CC BY
41
УДК 616.33-002-071-085
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ (НЕЯЗВЕННОЙ) ДИСПЕПСИИ
Скворцов В.В.1, Потапова М.В.2, Скворцов К.Ю.2, Федорова О. Ф.2
1 ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России
2 ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России
MODERN PROBLEMS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF FUNCTIONAL (UNULCEROUS) DYSPEPSIA
Skvortsov VV.1, Potapova M.V.2, Skvortsov K. Yu.2, Fedorova O. F.2
1 Volgograd State Medical University
2 Saratov State Medical University
Потапова
Марина Валериановна
Potapova Marina V. marin9@bk.ru
Скворцов Всеволод Владимирович — д.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России;
Потапова Марина Валериановна — к.м.н., ассистент кафедры терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России;
Скворцов Константин Юрьевич — к.м.н., доцент кафедры терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России;
Федорова Ольга Федоровна — к.м.н., ассистент кафедры терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России.
Skvortsov Vsevolod V.— MD, PhD, associate professor, Volgograd State Medical University, department of Department of Internal disease;
Potapova Marina V.— MD, PhD, assistant professor, Saratov State Medical University, Faculty of Postdiploma Training; Skvortsov Konstantin Yu.— MD, PhD, associate professor, Saratov State Medical University, Department of Internal diseases, Faculty of Postdiploma Training;
Fedorova Olga F.— MD, PhD, assistant professor, Saratov State Medical University, Department of Internal diseases, Faculty of Postdiploma Training.
Резюме
В обзоре освещены вопросы этиологии, патогенеза, клинической симптоматики, а также подходы к диагностике, терапии и профилактике функциональной диспепсии.
Ключевые слова: диспепсия, дискомфорт, тонус, стресс, механорецепторы, прокинетики, антидепрессанты. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 126 (2): 56-63
Summary
This review elucidates the data on etiology and pathogenesis of functional (unulcerous) dyspepsia, clinical features, diagnostic, therapeutic and prophylactic approaches to this pathology.
Keywords: dyspepsia, discomfort, tone, stress, mechanoreceptors, prokinetic, antidepressants.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 126 (2): 56-63
Диспепсия является самым частым проявлением патологии органов пищеварения. Она встречается у 15-40% взрослого населения развитых стран. Заболевание чаще наблюдают в молодом возрасте (17-35 лет), в 1,5-2 раза чаще у женщин.
Понятие диспепсии имеет греческое происхождение, его прямой перевод — «нарушенное пищеварение». В разные периоды времени в нашей стране
и за рубежом в это понятие вкладывали различный смысл. Международные эксперты предложили определять диспепсию как боли или ощущение дискомфорта в подложечной области по срединной линии (Римские критерии II, 1999).
Среди различных заболеваний, связанных с диспепсией, важное место занимает функциональная диспепсия (ФД), значащаяся
в Международной классификации болезней 10-го пересмотра под шифром К30. В современной классификации функциональных желудочно-кишечных расстройств ФД отнесена к разделу га-стродуоденальных заболеваний (категория В). Под функциональными нарушениями желудка понимают разнообразные комбинации гастро-интестинальных симптомов без структурных
или биохимических нарушений ф. А. Drossman, 1994).
В соотвествии с Римским консенсусом III, функциональная диспепсия — это симптомокомплекс, включающий раннее насыщение, тяжесть после еды, эпигастральную боль или изжогу в отсутствие органической, системной или метаболической природы указанных проявлений [36].
Этиология ФД
Среди причин, способствующих появлению функциональных нарушений деятельности желудка следует выделить следующие:
• стрессовые ситуации;
• алиментарные нарушения (нерациональный режим питания, переедание, злоупотребление острыми блюдами, кофе, крепкими алкогольными напитками);
• пищевая аллергия;
• курение;
• экзогенные факторы (воздействие ионизирующего излучения, высокой температуры воздуха, вибрации, высокое атмосферное давление, ожоги, прием НПВС, глюкокортикоидов);
• заболевания других органов и систем.
Симптом
Определение
Боль относится к субъективным неприятным ощущениям; некоторые больные могут чувствовать «повреждение тканей». Пациентов могут беспокоить другие симптомы, но они не определяют их как боль. При расспросе больного необходимо различать боль и дискомфорт
Боль в подложечной области по срединной линии
Дискомфорт в подложечной области
Раннее насыщение
Чувство переполнения
Вздутие в эпигастральной области
Чувство распирания в подложечной области, которое необходимо отличать от видимого вздутия живота
Тошнота
Ощущение дурноты и приближающейся рвоты
Таблица.
Спектр диспептических симптомов и их рекомендуемые определения (по NJ. Talley и соавт., 1999)
Неприятное субъективное ощущение, которое больной не интерпретирует как по срединной линии боль и которое при полной оценке может включать какой-либо из нижеперечисленных симптомов
Ощущение переполнения желудка сразу после начала еды независимо от количества принятой пищи, в результате которого прием пищи не может быть завершен
Неприятное ощущение задержки пищи в желудке, которое может быть связано или не связано с приемом пищи
Клиника и диагностика ФД
При функциональных заболеваниях желудка имеются расстройства основных функций желудка с симптомокомплексом желудочной диспепсии, болевым синдромом и признаками нарушения эва-куаторной функции желудка без диагностируемых обычными методами гистологических изменений его слизистой оболочки.
В тех случаях, когда выявляют такие заболевания, как язвенная болезнь, рак желудка, хронический холецистит, хронический панкреатит, говорят об «органической диспепсии». На ее долю приходится приблизительно У случаев диспепсии. Если в процессе обследования больного этих заболеваний не обнаруживают (% случаев синдрома диспепсии), пользуются термином «функциональная (неязвенная) диспепсия».
В зависимости от клинической картины различают следующие варианты функциональной диспепсии:
• язвенноподобный (доминируют боли, напоминающие аналогичные при язвенной болезни);
• дискинетический (преобладают чувство тяжести после еды, вздутие живота, тошнота);
• неспецифический (смешанная симптоматика), а также, рекомендованные Римским консенсусом III (2006):
• диспепсические симптомы, вызываемые приемом пищи (meal-induced dyspeptic symptoms — MDS), или индуцированные пищей диспепсические симптомы — постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС) и
• epigastric pain syndrome (EPS) — синдром эпигастральной боли, или эпигастральный болевой синдром (ЭБС).
Определенное значение в механизмах возникновения диспепсических расстройств при язвен-ноподобном варианте ФД играет гиперсекреция соляной кислоты, что подтверждается эффективностью применения у таких больных антисекреторных препаратов (ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н2-рецепторов гистамина). Однако у большинства пациентов с ФД, в том числе и с язвенноподобным вариантом, не выявляется гиперсекреции соляной кислоты. Возможно, что патогенетическую роль в этих случаях играет не гиперсекреция HCl, а увеличение времени контакта
кислого содержимого со слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также гиперчувствительность ее хеморецепторов.
Причиной появления основных симптомов ФД считают нарушение двигательной функции желудка и 12-перстной кишки. Преобладают следующие моторно-эвакуаторные нарушения:
• гастропарез — ослабление моторики антраль-ного отдела желудка с замедлением эвакуации содержимого — наблюдают у 50% больных с ФД.
• нарушение аккомодации желудка — снижение способности проксимального отдела расслабляться после приёма пищи под действием нарастающего давления содержимого на его стенки. При нормальной аккомодации после приёма пищи происходит увеличение объёма желудка без повышения внутрижелудочного давления.
• нарушение ритма перистальтики (желудочная дисритмия) — расстройство антродуоденальной координации, развитие перистальтики желудка по брадигастритическому (чаще), тахигастрити-ческому или смешанному типу.
Существует корреляция между симптомами и двигательными нарушениями желудка и 12-пер-стной кишки. Тошнота и рвота связаны с гастро-парезом, чувство переполнения в эпигастрии — с нарушением чувствительности рецепторного аппарата желудка к растяжению, чувство раннего насыщения — с расстройством аккомодации желудка.
Очевидно, главное звено патогенеза ФД у большинства больных — ослабление двигательной функции желудка и 12-перстной кишки, что приводит к замедлению опорожнения желудка.
У части больных появление диспепсических расстройств возможно при нормальной моторике желудка. В подобных случаях растяжение стенки желудка связано с повышенной чувствительностью механорецепторов, располагающихся в подслизистом слое, и/или с изменением тонуса проксимальной части желудка. Висцеральная гиперчувствительность возникает вследствие патологического сокращения желудка и нарушения рецепторного восприятия нормальных раздражителей, включая мышечные сокращения желудка и растяжение его воздухом и пищей.
Снижение тонуса желудка в норме связано с взаимодействием таких рефлексов, как релаксационный (поступление пищи через пищевод в желудок) и аккомодационный (растяжение желудка). Анализ таких симптомов, как боли в подложечной области, послеобеденное переполнение желудка, быстрое насыщение, тошнота, рвота, срыгивание, жжение в эпигастральной области и метеоризм, показывает, что ослабление аккомодации достоверно связано с быстрым насыщением.
Объем желудка зависит от мышечного тонуса, который, как правило, снижается при растяжении
желудка пищей. Скорость опорожнения желудка зависит от состава и консистенции пищи, ее температуры, времени приема, у жидкой пищи и от ее объема (в отличие от твердой пищи). На скорость опорожнения желудка влияют состояние нервной и эндокринной систем, прием лекарств (холиноли-тики, анальгетики, сердечные гликозиды).
Диспепсические расстройства могут быть вызваны нервно-психическими стрессами (потеря работы, развод). Не выявлено определенной связи между потреблением спиртных напитков, чая и кофе, приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, курением и возникновением диспепсических расстройств у пациентов с ФД.
В последние годы активно изучается роль хели-кобактерной инфекции (H.pylori) при ФД. По некоторым данным 40-70% пациентов с ФД оказываются H.pylori-позитивными [30]. Известно, что инфицирование H.pylori приводит к развитию хронического хеликобактерного гастрита, сопровождающегося у некоторых пациентов нарушением функции водителя ритма желудка, недостаточной фундальной релаксацией, расширением антрального отдела желудка с ослаблением его постпрандиальной моторики. В конечном итоге это ведет к нарушению моторно-эвакуаторной функции желудка.
В ингибирующем действии H.pylori на моторику желудка участвуют цитокины (IL-1b, IL-6, IL-8) и фактор некроза опухоли-a (TNF-a). С учетом данных обстоятельств, антихеликобактер-ная терапия может приводить к нормализации желудочной моторики. Противоречивы мнения о строгой необходимости антихеликобактерной терапии при ФД. Но, несмотря на то, что симптомы диспепсии не всегда исчезают в ходе эрадикации H.pylori (лишь 20-25% случаев), риск ульцератив-ных и опухолевых изменений слизистой желудка в будущем значительно уменьшается [37].
Определенную роль в возникновении диспепсических расстройств, особенно у пациентов с неспецифическим вариантом диспепсии играет снижение порога чувствительности стенки желудка к растяжению (нарушение афферентного звена), что имеет место у 50-70% пациентов.
Наибольшее значение в возникновении диспепсических жалоб у больных с ФД имеют нарушения моторики верхних отделов ЖКТ, которые, по данным R.W. McCallum, встречаются у 75% пациентов. Как показал J.R. Malagelada, частота нарушений гастродуоденальной моторики практически одинакова при дискинетическом и язвенно-подобном вариантах [12].
Интересные данные получили Matter S. E. et al. Они выявили, что больные с неязвенной диспепсией, у которых повышенно количество тучных клеток в антральном отделе желудка, хорошо поддаются терапии Н1-антагонистами, в отличие от стандартной противоязвенной терапии [13].
Диагностические критерии
В соответствии с Римскими критериями III (2006) • Постоянная или рецидивирующая диспепсия для ФД характерны 3 патогномоничных признака: (боль или дискомфорт, локализующийся
в верхней части живота по средней линии), продолжительность которой составляет не менее 12 нед. за последние 12 мес;
• Отсутствие доказательств органического заболевания, подтверждаемое тщательным сбором анамнеза, эндоскопическим исследованием верхних отделов ЖКТ и УЗИ органов брюшной полости;
• Отсутствие доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или формы стула (состояния с такими симптомами относятся к СРК).
Какими должны быть действия врача, если к нему впервые обратился больной с диспепсическими жалобами? Диагноз ФД правомочен лишь после исключения всех органических причин боли и дискомфорта в эпигастрии. Доля функциональной диспепсии очень велика: у двух третей страдающих диспепсией ее органической причины не находят.
В России, как правило, проводится обязательное обследование больного, впервые обратившегося с подобными жалобами. Преимущественно это ФГДС и УЗИ органов брюшной полости. В США и странах Западной Европы предлагают два подхода: или обследование больного с помощью лабо-раторно-инструментальных методов, установление диагноза, назначение лечения, или назначение
эмпирической терапии без предварительного обследования. В последнем случае диагностические процедуры назначают только больным с отсутствием эффекта от эмпирического лечения.
Предпочтение может быть отдано пробной терапии, поскольку ФД широко распространена, и тотальное инструментальное обследование всех обратившихся абсолютно нецелесообразно. Для исключения онкологических заболеваний в ряде стран предлагается ввести возраст, старше которого больным обязательно делают эндоскопию. Кроме того, требуется инструментальное обследование при сочетании диспепсии с так называемыми симптомами тревоги. К ним относят дисфагию, лихорадку, немотивированное снижение веса, наличие крови в кале, лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемию. Обнаружение хотя бы одного из этих симптомов исключает диагноз ФД; в этом случае необходимо дальнейшее обследование пациента с целью обнаружения у него более серьезного заболевания.
Диагностика функциональной диспепсии основывается на исключении органической патологии, проявляющейся сходной симптоматикой (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — ГЭРБ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка, хронический панкреатит, желчнокаменная болезнь).
Инструментальные и лабораторные исследования
• ФГС исключает органическую патологию верхних отделов ЖКТ (ГЭРБ, ЯБ, рак желудка).
• УЗИ гепатобилиарной зоны обнаруживает желчнокаменную болезнь, хронический панкреатит [10].
• Сцинтиграфия с изотопами технеция или индия — «золотой стандарт» для определения скорости опорожнения желудка.
• Электрогастрография основывается на регистрации электрической активности желудка, отражающей сокращение его стенок, с помощью электродов, установленных в эпигастральной области. В норме частота сокращений желудка составляет около 3 волн в минуту (2,4 волны в минуту и менее — брадигастрия, 3,6-9,9 волн в минуту — тахигастрия).
• Гастродуоденальная манометрия с помощью датчиков, введенных в полость антрального
отдела желудка и 12-перстной кишки, оценивает изменение давления при сокращении стенки желудка.
• Рентгенологическое исследование выявляет стеноз или дилатацию отделов пищеварительного тракта, замедленное опорожнение желудка.
• По показаниям проводятся компьютерная и магнитно-резонансная томография, 24-часовое мо-ниторирование внутрипищеводного рН [10].
• Для определения висцеральной гиперчувствительности слизистой оболочки желудка используется желудочный баростат-тест [10].
• Лабораторные методы: проводят клинический (содержание эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ) и биохимический (активность ACT, АЛТ, щелочной фосфатазы, ГГТП) анализы крови, исследование кала на скрытую кровь.
Дифференциальная диагностика
ФД часто приходится дифференцировать с синдромом раздраженной толстой кишки, при котором боли чаще возникают в нижних отделах живота и обычно сопровождаются расстройствами стула (запоры, поносы или их чередование). Эти два заболевания часто сочетаются друг с другом, так как имеют общие патогенетические механизмы, связанные с нарушениями двигательной функции ЖКТ и сниженным порогом восприятия.
К клиническим особенностям ФД относятся: длительное (обычно многолетнее) течение
заболевания без прогрессирования; многообразие клинической картины (сочетание болей в животе, диспепсических расстройств и нарушений функций кишечника с головными болями по типу мигрени, нарушениями сна, ощущением кома при глотании, неудовлетворенностью вдоха, невозможностью спать на левом боку, учащенным мочеиспусканием, разнообразными вазоспасти-ческими реакциями и другими вегетативными расстройствами); изменчивый характер жалоб; связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами.
Диагностика ФД предполагает тщательное обследование больного с целью исключения у него органических поражений желудка и кишечника. С этой целью необходимо обращать внимание на наличие у таких пациентов «симптомов тревоги» (alarm symptoms) или «красных флагов» (red flags), к которым относятся лихорадка, немотивированное похудание, дисфагия, рвота с кровью (гемато-мезис) или черный дегтеобразный стул (мелена), появление алой крови в кале (гематохезия), анемия,
лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Обнаружение любого из этих симптомов делает диагноз функционального расстройства маловероятным и требует тщательного диагностического поиска с целью исключения серьезного заболевания.
Обычно функциональные состояния не прогрессируют и не осложняются, а протекают длительно на одном уровне. Пациенты обычно не худеют, а возникшее похудание связано часто с особенностями расстройств нервной системы.
Лечение ФД
Выбор тактики лечения в значительной степени зависит от заболевания, наличия или отсутствия осложнений, клинических проявлений болезни, в том числе и от наличия или отсутствия тех или иных симптомов диспепсии.
Лечение должно быть комплексным и включать в себя не только назначение тех или иных лекарственных препаратов, но и мероприятия по нормализации образа жизни, режима и характера питания, при необходимости — психотерапевтические методы. При нередком обнаружении у таких пациентов депрессивных и ипохондрических расстройств может быть целесообразным — желательно после предварительной консультации психоневролога — назначение антидепрессантов и анксиолитиков.
Медикаментозная терапия строится с учетом имеющегося у больного клинического варианта функциональной диспепсии.
При язвенноподобном варианте диспепсии назначают антацидные препараты, хотя, по некоторым данным, эффективность их применения при ФД не превышает таковую при использовании плацебо. Более эффективны Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы. Их применение при язвенноподобном варианте ФД (причем нередко в минимальных дозах) приводит к быстрому стиханию клинических проявлений.
При наличии H.pylori возможно проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии по одной из принятых схем тройной терапии или квадротерапии, рекомендованных Маастрихтским соглашением и Российской гастроэнтерологической ассоциацией. ФД отнесена к относительным показаниям для эрадикации H.pylori. У части пациентов (примерно у 20-25%) с язвенноподобным вариантом функциональной диспепсии эрадика-ционная антихеликобактерная терапия эффективна [13].
При неспецифическом варианте ФД назначается симптоматическая терапия с учетом клинических проявлений, их частоты и интенсивности, проки-нетики по показаниям. В комплекс терапии могут быть включены нерастворимые антациды, цито-протекторы.
Важная роль нарушений двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки в патогенезе дискинетического варианта ФД послужила основанием для применения прокинетиков (препаратов, стимулирующих моторику желудочно-кишечного тракта) в лечении таких пациентов. Мета-анализ 10
работ свидетельствовал о более высокой эффективности прокинетиков при лечении функциональной диспепсии по сравнению с Н2-блокаторами и плацебо [13]. Более поздний мета-анализ, обобщивший результаты 14 исследований, включавших 1053 больных функциональной диспепсией, позволил сделать заключение, что эффективность прокинетиков в лечении этого заболевания составила 61%, что значительно превышало эффективность плацебо (41%).
Прокинетики, наряду с повышением амплитуды сокращений пищевода и повышения
давления в области его нижнего сфинктера, улучшают клиренс кислоты из нижнего отдела пищевода и снижают объем желудочно-пищеводного рефлюкса. Они ускоряют опорожнение желудка благодаря повышению частоты и амплитуды сокращений антрального отдела желудка, снижая время транзита и в 12-перстной кишке путем увеличения амплитуды ее сокращений. Ускорение опорожнения желудка, вызываемое прокинетиками, связано также со способностью этих препаратов синхронизировать антральные и дуоденальные сокращения.
С учетом важной роли нарушений двигательной функции желудка и кишечника в возникновении функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта прокинетики занимают основное место в их лечении [13]. В эту группу входят такие лекарственные средства, как блокаторы допаминовых рецепторов (метоклопрамид и домперидон), а также прокинетический препарат с принципиально новым механизмом действия — итоприд.
Применение метоклопрамида, особенно длительное, признано в настоящее время нежелательным, поскольку этот препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает часто (до 20-30% случаев) побочные эффекты в виде сонливости, усталости, беспокойства, а также (в первую очередь, у детей и лиц пожилого возраста) — экстрапирамидных реакций. Кроме того, метоклопрамид повышает уровень пролактина в крови и способен привести к возникновению галактореи, гинекомастии, нарушению менструального цикла, другим нежелательным реакциям.
Домперидон лишен большого количества побочных эффектов, свойственных метоклопрамиду, и применяется для лечения диспепсического синдрома. Препарат блокирует периферические допа-миновые рецепторы, находящиеся в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, в результате чего усиливаются тонус и перистальтическая активность
главным образом верхних отделов пищеварительного тракта, возрастает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряется опорожнение желудка, улучшается антродуоденальная координация.
Недавно был опубликован обзор ЕМА с предупреждением о повышенном риске кардиальных побочных эффектов с потенциально опасными для жизни последствиями у людей, принимающих дом-перидон. Его применение допустимо для лечения тошноты и рвоты, — в этом случае преимущества препарата при краткосрочном применении в минимальной дозе перевешивают риски. При этом домперидон не следует использовать для лечения изжоги, вздутия живота или облегчение дискомфорта в желудке.
Следует отметить, что проблеме удлинения интервала QT в последние годы считают достаточно распространенным предвестником фатальных аритмий. Синдром удлиненного интервала QT представляет собой сочетание удлинения этого интервала на стандартной электрокардиограмме (ЭКГ) и угрожающей жизни полиморфной желудочковой тахикардии (torsade de pointes — «пируэт»). Пароксизмы желудочковой тахикардии типа «пируэт» клинически проявляются эпизодами потери сознания и нередко заканчиваются фибрилляцией желудочков, являющейся непосредственной причиной внезапной смерть.
Агентство по регулированию обращения лекарств изменило статус препарата домперинон с безрецептурного на рецептурный из-за его сердечных побочных эффектов.
По рекомендации Минздрава РФ была дополнена официальная инструкция к препаратам, содержащим домперидон. В частности, дополнен перечень противопоказаний, изменен режим дозирования, внесена дополнительная информация в раздел «Побочные эффекты». Кроме того, дано предписание о переводе домперинона в список средств для рецептурного отпуска.
Новый прокинетик с комбинированным механизмом действия — итоприда гидрохлорид (итомед), является одновременно антагонистом допаминовых рецепторов и блокатором ацетилхо-линэстеразы. Препарат активирует освобождение ацетилхолина и препятствует его деградации.
Антациды (маалокс, гидротальцит, симал
Исследования по снижению кислотности желудочного сока в лечении ФД выявили невысокую эффективность антацидов и антагонистов гистаминовых Н2-рецепторов. Так, в 14 из 24 исследований было показано, что данные препараты в больших дозах вызывают улучшение самочувствия у 35-80% пациентов по сравнению с 30-60% лиц, получающих плацебо. При приеме ранитидина у больных ФД только у 50% из них отмечался благоприятный эффект, при приеме плацебо положительный результат наблюдался в 25% случаев. В целом уменьшение диспепсических симптомов при лечении Н2-блокаторами оказалось умеренным по сравнению с плацебо [9].
Антациды хорошо известны и пациентам, и врачам, доказана безопасность их использования, поэтому эта группа препаратов находит применение
Как показали экспериментальные и клинические исследования, итоприда гидрохлорид усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение. Кроме того, препарат оказывает противорвотное действие, которое реализуется благодаря взаимодействию с D2-допаминовыми хеморецепторами триггерной зоны [13].
Отличительной особенностью итомеда является отсутствие побочных эффектов, таких как кардиотоксичность, сонливость, усталость, экстрапирамидные реакции, гиперпролактинемия, гинекомастия, эректильная дисфункция [13].
Метаболизм препарата позволяет избежать нежелательного лекарственного взаимодействия при приеме медикаментов, метаболизирующихся ферментами системы цитохрома Р450 (в том числе ИПП). Согласно рекомендациям Digestive Disease Week (ежегодной конференции, посвященной заболеваниям пищеварительного тракта и их лечению), итоприд является «прокинетиком выбора», а в странах, где он недоступен, возможно применение домперидона и метоклопрамида.
Показано, что через 8 недель лечения с применением итоприда гидрохлорида клинические симптомы диспепсии полностью исчезают или значительно уменьшаются у 57, 59 и 64% больных, получавших препарат соответственно в дозах 50, 100 и 200 мг 3 раза в сутки, что достоверно превышает показатели при приеме плацебо (41%).
Высокая эффективность итоприда гидрохлорида, в том числе в сравнительных исследованиях с метоклопрамидом, домперидоном, была продемонстрирована и другими авторами [13].
Преимуществами итомеда являются двойной механизм действия (антагонист D2-рецепто-ров+ингибитор ацетилхолинэстеразы), высокая биодоступность, отсутствие кумуляции препарата, отсутствие кардиотоксичности, проникновения его через ГЭБ, то, что препарат не влияет на концентрацию желудочно-кишечных гормонов, в частности, гастрина. Благодаря своим особенностям, итомед не взаимодействует с лекарствами, которые мета-болизируются через систему цитохрома Р450.
Взрослым итомед назначают внутрь по 1 таблетке (50 мг) 3 раза в сутки до еды. Курс лечения 2-3 недели.
ьдрат)
при ФД. Антацидные препараты в практике врача используются как терапия первой линии [9].
Наиболее часто используются (как по рекомендациям врачей, так и принимаются больными самостоятельно) такие антациды, как алмагель нео, фосфалюгель, рутацид, гелусил лак, основное свойство которых — нейтрализация кислоты, выделенной обкладочными клетками слизистой оболочки. Это позволяет быстро уменьшать интенсивность болей в эпигастральной области и изжогу, у многих больных — и другие диспепсические расстройства.
Одним из антацидных препаратов, привлекающим внимание врачей и исследователей, является алмагель нео, позволяющий не только нейтрализовать кислое содержимое желудка, но и устранять симптомы дискомфорта, предотвращать появление метеоризма, улучшать опорожнение кишечника. Эффективность
действия алмагеля нео обусловлена следующими составе гидроксида алюминия и гидроксида магния; особенностями: 1) оптимальным содержанием в его 2) наличием пеногасителя симетикона.
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин)
Это группа лекарственных препаратов, которую часто используют для лечения ФД. Некоторые авторы считают, что положительный результат от антагонистов Н2-рецепторов гистамина в ряде клинических испытаний получен благодаря группе больных с ГЭРБ, которые были включены в эти испытания из-за несовершенства критериев отбора.
Однако мета-анализ G. Dobrilla и соавт. (1989) показал, что при использовании Н2-блокаторов терапевтический эффект на 20% превосходил эффект плацебо. Существует мнение, что при ФД эффективной является высокая доза антагонистов
Психотропные средства
Психотропные средства, применяемые для лечения ФД, включают антидепрессанты, блокаторы серотониновых рецепторов и обратного захвата серотонина, анксиолитики. В настоящее время нет результатов контролируемых исследований,
Антиноцицептивные средства
Для подавления боли или ее восприятия используются низкие дозы трициклических антидепрессантов, агонисты к-опиоидных рецепторов (например, федотозин), блокаторы серотониновых рецепторов (ондансетрон и гранисетрон) и аналоги соматоста-тина (октреотид). В последнее время висцеральной ноцицепции придается большое значение, т.к. обнаружено ее повышение при ФД [1].
Поскольку термин «диспепсия» может быть переведен как нарушенное переваривание, у части врачей сложилось ошибочное мнение об эффективности ферментных препаратов при данном заболевании. Однако для назначения этих лекарств при ФД нет никаких оснований, поскольку внеш-несекреторная недостаточность поджелудочной
Дифференцированная медикаментозная
Резюмируя изложенное, для практического врача-терапевта или семейного врача необходимо иметь в виду следующее.
При язвенноподобном варианте ФД показаны антациды и антисекреторные препараты (альма-гель-нео; блокаторы Н2-рецепторов гистамина: ранитидин по 150 мг 2 раза в сутки, фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки; блокаторы Н+, К+-АТФа-зы — омепразол, рабепразол по 20 мг 2 раза в сутки, лансопразол по 30 мг 2 раза в сутки) [10].
При дискинетическом варианте главным образом применяют прокинетики: итоприд (ито-мед) [10].
Н2-рецепторов гистамина, однако для подтверждения этого необходимы серьезные исследования.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) пока мало применялись при ФД. Недавно завершенное исследование с высокой статистической достоверностью показало хороший эффект омепразола при ФД, причем лучший результат был получен в группе больных с язвенноподобным вариантом по сравнению с дискинетическим. В исследовании ОСАУ монотерапия омепразолом оказалась эффективна в купировании симптомов диспепсии, как и эради-кационная терапия инфекции Н.ру1оп [9].
посвященных применению этих препаратов при ФД. Надо ожидать, что эффект таких средств близок к благоприятному влиянию их на пациентов, страдающих некардиальными торакалгиями или синдромом раздраженной кишки.
железы, проявляющаяся диарееи и стеаторееи, у таких пациентов отсутствует.
Для купирования возможной при ФД аэрофагии рекомендуются следующие мероприятия: психотерапия, нормализация режима сна и бодрствования, соблюдение гигиенических правил приема пищи, дробное питание, исключение из рациона продуктов, повышающих газообразование.
При функциональном демпинг-синдроме диета заключается в дробном приеме пищи, в положении лежа после еды выраженность симптомов этого заболевания уменьшается. Медикаментозная терапия проводится препаратами из группы антагонистов кальция (например, дифрилом), а также лоперамидом, препаратами резерпина.
терапия
При неспецифическом варианте ФД показана комбинированная терапия прокинетиками и антисекреторными препаратами.
При выявлении Н. pylori проводят стандартную эрадикационную терапию.
При наличии депрессивных или ипохондрических реакций необходима рациональная психотерапия, назначение антидепрессантов [10].
Профилактика функциональных нарушений желудка заключается в соблюдении диеты, режима труда и отдыха, проведении психотерапевтических мероприятий и формировании психологической защиты в стрессовых ситуациях.
Литература
1. Бабаева А.Р., Реутова Э.Ю., Родионова О.Н., Види-кер Р.В., Гальченко О.Е. Патогенез функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта: современное состояние проблемы. Издательство ВолгГМУ № 3 (1), 2009.
2. Васильев Ю.В., Яшина Н.В., Иванова Н. Г. Синдром диспепсии (диагностика, лечение) // Актуальные вопросы клинической медицины. М., 2001. С. 77-82.
3. Елагин Р. И. Лечение неязвенной диспепсии // Consilium Medicum. Том 2. N7. 2000.
4. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А., Лапина Т.Л., Карта-венко И.М. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии // РЖГГК. — 2012. — Т. 22. — № 3. — С. 80-92.
5. Материалы сайта http://www.mif-ua.com
6. Избранные лекции по гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, А.А. Шептулина. — М.: МЕДпресс, 2001. — 88 с.
7. Мадьяр И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов. Т. 1 / Пер. с венг. — Будапешт, 1987. — 771 с.
8. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / под общ. ред. В.Т. Ивашкина. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: Литтерра, 2011. — 878 с. — (Сер. «Рациональная фармакотерапия»).
9. Скворцов В.В. Внутренние болезни /- М.: Эксмо, 2010, 1072 с.
10. Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Одинцов В.В., Елизарова А.И., Скворцова Е.М. Диагностика и лечение функциональной (неязвенной) диспепсии. // Лечащий врач № 6, 2008.
11. Скворцов В.В., Тумаренко А.В. Современные проблемы функциональных расстройств желудка // Доктор. Ру. — 2009. — N1. — С. 69-71.
12. Старостин Б. Д. Современные представления о функциональной (неязвенной) диспепсии // Русский Медицинский Журнал. — 2000. — № 3. — с. 4.
13. Тумаренко А.В., Зайцев В.Г., Скворцова Е.М., Скворцов В.В. К вопросу о диагностике и лечении функциональной неязвенной диспепсии. // Поликлиника № 1, 2013 С. 71-74.
14. Фролькис А. В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. — Л.: Медицина, 1991. — 224 с.
15. Чернин, В. В. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: рук. для врачей / В.В. Чернин. — М.: Мед. информ. агенство, 2010. — 528 с.: ил.
16. Blum A.L. et al. Lack of effect of treatment Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. New Engl J Med 1998; 339: 1975.
17. Drossman D. A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process //Gut 1999; 45 (Suppl. 2): II1-II5 (September).
18. Fisher RS and Parkman HP. Management of nonulcer dyspepsia. — N. Engl. J. Med., 1998; 339(19): 1376-81.
19. Amarapurkar D.N., Rank P. Randomized, double-blind, comparative study to evaluate the efficacy and safety of ganaton (itopride hydrochloride) and mosapride citrate in the management of functional dyspepsia // J. Indian Med. Assoc. — 2004. — Vol. 102. — P. 735-760.
20. Allescher H. D., Bockenhoff A., Knapp G. et al. Treatment of non-ulcer dyspepsia: a meta-analysis of
placebo-controlled prospective studies // Scand.J.Gas-troenterol. 2001. Vol.36. P. 934-941.
21. Holtmann G., Talley N.J., T. Liebregts et al. A placebo-controlled trial of itopride in functional dyspepsia // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 354. — P. 832-840.
22. Kanath S. Comparative evaluation of the efficacy and tol-erability of itopride and metaclopramide in patients with non-ulcer dyspepsia // JAMA-India. — 2003. — Vol. 2. — P. 95-98.
23. Moayyedi P., Soo S., Deeks J. et al. Systemic review: Antacids, H2-receptor antagonists, prokinetiks, bismuth and sucralfate therapy for non-ulcer dyspepsia // Aliment, Pharmacol.Ther. 2003. Vol 17. P. 1215-1227.
24. Sawant P., Das H. S., Desai N. et al. Comparative evaluation of the efficacy and tolerability of itopride hydrochloride and domperidone in patients with non-ulcer dyspepsia // JAPI. — 2004. — Vol. 52. — P. 626-628
25. Chang C.S., Chen G.H., Kao C.H. et al. The effect of Helicobacter pylori infection on gas-tric emptying of digestible and indigestible solid-s in patients with nonulcer dyspepsia // Am. J. Gastroenterol., 1996 Mar.; 91 (3): 474-479.
26. Drossman D. A. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis, Pathophysiology and treatment. A Multinational Consensus. Little, brown and Company. Boston/Hew York/Toronto/London, 1994: 370 p.
27. Drossman D.A., Whitehead W.E., Toner B.B. et al. What determines severity among patients with painful functional bowel disorders? // Am. J. Gastroenterol., 2000 Apr.; 95 (4): 862-863.
28. Haruma K., Wiste J.A., Camilleri M. Effect of octreotide on gastrointestinal pressure profiles in health and in functional and organic gastrointestinal disorders // Gut.,1994; 35 (8): 1064-1069.
29. Hotz J., Plein K., Bunke R. Wirksamkeit von Ranitidin beim Reizmagensyndrom (funktionelle Dyspepsie) im Vergleich zu einem Antacidum // Med..Klin., 1994; 89 (2): 73-80.
30. Kim S.E., Park Y.S., Kim N. et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on functional dyspepsia // Neurogas-troenterol. Motil. — 2013. — Vol. 19 (2). — Pp. 233-243.
31. Koch K.L. Motility disorders of the stomach // Innovation towards better GI care. 1. Janssen-Cilag congress. Abstracts. Madrid, 1999: 20-21.
32. Kohutis E. A. Psychological aspects of irritable bowel syndrome // N.J. Aded., 1994; 91 (l): 30-32.
33. Lydiard R.B., Greenwald S., Weissman M.M. et al. Panic disorder and gastrointestinal symptoms: findings from the NIMH. Epidemiologic Catchment Area project // Am. J. Psychiatry, 1994; 151 (1): 64-70.
34. McColl K., Murray L., El-Omar E. et al. Symptomatic benefit from eradicating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia // Engl. J. Med., 1998 Dec. 24; 339 (26): 1869-1874.
35. Pfafifenbach В., Adamek R.J., Lux G. The place of elec-trogastrography in the diagnosis of gastroenterological functions // Deutsche Medizinische Wochenschrift,1998; 123 (28-29): 855-860.
36. Tack J., Talley N.J. Functional dyspepsia: symptoms, definitions and validity of the Rome III criteria // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. — 2013. — Vol. 10. — Pp. 134-141.
37. Testerman T.L., Morris J. Beyond the stomach: an update view of Helicobacter pylori pathogenesis, diagnosis and treatment // World J. Gastroenterol. — 2014. — Vol. 20 (36). — Pp. 12781-12808.
