CC BY
365КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018 УДК616.577.8+616-07.08
Для корреспонденции
Ягубов Михаил Ибрагимович - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения сексологии и терапии сексуальных дисфункций Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «Национальный медицинский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.3, корп. 10 Телефон: +7(495)963-12-90 E-mail: yaguobov@mail.ru
И.Р. Айриянц, М.И. Ягубов
Современные представления об аноргазмии у женщин
Научный обзор
Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
В научном обзоре с целью обобщения современных взглядов на этиологию и патогенез аноргазмии у женщин, новые методы исследования и терапии подобных расстройств рассмотрены данные об особенностях женского оргазма, причинах его нарушения, современные подходы обследования, диагностики и дифференциальной диагностики оргастической дисфункции. Это позволит по-новому взглянуть на природу женской эрогенной реактивности и оргастичности, выработать новые направления в терапии и прогнозировать их результаты. Было изучено более 80 источников, из которых в обзор включено 42 публикации. Ключевые слова: сексуальное расстройство, оргазм, аноргазмия, женщина, сексология
IR Ayriyants, MI Yagubov
Modern view on the anorgasmia in women
Review
Moscow Scientific Research Institute of Psychiatry - filial of the Federal State Budgetary Institution V. Serbsky National Medical Research Center of Psychiatry and Narcology of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
In this scientific review, pursuing the objective of generalizing the contemporary views on the etiology and pathogenesis of female anorgasmia and the new methods of studying and treating these disorders, we review data, pertaining to the peculiarities of female orgasm, the causes of its disorder, contemporary approaches to examination, diagnostics, and differential diagnostics of orgasmic dysfunction. This will make it possible to gain new insights into the nature of female erogenous reactivity and orgasm, to develop new areas of therapy and forecast their results. We have studied over 80 sources, 42 of which have been included in this review. Keywords: sexual disorder; orgasm; anorgasmia; female; sexology
Самая распространённая жалоба женщин при обращении за помощью к сексологу -оргазмические расстройства. Как отечественные, так и зарубежные авторы приводят сходные данные по частоте оргастических расстройств у женщин, которая колеблется от 30 до 45% [1, 2-4]. Терапия этих расстройств также представляется наиболее сложной и нередко малоэффективной. Во многом это связано с малой изученностью женской сексуальности ввиду многовековых религиозных и моральных запретов и ложных представлений по этому вопросу. С женским оргазмом связаны спекуляции двух противостоящих лагерей: воинствующих феминисток, пропагандистов сексуальной свободы для обоих полов, и сторонников традиционных, семейных ценностей, в частности традиционной патриархальности, которая признаёт мужскую сексуальность, а роль женщины сводит только к выполнению репродуктивной функции и функции хранительницы семейного очага. Получение женщиной удовольствия становится неважным, а в некоторых культурах даже порицается.
Существуют разные подходы к классификации женского оргазма. Традиционные представления допускают несколько вариантов оргазма: клито-ральный, вагинальный и смешанный. Некоторые выделяют оргазм точки G, струйный оргазм (сквирт) и пр. С феминистской позиции у женщин существует единственный вид оргазма - клиторальный, так как клитор рассматривается как единственная триг-герная зона для достижения оргазма у женщин.
Цель научного обзора - обобщение сведений отечественных и зарубежных публикаций, посвя-щённых проблеме оргазма и оргазмических дисфункций у женщин.
Особенность методической части данного научного обзора заключается в том, что процесс поиска сведений в научных библиотеках при ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России и по электронным информационным ресурсам (е-ПЬгагу, PubMed) показал малый объём тематических научных публикаций (80 источников) и отсутствие единого мнения о природе женского оргазма и оргазмических дисфункций.
Значение оргазма у женщин
Широкое распространение коитальной аноргазмии в женской популяции (до 35,6% [5]) часто вызывает вопрос: для чего он предназначен и так ли необходим женщине? За последние 50 лет выдвигались разные теории, суть которых можно свести к трём основным.
Согласно первой теории, эволюционное закрепление функции оргазма у женщин способствует естественному отбору среди партнёров-мужчин с целью формирования устойчивого союза, репродукции и совместного воспитания детей. Жен-
щина подсознательно останавливает свой выбор на мужчине, который может удовлетворить её сексуальные потребности, а значит, быть более внимательным, заботливым, способным стать лучшим партнёром и отцом [6].
Суть второй теории заключается в том, что при оргазме у женщин семенная жидкость быстрее и легче продвигается внутрь матки, повышая вероятность зачатия. Это происходит за счёт того, что женщина при оргазме принимает статичную позу, как бы замирает, и выделяемая при оргазме цервикальная слизь втягивается обратно, доставляя сперматозоиды прямо в матку [7].
В соответствии с третьей теорией, выдвинутой E. Lloyd [8], женский оргазм - это побочный продукт эволюции. Автор сравнивает женский оргазм с наличием сосков у мужчин. Несмотря на их эрогенную чувствительность, они не несут основной биологической функции - функции кормления ребёнка, по сути являются рудиментом. С точки зрения автора, именно рудиментарность делает оргазм необязательным для сексуальной жизни женщины и превращает его в приятный бонус репродукции.
Интересные данные, затрагивающие вопросы происхождения женского оргазма и его значения для женщины, представлены M. Pavlicev и G. Wagner [9]. Авторы указывают, что оргазм у женщин имеет глубокую эволюционную историю, которая восходит к ранним млекопитающим. Изучая сексуальную жизнь различных млекопитающих, M. Pavlicev и G. Wagner заметили, что у многих самок во время спаривания, как и у женщин во время оргазма, выделяются окситоцин и про-лактин. Такие млекопитающие имеют другой вид размножения. У них овуляция, в отличие от спонтанной ежемесячной овуляции у женщин, происходит только после спаривания (как, например, у кроликов и верблюдов). Авторы считают, что ову-ляторные циклы развились в нескольких линиях млекопитающих, включая человека, и наши древние предки первоначально полагались на овуляцию, вызванную сексуальным контактом. У этих ранних млекопитающих клитор находился внутри влагалища, только у млекопитающих с овулятор-ными циклами клитор мигрировал значительно выше, за пределы влагалища. Основываясь на этих выводах, M. Pavlicev и G. Wagner утверждают, что оргазм у самок млекопитающих развился как рефлекс, способствующий зачатию, причём гормоны, высвобождавшие при оргазме яйцеклетку, также могли способствовать имплантации плодного яйца в матку. Эта схема хорошо работает для млекопитающих, которые редко спариваются, позволяя максимально использовать каждое спаривание. Однако у приматов, включая человека, в ходе эволюции развилась форма жизни в социальных группах. Самки имели доступ к регулярному
сексу с самцами, и оргазм как овуляторный механизм уже не был таким необходимым. Вместо этого наши предки развили новую систему - овуляцию в регулярном цикле. Поскольку первоначальная цель оргазма была утрачена, клитор отошёл от своего первоначального положения во влагалище. Доктор Wagner предположил, что этот сдвиг был частью эволюционного демонтажа сенсорной системы: «природе не нужно, чтобы сигнал к овуляции поступал в неподходящее время».
Против теории побочного продукта эволюции выступают B. Zietsch и P. Santtila [10]. Они исследовали оргастичность 10 000 разнополых близнецов, надеясь найти сходство в функции оргазма, исходя из схожей генетики. Если верна теория побочного продукта, разнополые близнецы должны иметь больше сходства в своей оргастичности, чем другие люди. B. Zietsch и P. Santtila обнаружили, что однополые однояйцевые близнецы имели большее сходство, чем однополые неидентичные, что доказывает роль ген в функции оргазма. Однако, вопреки сценарию побочного продукта, у разнополых близнецов практически не было корреляции в оргастичности. Это указывает на то, что у мужчин и женщин на эту функцию влияют различные гены. Другими словами, мужской и женский оргазм развивался по разным генетическим путям, и поэтому, по их мнению, теория о побочном продукте неверна.
Эпидемиология
Американские учёные [11] изучали частоту наступления оргазма у мужчин и женщин в зависимости от их сексуальной ориентации и нахождении в постоянных отношениях. Средний показатель наступления оргазма при половой жизни с постоянным партнёром составил 62,9%. У мужчин наступление оргазма не зависело от сексуальной ориентации (85,1%), в отличие от женщин. У гетеросексуальных женщин оргазм наступал в 61,2% случаев, у гомосексуально ориентированных -в 74,7%, у бисексуальных - в 58%. Оргазм у гомосексуально ориентированных женщин возникает значительно чаще, что объясняется более продолжительной прелюдией и частым использованием клиторальной стимуляции.
Комплексный анализ 33 исследований женской сексуальности за более чем 80 лет показывает, что при вагинальном сексе только 25% женщин постоянно испытывают оргазм, у 50% женщин оргазм наступает периодически, 20% женщин испытывают его редко или никогда, 5% женщин вообще его не испытывают [12].
Другое американское исследование [13] с участием более 1000 женщин в возрасте от 18 до 94 лет выполнялось с помощью конфиденциальной онлайн-анкеты. Проведённый опрос выявил: около 18% женщин могут достичь оргазма только во время вагинального полового акта, более
трети женщин (36%) для достижения разрядки предпочитают стимуляцию клитора, ещё 36% женщин стимуляция клитора служит для повышения качества вагинального полового акта. Исследование также показало, что 78% респонденток оценивают некоторые виды оргазма как более качественные и интенсивные, причём это не зависит от длительности оргазма. Лучшими оргазмами женщины считают те, которые достигаются после более длительной прелюдии и высокого уровня возбуждения. «Эмоциональная близость» и «стимуляция клитора» - ключевые слова, описывающие путь к качественному оргазму. Авторы употребляют новый термин - о^егсои^е (внешнее сношение) - для обозначения секса, не предполагающего проникновения. Он может включать прикосновения, поцелуи, массаж, использование секс-игрушек и т.д. Врачи-сексопатологи часто рекомендуют парам с дисгамией использовать о^егсои^е. По мнению экспертов, всё это можно назвать частью полового акта, а не прелюдией. Исследование показало, что 41% опрошенных женщин предпочитают один тип стимуляции для достижения оргазма, что ещё раз демонстрирует необходимость изучения потребностей партнёра в паре.
Причины аноргазмии устанавливали во многих исследованиях, в том числе в популяционных с использованием различных опросников. Один из опросников [14, 15] позволил выявить следующие основные причины отсутствия оргазма у женщин: стресс и беспокойство (на эту причину указали 58% женщин), отсутствие достаточного возбуждения или стимуляции (48%), нехватка времени (40%). Чуть реже были указаны такие причины, как негативное восприятие собственного тела (28%), боль или раздражение во время секса (25%), недостаточная любрикация (24%), проблемы, связанные с лекарствами (17%). Другие причины назвали менее 10% респондентов. В некоторых случаях причин было несколько. Например, отсутствие возбуждения было связано со стрессом и тревогой, недостаточная продолжительность контакта - с проблемой любрикации и гениталгией или раздражением. Женщины с негативным отношением к своему телу, как правило, также сообщали о стрессе и тревоге.
В исследованиях [16] было установлено, что женщины достигали оргазма в 86% случаев при длительных отношениях с постоянным партнёром и только в 39% случаев - при случайных связях. Авторы подчёркивают, что доверие партнёру и частое использование в прелюдии оральной стимуляции - это самая надёжная практика для достижения женщиной оргазма.
L. Mintz и Р. Orenstein [17] утверждают, что порнопродукция и массмедиа нередко становятся источником ложной информации о сексуально-
сти и оргастичности женщин. Формируется ложное представление, что женщинам для достижения оргазма достаточно полового акта. Вследствие этого ошибочного суждения женщины не получают необходимой для оргазма стимуляции. Тем самым затрудняется сексуальная адаптация в паре.
Варианты оргазма
Существуют разные мнения не только по поводу вариантов и механизмов оргазма у женщин, но и по поводу анатомии женских половых органов. Менсплейнинг (неточное или неверное объяснение для женщины, исходящее от мужчины) и бодишей-минг (осуждение любых проявлений телесности, отличной от навязанных стандартов) - так профе-министически настроенные журналисты научно-популярных изданий и даже некоторые учёные объясняют наличие неточностей и неверного описания анатомии и функций женских половых органов в контексте сексуального удовольствия.
Изучение женского оргазма в основном сводилось к изучению клитора. Помимо различных теорий о происхождении и назначении клитора, существовали и разные его названия. Гиппократ называл клитор «колумелла» (маленькая колонна), Авиценна - «албатра» или «вирга» (стержень), Абул-касис - tentigo (напряжение). Из этих названий понятно, что клитор рассматривали как аналог пениса. Альберт Магнус, известный средневековый учёный, схоластик, также считал клитор гомологичным пенису. Изучение анатомии, как известно, встречало трудности в связи с религиозными и моральными запретами в Средневековье. Отношение к «срамным органам женщины» изменилось. В XVI веке Vesalius (Везалий) утверждал, что клитор не появлялся у здоровых женщин. В «Молоте ведьм» 1486 г. клитор назывался «дьявольским соском» и являлся индикатором для обнаружения ведьмы. В XIX веке в викторианской Англии, основываясь на убеждениях, что мастурбация и сексуальное желание могут вызывать психические расстройства (истерию), врачи «лечили» пациенток принудительным обрезанием - клиторэктомией.
Только в 1981 г. Федерация феминистских женских клиник (Federation of Feminist Women's Health Clinics) создала анатомически правильные образы клитора, опубликованные в «A New View of a Woman's Body». Спустя десятилетия, в 2009 г., французскими исследователями была завершена первая трёхмерная сонография стимулированного клитора. Такую 3D-модель французские авторы [18] рекомендуют распространять среди женского населения в целях просвещения, так как, по их мнению, высок процент женщин, не представляющих себе анатомию и физиологию женских половых органов, что приводит к сексуальным проблемам, в том числе и к аноргазмии. Предоставленное изображение свидетельствует о том, что клитор -
не маленький орган, «горошина», как его условно описывают. На самом деле он включает 2 вала по 4 дюйма, которые, окружая влагалище, могут сделать проникающий секс потенциально оргаз-мичным.
Феминистки и приверженцы традиционной морали придерживаются разного мнения о женском оргазме. Первые считают, что есть только одна триггерная зона для достижения женского оргазма - это клитор, следовательно, единственно возможным для женщины оргазмом будет клито-ральный. Вторые настаивают на существовании разных видов оргазма. Наиболее распространённая классификация: клиторальный, вагинальный и смешанный. Причём, следуя мнению З. Фрейда [19], они считают вагинальный оргазм более зрелым и качественным, так как он инициируется только фрикциями (действиями партнёра) и не требует дополнительной клиторальной стимуляции, являющейся «изжитком» мастурбаторной практики.
Есть сторонники существования и множества триггерных зон женского оргазма - G, U, A [20-22].
До сих пор, несмотря на многочисленные попытки, найти анатомически субстрат этих зон (точек) не удалось. Наиболее известна точка G, впервые описанная в 1950-х годах немецким гинекологом Эрнстом Грэфенбергом и позднее названная в его честь. Грэфенберг утверждал, что это небольшая часть передней стенки влагалища, расположенная на глубине 2,5-7,6 см, за лобковой костью и уретрой, аналог предстательной железы у мужчин [20]). Точка G также ассоциируется с губчатым телом уретры — губчатым тканевым образованием, расположенным в малом тазу женщины между лобковой костью и передней стенкой влагалища, которое окружает мочеиспускательный канал. Оно содержит железы Скина, которые, по некоторым версиям, участвуют в женской эякуляции (сквирте) [23].
Существование у женщины точки G одни учёные пытаются доказать [24, 25], а другие - опровергнуть [26, 27].
Сторонники мнения, что женщины имеют различные виды оргазма, утверждают о наличии у женщины комплекса клитора, уретры и влагалища (CUV), а также клиторальных луковиц и вестибулярных желез в малых половых губах.
Некоторые исследователи [25, 28] предполагают, что точка G - это, возможно, место контакта (смыкания) сторон вестибулярных луковиц клитора на передней стенке влагалища. В соответствии с этими представлениями вагинальный оргазм на самом деле связан с клитором, то есть каждая фрикция во время полового акта или сокращения мышц таза могут стимулировать клитор.
Феминистки тем временем утверждают, что шумиха вокруг точки G была попыткой мужчин отыграть важность вагинального проникновения после того, как центр внимания переместился
на клитор во время сексуальной революции 19601970-х годов.
V. Puppo [26] написал, что «сексологи должны распространять знания о женском оргазме на биологической основе, а не гипотезы или личного мнения, используя научную анатомическую терминологию». Анатомия клитора и женский оргазм описаны в учебниках, но некоторые исследователи предлагают новую анатомическую терминологию. «Внутреннего» клитора не существует: весь клитор является внешним органом. Клитор состоит не из двух дуг, а из головки, туловища и корней. «Клиторальные луковицы» - неправильный термин с эмбриологической и анатомической точек зрения, правильнее их называть «вестибулярные луковицы». Клиторальный оргазм или комплекс клитора, уретры и влагалища (CUV) не имеет эмбриологической, анатомо-физиологической основы: у влагалища нет анатомической связи с клитором, клитор является органом промежности, и предполагаемая точка G находится в тазовой уретре.
В своем обзоре R. Adams [29], опираясь на исследования V. Puppo, G. Saltz [26, 30], также утверждает, что влагалище не имеет анатомической связи с клитором. Правильный и простой анатомический термин для описания скопления кавернозной ткани (то есть клитора, вестибулярных луковиц, малых половых губ и спонгиозной ткани женской уретры), ответственной за женский оргазм, - это «женский пенис». Попытку ввести новый термин авторы объясняют тем, что клитор и пенис имеют «много общего, особенно в аспекте сексуального удовольствия: форма, наличие кавернозных тел, увеличивающихся в размере при возбуждении и по мере приближения оргазма». Эта похожесть, естественно, обусловлена их одинаковым эмбриональным происхождением. Неочевидность для непосвящённых сравнений клитора и пениса, по данным H. O'Connell [31], связана с тем, что при сексуальном возбуждении большая неэрегированная часть клитора не видна и она может составлять до 9 см длиной.
Связь оргазма и анатомических особенностей половых органов
Учёные, разделяющие точку зрения существования различных видов женского оргазма, в том числе и вагинального, пытаются найти определённую закономерность в способности его испытывать.
Первые данные появились в XX веке: в 1924 г. M. Bonaparte [32] предположила, чем меньше расстояние между клитором женщины и её уретрой (CUMD), тем больше вероятность наступления оргазма при половом акте. В 1940 г. C. Landis [33] и его коллеги опубликовали аналогичные данные. Однако они не были подтверждены масштабными исследованиями и статистической информацией. В 2010 г. K. Wallen и E.A. Lloyd [34] задались целью проанализировать исходные данные этих
двух исследований и обнаружили, что оба демонстрируют наличие выраженной обратной связи между CUMD и оргазмом во время полового акта. Авторы не дают однозначного ответа, является увеличение вероятности достижения оргазма при более коротком CUMD результатом увеличения контакта пениса и клитора во время полового акта или стимуляции пенисом внутренних структур клитора. С точки зрения исследователей, CUMD напрямую зависит от пренатального воздействия андрогенов: чем больше концентрация андрогенов, тем больше расстояние от клитора до уретры. У эмбрионов женского пола половой бугорок (без влияния высокой концентрации ан-дрогенов) мигрирует значительно меньше, чем у эмбрионов мужского пола, и дифференцируется в клитор, возможно, с более диффузным распределением эрогенной чувствительности (иннервации): на вестибулярные железы (или, в разных трактовках, клиторальные луковицы) и ножки клитора, равно как на спинку (вал) и головку клитора. Женщины, которые подвергаются пренатальному воздействию андрогенов в концентрации выше среднего уровня, могут иметь расположение клитора, схожее с расположением пениса, а также кли-торальную чувствительность, сходную с пенильной. Таким образом, длительное пренатальное воздействие андрогенов может сфокусировать эрогенную чувствительность на теле (спинке) и головке клитора, уменьшая или исключая эрогенную чувствительность в луковицах и ножках, то есть, по сути, исключает вагинальный оргазм. Авторы считают, что расстояние 2,5 см между клитором и уретрой -«предел, за которым достижение вагинального оргазма практически недостижимо... это настолько сильная корреляция, что женщину с этим расстоянием 3 см можно заверить, что у неё не будет вагинального оргазма». Другие факторы, такие как размер пениса, умение сексуального партнёра или интенсивность влечения, «могут иметь некоторый эффект, но не играют принципиальной роли».
Современные методы исследования
Сравнительно простым способом изучения анатомических различий между женщинами, способными и неспособными испытывать вагинальный оргазм, является ультразвуковое исследование (УЗИ) половых органов. В 2008 г. E. Jannini и O. Buisson [24] опубликовали результаты исследования, в которое включили 9 женщин с вагинальным оргазмом и 11 женщин, никогда не достигающих его во время полового акта и мастурбации. Ультразвуковое сканирование показало более широкую область ткани в пространстве между влагалищем и уретрой у женщин, испытывавших влагалищный оргазм. Авторы считают, что они нашли «простой, быстрый и недорогой метод определения наличия у женщины точки G».
Другие исследователи [16] предлагают использовать 3D-УЗИ для изучения клитора. Такое сканирование даёт возможность визуализировать клиторальную морфологию в динамике, например во время возбуждения. С точки зрения авторов, это повысит понимание роли клитора в сексуальной активности и может помочь в оказании им психотерапевтической и сексологической помощи.
Ещё один эффективный метод для изучения клитора - дуплексное УЗИ (с использованием допплера с частотой ультразвукового сигнала 11-12,5 МГц) [35]. Клиторальный кровоток изучали у женщин, страдающих аноргазмией, после введения алпростадила и силденафила [36]. Исследование показало усиление клиторального и вагинального кровотоков. Также была установлена значимая разница в характеристиках кровотока в зависимости от возраста испытуемых. K.A. Maravilla и J.R. Heiman [37] предлагают использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ) для изучения тканей клитора до и во время сексуального возбуждения.
Были проведены исследования для установления зависимости размера и расположения клитора и возможности достижения оргазма при коитусе [38]. В исследование были включены 10 женщин, которые редко или никогда не достигали оргазма во время сексуальных контактов, и 20 женщин, достигающих его практически при каждом коитусе. Было проведено МРТ-сканирование области клитора. Исследование выявило, чем меньше размер головки клитора и чем дальше расположен клитор от входа во влагалище, тем труднее женщине достичь оргазма.
Однако многие учёные [39-41] считают важным для понимания механизмов женского оргазма, его вариантов и, соответственно, выбора эффективных методов терапии изучение реакций головного мозга, в том числе на воздействия в области половых органов.
По современным представлениям, во время сексуальной стимуляции центральная нервная система получает сигналы об эскалации удовольствия по тазовым, срамным и гипогастральным нервам. Во время оргазма прилежащее ядро (nucleus accumbens) и вентральная область покрышки (ventral tegmental) работают в тандеме для того, чтобы «раскрыть шлюзы удовольствия» - обеспечить выброс допамина, в то время как гипофиз секретирует окситоцин (гормон, часто называемый медиатором привязанности). Прилежащее ядро -область мозга, которая отвечает за удовольствие и вознаграждение (гратификацию) за счёт выпуска нейромедиатора допамина. (Известен опыт, в котором крысы отдавали предпочтение электрической стимуляции этой области мозга приёму пищи, что приводило их к голодной смерти. Помимо сексуального возбуждения, эта область также
активируется кокаином, амфетамином, кофеином, никотином и шоколадом.) В женском мозге оргазмы отражаются в области боковой орбитофрон-тальной коры - образования, расположенного позади левого глаза, которое отвечает за оценку состояния организма (отсюда и ощущение потери контроля при переживании оргазма у женщин). В мужском мозге во время коитуса замедляется активность в миндалине (amygdala), ослабляя агрессивные инстинкты.
B. Komisaruk [39], изучающий реакцию мозга на сексуальное возбуждение и оргазм, описывает происходящее следующим образом: сигналы поступают в лимбическую систему, центр эмоционального контроля мозга, гиппокамп, который отвечает за память и фантазии, и миндалину, также участвующую в реакциях страха и агрессии. Эти области являются передней поясной корой (anterior cingulate cortex) и островковой корой (insular cortex), их активность неуклонно возрастает во время коитуса. Автор также нашёл важные различия в процессах, происходящих после оргазма в головном мозге мужчин и женщин, которые объясняют разность поведения после разрядки: определённые области мужского мозга перестают реагировать на дальнейшую сенсорную стимуляцию половых органов сразу после оргазма, в то время как женский мозг продолжает активироваться. Это может быть причиной того, что некоторые женщины испытывают множественные оргазмы, а мужчины нет. Автор выступает сторонником теории существования различных видов оргазма у женщин: он считает, что у пениса есть только один маршрут для переноски ощущений в мозг, тогда как у женских половых путей их три или четыре. B. Komisaruk [39] начинал свои исследования с опытов на крысах, которые показали, что при прикосновении стержня к шейке матки крысы становятся неподвижными, замирают. Кроме того, при такой стимуляции крысы становятся нечувствительны к боли. У женщин автор обнаружил тот же эффект: вагинальная стимуляция блокировала передачу боли. Для изучения этого феномена он собрал группу женщин с различной степенью повреждения спинного мозга. По результатам исследования даже в случаях, когда из-за травмы были заблокированы нервные пути в спинном мозге от гениталий к мозгу, женщины все ещё могли чувствовать прикосновения к влагалищу и шейке матки, некоторые даже могли испытывать оргазм, несмотря на разрушение n. pudendis, ин-нервирующего клитор.
Женщины с повреждением спинного мозга, которые не могли почувствовать свой клитор, тем не менее испытывали оргазмы от вагинальной стимуляции. «Это и есть лучшее доказательство существования вагинального оргазма», - отмечает автор. В этих случаях оргазм возможен за счёт передачи ощущений от влагалища к головному
мозгу по блуждающему нерву, который расположен вне спинного мозга. «Женщины описывают клиторальные оргазмы как более локализованные и внешние, а вагинальные оргазмы как внутренние и вовлекающие все тело; это, вероятно, потому, что нервы, которые несут ощущения от клитора, отличаются от тех, которые иннервируют влагалище». Факт, что вагинальные оргазмы могут блокировать боль, он объясняет высвобождением нейромеди-аторов, таких как эндорфины, которые обладают анальгетическим действием.
Исследования B. Komisaruk [39] с помощью функциональной МРТ показали, что сигналы из разных областей женских гениталий и сосков сходятся в одной области мозга - сенсорной коре. «Есть хорошая нейроанатомическая основа для разных видов оргазма и разных видов ощущений, и это может объяснить, почему сочетание стимуляции клитора, влагалища и шейки матки вызывает наиболее интенсивные, сложные и приятные оргазмы, которые описывают женщины». Если бы стимуляция влагалища просто работала через стимуляцию клитора, то и стимуляция влагалища и стимуляция клитора должны активировать то же самое место в сенсорной коре, но так не происходит. Фактически области мозга, реагирующие на стимуляцию клитора, шейки матки и влагалища, объединяются вместе, но только слегка перекрываются, как кисть винограда или кластер.
Кроме того, доказательством существования нескольких видов оргазма служит то, что женщины описывают ощущения при вагинальном и клито-ральном оргазмах по-разному. Некоторые женщины могут даже испытать оргазм при фантазиях без стимуляции половых органов или же от стимуляции других частей тела [41].
Современные методы лечения
Существующие методы психотерапевтического и медикаментозного лечения нередко оказываются малоэффективными у женщин с оргазмически-ми дисфункциями.
Оригинальную методику предложил B. Komisaruk [40]. Он изучил 2 группы пациенток: одну - с чувством постоянного сексуального неотреагирован-ного генитального возбуждения, не снимаемого оргастической разрядкой, и вторую - пациенток, страдающих тотальной аноргазмией. Целью исследования было выявление очагов «застревания» мозга и помощи пациенткам через разблокировку этих очагов. Технически женщинам, находящимся в МРТ-сканере, предлагалось наблюдать за компьютерным отображением их мозговой активности. Сканы женщин с персистирующим расстройством генитального возбуждения выявляли необычайно высокую активацию в регионах, реагирующих на генитальную стимуляцию. Это доказывает, с точки зрения автора, что жалобы женщин реаль-
ны. Их мозг думает, что гениталии постоянно стимулируются. Автор обучал их использовать обратную связь - ментальные стратегии, такие как счёт или фантазирование (представление образов), чтобы изменить их мозговую активность. Пациентки в буквальном смысле видели, как эти области мозга «успокаиваются» через несколько секунд после их умственных упражнений, и обучались методам отвлечения, чтобы применять их в обычных условиях. Для женщин, страдающих аноргазмией, возможно применение обратного приёма. С точки зрения В. Кот^агик, у таких пациенток импульсы от стимуляции клитора, проходящие по спинному мозгу, блокируются на каком-то уровне, не попадая в головной мозг, что необходимо для переживания оргазма. Автор планирует продолжить исследование, которое позволит «увидеть, есть ли где-то блокировка и восприимчива ли она к изменению психической активности».
Перспективным, но несколько спорным методом терапии может стать транскраниальная стимуляция мозга, или вживление в спинной мозг «оргазмотро-на», предложенная несколькими исследователями [41, 42].
Изучая аспекты негенитального оргазма, учёные пришли к выводу, что, поскольку восприятие и чувство оргазма происходят в головном мозге, можно получить оргазмы путём стимуляции мозга. Средств, вызывающих оргазм, на данный момент не существует, однако описаны случаи, когда пациенты испытывали самопроизвольные оргазмы, вызванные препаратами. Так, описано действие препарата разагилина, применяемого при лечении болезни Паркинсона, приём которого вызывал до 5 спонтанных оргазмов в день у пациентки (Пакистан). В. Кот^агик [39] объясняет этот эффект препарата мощным выбросом дофамина.
Хотя все эти методики находятся в самой начальной стадии разработки и нередко вызывают много споров, вероятно, их развитие и распространение так же сложно остановить, как генетическую инженерию или методики клонирования.
Заключение
Актуальность данного научного обзора обусловлена широкой распространённостью, малоизучен-ностью и труднокурабельностью оргазмических дисфункций у женщин, в частности коитальной аноргазмии.
Наш личный многолетний опыт по ведению этого контингента больных позволил предположить, что на способность к достижению коитального оргазма, помимо степени психосексуальной зрелости, половой конституции, особенностей личности и психического состояния, партнёрской ситуации, влияет и анатомическое строение половых органов. В отечественной сексологии до настоящего времени из анатомических особенностей делался
акцент только на так называемой точке G, наличие которой подвергается сомнению. Из приведённого обзора следует, что дело не только в точке G, но и в других анатомических особенностях, в частности в размере и расположении клитора. Наши наблюдения согласуются с данными литературы, согласно которым особенности строения половых органов женщины, наряду с другими факторами, влияют на оргазмическую функцию. Приведены интересные данные по нейрофизиологическим механизмам обеспечения оргастической функции.
Планируемое нами дальнейшее исследование, включающее также комплексное обследование пациентов с привлечением допплерографии наружных половых органов, позволит выявить на достаточном клиническом материале статистически достоверные корреляции между особенностями анатомического строения и способностью женщин испытывать кои-тальный оргазм. Полученные результаты позволят разработать дифференцированные методы лечения оргазмических дисфункций у женщин и установить критерии терапевтического прогноза.
Сведения об авторах
Айриянц Ирина Рудольфовна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения сексологии и терапии сексуальных дисфункций Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «Национальный медицинский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Индекс: РИНЦ AuthorlD: 670317 E-mail: nira69@mail.ru
Ягубов Михаил Ибрагимович - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения сексологии и терапии сексуальных дисфункций Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «Национальный медицинский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России
Индекс: РИНЦ AuthorlD: 575076 E-mail: yaguobov@mail.ru
Литература
1. Рожановская З.В., Свядощ А.М. К вопросу об оргазме у женщин // Вопросы сексопатологии. М., 1969. С. 128-130.
2. Schnable S. 100 Fragenzu Sex und Liebe. Frankfurt am Main, 1994. 231 c.
3. Stourrzh H. Die Anorgasmie der Frau Vien. 1962. 234 p.
4. Whelihan M. Vaginal orgasm ability predicted in Birth // Health. Clinical Anatomy. Online April 4, 2016. URL:https://consumer. healthday.com/ sexual-health-information-32/orgasm-health-news-510/anatomy-may-be-key-to-female-orgasm-709934.html (дата обращения 21.06.2018).
5. Puts D., Dawood K., Welling L. Why women have orgasms: an evolutionary analysis // Arch. Sex. Behav. 2012. Vol. 41, № 5. P. 1127-1143.
6. Gallup G.G. Jr., Ampel B.C., Wedberg N. et al. Do orgasms give women feedback about mate choice // Evolutionary Psychology. Vol. 12, № 5. P. 958-978.
7. Baker R.R., Bellis M.A. Human sperm competition: Ejaculate manipulation by females and a function for the female orgasm // Animal Behavior. 1993. Vol. 46, № 5. P. 887-909.
8. Lloyd E. The Case of the Female Orgasm // Harvard University Press. 2005. 257 с.
9. Pavlicev M., Wagner G. The Evolutionary Origin of Female Orgasm // Molecular and Developmental Evolution. 2016. Vol. 326, № 6. P. 326-337.
10. Zietsch B., Santilla P. Genettic analysis of orgasmic function in twin and siblings does not upport the by-product theory of female orgasm // Animal Behaviour. 2011. Vol. 82, № 5. P. 1097-1101.
11. Gonzsalo R., Zunino Q., MacCionnaith C.E. et al. Why men orgasm more than women // Health. 2018. Vol. 3, № 2. P. 21-25.
12. Mcintosh J., Brito J. Everything you need to know about orgasm // Medical News today. Online 18.08.2017. URL: https://www. medicalnewstoday.com/ (дата обращения 17.06.2018).
13. Mandal A. Study assesses experiences related to female orgasm // Women's Health News. Online 08.2017. URL: https://www.news-medical. net/.../Study-assesses-experiences (дата обращения 02.06.2018).
14. Rowland D., Cempel L., Tempel A. Women's Attributions Regarding Why They Have Difficulty Reaching Orgasm // J. Sex. Marital. Ther. 2018. Accepted author version posted online: 03 Jan 2018, Published online: 12 Feb 2018. https://doi.org/10.1080/0092623X.2017.1408046 (дата обращения 03.06.2018).
15. Rowland D., Cempel L., Tempel A. 11 Reasons Women Have Difficulty with Orgasm, and What Helps // Psichologytoday. Online 17.02.2018. URL: https://www.psychologytoday.com/us/blog/ experimentations/201802/11-reasons-women-have-difficulty-orgasm-and-what-helps (дата обращения 02.06.2018).
16. Gonzalo R., Zunino Q., Conall E. et al. What IS the secret to the female orgasm? Two scientists who specialize in the big O explain the surprisingly simple things that make a woman more likely to climax // Health. Online 03.2018. URL: www.dailymail.co.uk/.../What-secret-female-orgasm.html (дата обращения 14.06.2018).
17. Mintz L., Orenstein P. Women Don't Orgasm as Much as Men. That'sa Problem. URL: https://www.thedailybeast.com (дата обращения 29.05.2018).
18. Deng J., Crouch N.S., Creighton S.M. et al. Realtime 3D ultrasound imagingoftheclitoris // Obstetrics&Gynecology. 2000. Vol. 9, № 1. P. 76.
19. Фрейд З. Некоторые психические следствия анатомического различия полов. Минск, 1997. С. 3.
20. Grafenberg E. The role of urethra in female orgasm // The International Journal of Sexology. 1950. Vol. III, № 3. P. 145-148.
21. Zavacic M., Jakubovska V., Belosovic M. et al. Ultrastructer of the normal adult human female prostate gland (Skene's gland) // Anat. Embriol. (Berl.). 2000. Vol. 201, № 1. P. 51-61.
22. Chee A.C. Anterior fornix erogenous zone // Sexual and Marital Therapy. 1997. Vol. 12, № 4. P. 357-370.
23. Sevely J.L., Bennett J.W. Concerning female ejaculation and the female prostate // J. Sex. Res. 1978. Vol. 14, № 1. P. 1-20.
Литература
24. Jannini E., Buisson O., Rubio-Casillas A. Beyond the G-spot: clitourethrovaginal complex anatomy in female orgasm // Nat. Rev. Urol. 2014. Vol. 11, № 9. P. 531-538.
25. Jannini E. Ultrasound scans 'find the G spot' // Journal of Sexual Medicine. 28 March 2012. URL: https://doi.org/10.1111/ j.1743-6109.2012.02694 (дата обращения 21.05.2018).
26. Puppo V. Anatomy of the Clitoris: Revision and Clarifications about the Anatomical Terms for the Clitoris Proposed (without Scientific Bases) by Helen O'Connell, Emmanuele Jannini, and Odile Buisson // Obstet Gynecol. 08.2011. Online 2011 Sep 15. URL: https://europepmc.org/ articles/pmc3175415 (дата обращения 17.05.2018).
27. Puppo V., Puppo G. Anatomy of sex: Revision of the new anatomical terms used for the clitoris and the female orgasm by sexologists // Clinical Anatomy 2001. Vol. 28, № 3. P. 293-304.
28. McWeeney C. What is the clitoris // Clue. Online 22 Feb 2018. URL: https://twitter.com/clue/status/966772836596674560 (дата обращения 10.06.2018).
29. Adams R. The G-Spot And 'Vaginal Orgasm' Are Myths // Women. Online 06.12.2017. URL: https://www.huffingtonpost.com/2014/10/09/g-spot-vaginal-orgasm-myth_n_5947930.htm (дата обращения 01.05.2018).
30. Saltz G. The Ripple Effect: How Better Sex Can Lead to a Better Life. New York, 2009. 204 p.
31. O'Connell H. Anatomical relationships between clitoris and urethra // Journal of urology.1998. Vol. 159, № 6. P. 1892-1897.
32. Bonaparte M. Les deuxfrigidités de la femme // Bulletin de la Société de Sexologie. 1933. Vol. 5. P. 161-170.
33. Landis C., Landis A., Bowles M. Sex in Development. New York: P.B. Hoeber Inc., 1940. 302 p.
References
1. Rozhanovskaya ZV, Svyadoshh AM. K voprosu ob orgazme u zhenshhin. In: Voprosy' seksopatologii. Moscow; 1969. p. 128-30. Russian.
2. Schnable S. 100 Fragenzu Sex und Liebe. Frankfurt am Main; 1994. 231 p.
3. Stourrzh H. Die Anorgasmie der Frau Vien. 1962. 234 p.
4. Whelihan M. Vaginal orgasm ability predicted in Birth. Health. Clinical Anatomy online. April 4, 2016. Retrieved from: https://consumer. healthday.com/sexual-health-information-32/orgasm-health-news-510/anatomy-may-be-key-to-female-orgasm-709934html (date of access 21.06.2018).
5. Puts D, Dawood K, Welling L. Why women have orgasms: an evolutionary analysis. Arch Sex Behav. 2012;41(5):1127-43.
6. Gallup GG Jr, Ampel BC, Wedberg N, et al. Do orgasms give women feedback about mate choice? Evol Psychol. 2014;12(5):958-78.
7. Baker RR, Bellis MA. Human sperm competition: Ejaculate manipulation by females and a function for the female orgasm. Animal Behavior. 1993;46(5):887-909.
8. Lloyd E. The Case of the Female Orgasm. Harvard University Press. 2005. 257 p.
9. Pavlicev M, Wagner G. The Evolutionary Origin of Female Orgasm. Molecular and Developmental Evolution. 2016;326(6):326-37.
10. Zietsch B, Santilla P. Genettic analysis of orgasmic function in twin and siblings does not support the by-product theory of female orgasm. Animal Behaviour. 2011;82(5):1097-01.
11. Gonzsalo R, Zunino Q, MacCionnaith CE, et al. Why men orgasm more than women. Health. 2018;3(2):21-5.
12. Mcintosh J, Brito J. Everything you need to know about orgasm. Medical News today. Online 18.08.2017. Retrieved from: https://www. medicalnewstoday.com (date of access 17.06.2018).
13. Mandal A. Study assesses experiences related to female orgasm. Women's Health News. Online 08.2017. Retrieved from: https://www. news-medical.net/.../Study-assesses-experiences (date of access 02.06.2018).
14. Rowland D, Cempel L, Tempel A. Women's Attributions Regarding Why They Have Difficulty Reaching Orgasm. J Sex Marital Ther 2018. Accepted author version posted online: 03 Jan 2018. Published online: 12 Feb 2018. https://doi.org/10.1080/0092623X.2017.1408046 (date of access 03.06.2018).
34. Wallen K., Lloyd E. Female Sexual Arousal: Genital Anatomy and Orgasm in Intercourse // Hormones and Behavior. 2010. Vol. 59, № 5. P. 780-792.
35. Goldstein I., Meston C., Davis S. Women's Sexual Function and Dysfunction: Study, Diagnosis and Treatment. New York, 2005. 808 p.
36. Bechara A., Bertolino M.V., Casab A. et al. Duplex Doppler Ultrasound Assessment of Clitoral Hemodynamics After Topical Administration of Alprostadil in Women with Arousal and Orgasmic Disorders // Journal of sex and marital therapy. 2011. Vol. 12, № 3. P. 1-10.
37. Maravilla K.A., Heiman J.R., Garland P.A. et al. Dynamic MR Imaging of the Sexual Arousal Response in Women // Journal of sex and marital therapy. Online: 15 Dec 2010. URL: https://www.tandfonline.com/doi/ abs/10.1080/713847132 (дата обращения 13.05.2018).
38. Mazloomdoost D., Pauls R. Comprehensive Review of the Clitoris and Its Role in Female Sexual Function // Sex. Med. Rev. 2015. Vol. 3, № 4. P. 245-263.
39. Komisaruk B., Beyer-Flores C., Whipple B. The science of orgasm. Baltimore, 2006. 376 p.
40. Komisaruk B., Gerdes C., Whipple B. "Complete" spinal cord injury does not block perceptual responses to genital self-stimulation in women // Arch. Neurol. 1997. Vol. 54, № 12. P. 1513-1520.
41. Komisaruk B., Whipple B. Love as sensory stimulation: physiological consequences of its deprivation and expression // Psychoneuroendocrinology. 1998. Vol. 23, № 8. P. 927-944.
42. Koebler J. The On-Demand, Brain-Stimulated Orgasm // Motherboard. Online 10.06.2015. URL: https://motherboard.vice.com (дата обращения 28.05.2018).
15. Rowland D, Cempel L, Tempel A. 11 Reasons Women Have Difficulty with Orgasm, and What Helps. Psichology today. Online 17.02.2018. Retrieved from: https://www.psychologytoday.com/us/blog/ experimentations/201802/ (date of access 02.06.2018).
16. Gonzalo R, Zunino Q, Conall E, et al. What IS the secret to the female orgasm? Two scientists who specialize in the big O explain the surprisingly simple things that make a woman more likely to climax. Health. Online 03.2018. Retrieved from: www.dailymail.co.uk/.../What-secret-female-orgasm.html (date of access 14.06.2018).
17. Mintz L, Orenstein P. Women Don't Orgasm as Much as Men. That's a Problem. Retrieved from: https://www.thedailybeast.com (date of access 29.05.2018).
18. Deng J, Crouch NS, Creighton SM, et al. Real time 3D ultrasound imaging of the clitoris. Obstetrics&Gynecology. 2000;9(1):76.
19. Frejd Z. Nekotorye psihicheskie sledstviya anatomicheskogo razlichiya polov. Minsk; 1997. p. 3.
20. Grafenberg E. The role of urethra in female orgasm. The International Journal of Sexology. 1950;III(3):145—8.
21. Zavacic M, Jakubovska V, Belosovic M, et al. Ultrastructer of the normal adult human female prostate gland (Skene's gland). Anat Embriol (Berl). 2000;201(1):51-61.
22. Chee AC. Anterior fornix erogenous zone. Sexual and Marital Therapy. 1997;12(4):357-70.
23. Sevely J, Bennett JW. Concerning female ejaculation and the female prostate. J Sex Res. 1978;14(1):1-20.
24. Jannini E, Buisson O, Rubio-Casillas A. Beyond the G-spot: clitourethrovaginal complex anatomy in female orgasm. Nat Rev Urol. 2014;11(9):531-8.
25. Jannini E. Ultrasound scans 'find the G spot'. Journal of Sexual Medicine. 28 March 2012. Retrieved from: https://doi.org/10.1111 /j.1743-6109.2012.02694 (date of access 21.05.2018).
26. Puppo V. Anatomy of the Clitoris: Revision and Clarifications about the Anatomical Terms for the Clitoris Proposed (without Scientific Bases) by Helen O'Connell, Emmanuele Jannini, and Odile Buisson Obstet Gynecol. 08.2011. Online 2011 Sep 15. Retrieved from: https://europepmc.org/articles/pmc3175415 (date of access 17.05.2018).
References
27. Puppo V, Puppo G. Anatomy of sex: Revision of the new anatomical terms used for the clitoris and the female orgasm by sexologists. Clinical Anatomy. 2001 ;28(3):293-304.
28. McWeeney C. What is the clitoris? Clue. Online 22 Feb 2018. Retrieved from: https://twitter.com/clue/status/966772836596674560 (date of access 10.06.2018).
29. Adams R. The G-Spot And 'Vaginal Orgasm' Are Myths? Women. Online 06.12.2017. Retrieved from: https://www.huffingtonpost. com/2014/10/09/g-spot-vaginal-orgasm-myth_n_5947930.htm (date of access 01.05.2018).
30. Saltz G. The Ripple Effect: How Better Sex Can Lead to a Better Life. NY; 2009. 204 p.
31. O'Connell H. Anatomical relationships between clitoris and urethra. Journal of urology. 1998;159(6):1892-7.
32. Bonaparte M. Les deuxfrigidités de la femme. Bulletin de la Société de Sexologie. 1933;5:161-70.
33. Landis C, Landis A, Bowles M. Sex in Development. New York: P.B. Hoeber Inc.; 1940. 302 p.
34. Wallen K, Lloyd E. Female Sexual Arousal: Genital Anatomy and Orgasm in Intercourse. Hormones and Behavior. 2010;59(5):780-92.
35. Goldstein I, Meston C, Davis S. Women's Sexual Function and Dysfunction: Study, Diagnosis and Treatment. New York; 2005. 808 p.
36. Bechara A, Bertolino MV, Casab A, et al. Duplex Doppler Ultrasound Assessment of Clitoral Hemodynamics After Topical Administration of Alprostadil in Women with Arousal and Orgasmic Disorders. Journal of sex and marital therapy. 2011;12(3):1—10.
37. Maravilla KA, Heiman JR, Garland PA, et al. Dynamic MR Imaging of the Sexual Arousal Response in Women. Journal of sex and marital therapy. Published online: 15 Dec 2010. Retrieved from: https:// www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/713847132 (date of access 13.05.2018).
38. Mazloomdoost D, Pauls R. Comprehensive Review of the Clitoris and Its Role in Female Sexual Function. Sex Med Rev. 2015;3(4):245-63.
39. Komisaruk B, Beyer-Flores C, Whipple B. The science of orgasm. Baltimore; 2006. 376 p.
40. Komisaruk B, Gerdes C, Whipple B. "Complete" spinal cord injury does not block perceptual responses to genital self-stimulation in women. Arch Neurol. 1997;54(12):1513-20.
41. Komisaruk B, Whipple B. Love as sensory stimulation: physiological consequences of its deprivation and expression. Psychoneuroendocrinology. 1998;23(8):927-44.
42. Koebler J. The On-Demand, Brain-Stimulated Orgasm. Motherboard. Online 10.06.2015. Retrieved from: https://motherboard.vice.com (date of access 28.05.2018).
