CC BY
30тч" ГИНЕКОЛОГИЯ • УРОЛОГИЯ
УДК: 616.01/-099
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕНОПАУЗАЛЬНОГО УРОГЕНИТАЛЬНОГО СИНДРОМА
Л. З. Зиганшина, И. В. Сахаутдинова
Аннотация. Урогенитальный синдром (УГС), включающий локальные изменения мочеполового тракта, оказывает негативное влияние на качество жизни и повседневную деятельность женщин менопаузального возраста. Вопросы эффективности и адекватности ведения пациенток с данной патологией актуальны вследствие существования разных взглядов на терапию. Лечение данной патологии следует осуществлять с учетом степени тяжести УГС, сопутствующих состояний и заболеваний, желания женщины получать медикаментозное лечение. Наиболее безопасно и эффективно местное вагинальное применение препаратов, содержащих
эстриол. Системная менопаузальная гормональная терапия может быть использована у женщин, страдающих сопутствующими системными проявлениями (например, остеопоро-зом). Новые направления терапии, такие как селективный модулятор рецепторов эстрогена, ткань-селективный эстро-геновый комплекс, применение дегидроэпиандростерона интравагинально, лазерное лечение, требуют проведения дальнейших исследований для оценки их эффективности и безопасности.
Ключевые слова: урогенитальный синдром, эстрогены, гормоны, рецепторы.
MODERN PRINCIPLES OF TREATMENT OF MENOPAUSAL UROGENITAL SYNDROM
L. Z. Ziganshina, I. V. Sakhautdinova
Annotation. Urogenital syndrome (UGS), including local changes in the genitourinary tract, has a negative impact on the quality of life and daily activities of menopausal women. The issues of efficiency and adequacy of management of patients with this pathology are relevant due to the existing different views on therapy. UGS treatment should be carried out taking into account the severity of UGS, comorbid concomitant conditions and pathologies, the woman's desire to receive medical treatment.
The most safe and effective is the local vaginal application of estriol-containing drugs. Systemic menopausal hormonal therapy may be used in women suffering from concomitant systemic manifestations (eg, osteoporosis). New therapy activitiessuch as selective estrogen receptor modulator, tissue-selective estrogen complex, intravaginal dehydroepiandrosterone, laser treatment require further research to evaluate their efficacy and safety.
Keywords: urogenital syndrome, estrogens, hormones, receptors.
Менопауза у женщины сопровождается рядом вегетативно-сосудистых, психических и об-менно-эндокринных изменений, возникающих на фоне угасания (или резкой потери) гормональной функции яичников и общего старения организма. Основные локальные проявления менопаузы в нижних отделах мочеполового тракта — уроге-нитальные расстройства, включая различные виды недержания мочи, нарушения в половой сфере и гени-тальные симптомы (сухость, жжение, раздражение слизистой влагалища).
Урогенитальный синдром был представлен и обсужден в ведущих обществах акушерства и гинекологии мира, и ему было решено дать название «генитоуринарный менопаузальный синдром» (ГУМС, genitourinary syndrome of menopause, GSM). Соответствующие комиссии NAMS и ISSWSH формально утвердили данный термин в 2014 году. В Российской Федерации более привычен термин «урогенитальный синдром (УГС)», включающий симптомы как вагинальных заболеваний, так и заболеваний мочевого пузыря.
Распространенность УГС в мире составляет 70 %, при этом в большин-
стве случаев (63,6 %) его диагностируют у женщин без предшествующей гинекологической патологии. Среди женщин, у которых после наступления последней менструации прошло менее 5 лет, распространенность УГС составляет 65 ■%, более 5 лет — 74 ■%.
Наличие УГС оказывает неблагоприятное воздействие на эмоционально-психологическое состояние женщины, заметно снижая качество ее жизни, благополучие в повседневной деятельности и социальное функционирование. В связи с этим вопросы ведения женщин с УГС и подбор адекватной персонифицированной терапии представляются достаточно актуальными.
Цель работы: анализ литературных данных, посвященных современным принципам лечения УГС.
УГС — комплекс вагинальных и мочевых симптомов, развитие которых обусловлено атрофически-ми и дистрофическими процессами в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта (мочевом пузыре, мочеиспускательном канале (уретре), влагалище, связочном аппарате малого таза, мышцах тазового дна). В литературе встречаются и такие понятия,
www.akvarel2002.ru а
как «урогенитальная атрофия» (УГА) и «урогенитальные расстройства», которые можно рассматривать в качестве синонимов УГС.
Жалобы женщин при УГС обусловлены развитием атрофических изменений стенки влагалища (сухости, жжения, зуда, диспареунии, опущения стенок влагалища и др.) и расстройством мочеиспускания (поллакиурии, ноктурии, ургентного недержания мочи, стрессового недержания мочи, рецидивирующей инфекции мочевых путей).
Анализ результатов крупных мировых исследований в отношении частоты встречаемости основных жалоб при УГС выявил следующие закономерности. Так, в исследовании REVIVE (США) [1], в котором приняли участие 3046 женщин с УГС в постменопаузе, наиболее частыми симптомами были ощущение сухости во влагалище (55 % женщин), диспареуния (44 %) и жжение (37 %). Европейское исследование REVIVE, в котором приняли участие 3768 женщин постменопаузального возраста из Италии, Германии, Испании и Великобритании, также подтвердило, что ощущение сухости влагалища было наиболее частым симптомом
ГИНЕКОЛОГИЯ • УРОЛОГИЯ ^^ЗМКЛД
У ГС (70 %) [2]. Результаты итальянского исследования AGATA (913 женщин постменопаузального возраста) были следующими: 100 0% женщин с УГС жаловались на сухость во влагалище, 77,6 °% — на диспареунию, 56,9 °% — на жжение, 56,6 0% — на зуд и 36,1 °% — на дизурию [3].
Представленные данные говорят о значительном количестве данных жалоб, однако только небольшая часть пациенток (11 0%) предъявляет их на приеме у врача. Частота встречаемости жалоб, по данным литературных источников, коррелирует с наступлением климактерического периода. Так, она увеличивается с 3 °% в перименопаузальном периоде до 60 % в постменопаузе длительностью более 5 лет [4].
Появление симптомов УГС обусловлено дистрофическими изменениями в эстрогензависимых тканях урогенитального тракта. Сравнительно недавно с помощью иммунологических и иммуноцитохимических методов во всех структурах урогени-тального тракта выявлена локализация а- и p-эстрогеновых рецепторов (ERa, ERp), прогестероновых рецепторов (А и В), рецепторов к андро-генам. Установлено, что рецепторы к половым гормонам располагаются в базальных и парабазальных клетках вагинального эпителия, гладко-мышечных клетках сосудов, нижней трети влагалища, коже и поперечно-полосатых мышцах промежности, уротелии, эндотелии сосудов влагалища, стенке мочевого пузыря и уретры [5, 6].
Наибольшую плотность имеют рецепторы к эстрогенам, которые, располагаясь в производных эктодермы, вероятно, играют доминирующую роль в развитии заболеваний вульвы. В 2008 году опубликованы результаты исследования [7], значительно расширяющие представления о рецепции урогенитального тракта: в биоптатах влагалищной стенки выделена большая группа стероидных ядерных эстрогенсвязанных рецепторов ERR, включающих три изофор-мы (ERRa, ERRp, ERRy). Установлено, что у женщин в постменопаузе снижается содержание мРНК ERp, ERRa и ERRy в биоптатах влагалищной стенки. Плотность рецепторов к эстрогенам снижается от влагалища к коже наружных половых органов. Прогестероновые рецепторы (ПР)
функционируют как активаторы транскрипции прогестеронстимули-руемых генов в ответ на прогестерон. ПР типа А играют минимальную роль и могут ингибировать активность ПР типа В. В разных клетках одного органа могут быть представлены разные изоформы ПР. Среди выделенных рецепторов урогенитального тракта наименее изучены рецепторы к андрогенам. Известно, что их плотность меняется в течение жизни, снижаясь в менопаузе [8].
В результате дефицита половых стероидов, формирующегося при наступлении менопаузы, в тканях женских половых органов происходят анатомические и гистологические изменения, в том числе снижение содержания коллагена, гиалуроно-вой кислоты и эластина, истончение эпителия, изменение функции глад-комышечных клеток, увеличение плотности соединительной ткани, уменьшение количества кровеносных сосудов. Это уменьшает эластичность влагалища, повышает рН его слизистой, приводит к изменению вагинальной флоры, уменьшает выделение смазки и повышает уязвимость к физическому раздражению и травме.
В целом процессы старения уро-генитального тракта развиваются в двух направлениях:
• преимущественного развития атрофического вагинита;
• преимущественного развития атрофического цистоуретрита с нарушением контроля мочеиспускания или без такового. Основная цель при лечении УГС
заключается в облегчении имеющихся симптомов. Стратегия ведения женщин с УГС в менопаузе (применение местной или системной заместительной гормонотерапии) определяется рядом факторов, среди которых большое значение играют степень тяжести урогенитальных расстройств и наличие сопутствующей патологии (остеопороза, переломов в анамнезе, сердечно-сосудистых заболеваний).
При УГС легкой степени для нормализации уродинамических показателей предпочтение отдают местному введению эстрогенов, при средней — должна быть рассмотрена возможность проведения сочетанной терапии (системной и местной) длительностью не менее 6 месяцев, при тяжелой — применяют комбиниро-
^ www.akvarel2002.ru
ванную терапию системными гормональными препаратами в сочетании с местным введением эстриолсодер-жащих средств и какого-либо аддитивного препарата, избирательно действующего на холинергические (парасимпатические) и адренергиче-ские (симпатические) или мускари-новые рецепторы, расположенные в мышечной стенке мочевого пузыря и различных структурах урогени-тального тракта (гладкомышечной мускулатуре уретры и мышцах тазового дна, участвующих в создании уретральной поддержки). Комбинированную терапию необходимо проводить в течение полугода и более, после чего вопрос о типе дальнейшего лечения решают индивидуально в отношении каждой пациентки.
При гормонотерапии используют системные лекарственные препараты и локальные эстрогенсодержащие средства в видевагинальных кремов, колец, таблеток (в состав которых могут входить 17р-эстрадиол, эстра-диола ацетат, эстрадиола гемиги-драт, конъюгированные эстрогены, эстрон). Системную менопаузальную гормональную терапию (МГТ) можно применять у женщин, страдающих УГС в сочетании с другими системными проявлениями (например, остео-порозом). Системная МГТ эффективна для уменьшения выраженности менопаузальных симптомов, однако не рекомендована при наличии противопоказаний или возникновении побочных явлений. Некоторые исследователи полагают, что положительный эффект системной терапии эстрогенами должен быть взвешен относительно рисков образования тромбов, канцерогенеза, кардио-васкулярных нарушений, задержки жидкости [9].
Одним из новых направлений терапии может быть применение оспеми-фена — единственного зарегистрированного селективного модулятора рецепторов эстрогена (СМЭР), рекомендованного для лечения умеренной и тяжелой диспареунии [10]. Эффективность и безопасность оспемифена оценивали в 30 клинических исследованиях с участием почти 2500 пациентов, получавших различные дозы (30, 60 и 120 мг) препарата в сутки [11]. После 12 недель лечения было зарегистрировано уменьшение частоты жалоб на сухость во влагалище, диспареунию
ШВ1ЫШ
»VI
ГИНЕКОЛОГИЯ • УРОЛОГИЯ
и жжение [12]. Одновременно было отмечено улучшение качества жизни пациенток.
Комбинированный анализ данных по безопасности 6 двойных слепых рандомизированных плацебо-кон-тролируемых исследований продолжительностью до 52 недель показал, что пациентки хорошо переносят оспемифен в дозе 60 мг/сут. Частота возникновения рака молочной железы и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы была сопоставима с теми же показателями в группе плацебо [13]. При изучении безопасности применения оспеми-фена в США выяснили, что в течение двухлет не было выявлено никаких дополнительных побочных эффектов; риск развития венозной тромбоэмболии также не увеличился [14]. Согласно косвенному сравнению, основанному на библиографическом обзоре, эффективность, безопасность и переносимость оспемифена в дозе 60 мг/сут. были сопоставимы или оказались даже выше, чем при использовании вагинальных эстрогенов [15].
В настоящее время появилась новая альтернатива системной гормональной терапии эстрогенами/ гестагенами. Ткань-селективный эстрогеновый комплекс (ТСЭК), который включает селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР) (базедоксифен, БЗА) и конъюгированные конские эстрогены (ККЭ), предназначен не только для уменьшения выраженности менопаузальных симптомов, но и для профилактики остео-пороза, а также сочетает преимущества эстрогенной терапии (способной влиять на вазомоторные симптомы и атрофический вульвовагинит) и антагонистическое стимулирующее действие на эндометрий и молочную железу. Две исследованные дозы БЗА/ККЭ (20 мг БЗА + 0,425 мг ККЭ и 20 мг БЗА + 0,625 мг ККЭ) показали увеличение числа поверхностных клеток и уменьшение количества ба-зальных [16].
Если кроме УГС у пациентки нет других серьезных симптомов и противопоказаний к менопаузальной гормональной терапии, в качестве локального эстрогена можно использовать эстриол, который представляет собой одну из фракций натуральных эстрогенов (кроме эстриола
№1 (87) 2023
к ним относят эстрадиол и эстрон). Эстриол при местном применении способен селективно связываться с рецепторами тканей мочеполовых путей на 2-4 часа, чего недостаточно для оказания системного действия на другие органы-мишени, в частности на эндо- и миометрий. Этот факт принципиально важен для женщин с пролиферативными заболеваниями миометрия в анамнезе.
Многие авторы сходятся во мнении, что местное вагинальное применение препаратов, содержащих эстриол, — безопасный и эффективный метод предотвращения и лечения урогенитальных расстройств. Многочисленные исследования показали, что введение препаратов эстриола местно интравагинально улучшает пролиферацию слизистой оболочки влагалища, уретры и шейки мочевого пузыря, стимулирует размножение лактобактерий и уменьшает рН слизистой влагалища, что в результате ведет к уменьшению колонизации эн-теробактериями [17].
В обновленном анализе Перепановой Т.С. и соавт. (2016), рассмотревших результаты 30 клинических исследований с участием более 6200 женщин, не было обнаружено статистически значимых различий в эффективности и безопасности применения разных оцениваемых форм (крема, пессария, таблеток и кольца) эстрадиола [18]. Другие исследователи в своей работе [19] отмечают, что через 12 недель лечения снижение интенсивности симптомов более чем на 50 % чаще наблюдали при применении интравагинальных таблеток (70 0%), чем при использовании геля (54 %).
В Российской Федерации для вагинального применения зарегистрированы как монопрепарат эстриола, так и его комбинация с прогестероном и живыми лактобактериями L. caseirhamnosus в составе вагинальных капсул триожиналь. Прогестерон в составе комплексного препарата способствует формированию поверхностного и промежуточных слоев эпителия и синтезу гликогена. Вместе с тем следует подчеркнуть, что он обладает и другими полезными свойствами, оказывая анальгези-рующее (за счет подавления синтеза простагландинов), нейропротектив-ное и нейрорепаративное (за счет селективного воздействия на рецеп-
www.akvarel2002.ru
торы нейромедиаторов), а также ре-гуляторное (за счет усиления синтеза мышечного белка) действие. Главные достоинства данного препарата — наличие в его составе прогестерона с несвязанными с его классической ролью воспроизводства свойствами, а также возможность снизить дозировку эстриола до минимально достаточных 0,2 мг, получив такой же эффект, как от больших доз местной монотерапии эстриолом.
Альтернативой местной эстроген-ной терапии можно считать и интра-вагинальное применение дегидро-эпиандростерона (ДГЭА). Вагинальные тканеспецифичные ферменты превращают ДГЭА в соответствующее количество эстрогенов и ан-дрогенов для обеспечения внутриклеточного и местного действия, что предотвращает возникновение биологически значимого изменения сывороточного содержания половых стероидов. ДГЭА — эффективное средство, уменьшающее выраженность симптомов вагинальной атрофии (диспареунии, жжения, зуда и сухости). Ряд исследований показали, что при интравагинальном применении ДГЭА происходит нормализация такого объективного параметра, как pH слизистой влагалища [20]. В ноябре 2016 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило прастерон для интравагинального применения при лечении GSM умеренной и тяжелой степени.
По данным отечественных исследователей, ремоделирование влагалища под воздействием гибридного фракционного вагинального лазера DIVATM с длиной волны 1470/2940 нм на мультиплатформе JOULE улучшает морфофункциональные свойства всех компартментов стенки влагалища, а не только его слизистой оболочки. При лазеролечении даже без участия эстрогенов происходит усиление трофики тканей, деградируют компактно расположенные волокна коллагена I типа, идет активный синтез новых волокон коллагена III типа, увеличивается общее количество ми-офиламентов, восстанавливается их ориентация в пространстве, уменьшается провоспалительная и усиливается прорегенераторная активность фибробластов, стабилизируется прежде истонченный базальный слой
ГИНЕКОЛОГИЯ • УРОЛОГИЯ
ВДЯ1НЫИ1
mesa
эпителия [21]. В работах, сравнивающих эффективность применения ЕгУЛв-лазера (эрбиевого, иттрие-вого, алюминиевого, гранатового) и интравагинального использования 0,5 мг эстриола у 50 женщин с УГС, в обеих группах пациенток было отмечено значительное улучшение общего самочувствия, но у пациенток, получавших лазеротерапию, уменьшилось еще и количество предъявляемых жалоб [22].
Опубликованы результаты нескольких исследований по использованию лазера у пациенток с раком молочной железы, у которых тяжелый УГС развился после химиоте-
рапии. Положительное воздействие лазера на этих пациенток было отмечено как при использовании абляционного С02-лазера [23], так и при использовании ЕгУЛв-лазера [24].
Несмотря на достигнутый в последние годы прогресс, нужно проводить дальнейшие исследования, которые подтвердят эффективность и безопасность использования вуль-вовагинального лазера для лечения менопаузального УГС. Следует разработать четкие протоколы и установить метод отбора пациентов в зависимости от тяжести симптомов, мотивации пациента и возможностей используемого лазерного устройства.
ВЫВОДЫ
Изучение эффективности и безопасности как уже существующих локальных и системных методов лечения, так и новых направлений терапии (применения селективного модулятора эстрогеновых рецепторов, ткань-селективного эстрогенового комплекса, интравагинального использования дегидроэпиандростерона, лазерных методик) позволит улучшить качество жизни женщин менопаузального возраста, благотворно повлияет на их повседневную деятельность и социальную активность.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Kingsberg S.A., Wysocki S., Magnus L., et al. Vulvar and vaginal atrophy in postmenopausal women: findings from the REVIVE survey // J Sex Med. 2013. 10 (7): 1790-1799. D0I:10.1111/jsm.12190.
2. Nappi R.E., Palacios S., Panay N., et al. Vulvar and vaginal atrophy in four European countries: evidence from the European REVIVE Survey // Climacteric. 2016. 19 (2): 188-197. D0I:10.3109/13697137.2015.1107039.
3. Palma F., Volpe A., Villa P., et al. Vaginal atrophy of women in postmenopause. Results from a multicentric observational study: the AGATA study // Maturitas. 2016. 83; 40-44. D0I:10.1016/j.maturitas.2015.09.001.
4. Calleja-Agius J., Brincat M.P. Urogenital atrophy // Climacteric, 2009;12(4):279-85. D0I:10.1080/13697130902814751.
5. Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: July 2008 position statement of The North American Menopause Society // Menopause, 2008. 15 (4). 584-603. D0I:10.1097/gme.0b013e31817b076a.
6. Gebhart J.B., Rickard D.J., Barrett T.J., et al. Expression of estrogen receptor isoforms alpha and beta messenger RNA in vaginal tissue of premenopausal and postmenopausal women // Am J 0bstet Gynecol. 2001. 185 (6): 1325-1330. D0I:10.1067/mob.2001.119627.
7. Cavallini A., Dinaro E., Giocolano A., et al. Estrogen receptor (ER) and ER-related receptor expressoin in normal and atrophic human vagina // Maturitas. 2008. 59 (3): 219-225. D0I: 10.1016/j.maturitas.2008.01.004.
8. Raghunandan C., Agrawal S., Dubey P., et al. A comparative study of the effects of local estrogen with or without local testosterone on vulvovaginal and sexual dysfunction in postmenopausal women // J Sex Med. 2010. 7 (3): 1284-1290. D0I:10.1111/j.1743-6109.2009.01667.x.
9. Palacios S., Combalia J., Emsellem C., et al. Therapies for the management of genitourinary syndrome of menopause // Post Reproductive Health. 2020. 26 (1): 32-42. D0I:10.1177/2053369119866341.
10. European Medicines Agency. Senshio: European Public Assessment Report. Report No: EMEA/H/C/002780/ 0000. -London: European Medicines Agency. http:// www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR/Public_assessment_report/human/002780/ WC500182777.pdf.
11. Palacios S. Clinical update on the use of ospemifene in the treatment of severe symptomatic vulvar and vaginal atrophy // Int J Womens Health. 2016. 8: 617-626. D0I:10.2147/IJWH.S110035.
12. Bachmann G.A., Komi J.0., 0spemifene Study Group. 0spemifene effectively treats vulvovaginal atrophy in postmenopausal women: results from a pivotal phase 3 study // Menopause. 2010. 17 (3): 480-486. D0I:10.1097/gme.0b013e3181c1ac01.
13. Simon J.A., Altomare C., Cort S., et al. 0verall safety of ospemifene in postmenopausal women from placebocontrolled phase 2 and 3 trials // J Women's Health. 2018. (27). 14-23. D0I:10.1097/gme.0b013e3181c1ac01.
14. Bruyniks N., Gregorio F.D., Gibbs T., et al. Safety of ospemifene during real-life use // JGWH. 2018. 9 (3): 555762. D0I:10.19080/ JGWH.2018.09.555762.
15. Bruyniks N., Biglia N., Palacios S., et al. Systematic indirect comparison of ospemifene versus local estrogens for vulvar and vaginal atrophy // Climacteric. 2017. 20 (3): 195-204. D0I:10.1080/13697137.2017.1284780.
16. Giannini A., Genazzani A.R., Simoncini T. Impact of new systemic oral and local, hormonal and non-hormonal treatments on genitourinary syndrome and Vulvo-Vaginal-Atrophy (VVA) through the menopausal transition: the right therapy in patients at risk // Problems of Endocrinol. 2016. 62 (5): 47-48. D0I:10.14341/probl201662547-48.
17. Перепанова Т.С., Хазан П.Л. Современные подходы к терапии урогенитальных расстройств у женщин в постменопаузе // Акушерство, гинекология и репродукция. 2011. № 1. https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-podhody-k-terapii-urogenitalnyh-rasstroystv-u-zhenschin-v-postmenopauze.
18. Lethaby A., Ayeleke R.0., Roberts H. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women // Cochrane Database Syst Rev. 2016. 8: CD001500. D0I:10.1002/14651858.CD001500.pub3.
19. Mitchell C.M., Reed S.D., Diem S., et al. Efficacy of vaginal estradiol or vaginal moisturizer vs placebo for treating postmenopausal vulvovaginal symptoms // JAMA Intern Med. 2018. 178 (5): 681-690. D0I:10.1001/jamainternmed.2018.0116.
20. Labrie F., Archer D.F., Koltun W., et al. Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause // Menopause. 2016. 23 (11): 13391353. D0I:10.1097/GME.0000000000001238.
21. Оразов М.Р., Демяшкин Г.А., Токтар Л.Р. Ремоделирующая лазерная терапия влагалища при генитоуринарном менопаузальном синдроме // Хирургическая практика. 2018. № 1. С. 22-37.
22. Gaspar A., Brand H., Gomez V., et al. Efficacy of Erbium: YAG laser treatment compared to topical estriol treatment for symptoms of genitourinary syndrome of menopause // Lasers Surg Med. 2017. 49 (2): 160-168. D0I:10.1002/lsm.22569.
23. Pagano T., De Rosa P., Vallone R., et al. Fractional microablative C02 laser in breast cancer survivors affected by iatrogenic vulvovaginal atrophy after failure of nonestrogenic local treatments // Menopause. 2018. 25 (6): 657-662. D0I:10.1097/GME.0000000000001053.
24. Mothes A.R., Runnebaum M., Runnebaum IB. Ablative dual-phase Erbium: YAg laser treatment of atrophy-related vaginal symptoms in post-menopausal breast cancer survivors omitting hormonal treatment // J Cancer Res Clin 0ncol. 2018. 144 (5): 955-960. D0I: 10.1007/ s00432-018-2614-8.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ (БГМУ), кафедра акушерства и гинекологии № 1, Уфа,
Республика Башкортостан
Зиганшина Лиана Замировна - ассистент кафедры; e-mail: lz.ziganshins85@mail.ru.
Сахаутдинова Индира Венеровна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой; e-mail: Indira2172@yandex.ru.
