CC BY
21
НИр We/Ltnik ЭСаММШ Ol?3-2019
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ INFECTIOUS DISEASES
УДК 616.92/.93
А.М. Дмитровский1, Р.А. Егембердиева1, Л.Т. Ералиева1, Н.А. Туребеков2, Ж.Ж. Шапиева3, А.С. Неупокоева4, Ж.А. Бердыгулова4, Д.А. Найзабаева4
1 Казахский Национальный медицинский университет им.. С.Д. Асфендиярова, кафедра инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии 2 Казахский научный центр карантинных и зоонознъх инфекций, имени М.Айкимбаева 3 Научно-практический центр санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга Агентства РК по защите прав потребителей 4 Алматинский филиал Национального центра по биотехнологии (ЦРЛ)
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА РИККЕТСИОЗАМИ В КАЗАХСТАНЕ
Заболеваемость риккетсиозами активно нарастает в последние десятилетия в мире, в то время как в Казахстане, практически отсутствует их регистрация, за исключением пятнистой лихорадки Северной Азии - в Северо-Восточном регионе Республики. Проведенные пилотные исследования показали широкое распространение и высокую инфицированность клещей риккетсиями разных видов, а также наличие антител к ним как у больных неясными лихорадками, так и у лиц, укушенных клещами, что требует внедрение эпиднадзора за риккетсиозами и другими клещевыми инфекциями. Ключевые слова: риккетсиозы, клещи, эпиднадзор, стандартное определение случая
Современные проблемы эпидемиологического надзора за риккетсиозами в Казахстане (статья написана в рамках и по материалам проекта АР05134146 МОН РК «Изучение видов и генотипов риккетсий, циркулирующих в природных очагах южного региона Казахстана»)
Риккетсиозы - группа распространенных природно-очаговых трансмиссивных инфекционных заболеваний.
Таблица 1 - Блок Риккетсиозы A75-A79 (МКБ 10 пересмотра) [2]_
A75 Сыпной тиф
A75.0 Эпидемический вшивый тиф, вызываемый Rickettsia prowazekii
A75.1 Рецидивирующий тиф болезнь Брилля
A75.2 Тиф, вызываемый Rickettsia typhy
A75.3 Тиф, вызываемый Rickettsia tsutsugamushi
A75.9 Сыпной тиф неуточненный
A77 Пятнистая лихорадка [клещевые риккетсиозы]
A77.0 Пятнистая лихорадка, вызываемая Rickettsia rickettsii
A77.1 Пятнистая лихорадка, вызываемая Rickettsia conorii
A77.2 Пятнистая лихорадка, вызываемая Rickettsia sibirica
A77.3 Пятнистая лихорадка, вызываемая Rickettsia australis
A77.8 Другие пятнистые лихорадки
A77.9 Пятнистая лихорадка неуточненная
A78 Лихорадка КУ
A78 Лихорадка Ку
A79 Другие риккетсиозы
A79.0 Окопная лихорадка
A79.1 Осповидный риккетсиоз, вызываемый Rickettsia akari A79.8 Другие уточненные риккетсиозы
A79.9 Риккетсиоз неуточненный_
Риккетсии являются облигатными внутриклеточными паразитами, передаются человеку через укусы клещей (группа пятнистых лихорадок), вшей и блох (группа сыпного тифа) и могут приводить к тяжелым, даже смертельным заболеваниям [1].
В МКБ 10 представлены следующие позиции по риккетсиозам (таблица 1).
По нашему мнению этот список нуждается в пересмотре, поскольку в последнее время накопились данные по генетическому уточнению классификации риккетсиозов. Так возбудитель лихорадки Ку выделен в отдельный род -Coxiella, а Rickettsia tsutsugamushi и Rickettsia akari относят к группе пятнистых лихорадок (таблица 2)
Риккетсиозы группы пятнистых лихорадок
характеризуются характерными клиническими
проявлениями, включающими лихорадку, пятнисто-
папулезную сыпь, зачастую первичный кожный аффект, в месте укуса клеща, а также региональный или полиаденит. В Казахстане заболеваемость риккетсиозами колеблется от 0,4 до 1,8 на 100 тыс населения, в абсолютных значениях может превышать 300 случаев в год и регистрируется преимущественно в двух регионах - на Северо-Востоке (Восточно-Казахстанская, Павлодарская и СевероКазахстанская области) и в Южном регионе (Кызылординская область) (рисунок 1; таблица 3).
Вестник Ка^НЖУ №3-2019
Таблица 2 - Классификация риккетсий/риккетсиозов по Bcrgey's manual of determinative bacteriology. 8th Edition., [3]
Группа Заболевание Возбудитель Переносчик
Группа Эпидемический сыпной тиф Rickettsia prowazekii Платяная вошь
сыпного тифа Крысиный сыпной тиф Rickettsia typhy Блохи
Группа Пятнистая лихорадка Rickettsia rickettsii Dermacentor andersonii
клещевых Скалистых гор Dermacentor variabilis
пятнистых Rhipicephalus sanguineu
лихорадок Amblyomma cajenensis
Средиземноморская пятнистая Rickettsia conorii Клещи рода Rhipicephalus
лихорадка
Клещевой сыпной тиф Rickettsia sibirica Dermacentor nuttali
Северной Азии Dermacentor silvarum Haemaphysalis concinna
Везикулезный риккетсиоз Rickettsia akari Гамазовый клещ Allodermanyssus sanguineus
Клещевой сыпной тиф Rickettsia australis Ixodes holocyclus
Северного Квинсленда Ixodes tasmanii
Лихорадка цуцугамуши Rickettsia tsutsugamushi Краснотелковые клещи родов Leptotrombidium, Neotrombicula
2 1,8 1,6 1,4 1,2 1
0,8 0,6 0,4 0,2 0
1993 1994 1995
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
В отношении этиологического фактора риккетсиоза, регистрируемого в Северо-Восточном Регионе РК вопросов практически не возникает, эта зона примыкает к природным очагам Rickettsia sibirica Российской Федерации, где эндемичность установлена в 16 административных единицах [5], а также в большинстве случаев проводится подтверждение диагноза методами ИФА и/или ПЦР
Рисунок 1 - Динамика заболеваемости КР в Казахстане, 1993-2011 гг. [4]
центрами санитарно-эпидемиологических
областными экспертиз.
В то же время этиологический фактор риккетсиоза, регистрируемого в Кызылординской области остается неясным. Эта территория не связана географически с Сибирью, диагноз как правило устанавливается клинически и не расшифровывается лабораторно-этиологическими методами.
Таблица 3 - Официально зарегистрированная заболеваемость риккетсиозами в Казахстане (2011-2014 гг.)
2011 2012 2013 2014
абс. пок. абс. пок. абс. пок. абс. пок.
По республике 307 1.9 309 1.9 191 1.1 226 1.3
1 Акмолинская 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
2 Актюбинская 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
3 Алматинская 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
4 Атырауская 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
5 ВКО 20 1.4 20 1.4 18 1.3 19 1.3
6 Жамбылская 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
7 ЗКО 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
8 Карагандинская 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
9 Костанайская 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
10 Кызылординская 168 23.9 87 12.1 87 11.9 114 15.6
11 Мангистауская 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
12 Павлодарская 40 5.4 46 6.2 32 4.3 58 7.7
13 СКО 79 13.4 156 26.8 54 9.3 35 6.1
ЩК WeHmk ЭСаММШ Ol?3-2019
14 ЮКО 2 0.1 0 0.0 0 0.0 0 0.0
15 г. Алматы 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
16 г. Астана 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0
По данным Р.А.Егембердиевой (2011) [6] В Казахстане встречаются кроме Rickettsia sibirica (в СевероКазахстанской, Восточно-Казахстанской и Павлодарской областях) также R.aeschlimannii, R. raoultii и R.conorii. R.conorii считается этиологическим фактором т.н. Астраханской пятнистой лихорадки, которая регистрируется в Казахстане в Атырауской и Западно-Казахстанской областях [7].
Приводятся данные о том, что R.aeschlimannii может обусловить развитие типичной риккетсиозной пятнистой лихорадки [8], что позволяет предположить этот возбудитель как этиологический фактор регистрируемого в Кызылординской области риккетсиоза.
R. raoultii считается вызывает короткие доброкачественные лихорадочные заболевания, для который не характерно развитие сыпи, однако имеет место первичный кожный аффект в месте укуса клеща и региональный лимфаденит [9,10].
Эти данные отчасти подтверждаются также данными Н.А.Туребекова с соавторами (2018), который определил минимальный уровень зараженности клещей риккетсиями в разных пулах клещей, собранных в Алматинской области от 0,4 до 15,1%, а в Кызылординской области от 12,6 до 22,7%. Идентифицировав при этом как минимум 5 видов риккетсий, включая помимо вышеперечисленных, также - R. slovaca, и два потенциально новых вида, еще не описанных в литературе [11,12,13].
Объективными трудностями в эпиднадзоре за риккетсиозами являются:
-множественность их видов, циркулирующих как в дикой природе, так и среди людей,
-ограниченные возможности мониторинга риккетсиозов при использовании серологических методов (ИФА), которые позволяют, как правило, уточнить лишь группу к которой принадлежит потенциальный возбудитель - группа сыпного тифа или группа пятнистых лихорадок, и отсутствие видоспецифических коммерческих тест систем, -сложность многоэтапной идентификации ДНК риккетсий при использовании ПЦР диагностики, также отсутствие видоспецифических коммерческих тест систем и типовых праймеров.
С другой стороны, существует ряд субъективных проблем, отражающихся на эффективности эпиднадзора за риккетсиозами в РК:
- в Казахстане отсутствует комплексный подход к мониторингу риккетсиозов, практически существует общегосударственный эпиднадзор только за сыпным тифом в форме серологического обследования лихорадящих больных,
- в нескольких северо-восточных областях ведется более или менее полноценный надзор за пятнистой лихорадкой Северной Азии, в виде обследования клещей и подозрительных больных,
- в других областях, включая Кызылординскую, эпиднадзор за риккетсиозами отсутствует,
- отсутствует стандартное определение случая риккетсиозов.
Проанализировав клинико-эпидемиологические
проявления сибирского риккетсиоза (пятнистая лихорадка Северной Азии, обусловленного Rickettsia sibirica) у 75 больных с подтвержденным диагнозом, мы разработали стандартное определение случая этой инфекции (таблица
4).
Таблица 4 - стандартное определение случая пятнистой лихорадки Северной Азии (риккетсиоз, обусловленный Rickettsia sibirica)_
Предположительный случай/диагноз пятнистой лихорадки Северной Азии (риккетсиоз, обусловленный Rickettsia sibirica) ставится при наличии у больного лихорадки и как минимум трех из следующих симптомов/признаков:
- пятнисто-папулезная сыпь,
- первичный кожный аффект в месте укуса клеща,
- региональный лимфаденит,
- увеличение печени,
- лейкопения в общем анализе крови.
Вероятный случай/диагноз пятнистой лихорадки Северной Азии (риккетсиоз, обусловленный Rickettsia sibirica) ставится при соответствии предположительному случаю/диагнозу и наличии у больного в анамнезе укуса клеща или пребывания/проживания на эндемичной территории.
Подтвержденный случай/диагноз пятнистой лихорадки Северной Азии (риккетсиоз, обусловленный Rickettsia sibirica) ставится при наличии хотя бы одного результата из ниже перечисленного:
- Изоляция штамма Rickettsia sibirica,
- Положительная ПЦР на ДНК Rickettsia sibirica,
- Положительный ИФА на IgM к Rickettsia sibirica,
- Значимое нарастание оптической плотности ИФА на IgG к Rickettsia sibirica в парных сыворотках,
- Положительн реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) на IgM к Rickettsia sibirica,
- Четырехкратное нарастание титра антител класса IgG к Rickettsia sibirica в парных сыворотках в реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ),
- Четырехкратное нарастание титра антител к Rickettsia sibirica в парных сыворотках в других серологических тестах.
Таким образом, в Казахстане необходимо разрабатывать и внедрять систему эпиднадзора за риккетсиозами. Компонентами этого надзора, по нашему мнению, должны быть:_
Вестник Ка^НМУ №3-2019
- комплексное обследование клещей на все потенциальные клещевые инфекции методом ПЦР,
- выделенные ДНК риккетсий (как и ДНК/РНК других возбудителей) должны передаваться для дальнейшего молекулярного генотипирования в центральную референс лабораторию (ЦРЛ),
- внедрение стандартного определения случая на пятнистую лихорадку Северной Азии (риккетсиоз, обусловленный Rickettsia sibirica)
- обследование всех неясных лихорадящих больных на риккетсиозы методом ИФА.
Усовершенствование таким образом эпидемиологического надзора за риккетсиозами (и другими клещевыми инфекциями) позволит уточнить список возбудителей, циркулирующих в разных регионах РК, роль риккетсиозов
(и других клещевых инфекций) в инфекционной и неинфекционной патологии, улучшить их диагностику, лечение и, соответственно, профилактику.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Wood H, Artsob H. Spotted fever group rickettsiae: A brief review and a canadian perspective // Zoonoses Public Health. - 2012. - Р. 6579.
2 The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th revision (ICD-10). WHO. - 2016. - 2174 p.
3 Bergey's manual of determinative bacteriology. 8th Edition URL: https://www.cabdirect.org/cabdirect/abstract/19752701939
4 Shapiyeva Zh.Zh., Yegemberdiyeva R.A. Tick-borne Rickettsiosis Surveillance in Kazakhstan // Joint partnership program. Review of scientific projects. - Istanbul: 2015. - 215 р.
5 Шпынов С.Н. , Н.В.Рудаков Районирование территории Российской Федерации по распространению патогенных риккетсий группы клещевой пятнистой лихорадки // Мед. параз и параз. болезни. - М.: 2008. - №4. - С. 26-30.
6 Егембердиева Р.А. Клинико-эпидемиологические проявления некоторых природно-очаговых трансмиссивных инфекций в Казахстане: Дисс. ... д-р.мед.наук - Алматы, 2011. - 112 с.
7 Егембердиева Р.А., Рудаков Н.В., Дмитровский А.М., Шапиева Ж.Ж., Усенов О.Б. Астраханская пятнистая лихорадка в Казахстане // Журнал Инфектологии. - СПб.: 2017. - Т.9, №3. - С. 28-29.
8 Edwards MS, Feigin RD. Риккетсиоз // In Handbook of infectious diseases. - 2004. - №195. - Р. 2497-2515.
9 Walker DH. Rickettsiae and rickettsial infections: the current level of knowledge// Clin Infect Dis. - 2007. - №45, Suppl 1. - P. 39-44.
10 Jensenius M, Fournier P, Raoult D. Риккетсиоз и международные путешествия // Clin Infect Dis. - 2004. - №34(10). - P. 1493-1499.
11 Туребеков Н.А., Шапиева Ж.Ж., Егембердиева Р.А., Дмитровский А.М., Ералиева Л.Т., Абдиева К.С., Орадова А.Ш., Фрай Ш., Эссбауэр С. Алматинская область - регион с новыми патогенными риккетсиями в Казахстане // Актуальные проблемы эпидемиологии, микробиологии природной очаговости болезней человека. - Омск: 2016. - С. 96-100.
12 N Turebekov, R Yegemberdiyeva, A Dmitrovsky, L Yeraliyeva, Z Shapiyeva, K Abdiyeva, A Amirbekov, A Oradova, Z Kachiyeva, L Ziyadina, G Froeschl, J Zinner, S Frey, and S Essbauer Prevalence of Rickketsia species in ticks in Kazakhstan // In the book of 16th Medical Biodefense conference. - Munich, 2018. - №17. - P. 45-51.
13 Turebekov N., Yegemberdiyeva R., Dmitrovskiy, A., Yeraliyeva L., Shapiyeva Z., Abdiyeva K., Amirbekov A., Oradova A., Kachiyeva S., Ziyadina L., Hölscher M., Fröschl G., Dobler G., Zinner J., Frey S., Essbauer S., Prevalence of Rickettsia species in ticks including identification of unknown species in two regions in Kazakhstan // Parasites and Vectors. - 2019. - №1. - Р. 23-26.
А.М. Дмитровский, Р.А. Егембердиева, Л.Т. Ералиева, Н.А. Туребеков, Ж.Ж. Шапиева, А.С. Неупокоева, Ж.А. Бердыгулова, Д.А. Найзабаева
КАЗАЦСТАНДА РИККЕТСИОЗДЬЩ ЭПИДЕМИОЛОГИЯЛЬЩ БАЦЫЛАУЫНЬЩ ЦАЗ1РГ1 МЭСЕЛЕЛЕР1
ty^h: Элемде соцгы он жыл шшде риккетсиоздармен ауру-сыр;ауы белсенщ турде ecin келедь ал Цазак;станда, Солтуслк-Шыгысында, Солтуслк Азия ала безгепн ;оспаганда, оларды иркеу ic жузшде жо;.
Этизшген пилотты; зерттеулер эр-тYрлi риккетсиялар тYрлерiмен жу;тырылган кенелердщ кец таралуын, сондай-а; осы риккетсияларга белггаз безгеп бар нау;астарда жэне кенелер шагып алган адамдарда антиденелерi бар болуын керсетть Осы жагдайларга байланысты риккетсиоздар мен бас;а кене инфекциялар Yшiн эпидба;ылауын енпзу ;ажет. ty^hîï сездер: риккетсиоздар, кенелер, эпидба;ылау, о;иганыц стандартты аны;тауы
A.M. Dmitrovskiy, R.A. Yegemberdiyeva, L.T. Yeraliyeva, N.A. Turebekov, Zh.Zh. Shapiyeva, A.S. Neupokoyeva, Zh.A. Berdygulova, D.A. Naizabayeva
MODERN PROBLEMS OF EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE FOR RICKETTSIOSIS IN KAZAKHSTAN
Resume: The incidence of rickettsiosis is actively increasing in recent decades in the world, while in Kazakhstan, there is practically no registration of them, with the exception of Northern Asia Spotted Fever - in the North-Eastern region of the Republic. Pilot studies have shown widespread and high infection of ticks with different types of Rickettsia, as well as the presence of antibodies to them both in patients with obscure fevers and in persons bitten by ticks, which requires the introduction of surveillance for rickettsiosis and other tick infections. Keywords: rickettsiosis, ticks, surveillance, standard case definition
