CC BY
38
Иманшапиева Л.М.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОЛАПСА У ЖЕНЩИН
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОЛАПСА У ЖЕНЩИН
Иманшапиева Л.М. УДК: 618.14-007.44:616-02-092
Районная поликлиника ГБУ РД «Казбековская ЦРБ» Минздрава России, с. Дылым, Республика Дагестан
MODERN CONCEPTS OF ETIOLOGY AND PATHOGENESIS OF GENITAL PROLAPSE IN WOMEN
Imanshapieva L.M.
Проблема генитального пролапса (син. - опущение и/или выпадение женских половых органов) продолжает оставаться одной из самых актуальных в гинекологической практике из-за значительных анатомических нарушений, причиняющих женщинам серьёзные беспокойства, дискомфорт в области малого таза и промежности, нарушения функций смежных органов, что в целом ухудшает качество жизни пациенток. Данные о частоте пролапса гениталий варьируют в широких пределах (от 4-5 до 80%) в зависимости от экономического состояния страны и уровня медицинской помощи, от ряда национальных особенностей, культуры населения, количества родов и др. [1]. Следует отметить, что в последние годы наблюдается тенденция к «омоложению» этой патологии в тех регионах и странах, где высокие показатели рождаемости. Поэтому пути повышения эффективности лечения опущения/выпадения женских половых органов приобретают особую значимость ввиду улучшения показателей женского здоровья. Очевиден тот факт, что без представлений об этиологии и патогенезе опущения и выпадения половых органов трудно выбрать оптимальную тактику лечения, избежать рецидивов заболевания.
Понятие о генитальном пролапсе было чётко сформулировано Д.О. Оттом ещё в 1914 году как о разновидности тазовой генитальной грыжи при ослаблении мышц промежности и дисфункции тазовой диафрагмы. Он обращал внимание, что устранение смещений и выпадений органов малого таза достигается, прежде всего, восстановлением и укреплением мышц тазового дна [2]. Опущение матки - это такое положение органа, когда шейка матки располагается ниже интерспиналь-ной линии. При полном выпадении матка выходит за пределы половой щели полностью, когда же за пределы интроитуса выходит только шейка матки - это неполное выпадение.
Доказано, что опущение и выпадение половых органов является мультифакториальным заболеванием. Установлены главные этиологические факторы в развитии пролапса гениталий: физические, генетические и
психологические. Наиболее значимые и распространённые среди них:
1. Несостоятельность связочного аппарата матки и тазового дна (дисплазия соединительной ткани [3], родовой травматизм и другие травмы тазового дна в анамнезе, гормональные факторы, возрастные изменения мышечной и соединительной ткани, некоторые экстрагенитальные заболевания с обменными нарушениями);
2. Повышение внутрибрюшного давления (тяжёлый физический труд, хронические заболевания лёгких, хронические запоры и др.).
Под влиянием одного или нескольких из перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и тазовой диафрагмы. При повышении внутри-брюшинного давления органы начинают выдавливаться за пределы тазового дна. При этом различается несколько механизмов патогенеза. Если какой-либо орган находится целиком внутри предельно расширившегося тазового дна, то он, лишившись всякой поддержки, выдавливается через тазовое дно. Если же часть органа лежит внутри, а часть - вне грыжевых ворот, то первая часть его выдавливается, другая же прижимается к поддерживающему основанию. Таким образом, часть, лежащая ещё вне грыжевых ворот, удерживает от вытеснения другую - и тем больше, чем сильнее внутрибрюшное давление.
Тесные анатомические связи между мочевым пузырём и передней стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, включающей и мочеполовую, происходит опущение передней стенки влагалища, которая влечёт за собой и стенку мочевого пузыря. Последняя становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Цистоцеле увеличивается и под влиянием собственного внутреннего давления в пузыре, в результате чего образуется порочный круг.
Важно отметить, что генитальный пролапс - это динамический процесс, который начинается с опущения стенок влагалища, шейки матки и лишь потом самой мат-
Иманшапиева Л.М.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОЛАПСА У ЖЕНЩИН
ки. Исходя из этого факта предложено множество классификаций опущения половых органов. Green в 1962 году предложил классификацию цистоцеле и пролапса гениталий, которая предусматривает четыре позиции мочевого пузыря по отношению к интроитусу. Цистоцеле первой степени обнаруживается лишь при натуживании и не выходит за пределы влагалища, цистоцеле второй степени обнаруживается без натуживания, а при натуживании находится в зоне интроитуса, цистоцеле третьей степени без натуживания обнаруживается в зоне интроитуса, а при натуживании выходит ниже уровня половых губ. При выраженных формах цистоцеле четвертой степени передняя стенка влагалища находится вне полости влагалища. Развитие цистоцеле обусловлено ослаблением связочного аппарата мочевого пузыря и дефектом пубоцервикальной фасции. Наличие цистоцеле приводит к появлению симптомов стрессовой инконтиненции и к значительному опущению шейки мочевого пузыря [4].
Согласно классификации Международного общества по изучению удержания мочи (International Continence Society, ICS) степень пролапса тазовых органов оценивается по положению следующих измерений и локализаций определённых точек (рис. 1).
Передние локализации.
Аа. Точка, которая находится на 3 см проксимальнее (глубже) от наружного отверстия мочеиспускательного канала. По отношению к входу во влагалище эта точка может варьировать в положении от -3 (норма) до + 3 (опущение).
Ва. Наиболее дистально (поверхностно) расположенная часть передней стенки влагалища. В отсутствии цистоцеле (опущения мочевого пузыря) или любого другого «переднего» опущения эта точка определяется как — 3.
Верхние локализации.
C. Наиболее дистальный (близкий кнаружи) край шейки матки или купола влагалища после гистерэктомии.
D. Локализация заднего свода влагалища (не определяется если пациентка перенесла удаление матки).
Задние локализации.
Ар. Точка по середине задней стенки влагалища, расположенная на 3 см. проксимальнее (вглубь) от входа во влагалище. По отношению к половой щели (вход во влагалище) эта локализация может варьировать от -— 3 до + 3.
Вр. Наиболее удалённая от входа во влагалища точка на задней стенке влагалища. В отсутствии пролапса определяется как — 3.
Измерения:
TVL. Наибольшая длина влагалища в его нормальном положении.
Рис. 1. Анатомические ориентиры, используемые для определения степени пролапса женских половых органов
gh. Расстояние между средними точками входа во влагалище и наружного отверстия уретры.
pb. Измеряется от заднего края входа во влагалище до переднего края анального отверстия.
Все измерения должны быть записаны в виде ряда номеров для позиций Аа, Ва, С, Вр, Ар, TVL, gh и pb (например -3, -3, -7, -9, -3, -3, 9, 2, 2 соответственно, что представляет собой измерения для нормального влагалища и нормального положения тазовых органов). Используя данные измерения, пролапс тазовых органов может быть стадирован следующим образом:
• Стадия 0. Пролапса нет. Все локализации находятся в их наивысших точках относительно входа во влагалище.
• Стадия I. Наиболее дистальная (выступающая) точка пролапса расположена на 1 см выше входа во влагалище.
• Стадия II. Наиболее дистальная (выступающая) точка пролапса расположена на 1 см или меньше чем на 1 см выше, или ниже входа во влагалище.
• Стадия III. Наиболее дистальная (выступающая) точка пролапса расположена больше чем на 1 см ниже входа во влагалище, но выступает не более чем на 2 см меньше чем TVL.
• Стадия IV. Выпадение тазовых органов на всю длину влагалища (полное выпадение тазовых органов).
Несмотря на некоторую универсальность классификации ICS и более современные параметры, которые следует оценивать, она остаётся достаточно сложной и громоздкой в клинической интерпретации и редко ис-
Иманшапиева Л.М.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ГЕНИТАЛЬНОГО ПРОЛАПСА У ЖЕНЩИН
пользуется практикующими врачами в повседневной практике. В нашей стране наиболее распространена и часто применяется гинекологами классификация М.С. Малиновского, согласно которой различают 3 степени опущения женских половых органов: I степень - стенки влагалища не выступают за вход, при этом шейка матки опускается не также не более, чем до входа во влагалище; II степень шейка матки появляется за пределами входа во влагалище, а тело матки расположено выше его; III степень (полное выпадение) вся матка находится за пределами половой щели.
Необходимость чёткого представления о причинах возникновения и механизмах развития генитального пролапса наряду с оценкой степени выраженности данной патологии предопределяют выбор адекватного метода хирургической коррекции либо с использованием собственных тканей, либо с применением синтетических материалов. Учёт всех этих факторов в совокупности соей будет способствовать повышению эффективности хирургического лечения пролапса и снижению частоты их рецидивов.
Литература
1. Шалаев О.Н. Генитальный пролапс // Журнал практического акушера-гинеколога, 2008, № 1-2. - С.19-29.
2. Д.О.Отт Оперативная гинекология. СПб, Государственная типография, 1914.
- 586 с.
3. Гаспарян С.А., Афанасова Е.П., Старченко Л.В. Этиологические факторы в развитии пролапса гениталий // Матер. науч. Форума «Мать и дитя» 2010.
- С.339-340.
4. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии, М.: Медицина, 1978. - 456 с.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
