CC BY
97
Серия Медицина. Фармация. 2011. № 22 (117). Выпуск 16/1
УДК 616.1-053.9
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ К ФАРМАКОТЕРАПИИ
Э.В. ФЕСЕНКО1 Я.С. КОНОВАЛОВ2 Д.В. АКСЕНОВ2 К.В. ПЕРЕЛЫГИН2
1)Белгородский
государственный
национальный
исследовательский
университет
Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН
На сегодняшний день наблюдается низкая приверженность к лечению пациентов пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией. Существует большая необходимость внедрения системных подходов, которые направлены на повышение приверженности пожилых пациентов к фармакотерапии.
Ключевые слова: приверженность, фармакотерапия
e-mail: [email protected]
Введение. Лечение хронической ишемической болезни сердца (ХИБС) у лиц пожилого и старческого возраста является важной и сложной проблемой. Важность ее предопределяется тем, что в структуре заболеваемости сердечнососудистые заболевания занимают первое место, у людей пожилого возраста они протекают тяжелее, чаще ведут к смертельным исходам, причем в каждом следующем пятилетии возраста показатель смертности на 100 тыс. населения увеличивается в 2-2,5 раза. Если в группе лиц 60—64 лет при ХИБС он равен 719, то в группе 70—74 лет — 1556, в группе 80—84 лет — уже 3913. Поэтому актуален вопрос выбора правильной тактики лечение этих больных [1].
Сложность лечения ХИБС у пожилых пациентов обусловлена несколькими факторами: более частыми осложнениями, особенно нарушениями ритма, сердечной недостаточностью; полиморбидностью за счет сочетания с сахарным диабетом II типа, дисциркуляторной энцефалопатией, бронхообструктивным синдромом. Но наиболее важным фактором является низкая приверженность пациентов пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией к фармакотерапии. Особенно актуальной эта проблема становится при назначении длительной терапии по поводу заболеваний, не сопровождающихся существенной субъективной симптоматикой, прежде всего болевым синдромом. Ожидаемая приверженность к лечению у этой категории пациентов крайне низка, тогда как необходимость постоянной терапии очевидна и продиктована профилактикой фатальных осложнений.
На сегодняшний день эта проблема становится особенно актуальной: множество исследований продемонстрировали связь между недостаточной приверженностью к лечению и низкой эффективностью терапии.
В настоящее время вместо термина «compliance» - согласие пациента на терапию - врачи предпочитают использовать более широкое понятие «adherence» - приверженность к терапии.
Под приверженностью к лечению понимают степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача (Haynes, Sarchett, 1979).
Наиболее часто приверженность в отношении лекарственной терапии определяется как прием, по крайне мере, 80% назначенных препаратов от должного.
Примерами неприверженности к терапии являются прием несоответствующей дозы лекарственного препарата, в неправильное время, перерывы, пропуски визитов к врачу.
По данным ряда исследований, недостаточная приверженность назначенной врачом терапии имеется у 26-59% пожилых пациентов, а большинство вмешательств увеличивают приверженность лечению чуть более чем на 10%, в то же время являясь достаточно затратными по времени или слишком сложными для внедрения в повседневную практику. Все это делает крайне актуальным поиск новых путей по увеличению приверженности лечению, особенно среди пожилых пациентов.
Целью нашего исследования явилось изучение современных проблем обеспечения приверженности пациентов пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией к фармакотерапии.
Материал и методы. Проведен анализ периодической литературы и интернет-ресурсов за последние 10 лет.
Результаты и обсуждение. Существует множество причин, приводящих к плохой приверженности пациентов пожилого возраста к фармакотерапии. Рассмотрим наиболее весомые.
Характер проводимой терапии, в первую очередь ее переносимость, эффективность и удобство для больного - один из основных факторов, определяющих приверженность к лечению. Считается, что переносимость лечения - ведущая причина «удержания» или отказа от проводимой терапии. Побочные эффекты терапии - одна из основных причин плохой приверженности к лечению. Возникающие побочные эффекты от медикаментозной терапии не только значительно тяжелее переносятся в пожилом возрасте, но вместе с тем могут усугублять проявления имеющейся патологии и тем самым ухудшать качество жизни
Пациентам пожилого и старческого возраста назначается несколько лекарственных препаратов, с разным временем приема и кратностью, поэтому таким пациентам сложно ориентироваться в этой вынужденной полипрагмазии в течение суток. И в связи с этим пожилым пациентам не всегда удается четко следовать рекомендациям и назначениям врача.
Так, в США среднестатистический пациент в возрасте более 65 лет получает в среднем 10,7 новых или возобновляемых рецептов. В Италии 40% людей старше 70 лет ежедневно принимают от 4 до 6 препаратов, а еще 12% - более 9 лекарств [2].
В одном из крупных европейских исследований, проведенном в 2007 году и включившем в себя 7904 пациента пожилого и старческого возраста 65-85 лет, было показано, что у 74% имелось, по крайней мере, одно нерациональное назначение лекарственного препарата.
В среднем, каждый пожилой пациент, принявший участие в исследовании, получал 11,9 различных препаратов, из них 9,0 — на регулярной основе и 2,9 — по необходимости, 65 % пожилых пациентов получали более 10 препаратов сразу [3].
Что касается кратности приема то прием препаратов однократно в сутки сопровождается лучшей приверженностью, чем двукратный прием, и тем более многократный.
Не стоит забывать и о влиянии социальных и экономических факторов на приверженность пожилых пациентов к фармакотерапии, характер которых существенно варьирует в различных странах и зависит от системы финансирования здравоохранения. В странах, где затраты на приобретение лекарственных препаратов полностью покрываются пациентами, что справедливо в большей степени для России, стоимость лечения приобретает немаловажное значение в последующей приверженности к терапии. В связи с этим для России чрезвычайно важное значение имеют фармакоэконо-мические аспекты терапии, особенно заболеваний, лечение которых производится годами и десятилетиями.
Снижение приверженности больного к лечению может быть и вследствие ухудшения памяти и/или снижения интеллекта. Схемы лечения больных желательно делать
простыми и удобными. Необходима разработка новых лекарственных форм препаратов, удобных для приема, позволяющих пациентам с когнитивными расстройствами не пропускать прием препаратов и не нарушать режим дозирования (блистеры с цветной маркировкой ячеек, контейнеры для препаратов со звуковыми сигналами и другие).
Очень показательным в отношении основных причин низкой приверженности к фармакотерапии пациентов пожилого возраста с сердечной патологией является исследование, проведенное С.В. Гарькиной, включившее 201 пациента пожилого возраста с различными стадиями ХСН. Исследование проводилось на базе Самарского областного клинического кардиологического диспансера и Клиники факультетской терапии СамГМУ в 2007 - 2008 гг. [4].
В данном исследовании было выявлено: люди с высшим образованием показали приверженность к лечению в 2,1 раза выше, чем со средним образованием (р<0,01).
При этом оказалось, что приверженность к лечению у работающих пациентов пожилого возраста несколько выше, чем у неработающих, хотя статистически значимых различий не выявлено (р>0,05).
При изучении факторов, влияющих на приверженность установлено, что она минимальна у пожилых, проживающих в одиночестве. При этом выявлена высокая приверженность пациентов, чьи родственники обладали высоким материальным уровнем и были готовы оплачивать дорогостоящее лечение.
Всего из 201 опрошенных, которым было назначено лечение, 24 (11,9%) не продолжали прием рекомендованных препаратов после выписки, среди них 13 пациентов самостоятельно отменили прием медикаментов в течение первых 3 месяцев после начала курса терапии, 7 больных - после 3—6 месяцев, и еще 4 — после 10 месяцев лечения. При анкетировании были выявлены основные причины нарушения приема лекарственных препаратов у пожилых пациентов (рис.1).
забывчивость
плохая переносимостьтерапии
отсутствие медикаментов в нужный момент в аптеке
желание «отдохнуть от лекарств»
отсутствие уверенности в эффективности лечения
советы родственников и друзей
сложная и неудобная схема приема препаратов
недооценка тяжести заболевания высокая стоимость лекарств
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Рис 1. Основные причины нарушения приема лекарственных препаратов
Чаще всего опрошенные пациенты ссылались на финансовые проблемы (79%). В большинстве случаев пациентам назначалась комбинированная терапия, что также способствовало снижению приверженности из-за сложных и неудобных схем приема препаратов (45%).
Среди причин нерегулярного приема лекарственных препаратов также были названы желание пациентов сделать перерывы в лечении для того, чтобы «отдохнуть от лекарств» (17%), и отсутствие медикаментов в нужный момент в аптеке (24%). Менее распространенными причинами, побудившими прервать терапию, были: недооценка тяжести заболевания и, соответственно, отсутствие видимой необходимости лечения у 4% пациентов, советы родственников и друзей (5%), отсутствие уверенности в эффективности лечения - у 5%. Плохая переносимость терапии была отмечена у 9%, в то время как 3% пациентов забывали вовремя принимать лекарства.
Выявление таких причин низкой приверженности, как «желание отдохнуть от лекарств» и «недооценка тяжести заболевания», свидетельствует: пациенты были недостаточно осведомлены о течении и прогнозе заболевания, необходимости длительного лечения и неукоснительного соблюдения режима дозирования и приема препаратов. Больные не осознали, что гарантия успешного лечения — высокая приверженность. В связи с этим врачам желательно проводить индивидуальное обучение пациентов на основе модели эффективного врачебного консультирования и активный амбулаторный мониторинг. Так, на примере данного исследования, подобный подход позволяет добиться значительного улучшения приверженности к терапии пожилых больных (рис. 2).
исходно 2 ллсс & глее 12 ллес ♦ Групповая модель обучении —■—Индивидуальное врачебное консультирование
Рис. 2. Приверженность к терапии у пожилых больных ХСН
Индивидуальное консультирование является весьма эффективным методом повышения приверженности пациентов к лечению. Во время консультирования необходимо:
• информировать пациента о заболевании и лечении;
• оценить понимание и принятие заболевания пациентом, его ожидания от длительного наблюдения и лечения, обсудить имеющиеся сомнения и прояснить непонятные вопросы;
• информировать пациента о рекомендованных изменениях образа жизни, терапии и обеспечить его письменной информацией о назначениях;
• выявить проблемы, которые беспокоят пациента, предоставлять ему возможности выработать стратегию поведения для выполнения рекомендаций;
Серия Медицина. Фармация. 2011. № 22 (117). Выпуск 16/1
• подчеркивать необходимость длительного лечения;
• вовлекать пациента в принятие решений;
• обсуждать с пациентом возможные побочные эффекты препаратов.
Активное вовлечение пациента в процесс лечения, разработка схемы лечения
уже повышают приверженность к фармакотерапии. И, несмотря на то, что проблема плохой приверженности пациентов пожилого возраста является сложной и для ее решений потребуется разработка системных подходов, уже сегодня на своем уровне каждый врач может сам улучшить ситуацию.
Заключение. Таким образом, приверженность к медикаментозному лечению является крайне важной задачей врачебной практики, и ключевой ступенью в движении от правильной диагностики и правильного выбора препарата к достижению благотворного эффекта терапии. Обеспечение приверженности к лечению актуально для всех возрастных, социальных и нозологических групп, но особенно значимо для пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией, которые зачастую обременены целым рядом заболеваний, вследствие этого получают целый ряд препаратов и в то же время зачастую имеют сниженную память и стеснены материально в покупке лекарств за свой счет. Кроме того, почти половина пожилых пациентов испытывает затруднения в понимании инструкций по приему лекарств, которые получает от врача. Все это делает крайне актуальным поиск новых путей по увеличению приверженности к лечению, особенно среди пожилых пациентов.
Литература
1. Гасилин, В.С. Особенности лечения хронической ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста / В.С. Гасилин //РМЖ. - 2001. - Т.9., №1.
2. Табеева, Г.Р. Цереброваскулярные расстройства в пожилом возрасте / Г.Р. Табеева, Ю.Э. Азимова//Практическая медицина. - 2010.
3. Зейгарник, М. Пожилые и лекарства / М. Зейгарник //Российские аптеки. -2001. - №1. - С.28-31
4. Гарькина, С.В. Гармонизация лечения больных пожилого возраста с дисфункцией миокарда //Автореф. дис. канд. мед. наук.- Самара. - 2010.
5. http: //b0ris.bikb0v.ru/2011/08/17/ prostoy-i-effektivnyiy-metod-povyisheniya-
priverzhennosti-lekarstvennomu-lecheniyu-u-pozhilyih-patsientov/ (дата обращения
23.09.2011)
6. Формирование приверженности к лечению гиполипидемическими препаратами: http://www.cardiosite.ru/articles/article.aspx?articleid=6385 (дата обращения
29.09.2011)
7. http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1606 дата обращения 29.09.11)
MODERN PROBLEMS IN SECURING IN ADHERENCE OF OLDER PATIENTS WITH CARDIOVASCULAR DISEASES TO PHARMACOTHERAPY
E.V. FESENKO1 YA.S. KONOVALOV2 fl.V .AKSENOV2 K.V. PERELYGIN2
1)Belgorod National Research University
2)St.Petersburg Institute of Bioregulation
and Gerontology,
NMB of RAMS
To date, there is poor adherence to treatment for elderly and senile patients with cardiovascular disease. There is a great need to implement systematic approaches aimed at improving adherence to pharmacotherapy of elderly patients.
Keywords: adherence, pharmacotherapy.
e-mail: [email protected]
