CC BY
82
Реферат
ОСОБЕННОСТИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА Фомин П.Д., Гула А.В.
Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденальное кровотечение, сахарный диабет 2 типа.
Проанализированы результаты лечения 138 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК) за период 2000-2004 гг. Количество больных сахарным диабетом 2 типа (СД) среди пациентов с ЯГДК является значительным (2,8-3,8%). Для больных СД характерны больший возраст (67,2 ± 9,3 лет), более длительный средний койко-день (10,1 ± 6,7 суток) и язвенный анамнез (7,5 ± 2,2 лет), значительное количество предыдущих ЯГДК (27,3%) наряду с феноменом отсутствия анамнеза язвенной болезни (44,3%). ЯГДК в анамнезе наблюдались исключительно у больных инсулиннезависимым СД (33,3% против 0% у больных инсулинозависимым СД 2 типа; р<0,01), что может свидетельствовать о протективном действии инсулина в отношении слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Высоки показатели тяжести кровопотери (41,9%), общей летальности (8,1%) на фоне нарастающей декомпенсации СД (69,9%). Применение эндоскопического гемостаза позволило избежать операционного вмешательства в 52,3%.
Summary
PEPTIC ULCER BLEEDING IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS TYPE 2: ITS CHARACTERISTICS Fomin P.D., Gula H.V.
Keywords: peptic ulcer disease, non-variceal upper gastrointestinal bleeding, diabetes mellitus type 2.
We investigated results of treatment of 138 patients with peptic ulcer bleeding (PUB) for the period 2000-2004. The proportion of people with diabetes mellitus (DM) among patients with PUB is considerable (2.8-3.8%). Patients with DM and PUB are characterized by elderly age (67,2 ± 9,3 years), longer median duration of patient day (10,1 ± 6,7 days) and ulcer history (7,5 ± 2,2 years), significant number of previous PUB (27.3%), along with the phenomenon when peptic ulcers were not registered before in medical histories (44.3%). History of previous PUB was reported only in patients with non-insulin dependent DM (33.3% versus 0% in patients with insulin-dependent type 2 DM, p <0.01), that suggested a protective effect produced by insulin on gastroduodenal mucous. The high rates of blood loss severity was observed in (41.9%) cases, total mortality came to 8.1% and DM decompensation was reported in 69.9%. The application of endoscopic homeostasis helped to avoid surgical interventions in 52.3% of cases.
УДК 616.37-002-036.11
Хацко В.В., Дудин А.М., Кузьменко А.Е., Дрозд П.И. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Донецкий национальный медицинский университет им М. Горького, ДОКТМО, Украина
Приведен опыт лечения 562 больных с острым панкреатитом (368 мужчин, и 194 женщины в возрасте от 18 до 67 лет). Лечебная тактика совершенствовалась и сегодня базируется на профилактике инфицирования панкреонекроза и на миниинвазивной хирургии. В комплексе терапии в последние годы применяются сомато-статин и октрестатин. Препараты показали свою эффективность в лечении больных с отечным панкреатитом и неинфицированным панкреонекрозом, а также в лечении больных с наружными панкреатическими свищами.Послеоперационная летальность у больных с панкреатитом снижена до 4,7%.
Ключевые слова: острый панкреатит, современное лечение.
Вступление
Больные острым панкреатитом оставляют 5 - 10 % от общего числа пациентов хирургического профиля. В 15 - 20% наблюдений развитие острого панкреатита имеет деструктивный характер. Общая летальность при данном заболевании колеблется от 4,5 до 15%, при деструктивных формах летальность составляет 24-60 %, а послеоперационная достигает 70% и выше и не имеет тенденции к снижению [5, 2, 3, 4]. За прошедшие 15 лет достигнуты значительные успехи в понимании природы острого панкреатита [1, 5]. Значительно улучшились методы визуализации поджелудочной железы [3]. Таким образом, стало возможно классифицировать тяжесть болезни и оценивать развитие панкреатита в режиме реального времени [4]. Это позволило проводить объективную оценку различных новых подходов, разработанных с целью существенного сокращения смертности при этом заболевании [5].
Цель работы
Улучшить результаты лечения больных ОП путем совершенствования диагностической и лечебной тактики.
Материал и методы исследования
В клинике хирургии им. К.Т. Овнатаняна обобщен опыт лечения больных ОП с учетом международной классификации, предложенной в 1992 г. в Атланте (M.Thumshirin et.al., 1994, G.G. Tsitos еt а1., 1999), стандартов диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы и рекомендаций Международной Панкреатологической Ассоциации. За 10 последних лет лечились 562 больных с ОП. Мужчин было 368, женщин - 194 в возрасте от 18 до 67 лет. ОП легкой степени тяжести диагностирован у 143 (25%) больных, тяжелой степени - у 76 (14%), стерильный пан-креонекроз - у 69 (12%), инфицированный панкрео-некроз - у 177 (31%), острая киста (панкреатит с формированием псевдокисты) - 48 (8,5%), панкреатоген-ный абсцесс - у 49 (9,5%). Диагноз устанавливался в течение 24-48 часов с момента поступления больного. Оперировано 357 (63,5%) больных, умерло после операции -17 (4,7%).
Всем больным производили клинический анализ и биохимические анализы крови, энзимологические исследования крови, общий анализ мочи, обзорную рентгенографию органов брюшной полости и грудной клетки, фиброэзофагогастродуоденоскопию, УЗИ, КТ
Актуальт проблеми сучасно'1 медицини
или МРТ органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и забрюшинного пространства. Оценку степени тяжести острого панкреатита определяли по прогностическим критериям J. Ranson.
Результаты и их обсуждение
Основным этиологическим фактором в развитии ОП явились заболевания внепеченочных желчных путей -164 (29%) случая, алкогольная (алиментарная) причина панкреатита была у 26% больных. В 17% наблюдений этиологический фактор развития ОП в ходе обследования установить не удалось. У всех 562 пациентов проведена объективная оценка тяжести ОП по J.Ranson, при этом было зарегистрировано от 0 до 7 критериев. У 143 (25,5%) пациентов степень тяжести панкреатита была оценена как легкая (критерии Ranson - 0-3), тяжелый ОП был у 76 (13,5%) больных (6 и более критериев Ranson). Чем больше критериев Ranson зарегистрировано, тем выше вероятность неблагоприятного течения заболевания вплоть до фазы гнойных осложнений и летального исхода.
Легкий и среднетяжелый ОП (143 больных) не являлся показанием для оперативного лечения, за исключением острого билиарного панкреатита.Больным с диагнозом «Оп легкой и среднетяжелой ст.» проводилась стандартная (базисная) консервативная терапия: анальгетики, внутривенная инфузионная терапия. При остром билиарном панкреатите больным проводилась консервативная терапия, оперативное лечение выполнялось в течение 24 часов. Операцией выбора при данной форме панкреатита являлась лапароскопическая холецистэктомия и дренирование общего желчного протока. При наличии холедохоли-тиаза выполнялась эндоскопическая папиллосфинк-теротомия с литоэкстракцией, а позже - лапароскопическая холецистэктомия.
Больные с ОП тяжелой степени имели высокий риск смерти от сердечно-сосудистой или легочной недостаточности, что требовало проведения интенсивной консервативной терапии. Отсроченное хирургическое вмешательство проводилось на третьей или четвертой неделе после начала заболевания, что считается оптимальным для обеспечения необходимых условий для некрсеквестрэктомии. При остром тяжелом панкреатите и стерильном панкреонекрозе больным проводилась профилактическая антибиоти-котерапия. Применение антибиотика группы карбапе-немов Меронема (компании AstraZeneca, Великобритания) в дозе 500мг 3 раза в сутки в течение 10-14 суток.
Диагноз острого инфицированного панкреонекро-за был установлен у 177 больных на основании клинической картины (наличие сепсиса, критерии Ranson - 9 и более) и выявленного при сонографии (КТ, МРТ) панкреатического или перипанкреатического некроза с наличием газа в пределах поджелудочной железы,
Реферат
СУЧАСН1 ПРИНЦИПИ Л1КУВАННЯ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ Хацко В.В., ДудЫ О.М., Кузьменко О.е., Дрозд П.1. Ключовi слова: гострий панкреатит, сучасне лкування.
Приведений досвщ лкування 562 хворих на гострий панкреатит (368 чолов1к1в i 194 жшки у вЩ1 вщ 18 до 67 рогав). Лкувальна тактика удосконалювалася i сьогодн базуеться на профтактиц Ыфкування панкреонекрозу i на мшпнвазивнш хiрургií. У комплекс терапи в останн роки застосовуються соматостатин i октрестатин. Препара-ти показали свою ефективнють у лкуваны хворих на набрякший панкреатит i нешфкований панкреонекроз, а та-кож у лкуваны хворих iз зовшшыми панкреатичними свищами. Пюляоперацшна летальнють у хворих на панкреатит знижена до 4,7%.
забрюшинного пространства. Все больные с инфицированным панкреонекрозом, независимо ог этиопато-генетических форм, были оперированы. Выполнено 207 операций (однократно оперировано 152 больных, дважды-20, трижды-5): вскрытие и дренирование абсцесса поджелудочной железы, некрсеквестрэкто-мия, вскрытие и дренирование забрюшинной флегмоны - 177, этапная некрэктомия - 14, вскрытие и дренирование забрюшинной флегмоны, флегмоны поясничной области, передней брюшной стенки - 5, илеостомия - 7, антрумпликация, гастроэнтеростомия - 4.
Антибактериальная терапия у 104 больных проводилась в виде экстракорпорального введения Меронема 1г в сутки в течение 8 дней, затем в/в 500мг 3 раза в сутки в течение 10-14 дней.
Острая киста поджелудочной железы диагностирована у 48 пациентов, из них у 54% . Всем проводилась стандартная (базисная) консервативная терапия, оперировано 28 (58%) больных. Операцией выбора являлось перкутанное дренирование кисты под сонографическим контролем, которое произведено 17 (35%) пациентам.
Панкреатогенный абсцесс выявлен у 49 больных. Выполнялось всем больным дренирования абсцесса под сонографическим контолем, консервативная и антибактериальная терапия.
Заключение
Таким образом, определение этиопатогенетиче-ской является основополагающим моментом в выборе метода лечения. Показанием к хирургическому лечению являются ОП билиарной этиологии и инфицированный панкреонекроз с клиническими признаками сепсиса. При остром легком, среднетяжелом панкреатите хирургическое лечение не показано. Этим больным должна проводиться комплексная консервативная терапия. Пациентам со стерильным панкрео-некрозом показано консервативное лечение, а оперативное - в отдельных случаях.
Литература
1. Бобров О.Е. Мифы и реальности панкреатологии: целесообразно ли использова-ние антибиотиков в лечении больных острым панкреатитом?/ О.Е.Бобров // Укр. жур-нал хирургии. -2008. - № 3. - С.3-14.
2. Кондратенко П.Г. Октрестатин в комплексном лечении больны^ острым панкреа-титом / П.Г. Кондратенко, А.А. Васильев, М.В. Конькова // Укр. журнал хирургии. - 2008. - № 2. - С.105-108.
3. Кондратюк О.П. Тактичш пщходи до лкування деструктивнш форм гострого панкреатиту з використанням мшпнвазивних технологш та ендоскошчних втручань / О.П. Кондратюк // Укр. журнал жрургм. - 2010. - № 2. - С.139-142.
4. Теслюк 1.1. Гострий панкреатит. Проблеми дiагностики та лку-вання / 1.1. Теслюк, В.В. Сулк, В.К. Сулк // Хiрургiя Укра'ши. -2010. - № 3. - С.116-121.
5. Carroll J.K. Acute pancreatitis: diagnosis, prognosis, and treatment / J.K.Carroll, B.Herrick, T.Gipson, S.P.Lee // Am. Fam. Physician. -2007. - №10. - P.1513-1520.
Том 13, Випуск 1(41) 181
Summary
MODERN PRINCIPLES FOR TREATMENT OF ACUTE PANCREATATIS Khatsko V.V., Dudin A.M., Kuzmenko A.E., Drozd P.I. Keywords: acute pancreatitis, modern treatment.
The experience based on the treatment 562 patients with acute pancreatitis (368 men and 194 women aged 18 - 67 years) was presented in this paper. Therapeutic management has being improved and now it is mainly based on the prevention of pancreanecrosis and application of minimally invasive surgery. For the last period the multimodality therapy for this pathology includes omatostatin and oktrestatin. The medications have been shown to be effective in the treatment of the patients with acute pancreatitis and non-infected pancreanecrosis as well as in the treatment of external pancreatic fistulas. The postoperative lethality in these cases has reduced to 4,7%.
УДК 616.36 - 006.03 - 031 - 089.168
Хацко В.В., Шаталов А.Д., Кузьменко А.Е., Базиян-Кухто Н.К., Карапыш В.А. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОЧАГОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ
Национальный медицинский университет им. М.Горького, Донецк
Проанализированы отдаленные (через 1-10 лет) результаты хирургического лечения 103 больных с доброкачественными очаговыми образованиями печени. Женщин было 77(75 %), мужчин - 26 (25%) в возрасте от 21 до 75 лет. Из них 51 (49,5±4,9%) человек был оперирован ранее по поводу непаразитарной кисты, 33 (32±4,5%)- абсцесса, 13 (12,7±3,2%) - гемангиомы, 6 (5,8±2,3%) - эхинококка. Традиционных оперативных вмешательств было выполнено 59, малоинвазивных - 44. Отдаленные результаты изучали с помощью общего опросника MOS SF -36 и специальной, разработанной нами анкеты. В группу хороших отдаленных результатов (45±3,4 баллов) отнесены 43 (44,8%) респондента. В группу удовлетворительных отдаленных результатов (85±4,3 баллов) включены 33 (34,4%) чел. В группу неудовлетворительных отдаленных результатов (135±3,1 баллов) отнесены 20 (20,8%) пациентов. Хорошие и удовлетворительные результаты наблюдались чаще всего у лиц, оперированных с использованием малоинвазивных технологий. Летальность в отдаленном периоде составила 7 (6,7%) человек от причин, не связанных с основным заболеванием.
Ключевые слова: доброкачественные очаговые образования печени, отдаленные результаты, качество жизни.
Исследование качества жизни в хирургии может позволить достоверно определить преимущества того или иного метода лечения, исходя не только из количественных, но и из качественных характеристик его результатов. Таким образом, зачастую исследование качества жизни является конечным этапом оценки эффективности того или иного метода хирургического лечения [4, 5, 6].
В доступной литературе мы встретили лишь единичные публикации по исследованию отдаленных результатов хирургического лечения доброкачественных очаговых образований печени (ДоОп). Работы, посвященные изучению КЖ больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу ДоОп, также крайне малочисленны [3, 2, 1].
Целью работы явилось изучение отдаленных результатов малоинвазивных и традиционных оперативных вмешательств у больных с ДООП для определения их качества жизни.
Материал и методы исследования
Проанализированы результаты хирургического лечения 103 пациентов с ДООП, оперированные в клинике хирургии им. К.Т. Овнатаняна ДонНМУ им. М. Горького за10 лет. Женщин было 77 (75%), мужчин
- 26 (25%) в возрасте от 21 до 75 лет.Традиционных оперативных вмешательств у больных с ДООП было выполнено 59, малоинвазивных- 44.
Дизайн работы состоял в параллельном выполнении двух групп исследований: I группа включала в себя объективные методы обследования, позволяющие нам оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных. II группа исследований предполагала сбор субъективных данных путем анкетирования
пациентов с помощью общего опросника здоровья MOS SF-36 (Medical Outcomes Study - Short Form) и специальной, разработанной нами анкеты.
Общий опросник MOS SF -36 был создан в 1992 г. J.E. Ware, и предполагает изучение всех компонентов качества жизни. Он содержит 36 вопросов, которые объединены в 8 шкал: физического функционирования (Фф), ролевого функционирования (РФ); интенсивности боли (ИБ); общего здоровья (ОЗ); жизнеспособности (Ж); социального функционирования (СФ); ролевого эмоционального функционирования (РЭФ); психического здоровья (ПЗ). Количество вопросов каждой шкалы варьирует от 2 до 10. Ответы, полученные при заполнении больными опросника, подвергаются шкалированию. После проведения этапа шкалирования показатели качества жизни выражаются в баллах от 0 до 10 по каждой из восьми шкал опросника SF-36. Чем выше балл по этой шкале, тем лучше показатель качества жизни. Показатели ФФ, РФ, ИБ, ОЗ характеризуют физическое здоровье, показатели ЖС, СА, РЭФ, ПЗ - психологическое здоровье. Показатели каждой шкалы оцениваются в баллах от 0 до 100. Большие значения показателей шкал соответствуют более высокому уровню жизни.
Специальный опросник представлен оригинальной картой, состоит из вопросов, объединенных в 9 шкал, содержит в себе два модуля. Специфический модуль составляют 12 вопросов, объединенных в пять шкал: количество операций (КО); абдоминальная боль (АБ); желтуха (Ж); диспепсия (Д); питание (П). Универсальный модуль состоит из 5 вопросов и четырех шкал: социальной адаптации (СА); жизненной активности (ЖА); эмоционального функционирования (ЭФ); общего здоровья (ОЗ). Данные, полученные при ответах респондентов, проходят процедуру шкалирования (перевод необрабо-
