CC BY
78
КАРДИОЛОГИЯ
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
УДК 616.131-005.6-07
Н.А. ЦИБУЛЬКИН1, Э.Б. ФРОЛОВА2, А.И. АБДРАХМАНОВА3, Г.В. ТУХВАТУЛЛИНА4
1Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань 2Городская клиническая больница №7, г. Казань 3Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань "Клинический госпиталь МСЧ МВД России по РТ, г. Казань
Современные проблемы патогенеза и диагностики тромбоэмболии легочной артерии
Контактная информация:
Цибулькин Николай Анатольевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры кардиологии, РЭ и ССХ Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел. (843) 261-74-11, e-mail: kldkgma@mail.ru
Актуальность. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одним из наиболее частых неотложных сердечно-сосудистых состояний. Главной причиной развития ТЭЛА считается тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Одновременное наличие признаков ТЭЛА и тромбоза вен обозначается как венозная тромбоэмболия.
Цель работы — характеристика современных научных данных о механизмах развития ТЭЛА, ее эпидемиологии и диагностике.
Материал и методы. Представлен анализ современных научных данных из доступных литературных источников, посвященных эпидемиологии, патогенезу и диагностике ТЭЛА.
Результаты. В последнее время заметна тенденция к снижению летальности от ТЭЛА, однако это связывают с повышением числа выявляемых субклинических случаев заболевания по данным высокотехнологичных диагностических методов. Примерно треть пациентов с венозной тромбоэмболией поступает с признаками эмболии легочной артерии, а две трети имеют симптомы венозного тромбоза. Все больше данных указывает на то, что венозный тромбоз является не единственной причиной ТЭЛА. Около двух третей пациентов с венозным тромбозом не имеют данных за перенесенную ТЭЛА, и примерно треть больных с ТЭЛА не имеют признаков или анамнеза венозного тромбоза. Альтернативными факторами развития ТЭЛА могут быть гормональные контрацептивы, химиотерапевтические препараты, антифос-фолипидный синдром, врожденные тромбофилии, транзиторные гиперкоагуляционные состояния, серповидно-клеточная анемия, системные васкулиты.
Заключение. Тяжелые случаи ТЭЛА вероятно связаны с венозным тромбозом, тогда как малосимптомные или субклинические варианты, возможно, могут иметь и другие механизмы развития.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, патофизиология, диагностика.
(Для цитирования: Цибулькин Н.А., Фролова Э.Б., Абдрахманова А.И., Тухватуллина Г.В. Современные проблемы патогенеза и диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 1, С. 8-12) DOI: 10.32000/2072-1757-2020-1-8-12
N.A. TSIBULKIN1, E.B. FROLOVA2, A.I. ABDRAKHMANOVA3, G.V. TUKHVATULLINA4
1Kazan State Medical Academy — Branch Campus of RMACPE MH Russia, tozan 2Municipal Clinical Hospital №7, Kazan 3Kazan (Volga region) Federal University, Kazan
"Clinical Hospital of Medical Unit of the Ministry of Internal Affairs of Russia in the Republic of Tatarstan, Kazan
Current issues of pathogenesis and diagnostics of pulmonary embolism
Contact:
Tsibulkin NA — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Cardiology, Roentgenendovascular and Cardiovascular Surgery Address: 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 261-74-11, e-mail: kldkgma@mail.ru
Relevance. Pulmonary embolism (PE) is a frequent urgent cardiovascular conditions. The main cause of PE is thrombosis of deep veins of lower limbs. Simultaneous presence of PE and venous thrombosis is known as venous thromboembolism.
Objective — to characterize the modern scientific data on PE development mechanisms, epidemiology and diagnostics.
Material and methods. Analysis of modern scientific data from available literary sources devoted to epidemiology, pathogenesis and diagnostics of PE.
Results. There is trend to reduction of PE fatality, but this is attributed to increase in subclinical cases detected by high-tech diagnostic methods. About one third of patients with venous thromboembolism come with signs of PE, while two thirds have symptoms of venous thrombosis. Data indicate that venous thrombosis is not the only cause of PE. About two thirds of patients with venous thrombosis have no data for PE, and about one third of patients with PE have no signs of venous thrombosis. Alternative factors for PE development may be hormonal contraceptives, chemotherapeutic drugs, antiphospholipid syndrome, congenital thrombophilia, transient hypercoagulate states, sickle cell anemia, and systemic vasculitis.
Conclusion. Severe cases of PE are likely associated with venous thrombosis, whereas low-symptom or subclinical variants may have other mechanisms.
Key words: pulmonary embolism, pathophysiology, diagnostics.
(For citation: Tsibulkin N.A., Frolova E.B., Abdrakhmanova A.I., Tukhvatullina G.V. Current issues of pathogenesis and diagnostics of pulmonary embolism. Practical medicine. 2020. Vol. 18, №1, P. 8-12)
Вопросы эпидемиологии
Одним из наиболее частых неотложных сердечно-сосудистых состояний, занимающих по частоте третье место после инфаркта миокарда и мозгового инсульта, является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Основной причиной развития ТЭЛА считается наличие тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. Клиническая ситуация, при которой наличие ТГВ приводит к развитию ТЭЛА, обозначается как венозная тромбоэмболия (ВТЭ). Несмотря на преобладающее значение ТГВ нижних конечностей в этиологии ТЭЛА, эмбологенный тромбоз может быть в венах таза, верхних конечностей или другой локализации.
В индустриальных странах ТЭЛА встречается в 1-2 случаях на 1000 человек населения. Примерно тот же показатель заболеваемости характерен для ТГВ [1]. Летальность при ТЭЛА во многом зависит от диаметра эмболизированной ветви легочной артерии, тяжести клинических симптомов и объема доступной медицинской помощи. В среднем, число летальных случаев, связанных с ТЭЛА, составляет в пределах 0,5% от общей летальности в популяции [2]. Данные о доле летальных случаев среди пациентов с диагнозом ТЭЛА противоречивы. Вну-трибольничная летальность при средней госпитализации 9 дней составляет от 8 до 12%, тогда как общая летальность, связанная с ТЭЛА, оценивается в диапазоне 2-3% [3, 4].
Характер летальных случаев при ТЭЛА распределяется следующим образом. В одной трети случаев имеет место внезапная смерть, так что лечебные мероприятия либо не бывают выполнены, либо не успевают произвести терапевтический эффект. Более чем в половине случаев ранней летальности диагноз ТЭЛА ставится postmortem, и лишь в 7% диагноз успевали установить при жизни пациента [5]. Это может быть связано как с быстрым ухудшением состояния больного, так и с длительным ожиданием результатов диагностических методов.
Эпидемиологические наблюдения указывают на тенденцию к снижению летальности от острой ТЭЛА. Вместе с тем, общая частота случаев данного заболевания с каждым годом увеличивается, так что фактическое число умерших пациентов скорее всего сколько-нибудь значительно сокращаться не будет [6, 7].
Более того, с учетом факторов риска, к которым относятся сердечно-сосудистые заболевания, метаболический синдром, протезирование суставов нижних конечностей и онкологические заболевания, число случаев ТЭЛА не может иметь обоснованных причин для снижения. Вероятнее всего, главной причиной повышения формальных цифр заболеваемости ТЭЛА является не столько увеличение числа ее эпизодов, сколько повышение их выявляемости при использовании более современного диагностического оборудования, в частности, РКТ ангиографии [8].
Вопросы патогенеза
Несмотря на объединение нозологических форм ТЭЛА и ТГВ под одним диагнозом «венозной тромбоэмболии», госпитализация и учет этих пациентов проводится в зависимости от направительного клинического диагноза и доминирующих симптомов. Таким образом, на практике пациенты с ВТЭ подразделяются на две неравные группы. Примерно одна треть пациентов представлена клиникой тЭла с сопутствующим ТГВ, который выявляется в процессе стационарного обследования. Еще две трети пациентов с ВТЭ представлены клинической картиной ТГВ, но в анамнезе или по данным инструментальных исследований у них выявляются признаки перенесенной ТЭЛА [9].
Вместе с тем, становится все более очевидным, что ТГВ является не единственной причиной ТЭЛА. Около двух третей пациентов с проксимальной, наиболее эмбологенной, локализацией ТГВ нижних конечностей, не имеют данных, подтверждающих перенесенную ТЭЛА. Аналогично, около трети больных с клиникой ТЭЛА не имеют признаков ТГВ [10, 11]. Иначе говоря, треть случаев ТЭЛА не связана с венозным тромбозом. Тяжелые случаи ТЭЛА, вероятно, в большинстве случаев определяются наличием ТГВ, тогда как малосимптомные или субклинические случаи могут иметь также и другую этиологию.
Такая разнородность подтверждается и тем, что данные по летальности и частоте рецидивов при ТЭЛА и ТГВ различны. При ТЭЛА выше как летальность, так и частота рецидивов. Иначе говоря, ТГВ может быть единичным эпизодом, поддающимся излечению и не имеющем дальнейших последствий.
Напротив, более высокая частота рецидивов ТЭЛА указывает на то, что успешное лечение одного эпизода легочной тромбоэмболии зачастую не удаляет ее этиологический фактор, причину ее возникновения, которая часто проявляет себя в дальнейшем в виде повторных эпизодов ТЭЛА. В случаях сочетания ТЭЛА с ТГВ, риск рецидива ТЭЛА может быть устранен инвазивными методами, то в случаях ТЭЛА без ТГВ, а это каждый третий пациент, этиологический фактор остается неизвестен и целенаправленное воздействие на него оказывается невозможным.
Факторы риска развития ВТЭ хорошо известны [12]. Наиболее значимыми из них являются травматические состояния нижних конечностей, крупные абдоминальные операции или повреждения спинного мозга. Они повышают вероятность развития ТГВ более чем десятикратно. В них можно выделить два этиологических фактора: длительная иммобилизация (выраженный венозный стаз) или кратковременный массивный выброс тканевого тромбопластина при повреждениях мягких тканей, т.е. состояние гиперкоагуляции.
Промежуточный риск создают такие факторы как долговременная катетеризация центральных вен, гормональные препараты, онкологические заболевания, транзиторные нарушения свертывающей системы в виде гиперкоагуляции, послеродовый период, инсульты с нарушением двигательных функций. Ведущими патогенетическими механизмами здесь могут выступать: гиподинамия (умеренный венозный стаз), постоянное поступление в кровь тканевого тромбопластина, наличие эндогенных активаторов гемостаза.
Менее чем двукратный, но клинически значимый, риск представляют такие факторы как небольшие абдоминальные операции, беременность, варикозная болезнь. Имеют значение факторы конституции и образа жизни: избыточный вес, преклонный возраст (частота ТЭЛА с возрастом нарастает почти линейно), а также сидячее положение в транспорте дольше 8 часов и постельный режим дольше трех дней. Обратим внимание, что перечисленные состояния заявляются как факторы риска не собственно ТЭЛА, а именно ВТЭ, т.е. в сочетании с ТГВ. Иначе говоря, речь идет о причинах формирования тромбов в венах, а не о механизмах тромбоза легочной артерии.
Вместе с тем, существуют потенциальные факторы развития ТЭЛА, не связанные с венозным застоем, который по своему эффекту аналогичен ТГВ. К таковым относятся: прием гормональных контрацептивов, лечение химиотерапевтическими препаратами, антифосфолипидный синдром, врожденные тромбофилии и транзиторные гиперкоагуляцион-ные состояния, серповидно-клеточная анемия, системные васкулиты и, возможно, волчаночный синдром [13-15].
Среди васкулитов наибольшая частота вовлечения легочных сосудов характерна для болезни Бехчета, артериита Такаясу и гигантоклеточного артериита. Этиология этих заболеваний неизвестна, но все они имеют иммуно-воспалительное происхождение и системный характер. Менее частыми поражения в бассейне легочной артерии бывают при грануломатозе Вегенера (грануломатоз с по-лиангиитом), при синдроме Чарга-Стросса (эозино-фильный грануломатоз с полиангиитом) и микроскопическом полиангиите [16]. Эти заболевания ассоциированы с анти-нейтрофильными цитоплаз-
матическими антителами. Наличие циркулирующих иммунных комплексов допускает их провоцирующий эффект на тромбообразование in situ, в том числе и в мелких ветвях легочной артерии. Аналогичный механизм вероятен и при антифосфолипид-ном синдроме.
Помимо аутоиммунных механизмов, для перечисленных состояний характерна воспалительная активация эндотелия, которая, наряду с реализацией экссудативной фазы воспаления, может вызывать активацию и локальную агрегацию тромбоцитов с формированием тромбоцитарного тромба. Можно предположить, что малосимптомность таких эпизодов ТЭЛА связана с тем, что тромбоцитарные тромбы с ограниченным содержанием фибрина создают окклюзии именно в мелких, субсегментарных ветвях легочной артерии [17]. В то же время, не исключено, что они, создав первоначальную клиническую картину, исчезают в процессе спонтанного тромболизиса или смещаются в более дистальные отделы артериального русла, где их клиническое значение будет еще меньше, а инструментальная диагностика затруднена.
Механизм влияния гормональных препаратов и химиотерапии на риск развития ТЭЛА не вполне ясен. Возможно, что в случае химиотерапии он отчасти связан с наличием основного онкологического заболевания. Прием гормональных контрацептивов также связан скорее с развитием хрони-ческиой легочной гипертензии (ЛГ) нежели острых эпизодов ТЭЛА, хотя ЛГ может быть следствием рецидивирующей субклинической ТЭЛА. Кроме того, гормональная терапия может приводить к сдвигам в активности свертывающей системы, вызывая состояния гиперкоагуляции.
Вопросы диагностики
Клиника ТЭЛА при ТГВ описана достаточно хорошо. Типичным является острое начало заболевания в виде признаков острой дыхательной недостаточности в виде выраженной одышки и диффузного цианоза, а также признаков острой сердечно-сосудистой недостаточности, которая развивается вследствие снижения объема кровотока и проявляется в виде гипотонии до степени шока и критического снижения перфузии периферических органов. Тахикардия в сочетании с гипотонией дает высокие значения шокового индекса. Максимально тяжелым клиническим проявлением ТЭЛА является внезапная смерть, причинами которой может быть рефлекторная остановка сердца или остановка кровообращения вследствие механической окклюзии крупной ветви легочной артерии.
«Золотым стандартом» диагностики ТЭЛА считается РКТ ангиография, тогда как сцинтиграфия легких имеет значение для выявления массивных эмболий [18]. Диагностическим тестом, способным подтвердить активное тромбообразование, является определение сывороточной концентрации D-димера. Возможно, что повышение D-димера в случаях, клинически схожих с ТЭЛА, но не подтвержденных на РКТ ангиографии, является не лож-ноположительным, а отражает реальный процесс текущего или недавнего фибринолиза в дистальных отделах легочной артерии. Также, D-димер часто заявляется диагностическим признаком венозной тромбоэмболии в целом, а не конкретно ТЭЛА. Можно предположить, что при ВТЭ повышение D-димера может быть следствием скорее массивного тГв, нежели самой ТЭЛА, при которой тромбоз чаще всего
небольшой и локальный. Однако, наблюдения нашей группы показали, что у пациентов с ТЭЛА без клинических и инструментальных признаков ТГВ уровень D-димера при норме до 250 мкг/л был повышен более 800 мкг/л во всех случаях.
Большое практическое значение в настоящее время придается субклиническому и малосимптомному течению, при котором РКТ ангиография является основным диагностическим инструментом. Практически важным является вопрос о целесообразности использования дорогостоящих диагностических методов типа РКТ для выявления состояний, не являющихся по сути жизнеугрожающими [19]. Также высказывается опасение, что использование высокоточных технологий может привести к повышению числа случаев ТЭЛА, что вызовет искусственное занижение показателей летальности и тем самым снизит актуальность данной патологии в практическом здравоохранении [20]. Такие сомнения вряд ли обоснованы, т.к. современные диагностические методы, например высокочувствительные тесты на сердечные тропонины, широко внедряются в кардиологическую практику, хотя и ставят под вопрос само понятие клинического инфаркта миокарда [21].
В качестве сложности диагностики ТЭЛА указывается низкая специфичность клинических симптомов, таких как тахипноэ, тахикардия и болевые ощущения в грудной клетке. Однако, проблема не в низкой специфичности самих симптомов, а в их недостаточной выраженности во многих случаях: специфичность этих признаков является низкой в связи с их стертостью, что снижает их диагностическую ценность. Кроме того, спорной является попытка диагностики ТЭЛА по признакам ТГВ. В описаниях клиники ТЭЛА зачастую наблюдается смешение симптомов эмболии в бассейне легочной артерии и тромбоза в бассейне вен нижних конечностей. Хотя эти признаки и могут выявляться параллельно, они диагностируют разные состояния.
Выраженность и типичность клинических признаков ТЭЛА актуальна еще и потому, что с ними связаны показания к проведению более точной инструментальной диагностики. В данном случае имеет место определенное противоречие. Если клинические признаки типичны, то тем самым повышается пре-тестовая вероятность искомого диагноза. Если же результат подтверждающих исследований оказывается предсказуемым, то это ставит под вопрос необходимость их проведения. Однако, даже в группе пациентов с максимальной пре-тестовой вероятностью ТЭЛА, частота подтверждения диагноза на РКТ ангиографии составляла, в зависимости от используемых шкал, от 30 до 60% [22]. Таким образом, задачей высокотехнологичных методов ставится не исключение диагноза, а его подтверждение — но это достижимо только среди лиц с высокой пре-тестовой вероятностью. В противном случае, использование высокотехнологичных методов признается нерациональным — в группе с низкой пре-тестовой вероятностью диагноз ТЭЛА подтверждается лишь в 5% случаев [23].
Фактически, исключение диагноза ТЭЛА требуется проводить максимально без применения высокотехнологичного оборудования, т.е. на «пре-тестовом» этапе. Но в таком случае отказ от верификации предполагаемой ТЭЛА на РКТ ангиографии означает не только сокращение числа диагностических исследований, но и априорный отказ от диагноза ТЭЛА, а значит и от лечения данной
клинической ситуации как ТЭЛА, т.к. профильное лечение проводится после верификации ТЭЛА на РКТ ангиографии [24]. Что же делать с пятью процентами пациентов, которым при применении оптимизирующего алгоритма не будет проведена РКТ ангиография, но у которых есть ТЭЛА? Их особенность лишь в том, что диагностические признаки оказались недостаточно типичны, а клинические симптомы недостаточно тяжелы. Может быть, отсутствие диагноза и лечения не имеет для них существенного значения?
Проблема в том, что ТЭЛА имеет тенденцию к рецидивам, и одним из самых значимых факторов риска ТЭЛА является ее наличие в анамнезе. Факт перенесенной ТЭЛА является основанием для назначения профилактического лечения. Значение РКТ ангиографии для таких пациентов не в том, что они получат терапию в момент госпитализации. Тем более, что отсутствие тяжелого клинического состояния указывает на небольшой потенциальный эффект от такой терапии. Значение диагностики ТЭЛА у таких больных состоим в возможности существенного улучшения их долгосрочного прогноза путем назначением профилактической терапии. Если оптимизирующие алгоритмы не предполагают проведения подтверждающего исследования, то является ли целесообразным назначение профилактического лечения без подтверждения диагноза? Если да, то какие дополнительные признаки могут быть использованы для повышения вероятности обоснованного применения профилактической терапии у таких пациентов? Данные вопросы требуют решения.
Заключение
Несмотря на общепризнанную связь ТЭЛА с ТГВ нижних или верхних конечностей и области таза, подчеркнутую самим термином «венозная тромбоэмболия», ряд случаев ТЭЛА очевидно имеет альтернативное происхождение. Практическая значимость случаев ТЭЛА, не связанных с ТГВ, подтверждается тем, что более чем в 60% аутопсий обнаруживаются признаки небольших тромбозов в бассейне легочной артерии [25]. Кроме того, около 10% эпизодов ТЭЛА возникают вследствие изолированного тромбоза в правых камерах без признаков ТГВ [26].
Можно предположить, что клинически тяжелые, скоротечные случаи ТЭЛА с высокими цифрами летальности и диагностикой postmortem действительно связаны, главным образом, с манифестным ТГВ или визуализируемым тромбозом правых камер сердца. Напротив, субклинические и малосимптом-ные случаи, диагностируемые главным образом по данным компьютерной ангиографии и демонстрирующие минимальные показатели летальности, могут иметь альтернативное происхождение, не связанное с ТГВ.
Цибулькин Н.А.
https://orcid.org/0000-0002-1343-0478
Фролова Э.Б.
https://orcid.org/0000-0002-4653-1734
Абдрахманова А.И.
https://orcid.org/0000-0003-0769-3682
Тухватуллина Г.В.
https://orcid.org/0000-0002-7949-0457
ЛИТЕРАТУРА
1. Wendelboe A., Raskob G. Global burden of thrombosis: epidemiologic aspects // Circ. Res. — 2016. — 118. — P. 1340-1347.
2. Office for National Statistics. Deaths registered in England and Wales: 2018. - London: Office for National Statistics, 2019. https:// www.ons.gov.uk [03.03.2020].
3. Park B., Messina L., Dargon P., et al. Recent trends in clinical outcomes and resource utilization for pulmonary embolism in the United States: findings from the nationwide inpatient sample // Chest. - 2009 Oct. - 136 (4). - P. 983-990.
4. De Miguel-Díez J., Jiménez-García R., Jiménez D., et al. Trends in hospital admissions for pulmonary embolism in Spain from 2002 to 2011 // Eur. Respir. J. - 2014 Oct. - 44 (4). - P. 942-950.
5. Cohen A., Agnelli G., Anderson F., et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality // Thromb Haemost. — 2007. — 98. — P. 756-764.
6. Keller K., Hobohm L., Ebner M., et al. Trends in thrombolytic treatment and outcomes of acute pulmonary embolism in Germany // Eur. Heart J. — 2020. — 41. — P. 522-529.
7. Lehnert P., Lange T., Moller C., et al. Acute pulmonary embolism in a national Danish cohort: increasing incidence and decreasing mortality // Thromb Haemost. — 2018. — 118. — P. 539-546.
8. Schattner A. Computed Tomographic Pulmonary Angiography to Diagnose Acute Pulmonary Embolism: The Good, the Bad, and the Ugly: Comment on «The Prevalence of Clinically Relevant Incidental Findings on Chest Computed Tomographic Angiograms Ordered to Diagnose Pulmonary Embolism» // Arch. Intern. Med. — 2009. — 169 (21). — P. 1966-1968.
9. White R. The epidemiology of venous thromboembolism // Circulation. — 2003. — 107 (23 suppl 1). — P. 14-18.
10. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism // Circulation. — 2003. — 107 (23 suppl 1). — P. 122-130.
11. Moser K., Fedullo P., Litte John J., Crawford R. Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis // JAMA. — 1994. — 271 (3). — P. 223-225.
12. Anderson F. Jr, Spencer F. Risk factors for venous thromboembolism // Circulation. — 2003. — 107 (23 suppl 1). — P. I10.
13. Eckardt P., Raez L., Restrepo A., Temple J. Pulmonary Bone Marrow Embolism in Sickle Cell Disease // South Med. J. — 1999. — 92 (2). — P. 245-247.
14. Castro O. Systemic Fat Embolism and Pulmonary Hypertension in Sickle Cell Disease // Hematol. Oncol. Clin. North Am. — 1996. — 10 (6). — P. 1289-1303.
15. Thickett D., Richter A., Nathani N., et al. Pulmonary manifestations of anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-positive vasculitis // Rheumatology (Oxford). — 2006. — 45. — P. 261-268.
16. Jennette J., Falk R., Bacon P., et al. 2012 revised international Chapel Hill consensus conference nomenclature of vasculitides // Arthritis Rheum. — 2013. — 65. — P. 1-11.
17. Carrier M., Righini M., Wells P.S., et al. Subsegmental pulmonary embolism diagnosed by computed tomography: incidence and clinical implications. A systematic review and meta-analysis of the management outcome studies // J. Thromb Haemost. — 2010. — 8. — P. 1716-1722.
18. Patel S., Kazerooni E., Cascade P. Pulmonary embolism: optimization of small pulmonary artery visualization at multi-detector row CT // Radiology. — 2003. — 227. — P. 455-460.
19. Newman D., Schriger D. Rethinking testing for pulmonary embolism: less is more // Ann Emerg. Med. — 2011. — 57 (6). — P. 622-627.
20. Wiener R., Schwartz L., Woloshin S. Time trends in pulmonary embolism in the United States: evidence of overdiagnosis // Arch. Intern. Med. — 2011. — 171. — P. 831-837.
21. Galli C., Lippi G. High-sensitivity cardiac troponin testing in routine practice: economic and organizational advantages // Ann. Transl. Med. — 2016. — 4 (13). — P. 257. doi:10.21037/atm.2016.07.04.
22. Ceriani E., Combescure C., Le Gal G., et al. Clinical prediction rules for pulmonary embolism: a systematic review and metaanalysis // J. Thromb. Haemost. — 2010. — 8. — P. 957-970.
23. Righini M., Robert-Ebadi H., Le Gal G. Diagnosis of acute pulmonary embolism // J. Thromb. Haemost. — 2017. — 15. — P. 1251-1261.
24. Konstantinides S., Meyer G., Becattini C., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) // European Heart Journal. — 2020. — 41. — P. 543-603.
25. Kumar P., Clark M. Clinical Medicine, 6th ed. Elsevier Saunders, 2005. — 1508 p., 844.
26. Sengodan P., Grewal H., Gandhi S. Invasive hepatocellular carcinoma with recurrent pulmonary embolism: use of AngioVac cannula thrombectomy device for mechanical aspiration // J. Invasive Cardiol. — 2014. — 26 (7). — P. E100-E103.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
КАРДИОЛОГИ ДОКАЗАЛИ ОПАСНОСТЬ АКТИВНОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ БЕЛКА
Высокобелковые диеты помогают снизить вес и нарастить мышечную массу, но они могут способствовать накоплению отложений в сосудах, предупреждают сотрудники Медицинской школы Вашингтонского университета. Как отмечает Medical Express, белковая диета связана с образованием нестабильных отложений, чаще всего вызывающих опасные блокады артерий. Исследователи изучали мышей, питавшихся рационом с высоким содержанием жиров, чтобы преднамеренно вызывать атеросклероз (образование бляшек в артериях). Также рацион некоторых животных отличался высоким содержанием белка (15-46% от общей калорийности рациона). У мышей на диете с высоким содержанием жира и высоким содержанием белка развился более выраженный атеросклероз - примерно на 30% больше бляшек в артериях.
Специалисты связывают выявленный эффект с иммунными клетками - макрофагами. Обычно они очищают сосуды от отложений. Но если такие клетки погибают, ситуация лишь усугубляется. Как показал анализ, у животных на белковой диете отложения в артериях были настоящим кладбищем макрофагов. Их часто находили в самом центре бляшек, что делало отложения нестабильными.
Пищевой белок расщепляется на аминокислоты. И избыток аминокислот активирует белок в макрофагах, называемый mTOR. Он ориентирует клетку на рост, а не на выполнение функции очистки артерий. При этом запускается процесс, приводящий к смерти макрофагов. Некоторые аминокислоты, особенно лейцин и аргинин, активно "включают" mTOR.
Источник: www.meddaily.ru
