CC BY
60
ВЕСТНИК
• Nq1 -201 6 • КазНМУ • kaznmu.kz
8 Суслина З.А. Сосудистая патология головного мозга: итоги и перспективы //Анн. клинической и эксперим. Неврологии. - 2007. - №2. - С. 2-8.
9 Kristian P. Doyle, Roger P. Simon, Mary P. Stenzel-Poore. Mechanisms of ischemic brain damage // Neuropharmacology. -2008. - №55. -Р. 310-318.
10 Ashfaq Shuaib, Ken Butcher, Askar A Mohammad, Maher Saqqur, David S Liebeskind. Collateral blood vessels in acute ischaemic stroke: a potential therapeutic target // Lancet Neurol. - 2011. - №10. - Р. 909-921
11 Aditya S. Pandey, B. Gregory Thompson, Joseph J. Gemmete, Neeraj Chaudhary. Cerebral Collateral Circulation: Integral to Defining Clinical Outcome in Acute Cerebral Ischemia // World neurosurgery. - 2012. - №77 [2]. - Р. 234-242.
12 Robin J Lichtenwalner and Jack M Parent. Adult neurogenesis and the ischemic forebrain // Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. - 2006. - №26. - Р. 1-20.
13 David S. Liebeskind, Imaging the Future of Stroke: I. Ischemia // Ann Neurol. - 2009. - №66. -Р. 574-590.
В.К. ИСРАИЛОВА, Г.К. АЙТКОЖИН, А.М. МУРАТОВА, Ж.А. АБДЫМ ОЛДАЕВА
ЖЕДЕЛ МИ КАН АЙНАЛЫМ Б¥ЗЫЛЫСЫ БАР НАУKАCTАРДАFЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯЛЫК
tywh: ^iMre экелш согатын белгт себептердщ Мнде Yшiншi орынды инсульт алады. Инсульттыц 25% жагдайында эмболия кeзi ЖYрек болып табылады, кебше ЖYрекше. (Hans- Christoph Diener, Heinrich Mattle, Michael Böhm and Frank Ruschitzka- 2011). Инсульттыц жедел сатысы аяцталганнан кейiн елiмнiц негiзгi себебi ЖYрек патологиясы болып тобылады. Тэждiк патология, созылмалы ЖYрек жеткiлiксiздiгi, ЖYрек ритмшщ эртYрлi бузылыстары, миокард ишемиясыныц эпизодттары жэне ЖYректiц автономды реттелуiнiц бузылыстары инсульттан кейiнгi ;алпына келу YPДiсiне керi эсерiн тигiзедi. ЖYрек ритмшщ бузылысы церебральды ишемия аймагында репаративт YPД^ске негативтi эсер бередi, сол себепт Артериальды гипертензиясы бар нау;астарда ЖYректiц биоэлектiрлiк белсендiлiк ерекшелiгiн зерттеу бас ми ;ан айналысы бузылысы кезiнде актуальды болып табылады.
ТYЙiндi сездер: Жедел ми ;ан айналым бузылысы, инсульт, электрокардиография, артериалды гипертензия.
V.K. ISRAILOVA, G.K. AITKOZHIN, A.M. MURATOVA, ZH.A. ABDYMOLDAEVA
ELECTROCARDIOGRAPHIC CHANGES IN PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE
Resume: Among the most common causes of death in third place takes a stroke. Approximately 25% of all strokes are a source of embolism is the heart, the atria often. (Hans- Christoph Diener, Heinrich Mattle, Michael Böhm and Frank Ruschitzka- 2011). The main cause of death in patients with stroke after the acute Kperiod is the pathology of the heart. The presence of coronary artery disease, congestive heart failure, a variety of arrhythmias, myocardial ischemia and impaired cardiac autonomic regulation may adversely affect the rate of post-stroke recovery. Cardiac arrhythmias can negatively affect the repair processes in the area of cerebral ischemia, so the study of the peculiarities of bioelectric activity of the heart in patients with hypertension in acute stroke is important. Keywords: Acute ischemic attack , stroke , electrocardiography , arterial hypertension.
В.К. ИСРАИЛОВА, Г.К. АЙТКОЖИН, Т.С. ДЖОЛДЫБЕКОВ, Ж.А.УТЕГЕНОВА
КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ
НЕЙРОМОНИТОРИНГА У ПАЦИЕНТОВ С ИНСУЛЬТОМ
УДК 616-035.1 616-079.1
Нейромониторинг рассматривается в широком понятии, включая динамическую оценку неврологического статуса, дискретное или непрерывное использование электрофизиологических, биохимических, ультразвуковых, рентгеновских, изотопных и других методов. „¡пуоб,, это система для определения индекса rSO2: доставки и потребления 02. 1иуо8-измерения проводятся с целью определения степени оксигенации ЦНС, то есть проводится нейромониторинг состояния коры головного мозга с одномоментной оценкой степени тканевой регионарной оксигенации по данным насыщения НЬ кислородом сосудов внутренних органов.
Ключевые слова: Острое нарушение мозгового кровообращения, инсульт, нейромониторинг, интенсивная терапия, 1ЫУ0Б™ монитор
Актуальность. Несмотря на современные технологические возможности, динамическая неврологическая оценка продолжает оставаться одним из наиболее простых и важных способов оценки адекватности интенсивной терапии. Более того, данные инструментальных методов всегда должны рассматриваться только в сопоставлении с клинической картиной. Нарастание степени угнетения сознания, глубины двигательных и тонических расстройств, увеличение числа симптомов «выпадения» черепно-
мозговых нервов (ЧМН) отражает неэффективность терапии. Верно и обратное. При эффективности лечебных мероприятий повышается уровень бодрствования, нивелируются тонические и двигательные расстройства, восстанавливаются функции черепно-мозговых нервов. Нейромониторинг рассматривается в широком понятии, включая динамическую оценку неврологического статуса, дискретное или непрерывное использование
kaznmu.kz • КазНМУ • №1-2016
электрофизиологических, биохимических, ультразвуковых, рентгеновских, изотопных и других методов. Компоненты современного нейромониторинга:
• Оценка неврологического клинического статуса: мозговой ствол, глубина комы, дислокационная симптоматика и т.п.
• Методы нейро-визуализации: компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)
• Методы оценки мозгового кровотока: оценка мозгового кровотока (МК) может быть прямой и косвенной. Кроме того, может оцениваться общий кровоток и локальный.
• Методики контроля внутричерепной гипертензии: измерение ВЧД. Общепринято расценивать как критический уровень повышения ВЧД величину 25 - 30 мм рт.ст.
• Методы оценки оксигенации мозга: церебральная оксиметрия (ЦОМ) является неинвазивным методом INVOS™ монитор
• Нейрофизиологические методы: Электроэнцефалограция; (ЭЭГ); Электронейрография (ЭНГ);
• Функциональная МРТ (ЯМР)
• Методы оценки метаболизма мозга: маркеры вторичного повреждения (лактат, пируват, глицерол, глютамат и др.) Методы нейровизуализации.
Включение нейровизуализации в число методов нейромониторинга может вызывать возражения с точки зрения отсутствия важного признака - непрерывности получения информации. Однако мы не видим принципиальной разницы между анализом информации, поступившей с интервалом в 5 сек, и информацией, полученной с промежутком 1-2 суток. При этом мы не оспариваем очевидный факт, что чем меньше временной интервал, чем лучше. Компьютерная томография (КТ) головного мозга, магнитно-резонансная томография (МРТ) представляют тот незаменимый источник информации, который дает возможность не только решения вопросов хирургической тактики. Выявляемые этими методами зоны ишемии мозга, величина поперечной и продольной дислокации мозга, состояние ликворных пространств позволяют принципиально менять тактику интенсивной терапии - определять показания к использованию искусственной вентиляции легких, симпатомиметиков, инфузионной поддержки. Современные возможности МРТ (режимы перфузионно - и диффузионно - взвешенных изображений) дают неоценимую информацию о нарушениях кровотока и метаболизма нервной ткани, зачастую опережающую во времени клиническую симптоматику.
Методы оценки мозгового кровотока
Оценка мозгового кровотока (МК) может быть прямой и
•ВЕСТНИК
косвенной. Кроме того, может оцениваться общий кровоток и локальный.
Прямое измерение локального МК производится методом лазерной флуорометрии с помощью специального датчика, вводимого в вещество мозга.
Непрямые методы измерения МК включают транскраниальную допплерографию, методики, основанные на принципе Фика и мониторинг церебрального перфузионного давления (ЦПД).
К наиболее часто используемым косвенным методам оценки мозгового кровотока относится измерение центрального перфузионного давления (ЦПД). Под ЦПД понимается разница между средним артериальным и средним внутричерепным давлением. Минимально допустимой величиной ЦПД принято считать 70 мм рт. ст. Максимально допустимая величина ЦПД не определена. Методики контроля внутричерепной гипертензии Внутричерепная гипертензия вызывает увеличение сопротивления церебральному кровотоку, а также развитие дислокации и вклинения мозга. Измерение внутричерепного давления (ВЧД) позволяет дать оценку степени выраженности внутричерепной гипертензии. Эта величина необходима, кроме того, для расчетов ЦПД. Методы оценки метаболизма мозга
Оценка метаболических процессов в мозге базируется на мониторинге оксигенации и содержания ряда биохимических субстратов в крови, оттекающей от мозга, в интерстициальной жидкости и в ликворе. Церебральная оксиметрия - монитор INVOS Near Infrared Spectroscopy = NIRS Пара-инфракрасная Спектроскопия = NIRS ,,Invos,, это система для определения индекса rSO2: доставки и потребления O2. Принцип действия основан на детекции параинфракрасного излучения (длина волны 730 нм и 810 нм) двумя фотодиодами. Параинфракрасное излучение поглощается естественными хромофорами: окси-Hb и восстанов-ленным дезокси-Hb, а также цитохромом аа3. Нормальный уровень rSO2= 60-80%
Invos-измерения проводятся с целью определения степени оксигенации ЦНС, то есть проводится нейромониторинг состояния коры головного мозга с одномоментной оценкой степени тканевой регионарной оксигенации по данным насыщения Hb кислородом сосудов внутренних органов ,,Invos,, позволяет измерять оксигенацию коры головного мозга, внутренних органов или конечностей
а) одновременно
б) неинвазивно
в) непрерывно
г) в режиме реального времени с системой записи и хранения данных
Глубина проникновения сигнала составляет 3-5 см, но сигнал не проникает и не улавливается при выраженной отечности конечностей, а также при слое жировой ткани более 2,5 см на любом тестируемом участке. Принцип и схема работы церебрального оксиметра Invos:
опасным считается падение rSO2 ниже порогового значения на 25%
Базовая линия (Base Line) устанавливается на мониторе автоматически и индивидуально для каждого пациента. Отсчет снижения уровня rSO2 ниже 25% ведется именно от Base Line.
ВЕСТНИК
•N21-2016 • КазНМУ • кагпти.кг
Результаты: Проведен нейромониторинг 22 пациентов с геморагическим и ишемическим инсультами в отделении реанимации БСНП г. Алматы, поступивших за период с 12 апреля по 25 мая 2015 года. Применение монитора ШТО5 позволило своевременно внести коррекцию в проведении интенсивной терапии тяжелой категории пациентов с инсультами. Проведение нейромониторинга в динамике автоматически проводило анализ оксигенации ЦНС, состояния коры головного мозга с одномоментной оценкой степени тканевой регионарной оксигенации по данным насыщения НЬ кислородом сосудов внутренних органов. Это не позволило снизить ниже порогового значения на
25%. Коррекция инотропной поддержки по данным ЦОМ в сочетании с другими данными нейромониторинга. Показанием к назначению симпатомиметиков служило как устранение первичной гипотензии для стабилизации церебрального перфузионного давления, так и повышение значений «нормального» артериального давления для улучшения перфузии головного мозга. Проведенное исследование показало, что применение ЦОМ делает использование симпатомиметиков у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями безопасным методом экстренного восстановления и поддержания мозгового кровотока, не сопровождающимся нарастанием ВЧД. Следовательно, ЦОМ в составе системы нейромониринга может использоваться как средство оценки эффективности введения лекарственных препаратов, повышающих артериальное давление и церебральную перфузию для коррекции ишемии мозга. Несмотря на значительную универсальность методики, имеются некоторые ограничения при ее применении в реальной клинической практике. Наличие в зоне проекции датчика декомпрессивной трепанации, послеоперационных швов, а так же подкожных и внутричерепных гематом затрудняли установку самого датчика и интерпретацию данных. Следует отметить большой размер самих датчиков, их одноразовость при значительной цене. При проведении исследований представляли известные трудности периодическая порча датчиков при мониторировании свыше 2-х суток из-за выделяющихся крови, ликвора и пота, а так же необходимость постоянной герметичности в соединении датчика и кожи. При локализации патологии в задней черепной ямке и стволе головного мозга применение метода ЦОМ так же не целесообразно. Без всякого сомнения, церебральная оксиметрия нашла себе место в качестве одного из методов мониторинга функций головного мозга. В случае правильной интерпретации причин подъемов ЦОМ и
ВЧД применение таких агрессивных методов интенсивной терапии как гипервентиляция и инфузия симпатомиметиков приводило к заметному улучшению состояния больных. Выполненные исследования позволили существенно повысить уровень реанимационного обеспечения больных с нейрохирургической патологией. Все пациенты которым проводился нейромониторинг были успешно переведены в нейроинсультное отделение для дальнейшей терапии и реабилитации. Таким образом, применение церебральной оксиметрии в комплексе нейромониторинга позволило уточнить показания к проведению искусственной вентиляции лёгких и позволило более корректно прекращать ИВЛ, что привело к уменьшению длительности гипоксии головного мозга. Выводы:
1. Церебральная оксиметрия в составе других методов нейромониторинга может быть использована в качестве средства диагностики вторичных повреждений мозга. Информативность методики повышается в остром периоде внутричерепных кровоизлияний и в ближайшем послеоперационном периоде.
2. Использование церебральной оксиметрии в составе нейромониторинга позволяет выявить соответствие доставки и потребления мозгом кислорода, уточнить тяжесть поражения мозга, и как следствие - исход внутричерепных кровоизлияний.
3. Применение церебральной оксиметрии позволяет диагностировать гипоксию головного мозга, что расширяет показания к применению искусственной вентиляции лёгких, оптимизирует её параметры и длительность.
4. Проведение нейромониторинга с использованием церебральной оксиметрии позволяет обеспечить безопасное использование симпатомиметиков с целью поддержания адекватной перфузии головного мозга.
5. Церебральная оксиметрия позволяет контролировать доставку кислорода к мозгу больных с внутричерепными кровоизлияниями при различных медицинских манипуляциях, обеспечивающих проходимость дыхательных путей, что позволяет уменьшать эпизоды гипоксии мозга.
6. Ограничения в использовании церебральной оксиметрии связаны с видом патологического процесса, так как метод отражает регионарную оксигенацию участка мозга. При локализации патологии в задней черепной ямке и стволе головного мозга применение метода ЦОМ нецелесообразно Использование церебральной оксиметрии малоинформативно при разрывах артериальных аневризм.
kaznmu.kz • КазНМУ • №1-2016*
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 А.Лубнин, А.Шмигельский. Церебральная оксиметрия. // Анестезиология и реаниматология. - 1996. - № 2. - C. 85-90.
2 A.Lubnin, A.Shmigelskiy. Cerebral oximetry (CO) monitoring during vascular neurosurgery / / Journal of Neurosurgical Anesthesiology. -1997. - Vol. 9. - Р. 1.
3 А.Лубнин, • А.Шмигельский. Использование транскраниальной инфракрасной спектрометрии в ранней диагностике ишемических нарушений головного мозга // Материалы тезисов и докладов^ Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. - М.: 1998. - С. 159.
4 Берснев В.П., Кондаков Е.Н., Лебедев Э.Д. Стационарная нейрохирургическая помощь больным с острой черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге / / Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации. - Нижний Новгород: 1998. - С. 13-75.
5 Власов В.В. Введение в доказательную медицину. - М.: 2001. - С. 83-112.
6 Крылов В.В. Принципы организации хирургии аневризм головного мозга в больших городах // Нейрохирургия 2001. - №4. -С.34-36.
7 Крылов В.В. Хирургическое лечение внутрижелудочковых кровоизлияний при разрыве аневризм головного мозга: Обзор // Вопр. нейрохирургии. - 1993. - №1. - С. 31-35.
8 Moody D.M., Bell MA, Challa VR. Features of the cerebral vascular pattern that predict vulnerability to perfusion or oxygenation deficiency.// Amer. J. Neuroradiol. - 1990. - №11. - Р. 431-439.
9 Mudl C., Eisenhuber E., Kramer L. et al. Impact of different hemoglobin levels on regional cerebral oxygen saturation, cerebral extraction of oxygen and sensory evoked potentials in septic shock / / Crit. Care Med. - 1997. - Vol. 25. - Suppl.- P. 27.
10 Nemoto E.M., Marion D.W. Cerebral oximetry after head injury in adults // Symposium on Intracranial Pressure and Neuromonitoring in Brain Injury // Williamsburg, Virginia. - 1997. - P. 25-52.
11 Ploughmann J., Astrup J., Pedersen J. et al. Effect of stable xenon inhalation on intracranial pressure during measurement of cerebral blood flow in head injury // J. Neurosurg. - 1994. - Vol. 81. - P. 822-828.
12 Randall M. S., Daniel J.C. Cerebral Monitoring: Jugular Venous Oximetry. // Anesth Analg. - 2000. - №90. - P.559-566.
13 Sammy I., Hanson J., James M.R. Cerebral oximetry and stroke distance: the future of emergency department monitoring? // J. Accid. Emerg. Med. - 1996. - Vol. 13. - P. 313 -315.
14 Sarrafzadeh A.S., Kiening K.L., Schneider G.H. Pti02-measurement in patients with severe head injury: Licox versus Paratrend // Symposium on Intracranial Pressure and Neuromonitoring in Brain Injury // Williamsburg, Virginia. - 1997. - P. 52-53.
15 Shah N. Trivedl N., Hyatt J., Clack S., Shah M., Barker S. Impact of hypoxia on the performance of cerebral oximener in human volunteers. // Critical Care Medicine. - 1991. - №19. - Р. 89-97.
В.К. ИСРАИЛОВА, Г.К. АЙТКОЖИН, Т.С. ДЖОЛДЫБЕКОВ, Ж.А.УТЕГЕНОВА
ИНСУЛЬТЫ БАР НАУKАСТАРДАFЫ НЕЙРОМОНИТОРИНГТЩ ЗАМАНАУИ ЭД1СТЕР1
tywh: Нейромониторинг кец угымды зерттеу эдта. Ол озше неврологиялык статусты динамикалык багалау, дискретт немесе электрофизиологиялык, биохимиялык, ультро дыбыстык, рентгендш, изотопты жэне тагыда баска эдктермен уздшйз зерттеуд гарпзедъ «Invos» бул rSO2 индексш аныктауга арналган жуйе: О2жеткiзiлуiмен пайдаланылуы. Invos- ОЖЖ -нщ оттепмен каныгу децгейш аныктау максатында журпзшетш бакылау эдта. Ол дегенiмiз бас миы кыртысы жагдайыныц нейромониторинг сонымен катар бiр мезетте бас миыныц тшдш оттектену децгейш жэне шю агзалардыц ;ан тамырындагы Hb-нщ оттепмен каныгу децгейш багалау.
TYrnH4i сездер: Жедел ми кан айналым бузылысы, инсульт, нейромониторинг, каркынды терапия, INVOS™ монитор
V.K. ISRAILOVA, A.M. MURATOVA, T.S. DZHOLDYBEKOV, ZH.A. UTEGENOVA
MODERN PRINCIPLES OF NEUROMONITORING IN PATIENTS WITH STROKE
Resume: Neuromonitoring considered in a broad concept, including a dynamic assessment of the neurological status, discrete or continuous use of electrophysiological, biochemical, ultrasound, X-ray, isotopic and other methods. ,, Invos ,, a system for determining the index rSO2: delivery and consumption of O2. Invos-measurements are taken to determine the degree of oxygenation of the central nervous system, that is held neuromonitoring state of the cerebral cortex with simultaneous assessment of the degree of regional tissue oxygenation according to the oxygen saturation of Hb blood.
Keywords: Acute ischemic attack , stroke , neuromonitoring, intensive care Invos-measurements
