CC BY
114
Современные принципы диетотерапии целиакии
С.В. Бельмер
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Current principles of dietary therapy for celiac disease
S.V. Belmer
N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Базисным методом лечения целиакии является строгая пожизненная безглютеновая диета, которая подразумевает исключение ряда злаков (пшеница, рожь, ячмень, овес) и продуктов их переработки. Разрешается употреблять в питании рис, гречку, кукурузу и некоторые другие злаки. Необходимо иметь в виду, что такая диета может сопровождаться дефицитом макро- и микронутриентов, что следует учитывать при ее назначении. Важным вопросом является оценка влияния сроков введения содержащих глютен продуктов и продолжительности естественного вскармливания на риск развития целиакии и возможность ее предотвращения.
Ключевые слова: дети, целиакия, лечение, глютен.
The basic treatment for celiac disease is a strict lifetime gluten-free diet that excludes a number of cereals and their processing products (wheat, rye, barley, and oats). It is permissible to have rice, buckwheat, maize, and some other cereals. It should be borne in mind that such a diet may give rise to macro- and micronutrient deficiency, which should be taken into account when it is prescribed. The important point is the evaluation of the impact of the time of incorporation of gluten-containing foods, the duration of natural feeding on the risk of celiac disease, and the possibility of its prevention.
Key words: children, celiac disease, treatment, gluten.
Целиакия является распространенным заболеванием, которое характеризуется стойкой непереносимостью белка клейковины некоторых злаков — глютена. Целиакия развивается у генетически предрасположенных лиц и обусловлена иммунными Т-клеточно-опосредованными механизмами, приводящими к атрофии ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки и, как следствие, к тяжелой мальаб-сорбции. Несмотря на многочисленные исследования, патогенез целиакии остается до конца не изученным, а центральное место в терапии заболевания занимает строгая пожизненная безглютеновая диета. Тем не менее, правильная организация питания больного способна обеспечить высокое качество его жизни, сопоставимое с таковым здорового человека как с точки зрения физического и умственного развития, так и с позиций социальной адаптации [1—3].
В своем «классическом» варианте типичная целиакия манифестирует через 1—2 мес после введения в питание содержащих глютен продуктов, в первую очередь каш (манной) и хлеба (сухарей), т. е. во втором полугодии или на втором году жизни ребенка.
© С.В. Бельмер, 2012
Ros Vestn Perinatol Pediat 2012; 6:97-101
Адрес для корреспонденции: Бельмер Сергей Викторович — д.м.н., проф. каф. госпитальной педиатрии №2 Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова 117513 Москва, Ленинский просп., д. 117
В ряде случаев эта манифестация может откладываться на более поздние сроки, хотя тонкие механизмы данного феномена до конца не установлены.
В медицинской литературе термином «глютен» обычно обозначается группа токсичных для больных целиакией белков зерна, относящихся к проламинам. Проламины различных злаков имеют разный состав и названия: в пшенице — глиадин, во ржи — секалин, в ячмене — гордеин, в овсе — авенин, в кукурузе — зеин, в пшене — кафирин, в рисе — оризин. Фракция проламинов в пшенице наиболее значительна и составляет 3—6 г на 100 г муки, а так как пшеница является наиболее употребляемой в пищу злаковой культурой, то соответственно глиадин изучен наиболее полно. Название «проламин» отражает высокое содержание пролина и глутамина в составе белковой молекулы, определяющих токсичность глиадина, се-калина, гордеина и авенина для больных целиакией. Проламины риса, проса и кукурузы содержат меньше глутамина и пролина, но больше лейцина и аланина, а авенин овса занимает промежуточное положение.
В самых общих чертах безглютеновую диету можно представить как питание, из которого исключены рожь, пшеница, ячмень, овес и продукты их переработки: мука, хлебобулочные, макаронные и кондитерские изделия, крупы (пшеничная, манная, булгур, кус-кус, овсяная, перловая, «Геркулес», толокно, перловая, ячневая, «Артек», «Полтавская», «7 злаков»,
«4 злака» и т. п.), блины, пельмени, манты, котлеты, блюда в панировке и т. д.
Первый Стандарт безглютеновой диеты был принят в 1981 г. [4]. Он определил токсичные для больных целиакией злаки (пшеница, рожь, овес, ячмень) и установил предел допустимого глютена. Так как в то время не было методик, определяющих прямое содержание глютена в продукте, то предельный уровень был установлен в 50 мг азота на 100 г муки. Эти измерения касались пшеничного крахмала. В дальнейшем с развитием техники было определено, что 50 мг азота в 100 г приблизительно равны 25 мг глютена на 100 г продукта, т. е. 250 ррт (единиц на тысячу, промилле). Согласно стандартам сегодняшнего дня, содержание глютена в продуктах питания для больных целиакией не должно превышать 20 мг/100 г.
Глютен не содержат рис, гречка, кукуруза, амарант, ростки спаржи, просо, картофель, сорго, тапиока, мука из орехов, бобов, семян, непшеничный крахмал, мальтодекстрин. Эти продукты могут использоваться в питании больных целиакией.
Традиционно глютен в продуктах питания разделяют на «явный» и «скрытый», хотя это деление весьма условно. Под «скрытым» глютеном подразумевают то, что его наличие в том или ином продукте не очевидно. Такими продуктами могут быть многие сладости, консервированные продукты, сухие супы, бульонные кубики, морепродукты, крабовые палочки, соусы, кетчуп, мясная подливка, майонез, мороженое, йогурты и многие другие. Кроме того, в организм глютен может попасть из непищевых продуктов, таких как губная помада, блеск или бальзам для губ, зубная паста, клей на марках и конвертах, растительные и минеральные добавки, а также медикаменты. В связи с этим для больных целиакией очень важно иметь полную информацию о содержании глютена в пищевых и непищевых продуктах. Такая информация регулярно публикуется, в первую очередь, на сайтах обществ больных целиакией [5].
Организация безглютенового питания часто связана с рядом проблем. Самостоятельное (домашнее) приготовление хлебобулочных изделий из рисовой, кукурузной или гречневой крупы может быть сложным, а произведенные таким образом продукты не всегда соответствуют вкусовым пристрастиям больного. Оптимальным решением является применение безглютеновых продуктов промышленного производства, спектр которых отличается значительным разнообразием, высокими вкусовыми качествами и полной безопасностью. Отличительной чертой этих продуктов является указание на этикетке информации об отсутствии глютена и наличие соответствующего международного знака, перечеркнутого колоса. Производство таких продуктов должно соответствовать строгим требованиям, предъявляемым
международными стандартами. Специализированные безглютеновые продукты промышленного производства должны соответствовать следующим требованиям качества к данной группе продуктов:
— содержание глютена менее 20 ррт (20 мг/кг);
— отсутствие в составе продукта пшеничного крахмала;
— исключение возможности контаминации глю-теном сырья и продукта в процессе производства, хранения, транспортировки и продажи;
— соблюдение обязательных требований к качеству пищевых продуктов (химическая, радиационная, микробиологическая безопасность, отсутствие ГМО1 и т. п.).
В то же время строгая безглютеновая диета может стать причиной развития дефицита макро- и ми-кронутриентов, например, кальция и цинка, в связи с чем в ходе разработки рациона больных целиакией также следует уделять внимание адекватности содержания всех компонентов питания, включая минералы и витамины (см. таблицу) [6]. Однако даже при правильном и скрупулезном расчете питания указанный дефицит может сохраняться и развиваться в связи с несоблюдением пациентами назначений врача. Так, согласно результатам исследования, проведенного в США, рекомендации по восполнению недостаточности в кальции, железе и пищевых волокнах соблюдают соответственно только 32, 44 и 46% взрослых больных целиакией [7]. Представленные данные показывают еще одно преимущество профессионально приготовленных продуктов безглютенового питания — сбалансированность их состава. В частности, в настоящее время на российский рынок выходит новая линия безглютеновых продуктов «Уа^Рэгт» ^айа^, Франция).
Кроме того, у больных целиакией высок риск развития пищевой аллергии, что также следует учитывать при выборе продуктов питания.
Обсуждая тему диетотерапии при целиакии, важно также понимать, влияют ли особенности питания ребенка на первом году жизни на риск развития клинически явного заболевания.
В ряде ретроспективных исследований показано, что длительное естественное вскармливание может играть превентивную роль с точки зрения развития целиакии [9—12]. Однако анализ полученных данных демонстрирует, что женское молоко не предотвращает развитие целиакии, а лишь откладывает его на более поздний период. При этом не выявлено различий в распространенности целиакии среди детей, находившихся на естественном и искусственном вскармливании.
Также установлено, что риск развития целиакии у детей в возрасте до 2 лет достоверно ниже, если введение глютенсодержащих продуктов проводилось
1 Генно-модифицированные организмы.
Бельмер С.В. Современные принципы диетотерапии целиакии
Таблица. Дефицит нутриентов у больных целиакией, в безглютеновой диете и безглютеновых продуктах промышленного производства (по [8] с изменениями)
Нутриенты Больные целиакией, не получающие диету Безглютеновая диета Безглютеновые продукты промышленного производства
Белок + - -
Пищевые волокна + + +
Железо + + +
Кальций + + -
Витамин D + + -
Магний + + -
Цинк + - -
Фолаты, ниацин + + +
Витамин В12 + + -
Рибофлавин + + +
Тиамин - - +
Примечание. + наличие дефицита; — отсутствие дефицита.
на фоне грудного вскармливания (относительный риск (ОР) 0,59; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,42—0,83). Еще в большей степени риск снижается, если естественное вскармливание сохраняется на фоне употребления продуктов прикорма (ОР 0,36; 95% ДИ 0,26—0,51) [13—16]. В исследовании, охватившем 1560 детей из США (1994—2004 гг.), показано, что наиболее благоприятным временем введения содержащих глю-тен продуктов с точки зрения «профилактики» целиакии является период с 4-го по 7-й месяц жизни. Риск развития целиакии у детей, которым глиадин вводился в питание в первые 4 мес жизни, был выше в 5 раз, а у детей, которые стали получать глиадин после 7 мес жизни, — в 2 раза по сравнению с таковым при введении глютена в 4—7 мес жизни [17].
Примечательно, что, даже находясь исключительно на естественном вскармливании, ребенок может получать глютен. В 1987 г. R. Тюпсопе и соавт. сообщили, что после употребления кормящей женщиной 20 г глютена его с достаточно высокой частотой можно выявить в молоке (в 54 пробах молока из 80; в 42 из 53 проб на 1-ой неделе кормления, в 8 из 17 — на 6-й неделе, в 3 из 6 — на 3-м месяце и в 2 из 4 — на 5-м месяце кормления) с максимальной концентрацией от 5 до 95 нг/мл через 2—4 ч после еды [18]. По данным Е СЫ^о и соавт., глиадин в женском молоке был выявлен во всех пробах в концентрации от 5 до 1200 нг/мл, причем его концентрация в мо-
лозиве была значительно выше (28—9000 нг/мл), и примерно в половине случаев глиадин был выявлен в сыворотке крови [19]. Влияет ли этот глютен на развитие целиакии или, наоборот, способствует развитию толерантности, остается неясным.
С целью выяснения связи длительности грудного вскармливания и сроков введения глютена в питание в настоящее время в Европейском союзе было инициировано мультицентровое исследование PREVENTCD [20]. В этом исследовании новорожденным детям проводится Н^-типирование на ассоциированные с целиакией гаплотипы, а с 4 мес жизни они рандомизированно разделяются на две группы: в 1-й группе детям в питание вводится 10 мг глиадина в день, а во 2-й — плацебо. Исследование будет завершено, когда детям исполнится 3 года.
Тем не менее уже в настоящее время Комитет по питанию ESPGHAN рекомендует вводить в питание продукты, содержащие глиадин, в возрасте от 4 до 6 мес на фоне грудного вскармливания [21, 22].
Таким образом, строгая пожизненная безглюте-новая диета является необходимым и базисным элементом в лечении целиакии, однако ее соблюдение связано с рядом организационных вопросов, которые приходится разрешать больному и его лечащему врачу. Тем не менее, для организации рационального и полноценного питания больному целиакией сегодня есть все условия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ljungman G., Myrdal U. Compliance in teenagers with coeliac disease — a Swedish follow-up study. Acta Paediatrica 1993; 82: 3: 235—238.
2. Kolsteren M.M., Koopman H.M., Schalekamp G., Mearin M.L. Health-related quality of life in children with celiac diseaseю. J Pediatrics 2001; 138: 4: 593—595.
3. Bystrom I.M., Hollen E, Falth-Magnusson K, Johansson A. Health-related quality of life in children and adolescents with celiac disease: from the perspectives of children and parents. Gastroenterol Res Pract 2012; 2012: 986475.
4. Janssen F.W. Codex Standard for gluten-free products. Changing features of coeliac disease. Tampere 1998; 31—36.
5. Целиакия у детей. Под ред. С.В. Бельмера и М.О. Ревновой. М: Медпрактика-М 2010; 392.
6. Saturni L., Ferretti G., Bacchetti T. The gluten-free diet: safety and nutritional quality. Nutrients 2010; 2: 1: 16—34.
7. Thompson T., Dennis M., Higgins L.A. et al. Gluten-free diet survey: are Americans with coeliac disease consuming recommended amounts of fibre, iron, calcium and grain foods? J Hum Nutr Diet 2005; 18: 163—169.
8. Парфенов А.И. Целиакия: Эволюция представлений о распространенности, клинических проявлениях и значимости этиотропной терапии. М 2007.
9. Auricchio S., Follo D, de Ritis G. et al. Does breast feeding protect against the development of clinical symptoms of ce-liac disease in children? J Pediat Gastroenterol Nutr 1983; 2: 428—433.
10. Greco L, Auricchio S, Mayer M, Grimaldi M. Case control study on nutritional risk factors in celiac disease. J Pediat Gastroenterol Nutr 1988; 7: 395—399.
11. Falth-Magnusson K, Franzen L, Jansson G. et al. Infant feeding history shows distinct differences between Swedish celiac and reference children. Pediat Allergy Immunol 1996; 7: 1—5.
12. Ivarsson A., Hernell O, StenlundH, Persson L.A. Breast-feed-
ing protects against celiac disease. Am J Clin Nutr 2002; 75: 914—921.
13. Ascher H, Krantz I., Rydberg L. et al. Influence of infant feeding and gluten intake on coeliac disease. Arch Dis Child 1997; 76: 113—117.
14. Welander A., TjernbergA.R., Montgomery S.M. et al. Infectious disease and risk of later celiac disease in childhood. Pediatrics 2010; 125: e530—536.
15. Myleus A., Ivarsson A., Webb C. et al. Celiac disease revealed in 3% of Swedish 12-year-olds born during an epidemic. J Pediat Gastroenterol Nutr 2009; 49: 170—176.
16. Akobeng A.K., Ramanan A.V., Buchan I., Heller R.F. Effect of breast feeding on risk of coeliac disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child 2006; 91: 39—43.
17. Norris J.M., Barriga K, Hoffenberg E.J. et al. Risk of celiac disease autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease. JAMA 2005; 293: 2343—2351.
18. Troncone R., Scarcella A., Donatiello A. et al. Passage ofgliadin into human breast milk. Acta Pediat Scand 1987; 76: 453— 456.
19. Chirdo F.G., Rumbo M, Anon M.C. et al. Presence of high levels of non-degraded gliadin in breast milk from healthy mothers. Scand J Gastroenterol 1998; 33: 1186—1192.
20. HogenEsch C.E., Rosen A., Auricchio R. et al. Prevent CD Study Group. The Prevent CD Study design: towards new strategies for the prevention of coeliac disease. Eur J Gastro-enterol Hepatol 2010; 22: 1424—1430.
21. ESPGHAN Committee on Nutrition. Breast feeding. A position paper by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediat Gastroenterol Nutr 2009; 49: 112—125.
22. Szajewska H., Chmielewska A., Piescik-Lech M. et al. PREVENT CD Study Group. Systematic review: early infant feeding and the prevention of coeliac disease. Aliment Pharmacol-Ther 2012; 36: 607—618.
Поступила 03.10.12
