировании заболевания секреция инсулина значимо снижается, и в короткие сроки может развиться абсолютный дефицит инсулина [2].
У многих пациентов СД2 диагностируется при рутинном обследовании в лаборатории как часть диспансеризации, при обследовании по поводу ожирения или отягощенной наследственности [7]. До 20% подростков с СД2 имеют полиурию, полидипсию и потерю веса. До 25% девочек с СД2 главной жалобой
в дебюте имеют влагалищную инфекцию.
Общим доминирующим признаком при СД2 является инсулинорезистентность. СД2 у подростков ассоциирован с другими симптомами «метаболического синдрома»: абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией, дислипидемией, микроальбуминурией, acanthosis nigricans, синдромом поликистозных яичников, неалкогольной жировой болезнью печени.
Дебют СД2 у детей приходится на второе десятилетие жизни, совпадая с периодом полового созревания. Заболевание крайне редко манифестирует в допубертатном возрасте. Клиническая картина манифестации СД2 у детей варьирует от бессимптомной гипергликемии, до ярко выраженной клинической симптоматики СД. Тяжелый кетоацидоз у детей развивается крайне редко. В дебюте заболевания большинство подростков с СД2 предъявляют жалобы на жажду, полиурию, усталость, повышенную утомляемость, в некоторых случаях отмечается снижение веса, рецидивирующие вульвиты и бала-ниты [7].
Течение СД2 обычно волнообразное. Периоды ухудшения сменяются периодами стабилизации и улучшения. На течение заболевания оказывали влияние смена сезонов года, эмоциональное напряжение, изменение массы тела и др.
При СД2 у детей и подростков высок риск развития специфических микро- и макрососудистых осложнений, который значительно превышает таковой при СД1, а также СД2, развившийся в более старшем возрасте.
Критериями установления диагноза СД2 являются:
1) Уровень гликемии и/или уровень гликирован-ного гемоглобина в крови, соответствующие критериям СД (концентрация глюкозы в плазме крови > 11,1 ммоль/л (>200 мг/дл), глюкоза в плазме крови натощак > 7,0 ммоль/л (>126 мг/дл), глюкозы через 2 ч после нагрузки > 11,1 ммоль/л (>200 мг/ дл) при проведении перорального глюкозотоле-рантного теста (ОГТТ), гликированный гемоглобин (HbA1c) > 6,5%) в сочетании с клинической картиной;
Детям не рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови с помощью глюкометров для диагностики СД2, так как глюкометры не обладают достаточной точностью для убедительной постановки диагноза и могут привести к ошибкам при диагностике.
ОГТТ необходимо проводить с нагрузкой декстрозой, содержащей эквивалент 75 г безводной глюкозы, растворенной в воде, или в дозе 1,75 г/кг массы тела, максимальная доза 75 г.
Уровень гликированного гемоглобина менее 6,5% не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы. Роль HbA1c в диагностике СД у детей до конца неясна.
При отсутствии клинических симптомов СД у пациентов с гипергликемией, рекомендуется про-
ведение повторного исследования уровня глюкозы в крови в лабораторных условиях и/или ОГТТ для диагностики СД2 [1, 8, 10]. ОГТТ не должен проводиться, если СД можно диагностировать с помощью показателей гликемии натощак, постпрандиально (после еды) или в течение дня.
2) Определение кетоновых тел в моче или крови для диагностики степени нарушения углеводного обмена [1, 8].
3) Определение содержания антител к антигенам островковых клеток поджелудочной железы в крови (GADA; IA-2; антитела к клеточному транспортеру ZnT8) для исключения СД1 [1,8]. Отсутствие аутоантител, ассоциированных с СД1, и молекуляр-но-генетических данных, указывающих на моногенный характер СД;
4) Исследование тощакового и стимулированного уровня С-пептида и/или иммунореактивного инсулина (ИРИ) у детей с подозрением на СД2 для выявления инсулинорезистентности / оценки степени секреции эндогенного инсулина [1,8]. Повышенный уровень С-пептида/инсулина не характерен для СД1.
Ожирение или избыток массы тела, клинические и/или лабораторные признаки инсулинорезистентности - повышенный уровень инсулина и/или С-пептида натощак и/или в процессе проведения ОГТТ, положительные индексы инсули-норезистентности (дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ), овариальная гиперандроегния и др.), отягощенный по СД2 наследственный анамнез среди родственников 1 степени родства, являются критериями постановки диагноза сахарный диабет 2 типа у ребенка.
Целью лечения детей и подростков с СД2 является достижение максимально близкого к нормальному состоянию уровня углеводного обмена, обучение самоконтролю СД, нормализация веса у тучных детей, сокращение потребления углеводов и калорий, увеличение физической активности, профилактика специфических осложнений сахарного диабета и осложнений, ассоциированных с ожирением, контроль сопутствующих заболеваний и осложнений, в том числе гипертонии, дислипидемии, нефропатии, стеатогепатита и расстройств сна [1, 8].
Целевой уровень гликированного гемоглобина у детей с СД2 < 7,0%, что необходимо для снижения риска развития и прогрессирования хронических осложнений СД [9,10].
Для достижения целевого уровня гликемиче-ского контроля необходим регулярный контроль НвА1с (4 раза в год), регулярный самоконтроль гликемии (при хорошей компенсации - измерения гликемии натощак и после еды несколько раз в неделю, при интенсифицированной схеме инсулинотерапии до 6-10 раз в день), регулярная оценка и коррекция лечения [8, 10, 12].
Рекомендовано обучение детей с СД2 и их семей принципам здорового образа жизни, включая изменения в питании и физической активности при диа-
гностике заболевания и регулярно в последующем для улучшения углеводного и жирового обмена, нормализации веса, что является залогом успешного лечения и контроля СД и должно быть доступно для всех детей с СД2 и их родителей [14, 15].
Рекомендации о необходимости регулярных физических нагрузок являются важной частью лечения СД2. Всем подросткам с СД2 рекомендуется регулярная физическая нагрузка продолжительностью не менее 60 минут ежедневно, которая должна включать физическую активность от умеренной до интенсивной. Рекомендуемый уровень физических нагрузок выбирается индивидуально.
Диетотерапия является одним из важнейших элементов в лечения сахарного диабета 2 типа и рекомендована для всех детей. Для детей с СД2 и избыточным весом рекомендовано последовательное изменение рациона питания со снижением употребления углеводов, насыщенных жиров, увеличением употребления клетчатки для улучшения показателей гликемии и снижения веса [16, 17].
Целью медикаментозной терапии является достижение и поддержание оптимального гликемиче-ского контроля, предотвращение развития острых и хронических осложнений, улучшение чувствительности к инсулину, повышение эндогенной секреции инсулина [5, 11]. При лечении детей с СД2 рекомендовано назначение метформина (для детей старше 10 лет) для достижения целевых показателей гликемического контроля [12] и инсулина, как в монотерапии, так и в комбинации, в зависимости от выраженности симптомов СД, степени гипергликемии, наличия или отсутствия кетоацидоза.
Метформин в монотерапии назначается при отсутствии кетоза и уровне гликированного гемоглобина <8,5%. Назначение метформина в сочетании с инсулинотерапией рекомендовано при уровне гликированного гемоглобина > 8,5% или кетозом/ДКА (назначается строго после устранения кетоза), переход к монотерапии метформином после манифестации СД2 обычно возможен в течение 2-6 недель. При добавлении препаратов метформина к инсули-нотерапии, доза инсулина снижается на 30-50% при каждом повышении дозы метформина.
Рекомендуемая начальная доза метформина -500 мг в день, которую рекомендовано повышать 1 раз в неделю. Максимальная суточная доза мет-формина составляет 1000 мг дважды в день или 850 мг трижды в день. Риск развития гипогликемии при монотерапии метформином крайне низок. При применении метформина со стороны желудочно-кишечного тракта возможны побочные эффекты в виде болей в животе, диареи, тошноты, которые могут быть минимизированы приемом во время еды и медленной титрацией доз препарата (в течение 3-4 недель). Риск развития лактатацидоза на фоне приема метформина минимален, но врачи должны помнить, что назначение и прием метформина противопоказан пациентам с кетоацидозом, почечной, сердечно-сосудистой и легочной недостаточ-
ностью. Метформин отменяется (временно) при желудочно-кишечных заболеваниях и применении радиоконтрастных веществ. Инсулины длительного действия и их аналоги назначаются до достижения целевого уровня гликемического контроля [8, 12] при уровне гликированного гемоглобина > 8,5% и/или кетозе/ДКА в виде монотерапии или в сочетании с метформином (при купирования ДКА) или при НвА1с выше целевого уровня в случае монотерапии метформином в течение 3-4 месяцев.
Схема введения инсулина длительного действия подбираются индивидуально для каждого пациента. Начальная доза составляет 0,25-0,5 ЕД/кг. Доза инсулина титруется до достижения целевых показателей гликемического контроля. Если не удается достичь целевого уровня гликированного гемоглобина на комбинации метформина и инсулинов длительного действия (при максимальной суточной дозе 1,5 ЕД/кг/сут), рекомендовано добавление ин-сулинов короткого действия.
В случае неэффективности монотерапии метфор-мином или комбинации метформина с инсулином, возможно назначение терапии аналогом глюкаго-ноподобного пептида-1 (ГПП-1) лираглутидом в дополнение к проводимой терапии. В клинических исследованиях применение у подростков с СД2 ли-раглутида показало свою безопасность и эффективность. Лираглутид разрешен к применению у детей с СД2 старше 10 лет, назначается подкожно один раз в сутки в дозах до 1,8 мг/сут, до достижения целевого уровня гликемического контроля [13].
Дети и их родители должны научиться самостоятельно осматривать места инъекций и распознавать и профилактировать развитие липодистрофии (менять место введения при последующих инъекциях, расширять области для введения инсулина и однократно использовать иглы однократно) [1].
В профилактике СД2 одной из ключевой стратегии является профилактика избыточного веса и ожирения. Детям с СД2 рекомендуется физические нагрузки в достаточном объеме в зависимости от индивидуальных особенностей для нормализации веса, улучшения показателей гликемии, снижения риска поздних осложнений [8, 17].
Рекомендуется консультация и осмотр детского эндокринолога не реже одного раза в три месяца для оценки состояния здоровья, гликемического контроля (гликированный гемоглобина), терапии, биохимических показателей крови, физического и полового развития, регулярности менструального цикла [1, 8].
Литература
1. Клинические рекомендации Сахарный диабет 2 типау детей. Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2020. Доступно по: https:||cr.minzdrav.gov.ru|recomend|622 4
2. Дедов И.И. Сахарный диабету детей и подростков | Дедов И.И., Кураева ТЛ, Петеркова ВА. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. -271 с.
3. Петеркова ВА. Особенности диабета типа 2 у детей и подростков | Петеркова В.А., Кураева ТЛ., Еремина ИА. || Сахарный диабет типа 2: от теории к практике. Под редакцией академика РАН
И.И. Дедова, члена-корреспондента РАН М.В. Шестаковой. - Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2016.
4. Studying progression from glucose intolerance to type 2 diabetes in obese children / lA. Dubinina [et al.] // Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews. - 2014. - Vol 8. - № 3. - P. 133-137.
5. Проблемы диагностики и терапии сахарного диабета 2 типа у детей и подростков / Кураева ТЛ. [и др.] // Материалы VГородской научно-практическая конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии». - Москва, 2011. - С. 26-33.
6. Prevalence of Type 1 and Type 2 Diabetes Among Children and Adolescents From 2001 to 2009 / D. Dabelea [et al] // JAMA. - 2014. - Vol 311. - № 17. - P. 1778.
7. Clinicalpolymorphism of type 2 diabetes in children — the first study in Russia / I.A. Eremina [и др.] // Problems of Endocrinology. - 2015. - Т. 61. - № 6. - С. 10-16.
8. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Type 2 diabetes mellitus in youth / P. Zeitler [et al.] // Pediatric Diabetes. - 2018. - Vol. 19. - P. 28-46.
9. HbA 1c After a Short Period of Monotherapy With Metformin Identifies Durable Glycemic Control Among Adolescents With Type 2 Diabetes / P. Zeitler [et al] // Diabetes Care. - 2015. - Vol. 38. - № 12. - P. 22852292.
10. Glycemic Control in Youth with Diabetes: The SEARCH for Diabetes in Youth Study / D.B. Petitti [et al.] // The Journal of Pediatrics. - 2009. -Vol. 155. - № 5. - P. 668-672.e3.
11. Еремина ИА, Кураева ТЛ. Метформин в лечении сахарного диабета 2-го типа у детей и подростков. Проблемы Эндокринологии. 2013;59(1):8-13. https://doiorg/10.1434T/probl2()135918-13
12. Effect of Metformin in Pediatric Patients With Type 2 Diabetes: A randomized controlled trial / K.L. Jones [et al.] // Diabetes Care. - 2002. - Vol. 25. - № 1. - P. 89-94.
13. Liraglutide in Children and Adolescents with Type 2 Diabetes /
W. V. Tamborlane [et al.] // New EnglandJournal of Medicine. - 2019. -Vol. 381. - № 7. - P. 637-646.
14. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Nutritional management in children and adolescents with diabetes / C.E. Smart [et al.] // Pediatric Diabetes. - 2018. - Vol. 19. - P. 136- 154.
15. American Diabetes Association. 4. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes—2018 / American Diabetes Association // Diabetes Care. - 2018. - Vol. 41. - № Supplement 1. - P. S38-S50.
16. Barlow, S.E. Expert Committee Recommendations Regarding the Prevention, Assessment, and Treatment of Child and Adolescent Overweight and Obesity: Summary Report / S.E. Barlow // Pediatrics. - 2007. - Vol. 120. - № Supplement 4. - P. S164-S192.
17. A Systematic Review and MetaAnalysis of the Effect of Lifestyle Modification on Metabolic Control in Overweight Children / A.S.-Y. Lien [et al.] // Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. - 2017. -Vol. 2017. - P. 1-12.
