CC BY
41Российская оториноларингология № 3 (70) 2014
17. Chole R. A., Fadds B. T. Anatomical evidence of microbial biofilms in tonsillar tissue: a possible mechanism to explain chronicity// Arch. Otolaryngol. Head Neck Surgery. - 2003. - N 129 (6). - Р. 634-636.
18. Gaffney R. J., Cafferkey M. T. Bacteriology of normal and diseased tonsils assessed by fine-needle aspiration: Haemophilus influenzae and the pathogenesis of recurrent acute tonsillitis // Clin. Otolaryngol. - 1998. - N 23 (2). -Р. 181-185.
19. Michara M., Uchiyama M. Determination of malonaldehyde precursor in tissues by thiobarbitiric acid test // Annal. Biochem. - 1978. - N 86 (1). - Р. 271-278.
20. Mal R. K., Oluwasanmi A. F., Mitchard J. R. Tonsillar crypts and bacterial invasion of tonsils, a pilot study // J. Otorhinolaryngol. - 2009. - N 9 (2). - Р. 34-32.
21. Mancini G., Carbonara A., Heremans J. Immunochemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusio // Immunochem. - 1965. - N 2 (3). - Р. 235-254.
22. The immune geography of IgA induction and function / A. J. Macpherson [et al.] // Muc. Immun. - 2008. - N 1 (1). -Р. 11-22.
23. Yel L. Selective IgA deficiency // J. Clin. Immunol. - 2010. - N 30 (1). - Р. 10-16.
Гофман Вера Владимировна - канд. мед. наук, оториноларинголог Медицинского центра «XXI век». Россия, 194354, Санкт-Петербург, ул. Сикейроса, д. 7, корп. 2; тел.: 8-905-210-80-53, e-mail: gofman.v@mail.ru
УДК 616.322- 002.2
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА
В. В. Гофман1, Н. Н. Плужников2
1 АНО Медицинский центр «XXI век», Санкт-Петербург, Россия (Главный врач - И. В. Жуковская)
2 ФГУП «Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины» МО Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия
(Начальник - проф. С. В. Чепур)
MODERN LOOK TO THE ETIOLOGY AND PATHOGENESIS OF THE CHRONIC TONSILLITIS
V. V. Gofman1, N. N. Pluzhnikov2
1 MC «XXI Century», St. Petersburg, Russia
2 State Research and Testing Institute of Military Medicine Defense, Saint-Petersburg, Russia
Показано, что существующие различные способы консервативного лечения хронического тонзиллита недостаточно эффективны. Предложена новая гипотеза этиопатогенеза хронического тонзиллита, в основе которой необходимым условием возникновения и поддержания хронического воспаления небных миндалин является дисбиотическое состояние слизистой оболочки небных миндалин как локальное проявление системного микроэкологического дисбаланса организма. Проведено обследование больных хроническим тонзиллитом с применением специальных исследований: бактериологических, вирусологических, иммунологических, определены уровень малонового диальдегида и концентрация среднемолекуллярных пептидов, эндотоксина в плазме крови. Установлено, что все исследуемые показатели у больных хроническим тонзиллитом статистически достоверно увеличены по сравнению с лицами контрольной группы.
Ключевые слова: хронический тонзиллит, этиопатогенез, дисбиоз, бактериология, вирусология, иммунология.
Библиография: 24 источника.
It is shown that existing various ways of conservative treatment are not rather effective. The new hypothesis etiology and pathogenesis of the chronic tonsillitis, at the heart of which is offered by a necessary condition of emergence and maintenance of a chronic inflammation of palatal almonds, the dysbiosis condition of a mucous membrane of palatal almonds, as local manifestation of a system micro ecological imbalance of an organism was proposed. Survey of patients by chronic tonsillitis with application of special researches was conducted: bacteriological, virologica, l immunological, determination of the malondialdehyde level, middle molecular peptides and endotoxins concentration in plasma. It is established that all studied indicators at patients with chronic tonsillitis statistically authentically are increased in comparison with persons of control group.
Key words: chronic tonsillitis, etiology, pathogenesis, dysbiosis, bacteriology, virological immunological.
Bibliography: 24 sources.
Хронический тонзиллит занимает одно из первых мест среди заболеваний верхних дыхательных путей. Несмотря на достижения современной медицины, удельный вес хронического тонзиллита не снижается и, по многолетним данным многих исследователей, им страдают до 40% населения [10].
Особая актуальность данной патологии обусловлена не только распространенностью, но и тем, что более сотни соматических заболеваний, по данным ВОЗ, могут быть ассоциированы с хроническим тонзиллитом. Хронический тонзиллит был не только нерешенной проблемой XX века, но и остается ею в XXI веке, по-прежнему составляя один из сложных основных разделов как в оториноларингологии, так и во многих других клинических дисциплинах, в патогенезе которых главную роль играют аллергия, очаговая инфекция и дефицитные состояния местного и системного иммунитета [11].
Обращает на себя внимание то, что показатель заболеваемости хроническим тонзиллитом на территории бывшего СССР в 1925 г. колебался в пределах 4-10%, т. е. на протяжении почти столетнего периода, несмотря на все достижения медицины (а может быть, и благодаря им), прослеживается увеличение заболеваемости данной патологией [3, 14]. По данным Бюро медицинской статистики г. Москвы, заболеваемость хроническим тонзиллитом за последние 5 лет возросла на 11,7% [6].
В этиологии хронического тонзиллита основное значение имеют инфекционные факторы. При этом в лакунах небных миндалин на первом месте обнаруживаются грамположительная кокковая флора: стрептококки, стафилококки, пневмококки, в меньшей степени - грам отрицательные микроорганизмы: гемофильная палочка, реже - нейссерии, эшерихии, листерии, сальмонеллы, клебсиеллы, моракселлы. Кроме того, особое место в этиопатогенезе занимают внутриклеточные микроорганизмы (вирусы, хламидии, микоплазмы) и грибы, которые напрямую не являются возбудителями хронического тонзиллита, но могут длительно поддерживать воспалительный процесс в небных миндалинах, обладая выраженным иммунодепрессивным действием.
Важной проблемой в патологии небных миндалин является обсемененность их условно-пато-
генной микрофлорой. Эта флора очень многообразна по видовому составу и включает в себя как грамположительные, так и грамотрицательные анаэробные микроорганизмы, ассоциации анаэробных с аэробными микроорганизмами, грибы.
В последнее десятилетие отчетливо прослеживается смена патогенной флоры на условно-патогенную в качестве возбудителей воспалительного процесса в небных миндалинах. По данным различных авторов, в последние годы все чаще возрастает удельный вес смешанной флоры по сравнению с монофлорой - от 40 до 70% в зависимости от степени воспалительного процесса [6].
В настоящее время патогенез хронического тонзиллита представляется следующим образом. Первичным звеном в патогенезе хронического тонзиллита является иммунодефицитное состояние организма, а сам хронический тонзиллит - признаком иммунодефицита. Следующим патогенетическим звеном является нарушение дренирования лакун небных миндалин, чему способствуют анатомо-топографические особенности строения небных миндалин. Это выражается в том, что в отличие от других миндалин лимфаденоидного кольца в небных миндалинах имеются глубокие лакуны (крипты), которые пронизывают толщу миндалины, ветвятся в ней; их просветы всегда содержат отторгнувшиеся эпителиальные клетки, лимфоциты и различного вида микрофлору. Часть зевных отверстий лакун прикрыта треугольной складкой Гисса, а часть сужена или закрыта рубцовой тканью после перенесенных острых ангин или обострений хронического тонзиллита. В этих условиях задерживается дренирование лакун, что, в свою очередь, ведет к активации постоянно имеющейся в лакунах микрофлоры и множественному нагноению в них, в результате чего к патогенезу хронического тонзиллита присоединяются инфекционно-ток-сический и аллергический компоненты (стрептококковый и тканевой). Это является ведущим фактором как в дальнейшем развитии воспалительного процесса как в небных миндалинах, так и в развитии осложнений со стороны других органов и систем.
В настоящее время основными способами консервативного лечения хронического тонзил-
лита являются: системная и местная антибактериальная терапия (с применением антибиотиков); тщательное освобождение лакун небных миндалин от скопления патологического детрита с использованием антисептических препаратов широкого спектра противомикробного и санирующего действий при промывании лакун, полоскании или орошении полости рта (фурациллин, хлорофиллипт, гексорал, диоксидин, хлоргекси-дин, мирамистин, малавит, бактериофаги и др.); иммуностимулирующая и иммуномодулирующая терапия с применением препаратов с противо-бактериальной, противовирусной и противогрибковой активностью (бронхомунал, ИРС-19, имудон, лизобакт, изопринозин, споробактерин и др.); различные физиотерапевтические методики воздействия на миндалины и углочелюстные лимфатические узлы как самостоятельно, так и в сочетании с различными препаратами (фонофо-рез, азонотерапия, криовоздействие, ультразвук, лазерное и УФО-облучение, фотодинамическая, УВЧ и магнитно-лазерная терапия и др.) [4, 14].
Однако существующие различные способы консервативного лечения хронического тонзиллита, по данным многочисленных авторов, недостаточно эффективны, что во многом связано с не до конца выясненными факторами этиопатогенеза.
Цель исследования. Разработка новой гипотезы этиопатогенеза хронического тонзиллита.
Нами предлагается следующая гипотеза этио-патогенеза хронического воспаления небных миндалин. Основной причиной, необходимым условием возникновения и поддержания хронического воспаления небных миндалин является дисбиотическое состояние слизистой оболочки небных миндалин как локальное проявление системного микроэкологического дисбаланса организма. Предрасполагающими факторами развития дисбиотического состояния слизистых оболочек могут быть как экзогенные, так и эндогенные причины.
К экзогенным факторам риска относятся ухудшение экологии, прежде всего загазованность и запыленность воздуха, социально-экономические аспекты и несоблюдение основных санитарно-гигиенических, эпидемиологических норм среды обитания (большая скученность людей, несоблюдение правил питания, охраны труда, а также вредные привычки - алкоголизм, курение), интоксикации, общее и местное охлаждение, применение определенных лекарственных средств и т. д.
К эндогенным факторам риска относятся им-мунодефицитные состояния, в развитии которых важную роль играют заболевания ЖКТ (гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагальный рефлюкс, диафраг-мальная грыжа), сердечная, легочная и почечная недостаточность, эндокринные расстройства
(сахарный диабет, менопауза, гипотиреоидизм и др.), гиповитаминозы, нарушения минерального обмена и тяжелые соматические заболевания. Кроме того, большую роль в развитии и поддержании хронического воспаления небных миндалин играют воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух и анатомо-то-пографические и морфологические особенности небных миндалин (наличие добавочной дольки небных миндалин - синуса Туртуаля, спаек и рубцов небных дужек с паренхимой миндалин, треугольной складки Гиса). При этом экзогенные и эндогенные факторы могут выступать как в качестве самостоятельных этиологических моментов формирования микроэкологического дисбаланса, так и в роли эффекторов, потенциирующих хроническое воспаление небных миндалин.
В норме на поверхности слизистой оболочки небных миндалин, полости рта, задней стенки глотки постоянно вегетируют различные симби-онтные, резидентные, непатогенные микроорганизмы (лакто- и бифидобактерии).
Кроме того, у здоровых людей на слизистой оболочке ротоглотки могут находиться и условно-патогенные микроорганизмы.
Нормальная микрофлора абсолютно необходима для жизнедеятельности организма. Эта микрофлора является основной как в количественном отношении - ее удельный вес в составе микробиоценозов составляет от 85 до 98%, так и в качественном, учитывая ее роль в поддержании гомеостаза организма человека и выполнении множества жизненно важных функций. Она формирует и стимулирует работу всех звеньев иммунной системы, участвует в формировании иммунологической толерантности к микробным агентам, обеспечивает колонизационную резистентность и осуществляет защиту от патогенных микрооорганизмов, осуществляет детоксикацию экзогенных и эндогенных токсических субстратов и метаболитов, увеличивает скорость регенерации слизистой оболочки, влияет на синтез антител к родственным, но обладающим патогенными свойствами микроорганизмам, активирует фагоцитоз, а также синтез лизоцима, интерферо-нов и цитокинов [7].
В условиях нормального эубиоза микроорганизмы, живущие на слизистой оболочке небных миндалин, не могут проникать в глубокие слои небных миндалин и развивать инфекционно-воспалительный процесс. Основным барьером, препятствующим проникновению химических, аллергических и биологических патогенов в организм человека, является эпителиальная оболочка небных миндалин.
Дисбиотическое же состояние приводит к развитию как общего иммунодефицитного состояния организма, так и к понижению местной
иммунореактивности слизистой оболочки ротоглотки и небных миндалин. После каждого эпизода острых ангин или в процессе вторичного воспаления (при частых ОРВИ, стоматитах, парадонтозе, синуситах и воздействии неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов) происходит прогредиентное падение колонизационной резистентности слизистой оболочки небных миндалин, что приводит к их хронизации.
Это происходит в результате:
- нарушения целостности эпителиальной выстилки крипт небных миндалин [21];
- уменьшения объема продукции эпителио-цитами небных миндалин различных антибактериальных катионных пептидов [16];
- локального дефицита секреторного ^А (как следствие снижения стимулирующих эффектов симбионтной микрофлоры при микроэкологическом дисбалансе и дефекта созревания В-лимфоцитов [24]), обеспечивающего иммунную нейтрализацию бактериальных патогенов и вирусов, бактериальных токсинов на слизистой оболочке небных миндалин и внутри эпители-оцитов без повреждения клеточных элементов эпителиальных барьеров [17];
- нарушения иммунорегуляции путем разрушения специфических антител бактериальными протеазами, а также за счет преимущественной активации патогенными микроорганизмами или их продуктами Т-супрессоров [7];
- изменения выработки клеточными элементами ткани небных миндалин ферментов - глико-зилтрансфераз, ответственных за гликозирование муцина, гипокликозирование ^А и поддерживающих воспалительный процесс, в результате чего происходит увеличение уровня обсемененности слизистой оболочки небных миндалин нерезидентной микрофлорой, подавлением вегетирова-ния симбионтных микроорганизмов, т. е. приводит к дисбиотическому состоянию [15, 19, 23];
- формирования патогенными микроорганизмами бактериальных биопленок и внутриклеточного резервуара инфекции, нарушающих функцию эпителиоцитов и иммунокомпетентных клеток при персистенции или внутриклеточном размножении, за счет действия экзо- и эндотоксинов, а также резко увеличивающих ее устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов (антител, антибактериальных пептидов, антибиотиков, антисептиков) [18, 21].
Пациенты и методики исследования. Для подтверждения данной гипотезы этиопатогене-за нами проведено обследование 50 пациентов хроническим компенсированным тонзиллитом и 20 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 55 лет. Всем обследуемым, кроме общеклинического, лабораторного, биохимического исследований, тщательного оториноларингологического
обследования, были выполнены специальные исследования: бактериологические (определение уровня коллонизации поверхности небных миндалин симбионтной, патогенной и условно-патогенной микрофлорой) [8], вирусологические (определение носительства вирусов ОРВИ на поверхности небных миндалин) [13], иммунологические (определение уровней ^А, б^А и ли-зоцима в ротовой жидкости) [1, 11, 22]. Кроме этого, определяли показатели выраженности воспаления и интоксикации (по уровню малонового диальдегида и концентрации среднемо-лекуллярных пептидов в плазме крови) [2, 9, 12, 20] и интегрального показателя выраженности микробиологического дисбаланса и дисфункции эпителиальных барьеров (по уровню липолисаха-рида - эндотоксина граммнегативных микроорганизмов в системном кровотоке) [5].
Одной из причин хронического воспаления небных миндалин является нарушение целостности эпителиальной выстилки. Патолого-анатомические признаки повреждения слизистой оболочки и лимфоидной ткани небных миндалин определяются на основании гистологического исследования удаленных небных миндалин при хроническом декомпенсированном тонзиллите или при исследовании биопсийного материала. С учетом того что мы проводили обследование и лечение больных хроническим компенсированным тонзиллитом, биопсию слизистой оболочки небных миндалин мы не делали и гистологического исследования не проводили.
Результаты специальных исследований у лиц контрольной группы и у обследованных больных хроническим тонзиллитом приведены в таблице.
Как видно из данных, представленных в таблице, у пациентов хроническим тонзиллитом, резко снижена колонизационная резистентность слизистой оболочки небных миндалин, количество нормальной микрофлоры (лакто- и бифи-добактерий) на два порядка меньше, чем у лиц контрольной группы (р < 0,01). В то же время обсемененность слизистой оболочки условно патогенной микрофлорой значительно увеличена (р <0,01). При этом превалирует полимикробный фактор поражения небных миндалин (44,2%). На втором месте встречался золотистый стафилококк (21,2%), на третьем месте - пневмостреп-тококк и палочка инфлюэнцы (17,3%). У 96,2% пациентов высеяны патогены вирусной природы (р <0,01), что подтверждает персистенцию вирусов в эпителиоцитах слизистой оболочки небных миндалин.
Содержание уровня ^А в ротовой жидкости было достоверно повышено, в то время как уровень б^А и лизоцима достоверно понижен по сравнению с данными лиц контрольной группы (р < 0,05).
Российская оториноларингология № 3 (70) 2014
^^ =
Т а б л и ц а
Результаты специальных исследований у лиц контрольной группы и у обследованных больных с безангинной формой хронического тонзиллита
№ п/п Показатель Здоровые лица Больные с безангинной формой хронического тонзиллита
1 Колонизация поверхности небных миндалин сим-бионтными микроорганизмами, КОЭ/мл: Lactobacterium spp. Bifidobacterium spp. (0,9-3,9) • 104 (0,6-1,2) • 103 (0-0,5) • 102** (0-0,6) • 102**
2 Колонизация поверхности небных миндалин патогенной и условно патогенной микрофлорой, абс. количество (% обследованных): смешанный состав штаммов микроорганизмов Str. Staph, neiseria spp., Staph. epidermidis, Haemophilus influenzae и др. Staph. Aureus Str. Pneumonie Haemophilus influenzae 1( 5,0) 23 (44,2) ** 11 (21,2)** 9 (17,3)** 9 (17,3)**
3 Носительство вирусов ОРВИ, чел. (%) 2 (10) 50 (96,2)**
4 Показатели иммунореактивности слизистой оболочки небных миндалин: IgA, г/л sIgA, г/л) лизоцим, мкг/мл 0,12±0,04 0,55±0,06 13,12±0,65 0,23±0,01* 0,21±0,05* 7,88±0,72*
5 Уровень малонового диальдегида в плазме крови, мкм/л 1,30±0,06 2,77±0,15*
6 Уровень среднемолекулярных пептидов в плазме крови, ед. опт. пл. 1,21±0,02 1,81±0,05*
7 * Р; ** Р Уровень эндотоксинов в крови, EU/ml 1зличия достоверны у лиц контрольной группы р < 'азличия достоверны у лиц контрольной группы р < 0,37±0,11 0,05. 0,01. 3,5±0,69**
Уровень малонового диальдегида и среднемо-лекулярных пептидов в плазме крови у больных хроническим тонзиллитом, определяющих степень выраженности интоксикации, значительно выше, чем у лиц контрольной группы (р < 0,05), а уровень эндотоксина - интегрального показателя микробиологического дисбиоза - увеличен почти в 10 раз по сравнению с лицами контрольной группы (р < 0,01).
Таким образом, результаты исследования показали, что ведущее значение в развитии хронического тонзиллита имеет микроэкологический дисбаланс слизистых оболочек небных миндалин
(резкое снижение уровня симбионтных микроорганизмов и повышение вегетирования вирусной и нерезидентной бактериальной микрофлоры). При этом воспалительные изменения, происходящие в небных миндалинах, приводят к нарушению местного иммунитета, манифестации скрытых воспалительных процессов, определяющих степень выраженности интоксикации (малоновый диаль-дегид, среднемолекуллярные пептиды) и микробиологического дисбиоза (уровень эндотоксина), которые у больных хроническим тонзиллитом статистически достоверно увеличены по сравнению с лицами контрольной группы (р <0,01).
Выводы
Предложенная нами гипотеза развития хронического тонзиллита, подтвержденная результатами специальных методик исследования, позволяет достоверно утверждать, что в основе хронического тонзиллита ведущим фактором является дисбиотическое состояние слизистой оболочки небных миндалин как локальное проявление системного микроэкологического дисбаланса организма.
Все исследованные показатели объективно отражают как местные, так и общие изменения в организме и могут быть использованы для диагностики различных форм хронического тонзиллита.
Предложенная гипотеза этиопатогенеза хронического тонзиллита позволяет разработать новый способ лечения хронического компенсированного тонзиллита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бухарин О. Б., Васильев Н. В. Лизоцим и его роль в биологии и медицине. - Томск: Изд-во Томск. ун-та, 1974. -208 с.
2. Габрилович М. И. Определение концентрации молекул средней массы плазмы крови скрининговым методом. - Нальчик: КБГУ, 1998. - 8 с.
3. Давыдовский А. Г., Песоцкая М. В. Гипотеза функциональной системы хронической тонзиллярной и метатон-зиллярной патологии // Мед. журн. - 2011. - № 2 . - С. 138-141.
4. Забиров Р. А., Султанова Н. В. Комплексное лечение хронического тонзиллита с использованием споробакте-рина // Российская оториноларингология. - 2011. - № 4 (53). - С. 72-77.
5. Каган Л. Г. Гиперэндотоксинемия при дисбиозах, вызванных антибиотикотерапией, и ее коррекция в гериатрической практике: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2000. - 24 с.
6. Крюков А. И., Захарова А. Ф., Чумаков П. Л. Современные тенденции в лечении хронического тонзиллита // Вестн. оторинолар. - 2013. - № 5. - С. 177-178.
7. Ляшенко В. А., Дроженников В. А., Молотковская И. М. Механизмы активации иммунокомпетентных клеток. - М.: Медицина, 1988. - 239 с.
8. Медицинская микробиология // Гл. ред. В. И. Покровский, О. К. Поздеев. - М.: ГЕОТАР-МЕДИА, 1999. -1200 с.
9. Николайчик В. В., Моин В. М., Кирковский В. В. Способ определения «средних молекул» // Лаб. дело. - 1991. -№ 10. - С. 13-18.
10. Пальчун В. Т. Развитие проблемы хронического тонзиллита // Вестн. оторинолар. - 2006. - № 6. - С. 7-8.
11. Плужников М. С., Лавренова Г. В., Левин М. Я. Тонзиллит: клинические и иммунологические аспекты. - СПб.: Диалог, 2004. - 222 с.
12. Сабанчиева Ж. Х. Клинико-прогностическое значение функционально-метаболической активности лейкоцитов, среднемолекулярных пептидов и проантиоксидантной защиты крови у больных ВИЧ-инфекцией: авто-реф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2007. - 31 с.
13. Частная вирусология: руководство в 2 т / Под ред. В. М. Ждановой, С. Я. Гайдамович. - М.: Медицина, 1982. -Т. 2. - 520 с.
14. Чистякова В. Р. Ангина и хронический тонзиллит // Вестн. оторинолар. - 2012. - № 1. - С. 68-76.
15. Шендеров Б. А. Состояние и перспективы концепции «Функциональное питание в России», общие и избранные разделы проблемы // Фарматека. - 2006. - № 1. - С. 41-47.
16. Ball S. L., Siou G. P., Wilson J. A. Expression and immunolocalisation of antimicrobial peptides within human palatine tonsils // J. Laryngol. Otol. - 2007. - N 121 (10). - Р. 973-978.
17. Brandtzaeg P. Role of secretory antibodies in the defense against infection // J. Med. Microbiol. - 2003. - N 293
(1). - Р. 3-15.
18. Chole R. A., Fadds B. T. Anatomical evidence of microbial biofilms in tonsillar tissue: a possible mechanism to explain chronicity // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surgery. - 2003. - N 129 (6). - Р. 634-636.
19. Gaffney R. J., Cafferkey M.T. Bacteriology of normal and diseased tonsils assessed by fine-needle aspiration: Haemophilus influenzae and the pathogenesis of recurrent acute tonsillitis // Clin. Otolaryngol. - 1998. - N 23
(2). - Р. 181-185.
20. Michara M., Uchiyama M. Determination of malonaldehyde precursor in tissues by thiobarbitiric acid test // Annal. Biochem. - 1978. - N 86 (1). - Р. 271-278.
21. Mal R. K., Oluwasanmi A. F., Mitchard J. R. Tonsillar crypts and bacterial invasion of tonsils, a pilot study // J. Otorhinolaryngol. - 2009. - N 9 (2). - Р. 34-32.
22. Mancini G., Carbonara A., Heremans J. Immunochemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusio // Immunochem. - 1965. - N 2 (3). - Р. 235-254.
23. The immune geography of IgA induction and function / A. J. Macpherson [et al.] // Muc. Immun. - 2008. - N 1 (1). -Р. 11-22.
24. Yel L. Selective IgA deficiency // J. Clin. Immunol. - 2010. - N 30 (1). - Р. 10-16.
Гофман Вера Владимировна - канд. мед. наук, оториноларинголог Медицинского центра «XXI век». Россия, 194354, Санкт-Петербург, ул. Сикейроса, д. 7, к. 2; тел.: 8-905-210-80-53, e-mail: gofman.v@mail.ru
Плужников Николай Николаевич - засл. врач РФ, докт. мед. наук, профессор, глав. н. с. Государственного научно-исследовательского испытательного института военной медицины МО РФ. Россия, 195043, Санкт-Петербург, ул. Лесопарковая, д. 4; тел.: 8-905-259-89-64.
