CC BY
318
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Лукиных Л.М., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии Нижегородской государственной медицинской академии, Россия Тиунова Н.В., кандидат мед. наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии Нижегородской государственной медицинской академии, Россия
Lukinykh L.M., Tiunova N.V.
Nizhny Novgorod State Medical Academy, Russia The modern views about etiopathogenesis of oral lichen planus
Резюме. Сложность патогенеза красного плоского лишая диктует необходимость проведения комплексной этиопатогенетической терапии, основанной на индивидуальном подходе к каждому больному с учетом этиологии, клиники и лабораторных исследований. На основании анализа литературы представлены современные этиопатогенетические аспекты красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта. Ключевые слова: красный плоский лишай, этиопатогенетические аспекты.
Современная стоматология. — 2013. — №2. — С. 18-20.
Summary. The difficulty of oral lichen planus pathogenesis need of carrying out the complex etiopathogenetical treatmentbased on an individual approach to each patient taking no account an etiology clinic and laboratory researches. On the basis of the analysis of data of literature modern etiopatogeneticalal aspects of oral lichen planusare presented. Keywords: oral lichen planus, etiopatogenetical aspects.
Sovremennaya stomatologiya. — 2013. — N2. — P. 18-20.
Красный плоский лишай - хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание, возникающее на коже и слизистых оболочках. Проявления красного плоского лишая на слизистой оболочке щек впервые описал Е. Вильсон в 1869 году.
Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта (КПЛ СОПР) является одним из наиболее распространенных хронических кератозов, однако данные о частоте поражения весьма разноречивы. По данным Н.А. Слесаренко, красный плоский лишай в общей структуре заболеваний слизистой полости рта составляет 35%, среди дерматологических заболеваний -до 1,5% [17].
Единой гипотезы этиологии и патогенеза КПЛ СОПР не существует [5]. Большинство авторов рассматривают его как многофакторное заболевание. Выделяют несколько теорий возникновения КПЛ: неврогенную, интоксикационную, инфекционную, иммунологическую, наследственную, мембранодеструктивную и теорию взаимосвязи с сопутствующей патологией.
Изучение этиопатогенеза КПЛ для оптимизации этиопатогенетического лечения и повышения качества жизни пациентов сохраняет свою актуальность. Мы попытаемся расшифровать современный этиопатогенез
КПЛ СОПР на основании анализа научной литературы по этой теме.
Неврогенная теория. Первые вспышки, а также рецидивы КПЛ у многих пациентов обнаруживаются после эмоционального стресса, психической травмы, поражений центральной нервной системы [1].
В пользу неврогенной теории говорит обнаружение в сыворотке крови больных с КПЛ достоверного увеличения адреналина, ацетилхолинэстеразы, серотонина, что свидетельствует о гормонально-медиатор-ной диссоциации симпатико-адреналовой системы [22]. Анализ исходного уровня психоэмоционального состояния больных КПЛ СОПР показал наличие высокого и очень высокого уровня тревоги у 92% больных, что подтверждает неврогенную теорию заболевания [20].
У пациентов с КПЛ наблюдаются изменения нейропсихологического статуса, характеризующиеся наличием асте-ноневротического, ипохондрического и депрессивного синдромов в сочетании с когнитивными нарушениями: снижением памяти, внимания, высоким уровнем реактивной и личностной тревожности [1].
Социально-психологические исследования больных с красным плоским лишаем в 75% случаев выявили дефензивность, приводящую к социальной дезадаптации и снижению качества жизни [15].
Иммунологическая теория патогенеза КПЛ СОПР в настоящее время является ведущей в развитии заболевания. Так, ряд авторов отмечает изменения в гуморальном звене иммунитета у больных КПЛ СОПР. Наблюдается дисглобулинемия из-за увеличения в сыворотке крови уровня иммуноглобулинов G, М и снижения уровня иммуноглобулина А [17]. У больных с КПЛ СОПР снижено содержание в!д А, 1д А, лизоцима в ротовой жидкости, повышено содержание !д G [20].
При КПЛ нарушается клеточное звено иммунологической защиты. В крови больных уменьшается число Т-клеток, снижается их функциональная активность, изменяется структурно-метаболическая организация отдельных Т-лимфоцитов, а также наблюдается внутрипопуляци-онная перестройка Т-клеточного звена иммунитета [14, 17]. Вследствие повышения содержания Т-хелперов и понижения Т-супрессоров увеличиваются показатели иммунорегуляторного индекса Т-хелперы / Т-супрессоры [9].
При тяжелом течении КПЛ в периферической крови больных выявлено увеличение относительного числа 008+ лимфоцитов и относительного и абсолютного числа циркулирующих ИК-клеток, снижение относительного содержания 0019+ лимфоцитов, свидетельствующее о выраженной
18 ©©временная ©т©мат@л@гия n2 2©1©
Проблемные статьи и ©бзоры
лимфоцитарной цитотоксичности, как одном из системных иммунопатологических механизмов формирования тяжелых форм заболевания [9].
В основе патогенеза КПЛ СОПР лежат реакции гиперчувствительности замедленного типа. В очагах поражения увеличивается количество клеток Лангерганса [30]. Кератиноциты и клетки Лангерганса при контакте с чужеродными антигенами (вирусами, лекарствами) усиленно продуцируют !Ы, что вызывает миграцию Т-лимфоцитов в участки слизистой оболочки [17]. Интерлейкин-1 стимулирует выработку Т-лимфоцитами !1=2, что включает «интерлейкиновый каскад» [17]. При КПЛ наблюдается повышение концентрации 11=4, !Ы р, 11:6 и 11-10 [19]. Выработка Н !1-5, 11-13 активирует лимфоциты. Активированные лимфоциты вырабатывают увеличенное количество интерферона, который вызывает изменение кератиноцитов. Измененные кератиноциты распознаются иммуноком-петентными клетками как чужеродные и становятся мишенью для цитотоксического действия Т-лимфоцитов [30].
Мембранодеструктивная теория. Согласно мембранодеструктивной теории, нарушение процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) является одним из важных звеньев патогенеза КПЛ СОПР [4, 6, 7, 10].
Так, в крови больных с КПЛ СОПР увеличивается содержание диеновых конъюгатов с тенденцией к повышению уровня малонового диальдегида (МДА) и снижается уровень супероксиддисмутазы (СОД) и антиокислительной активности [6].
В острой фазе заболевания наблюдается активация ПОЛ (увеличение ацетилгидропе-рекисей липидов, суммарной пероксидаз-ной активности, МДА в сыворотке крови) и антиоксидантной системы (повышение уровня СОД и церулоплазмина); при хронической фазе, длительном течении заболевания установлено снижение активности антиоксидантной системы [17].
Одновременно с изменениями в сыворотке крови при КПЛ СОПР наблюдается усиление процессов ПОЛ и дефицит анти-оксидантного потенциала ротовой жидкости, что сопровождается накоплением в слюне МДА, снижением антиокислительной активности и величины их соотношения и уменьшением концентрации СОД и глута-тионпероксидазы в очаге патологического процесса вследствие хронического окислительного стресса [4, 7].
У больных с КПЛ СОПР усиливаются процессы свободнорадикального окисления и снижается активность антиоксидантной системы ротовой жидкости, что проявляется увеличением величины прооксидантно-
антиоксидантного баланса, повышением содержания диеновых и триеновых конъю-гатов, увеличением концентрации оснований Шиффа и снижением коэффициента окисления [20].
Теория взаимосвязи заболевания с сопутствующей патологией. Эрозив-но-язвенная форма КПЛ СОПР часто сочетается с сахарным диабетом и гипертонической болезнью. Это явление получило название синдрома Гриншпана, так как не является простым сочетанием симптомов: течение КПЛ зависит от течения сахарного диабета и гипертонии, улучшение наступает при нормализации уровня сахара в крови и кровяного давления. В клинической картине синдрома Гриншпана превалируют явления КПЛ и сахарного диабета. Гипертоническая болезнь выражена умеренно, обычно повышено систолическое давление, диастолическое остается в пределах нормы либо повышается незначительно [23]. КПЛ может сочетаться либо с сахарным диабетом либо с гипертонической болезнью [20].
По данным Сурдиной Э.Д. с соавт., в патогенезе КПЛ ведущая роль принадлежит заболеваниям пищеварительной системы. У больных с КПЛ СОПР выявлена сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит, энтероколит, хронический холецистит, язвенная болезнь желудка или кишечника, хронический гепатит, хронический панкреатит [18]. В литературе много сообщений о связи КПЛ с заболеваниями печени, в том числе с гепатитом С [29].
В патогенезе КПЛ СОПР большое значение имеют эндокринные нарушения: повышение уровня АКТГ и кортизола и снижение уровней инсулина, ТТГ тироксина и трийодтиронина [2].
У женщин важную роль в патогенезе КПЛ СОПР играют изменения обмена гипофи-зарных и половых стероидных гормонов, наблюдается гипоэстрогенемия на фоне повышения чувствительности пораженных тканей слизистой оболочки полости рта к эстрогенам. В анамнезе у всех обследованных пациенток отмечено состояние климакса [12].
В патогенезе КПЛ СОПР важную роль играют гипоксия, изменение свертывающей системы и нарушение реологических свойств крови. У больных с КПЛ выявлены нарушения реологических свойств крови, такие как повышение агрегации тромбоцитов, скорости агрегационного процесса, увеличение содержания фибриногена [1]; наблюдаются расстройства микроциркуляции (изменяются структура и
барьерные функции микрососудов), спазм артериолярного звена, признаки венозной гиперемии и венозного застоя, что приводит к изменению трофики слизистой оболочки, снижению её резистентности и способствует осложненному течению заболевания [16].
В структуре сопутствующих заболеваний у больных КПЛ СОПР отмечены хронический гастрит (25% больных), хронический колит (5%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (8%), хронический панкреатит (15%), хронический холецистит (4%), гепатит С (3%), гипертоническая болезнь (37%), сахарный диабет (10%), остеохондроз (12%), заболевания щитовидной железы (3%), патология женской половой сферы (12%) [20].
Интоксикационная (токсико-аллер-гическая) теория. В отдельных случаях красный плоский лишай может представлять собой общую аллергическую реакцию на некоторые лекарственные средства. Спровоцировать заболевание могут антибиотики (пенициллин, тетрациклин, стрептомицин), противомалярийные средства (резохин, хинин, атебрин, хлорохин), бета-блокаторы (практолол, пропранолол), антидиабетические средства (бутамид, манинил, хлорпропамид), диуретики (фуросемид), сульфаниламиды (норсульфазол, сульфадимезин), противотуберкулезные средства (этам-бутол, парааминосалициловая кислота -ПАСК), антиаритмические препараты (хинидин), противолепрозные (ДДС, дапсон), препараты мышьяка (новарсе-нол, сальваран), висмута (бийохинол, бисмоверол), золота (натрий-тиомалат золота), антигипертензивные препараты (метилдофа, каптоприл), цитостатики (Д-пеницилламин), противоподагриче-ские препараты (аллопуринол) [21, 27].
Вирусная (или инфекционная) теория подтверждается нахождением при электронной микроскопии в клетках эпидермиса структур, напоминающих микоплазмы, палочковидные бактерии, а также элементов, имеющих сходство с грибами. L.P. Sand et al. у больных с КПЛ СОПР выявили вирус Эпштайна - Барр [26]. В исследовании О.В. Летаевой у 35,5% пациентов с КПЛ в лимфоцитах периферической крови выявлена ДНК герпесвирусов (ВГЧ-6, ВГЧ-8, ВЭБ); у пациентов с тяжелым течением заболевания частота лимфотропного гер-песвирусного инфицирования в 2,1 раза выше аналогичного показателя у больных с КПЛ средней степени тяжести [9].
В патогенезе КПЛ большое значение придается микробному фактору [13]. У больных с КПЛ СОПР выявлены качественные
©©временная стоматология n2 2©1© 19
проблемные статьи и обзоры
и количественные сдвиги в микрофлоре полости рта [8], которые ведут к развитию дисбактериоза различной степени тяжести [3]. Как микроорганизм, способствующий наиболее тяжелому течению КПЛ СОПР указывается Candida albicans [13].
Одним из патогенетических звеньев любой клинической формы красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта является нарушение микробиоценоза кишечника [12].
Наследственная теория. По данным ряда авторов, КПЛ является семейным заболеванием (0,8-1,2% случаев развития патологии). Возможная наследственная предрасположенность подтверждается положительными корреляциями между КПЛ и генами системы HLA: HLA-A3, HLA-A28, HLA-B5, HLA-B8, HLA-B35, HLA-DR1, HLA-MT1 [28].
Местные факторы также имеют большое значение в патогенезе изолированного поражения слизистой оболочки полости рта при КПЛ. Острые края зубов и корней, неудовлетворительное состояние пломб и зубных протезов, наличие амальгамовых пломб, протезов из разнородных металлов, воздействие табачного дыма у курильщиков создают условия для хронической механической травмы слизистой оболочки полости рта [20, 24, 25].
Ортопедические конструкции из разнородных металлов в сочетании с припоем изменяют микроэлементный состав слюны. Этот фактор провоцирует возникновение КПЛ СОПР. При устранении разнородности металлов резко снижается сила микротока и происходит быстрая эпителизация эрозий [11, 24].
Сложность патогенеза КПЛ требует комплексного этиопатогенетического лечения, основанного на индивидуальном подходе к каждому больному с учетом этиологии, клиники и лабораторных исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анисимова, Т.В. Нейропсихологический статус, показатели гемореологии у больных красным плоским лишаем и их терапевтическая коррекция: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - 29 с.
2. Баранник, Н.Г. Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта. К вопросу об этиопатогенезе // Вестн. стоматологии. - 1995. - № 1. - С.14-17.
3. Безрукова, И.В. Клинико-лабораторное обоснование нормализации биоценоза в полости рта у больных с красным плоским лишаем: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997. - 20 с
4. Епимахова, Е.Г. Особенности иммунометаболи-ческих нарушений в ротовой жидкости у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2005. - 19 с.
5. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / под ред. Е.В. Боровского, А.Л. Машкиллейсона - М.: МЕДпресс, 2001. - 320 с.
6. Епишова, А..А.. Клиника, диагностика, лечение больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Пермь, 1993. - 20 с.
7. Загородняя, Е.Б. Патоморфологический, иммуно-гистохимический и цитологический анализ красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2010. - 30 с.
8. Искакова, М.К. Новые подходы к диагностике, лечению и реабилитации больных красным лишаем слизистой оболочки полости рта: автореф. дис. . д-ра мед. наук. - Алматы, 2008. - 36 с.
9. Летаева, О.В. Клинико-патогенетическая характеристика больных красным плоским лишаем и обоснование терапии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Екатеринбург 2012. - 27 с.
10. Лукиных, Л.М. Перекисное окисление липидов как одно из звеньев потогенеза красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта / Л.М. Лукиных, Н.В. Тиунова // Нижегородский мед. журн. - 2008. -№2, вып. 2. - С.105-107.
11. Лукиных, Л.М. Оптимизация лечения красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта / Л.М. Лукиных, Н.В. Тиунова // Маэстро стоматологии. - 2009. -№4. - С.79-81.
12. Петрова, Л.В. Клиника, патогенез и лечение красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2002. - 42 с.
13. Рабинович, И.М. Значение микрофлоры полости рта в этиологии и патогенезе красного плоского лишая: обзор / И.М.Рабинович, В.В.Хазанова, И.В.Безрукова // Стоматология. - 1997. - № 2. -С.72-75.
14. Рабинович, О.Ф. Иммунологические аспекты патогенеза красного плоского лишая слизистой оболочки рта. (Клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2001. - 39 с.
15. Русинов, В.И. Качество жизни и социальная адаптация больных красным плоским лишаем в процессе этапного лечения: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Волгоград, 2009. - 26 с.
16. Сабанцева, Е.Г. Роль микроциркуляции в патологии слизистой оболочки полости рта (аспекты диагностики, патогенеза и терапии): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2005. - 40 с.
17. Слесаренко, Н.А. Красный плоский лишай (современные иммунологические и биохимические аспекты) и методы патогенетической терапии: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1995. - 40 с.
18. Современные представления о ведущих факторах развития и лечении красного плоского лишая с проявлениями на слизистой оболочке рта / Е.Д. Сурдина [и др.] // Вестн. СПб. ун-та. - 2011. - №4. - С.112-118.
19. Состояние местного цитокинового статуса и его патогенетическое значение при красном плоском лишае слизистой оболочки полости рта / Г.И.Оскольский [и др.] // Дальневосточный мед. журн. - 2010. - № 4. - С.100-102.
20. Тиунова, Н.В. Оптимизация комплексного лечения красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Н. Новгород, 2009. - 23 с.
21. Шумский, А.В. Красный плоский лишай полости рта / А.В.Шумский, Л.П.Трунина. - Самара, 2004. - 162 с.
22. Anxiety and depression as risk factors for oral lichen planus / M.J.Vallejo [et al.] // Dermatology. - 2001. -Vol.203, Т4. - P.303-307.
23. Liguienrojoplaniersivo de la mucosa bucal. Su association con diabetes / D.Grinspan [et al.] // Acta Finales V congreso Jbero Latino-Americano de Dermatologia. - Bunos Aires, 1965. - P.55-57.
24. Martin, M.D. Oral lichen planus and dental materials: a case-control study / M.D.Martin, S.Broughton, M.Drangsholt // Contact Dermatitis. - 2003. - Vol.48, Т6. - P. 331-336.
25. Ortiz-Ruiz, A.J. Oral lichen planus and sensitization to manganese in a dental prosthesis / A.J. Ortiz-Ruiz, M. Ramírez-Espinosa, P. López-Jornet // Contact Dermatitis. - 2006. - Vol.54, N4. - P. 214-215.
26. Prevalence of Epstein-Barr virus in oral squamous cell carcinoma, oral lichen planus, and normal oral mucosa / L.P. Sand [et al.] // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2002. - Vol.93, N5. - P. 586-592.
27. Rice, P.J. Oral lichenoid drug eruptions: their recognition and management / P.J. Rice, J. Hamburger // Dent Update. - 2002. - Vol.29, N9. - P.442-447.
28. Sandhu, K. Familial lichen planus / K.Sandhu, S.Handa, A.J.Kanwar // Pediatr. Dermatol. - 2003. -Vol.20, N2. - P.186.
29. Ukonu, A.B. The Prevalence of Hepatitis C Virus (HCV) among Lichen Planus Patients and Its Clinical Pattern at the University of Abuja Teaching Hospital (U.ATH), Gwagwalada, Abuja, Nigeria / A.B. Ukonu, U. Augustine // Glob. J. Health. Sci. - 2012. - Vol.4, N5. - Р.113-119.
30. Yamamoto, T Absence of restricted T cell receptor V beta repertoire in skin lesions of a patient with both psoriasis vulgaris and lichen planus / T Yamamoto, I. Katayama, K. Nishioka // Dermatology - 1996. - Vol.192, N1. - P.67-69.
Поступила 26.06.2013
. He забудьте продлить подписку
I f&tyMvMMM на | полугодие 2014 г. устомптологип
Подписные индексы в каталоге РУП "Белпочта": 75038 и 750382.
В странах СНГ и Балтии: 75038.
Электронная подписка: www.mednovosti.by
0 ©©временная стоматология n2 2013
