CC BY
75с гиперпластическими процессами эндометрия, ассоциированными с ЭКО обусловливают
необходимость дальнейшей разработки мер профилактики развития подобных осложнений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Амирова А.А. Факторы, влияющие на исходы ЭКО (обзор литературы) / А.А. Амирова, Т.А. Назаренко, Н.Г. Мишиева // Проблемы репродукции. - 2010. - № 1. - С. 72-73.
2 Киндарова Л.Б. Поддержка после периода переноса эмбрионов в программе ЭКО и ПЭ / Л.Б. Киндарова, Е.А. Калинина, В.Ю. Смольникова // Акушерство и гинекология. - 2003. - № 4. - С. 50-52.
3 Леваков С.А. Современный взгляд на бесплодный брак / С.А. Леваков, С.А. Павлова, Т.И. Бугрова, А.Г. Кедрова // Клиническая практика. - 2010. - № 3. - С. 92-97.
4 Левиашвили М.М. Методы улучшения имплантационных свойств эндометрия / М.М. Левиашвили, Н.Г. Мишиева, Е.А. Коган, Г.А. Демура // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: материалы XXI международной конференции Российской Ассоциации Репродукции Человека (8-10 сентября 2011 г.). -СПб., 2011. - С. 63.
5 Целкович Л.С. Комплексное обследование женщин с трубно-перитонеальным бесплодием до начала протокола ЭКО / Л.С. Целкович, Р.Б. Балтер, Т.В. Иванова, А.Р. Ибрагимова, О.Н. Беленькая, Е.И. Прибыткова // Клинические и медико-организационные решения по сохранению репродуктивного здоровья семьи сборник научных работ научно-практической конференции Перинатального центра ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середави-на, 2017. - С. 444-447.
Рукопись получена: 10 апреля 2019 г. Принята к публикации: 19 апреля 2019 г.
УДК 611.84
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СТРОЕНИИ ЦИЛИОРЕТИНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
© 2019 И.С. Казаков12, А.В. Золотарев12
1ГБУЗ «Самарская областная клиническая офтальмологическая больница имени Т.И. Ерошевского», Самара
2ФГБУ «Научно исследовательский институт глазных болезней
Самарского государственного медицинского университета», Самара
Целью работы явилось изучение современных данных об особенностях строения цилиоретинальной зоны
глаза. Известно, что значительный объем глазного яблока занимает стекловидное тело. Снаружи оно покрыто
гиалоидной мембраной, в которой выделяют переднюю и заднюю часть. Наиболее плотным местом прикрепле-
ния стекловидного тела к сетчатке является базис стекловидного тела. Зубчатое соединение между сетчаткой и
цилиарным телом называется ога serrata. Оно обозначает переход от простой, не фоточувствительной области
цилиарного тела к сложному многослойному светочувствительному участку сетчатки. Зубчатый край совпадает также с местом перехода хориоидеи в цилиарное тело. Он расположен примерно на 8,5 мм сзади лимба. Цили-
арное тело - это ткань, окружающая хрусталик. Она является мерцательным телом, состоящим из цилиарной
мышцы, цилиарной зонулы и цилиарного эпителия. В настоящее время цилиарное тело является одной из ма-
лоизученных структур глаза человека. Основание цилиарного тело является местом для крепления цилиарной мышцы, сокращение которой заставляет хрусталик изменять диаметр. Линза подвешена на тонкой связке (зонулы), которые прикрепляются к цилиарному телу. Петитов канал представляет собой щелевидное пространство, которое располагается между задней порцией связок и передней поверхностью стекловидного тела. По-
лость находится на 4-5,5 мм от лимба, то есть у полости нет четкой границы. Таким образом, анатомия и топография структурных частей цилиоретинальной зоны глаза является недостаточно изученной. В ряде случаев данные являются довольно противоречивыми, например, по строению цилиарного тела, базису и зубчатому краю стекловидного тела.
Ключевые слова: цилиоретинальная зона глаза, Петитов канал.
До недавнего времени анатомия глаза и его составных частей была мало изучена. Более полное понимание стекловидной структуры глаза было ограничено трудностью визуализации тонких различий между несколькими заполненными жидкостью пространствами и «сформированной» стекловидной жидкостью, которая состоит из более, чем 99 % воды [1, 23, 24]. С развитием в последние десятилетия современных средств и методов визуализации стало доступно исследование анатомии и топографии структурных частей глаза. Определенный интерес представляет изучение анатомо-топографических особенностей цилиоретинальной зоны, знание которых позволит совершенствовать стратегию как хирургического, так и консервативного лечения патологии глаза человека. В связи с этим цель работы состояла в изучении современных представлений об особенностях строения цилиоретинальной зоны глаза.
По последним данным в цилиоретинальную зону глаза входят: базис стекловидного тела, зубчатый край, связки хрусталика, идущие от базиса стекловидного тела, цилиарное тело, Петитов канал.
Стекловидное тело занимает значительный объем глазного яблока и выполняет следующие функции в органе зрения: поддерживает форму и тонус глазного яблока; проводит к сетчатке свет; участвует во внутриглазном обмене веществ [7]. Снаружи оно покрыто гиалоидной (стекловидной) мембраной (ГМ), в которой выделяют переднюю часть (переднюю гиалоидную мембрану - ПГМ) и заднюю (заднюю гиалоидную мембрану - ЗГМ). Граница между ними проходит по зубчатому краю сетчатки с точками прикрепления, находящимися очень близко друг от друга. В ПГМ выделяют в свою очередь зонулярную и ретролентальную части. Граница между ними образована кольцевой гиалоидно-капсулярной связкой Вигера. От зонулярной части ПГМ берут начало срединный и венечный тракты стекловидного тела [8].
Однако до настоящего времени не уточнены детали строения и функции пограничной пластинки стекловидного тела, в том числе так называемой передней гиалоидной мембраны (ПГМ). Передние слои стекловидного тела в совокупности с хрусталиком и цинновыми связками принимают активное участие в барьерной функции между витреальной полостью и водянистой влагой задней камеры глаза, образуя своего рода гиалолентико-зонулярный барьер [2, 12].
Переднее основание стекловидного тела условно делится на абсолютное и относительное (переднее и заднее). Под передним относительным основанием подразумевают область, где стекловидное тело крепится к эпителию ресничного тела в 1-2 мм кпереди от ora serrata. Заднее относительное основание - это место крепления стекловидного тела к сетчатке шириной 2-3 мм, но уже на 2-3 мм кзади от ora serrata. Непосредственно же на ora serrata находится абсолютное переднее основание стекловидного тела [8, 14].
Наблюдается сильная связь между задней зоной и передней гиалоидной мембраной. Задние зонулярные волокна происходят из цилиарного тела и закрепляются в гиалоидной мембране. С точки вставки волокна продолжают двигаться по направлению к задней капсуле линзы в плоскости гиалоидной мембраны [7, 19].
Прочность прикрепления стекловидного тела к сетчатке зависит от топографического расположения. Наиболее плотным местом прикрепления стекловидного тела является базис стекловидного тела [28]. Прочность витреоретинальной адгезии выше в тех местах, где отмечается небольшая толщина коры стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны. К ним относится перипапиллярная и макулярная зоны, а также участки по ходу сосудов сетчатки [23].
Зубчатое соединение между сетчаткой и цилиарным телом называется ога serrata. Оно обозначает переход от простой, не фоточувствительной области цилиарного тела к сложному многослойному светочувствительному участку сетчатки. Пигментированный слой продолжается по сосудистому, цилиарному телу и радужной оболочке, а нервный слой заканчивается непосредственно перед цилиарным телом [17]. Таким образом, зубчатый край совпадает также с местом перехода хориоидеи в цилиарное тело. Зубчатый край расположен примерно на 8,5 мм сзади лимба. В ога serrata пигментированный эпителий сетчатки переходит во внешний пигментированный эпителий цилиарного тела, а внутренняя часть сетчатки переходит в непигментированный эпителий ресничек [14, 15].
Независимо от того, как глубоко вы вглядываетесь в чьи-то глаза невозможно увидеть скрытое за радужкой цилиарное тело. Это кольцо ткани на внутренней стенке глазного яблока, расположенное непосредственно за задней поверхностью радужки. Цилиарное тело - это ткань, окружающая хрусталик. Она является мерцательным телом, состоящим из цилиарной мышцы, цилиарной зонулы и цилиарного эпителия. Положение цилиарного тела не зависит от различных вариантов анатомической формы глазного яблока [6, 15].
В настоящее время цилиарное тело является одной из малоизученных структур глаза человека. В доступной литературе имеются противоречивые данные по поводу функций цилиарного тела глаза человека. Одни авторы утверждают о наличии у беспигментного цилиарно-го эпителия только секреторной функции, другие указывают, что для гистофизиологии цили-арного тела характерна всасывательная функция [13, 16].
Цилиарное тело является передней частью увеального тракта, который расположен между радужкой и сосудистой оболочкой [3]. На поперечном сечении цилиарное тело имеет форму правого треугольника, приблизительно 6 мм в длину, где его вершина смежна с хо-риоидеей и основанием, близким к радужной оболочке. Его внешняя поверхность образует переднюю вставку увеального тракта, а внутренняя поверхность цилиарного тела контактирует со стекловидной поверхностью и с сетчаткой [27].
Передняя часть цилиарного тела называется pars plicata или corona ciliaris и формируется цилиарными хребтами, которые имеют около 70 радиальных хребтов и равное количество меньших хребтов между ними. Pars plicata соприкасается с задней поверхностью радужной оболочки и составляет приблизительно 2 мм в длину, 0,5 мм в ширину и 0,8-1 мм в высоту [5]. Цилиарные зубцы имеют радиальную ориентацию, каждый гребень указывает на зрачок. Таким образом, цилиарные хребты имеют большую площадь поверхности (около 6 см2), которая необходима для ультрафильтрации и транспортировки активной жидкости [25]. Это является фактическим местом синтеза жидкости, так как pars plicata составляет около 25 % от общей длины ресничного тела (2 мм) [9, 20].
Задняя часть цилиарного тела называется pars plana или orbicularis ciliaris, которая имеет относительно плоскую и очень пигментированную внутреннюю поверхность и тесно связана с хориоидом на ora serrata [9].
Основание цилиарного тело является местом для крепления цилиарной мышцы, сокращение которой заставляет принимать хрусталик более округлую форму. Это связано с тем, что линза подвешена на тонких связках, называемых зонулами, которые прикрепляются к цилиарному телу. Когда цилиарная мышца сжимается, точка привязки зонулы слегка перемещается внутрь, что расслабляет напряжение на зонулах и естественная эластичность линзы заставляет ее приобретать более сферическую форму. Именно таким образом происходит изменение фокуса нашего глаза, что необходимо для адаптации глаза [4, 21, 22]. Когда цилиарная мышца расслабляется, есть небольшое внешнее движение, которое затягивает зонулы и выпрямляет хрусталик [4, 18].
Цилиарная мышца состоит из трех отдельных мышечных волокон: продольных, круговых и косых. Продольные волокна (меридиональные), которые являются самыми внешними, прикрепляют цилиарное тело перед склеральной шпорой и трабекулярной сеткой на лимбе, а также сзади на супракороидой пластинке (волокна, соединяющие сосудистую оболочку и склеру) середины глаза [18].
Цилиарная зонула представляет собой кольцо из волокнистых нитей, образующих маленькую полоску, которая соединяет цилиарное тело с хрусталиком глаза. Эти волокна иногда называют подвешивающими связками хрусталика, поскольку они действуют как суспензионные связки. Эти связки имеют диаметр около 1-2 мкм. Они прикрепляются к капсуле хрусталика на 2 мм спереди и на 1 мм сзади от середины [4]. Цилиарная зонула формируется из области pars plana цилиарного эпителия и направлена вперед, тесно связана с боковыми поверхностями цилиарного гребня pars plicata. Количество связок, по-видимому, уменьшается с возрастом [9].
Традиционные взгляды утверждают, что сосудистая оболочка цилиарного тела снабжена передней цилиарной артерий и длинными задними цилиарными артериями, образующими главный артериальный круг около корня радужной оболочки. Ее ветви идут к радужной оболочке, цилиарному телу и передней сосудистой оболочке [3, 5]. Последние исследования у приматов показали сложную сосудистую систему с коллатеральным кровообращением, имеющим, по крайней мере, три уровня: эписклеральный круг, образованный передними ресничными ветвями; внутримышечный круг, образованный через анастомоз между передними ресничными артериями и длинными задними ветвями цилиарной артерии и главный артериальный круг, образованный прежде всего, паралимбическими ветвями длинных задних ресничных артерий. Основной артериальный круг осуществляет непосредственное сосудистое снабжение радужной оболочки и цилиарных хребтов [3, 5, 10, 17].
Основная иннервация обеспечивается ресничными ветвями нервов (третий черепно-нервно-окуломоторный), образующими богатое парасимпатическое сплетение. Существуют также симпатические волокна, идущие от верхних шейных ганглиев, которые располагаются вместе с артериями и их ветвями.
Диафрагма вставляется в переднюю сторону цилиарного тела и отделяет водное отделение в заднюю и переднюю камеры. Угол, образованный радужкой и роговицей, является углом передней камеры (обычная система оттока). Жидкость, образованная цилиарным хребтом, проходит от задней камеры к передней камере через зрачок и остается в углу передней камеры. Большая часть жидкости выходит из глаза через трабекулярную сетку, которая называется обычной или канальной системой и составляет от 83 до 96 % водного оттока
нормального человеческие глаза. Другие 5-15 % жидкости поступают в супрахориоидальное npocrpaHCTBo [11, 20, 26].
По данным современных исследователей, задняя камера глаза имеет три пространства: собственно задняя камера, или презонулярное пространство, канал Ганновера, ретрозонуляр-ное пространство, или Петитов канал.
Из них наибольший интерес представляет Петитов канал (canal of Petit), представляющий собой щелевидное пространство, которое располагается между задней порцией связок и передней поверхностью стекловидного тела. Он располагается в периферии хрусталика глаза. В области ресничного тела от membrana hyaloidea отходят волокна, одна часть которых идет к передней поверхности сумки, другая часть к задней. Образующийся между ними кольцевой треугольный просвет и называется Петитов канал. Поскольку некоторые волокна пересекают ретрозонулярное пространство в различных направлениях, включая те, которые входят в стекловидное тело, границы ретрозонулярного пространства не могут быть четко определены. Петитов канал расширяется по направлению к цилиарному телу и сужается по направлению к хрусталику [18].
В последних исследованиях Петитова канала выявлено, что полость, ранее ограничивающаяся расстоянием 4 мм от лимба, может доходить до 5,5 мм от лимба. Это подтверждается введением в полость раствора метиленового синего и позволяет предположить, что у полости нет четкой границы. Связки прикрепляются на разном уровне и в итоге прикрепляются к фестончатому краю. Кроме того, связки идут не только продольно, но и связаны между собой в поперечном направлении.
Через Петитов канал цинновой связки хрусталика водянистая влага, которая продуцируется капиллярами ресничных отростков, поступает в заднюю камеру глаза, оттуда через зрачок в переднюю камеру глаза [12].
Таким образом, анатомия и топография структурных частей цилиоретинальной зоны глаза является недостаточно изученной. В ряде случаев данные являются довольно противоречивыми, например, по строению цилиарного тела, базису и зубчатому краю стекловидного тела. Более полное понимание анатомии стекловидного тела ранее было ограничено трудностью визуализации тонких различий между различными структурными элементами. С развитием новых современных средств и методов исследования появилась возможность выявить новые аспекты анатомии и топографии цилиоретинальной зоны стекловидного тела.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Алексеев И.Б. Стекловидное тело. Строение, патология и методы хирургического лечения / И.Б. Алексеев,
B.Е. Белкин, А.И. Самойленко и др. // Новости глаукомы. - 2015. - № 1. - С. 69-73.
2 Батманов Ю.Е. О роли передней гиалоидной мембраны стекловидного тела в патологии глаза / Ю.Е. Батманов, А.Ю. Расческов // Казанский медицинский журнал. - 1998. - № 3. - С. 191-192.
3 Волгарева Е.А. Роль меланоцитов сосудистой оболочки глаза в патогенезе глаукомы / Е.А. Волгарева,
C.А. Муслимов, Л.А. Мусина и др. // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2007. -№ 78. - С. 55-57.
4 Егоров В.В. Изучение частоты и закономерностей формирования слабости капсульной поддержки у пациентов с возрастной катарактой / В.В. Егоров, Е.Л. Сорокин, С.В. Тонкногий // Дальневосточный медицинский журнал. - 2016. - № 3. - С. 80-83.
5 Корнилаева Г.Г. Морфофункциональные изменения в оболочках глазного яблока при кортикостеридной глаукоме / Г.Г. Корнилаева, Э.В. Галимова, Е.А. Волгарева // Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения: Материалы IV Росс. науч. конф. - Уфа, 2006. - С. 21-22.
6 Кривко С.В. Анализ анатомо-топографических параметров глаза при подвывихе хрусталика 1 степени / С.В. Кривко, Е.Л. Сорокин, О.В. Данилов // Современные технологии в офтальмологии. - 2018. - № 2. - С. 84-87.
7 Махачева З.А. Стекловидное тело: новые анатомо-физиологические данные. - М.: Изд-во МНТК «Микрохирургия глаза», 1996. - 11 с.
8 Машак А.Н. Клиническая анатомия органа зрения / А.Н. Машак, Н.А. Шурина, О.В. Васильева. - Новосибирск, 2014. - 51 с.
9 Aiello, A. L. Postnatal development of the ciliary body and pars plana. A morphometric study in childhood / A.L. Aiello, V.T. Tran, N.A. Rao // Arch. Ophthalmol. - 1992. - Vol. 110. - P. 802.
10 Borges-Giampani, A. S. Anatomy of Ciliary Body, Ciliary Processes, Anterior Chamber Angle and Collector Vessels In book: Glaucoma: Basic and Clinical Concepts by Shimon Rumelt / A.S. Borges- Giampani, J. Giampani. -2011. - 590 p.
11 Bornfeld, Scanning electron microscopy of the zonule of Zinn / Bornfeld, Norbert, Spitznas et al. // Albrecht von Graefes Archiv für Klinische und Experimentelle Ophthalmologie. - 1974. - Vol. 192 (2). - P. 117-129.
12 Brubaker, R. F. The effect of age on aqueous humor formation in man / R. F. Brubaker et al. // Ophthalmology. -1981. - Vol. 88. - P. 283.
13 Dahlin, A. Gene Expression Profiling of Transporters in the Solute Carrier and ATP-Binding Cassette Superfamilies in Human Eye Substructures / A. Dahlin, E. Geier, S.L. Stocker // Mol. Pharm. - 2013. - Vol. 10 (2). - P. 650-663.
14 Davson, H. The Eye / H. Davson. Orlando, 1984.
15 Delamere, N. A. Ciliary Body and Ciliary Epithelium / N. A.Delamere // Adv. Organ Biol. - 2005. - Vol. 10. -P. 127-148.
16 Freddo, T. F. Pilocarpine-induced flare is physiological rather than pathological / T. F. Freddo, N. Neville, H. Gong // Exp. Eye Res. - 2013. - Vol. 107. - P. 37-43.
17 Funk, R. Scanning electron microscopy study on the vasculature of the human anterior eye segment, specially with respect to the ciliary processes / R. Funk, J. W. Rohen // Exp. Eye Res. - 1990. - Vol. 51. - P. 651.
18 Hogan, M. F. Histology of the Human Eye / M. F. Hogan, J. A. Alvarado, J. E. Weddell. - Philadelphia, 1971. -269 p.
19 Ikeda, T. Surgically Induced Detachment of the Anterior Hyaloid Membrane From the Posterior Lens Capsule / Т. Ikeda // Arch. Ophthalmol. - 1999. - Vol. 117. - № 3. - P. 408.
20 Jocson, V. L. Experimental aqueous perfusion in enucleated human eyes / V. L. Jocson, M. L. Sears // Arch. Ophthalmol. - 1971. - Vol. 86. - P. 65.
21 Kaufman P. Adler's physiology of the eye / P. Kaufman, A. Alm // St. Louis : Mosby. - 2010. - P. 145-146.
22 Kaufman P.L. Accommodation and Presbyopia: Neuromuscular and Biophysical Aspects. In: Hart, WM., Jr, editor. Adler's Physiology of the Eye / P. L. Kaufman // St. Louis : Mosby. - 1992. - P. 391-411.
23 Sebag, J. Anatomy and pathology of the vitreo-retinal interface / J. Sebag // Eye. - 1992. - Vol. 6. - P. 541-552.
24 Sebag, J.Vitreous in Health and Disease / J. Sebag. - NY., 2014.
25 Shields, B. M. Aqueous humor dynamics: Anatomy and Physiology. In Textbook of glaucoma / B. М. Shields. -1997. - P. 5-31.
26 Tamm E. R. Aqueous Humor Formation and Tamm, E. R. Ciliary body / E.R. Tamm, E. Lutjen-Drecoll // Microsc. Res. Tech. - 1996. - Vol. 33. - P. 390-439.
27 Stamper, R. L. Outflow. In Diagnosis and Therapy of the glaucomas / R.L. Stamper, M. F. Lieberman, M.V. Drake. - Mosby, 1999. - P. 20-64.
28 Wang, J. Agedependent changes in the basal retinovitreous adhesion / J. Wang, D. McLeod, D.B. Henson et al. // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 2003. - Vol. 44 (5). - P. 1793-1800.
Рукопись получена: 10 апреля 2019 г. Принята к публикации: 19 апреля 2019 г.
