CC BY
85ощущение боли формируется именно в коре. Здесь объединяются и связываются в единое целое все раздражения, поступающие с периферии по разнообразным центростремительным путям. Частично эти пути заканчиваются в зрительных буграх, но благодаря богатой сети корково-бугровых волокон и ретикулярной формации так или иначе связываются с клетками высших отделов головного мозга.
Таким образом, болевой путь от рецептора до коры мозга многократно прерывается в своеобразных участках - нервных клетках, дающих начало новой болевой дистанции. Их можно назвать многодистанционными или полисинаптическими, т. е. состоящими из цепи связанных друг с другом, через синапсы нейронов и их аксонов. Нервное возбуждение, возникшее в одной точке сети, распространяется по серому веществу передних рогов от нейрона к нейрону и, переходя с одного участка на другой, доходит до высших нервных центров. Осознание и дифференцировка болевого ощущения происходит в высшем распорядительном отделе -коре мозга при участии целого ряда подкорковых образований больших полушарий.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Экклс Дж. Физиология синапсов. М.: Мир, 1966. - 396 с.
2. Шульговский В.В. Физиология высшей нервной деятельности. М.: Академия, 2014. - 384 с.
3. Оленев С.Н. Развивающийся мозг. Л., 1979.
- 221 с.
4. Савельев С.Д. Стереоскопический атлас мозга человека. М.: Ареа XVII, 1996. - 334 с.
5. Николс Дж.Г., Мартин А.Р., Валлас Б.Дж., Фукс П.А. От нейрона к мозгу. М.: Либроком, 2012.
- 672 с.
6. Росси А.Я., Цанкетти А. Ретикулярная формация ствола мозга. М.: Мир, 1960. - 223 с.
7. Фанарджан В.В., Саркисян Дж.С. Нейронные механизмы красного ядра. Л.: Наука, 1976. -269 с.
8. Спрингер С., Дейч Г. Левый мозг, правый мозг. М.: Мир, 1983. - 256 с.
9. Шульговский В.В., Ерченков В.Г. Сравнительная физиология анализаторов. М.: Изд-во Моск.ун-та, 1989. - 277 с.
10. Крылова Н.В., Искренко И.А. Мозг и проводящие пути. М. Изд-во РУДН, 2002. - 97 с.
MODERN VIEWS ON PATHOGENESIS AND THERAPY OF RESTRICTED SCLERODERMY
Mayorov R.
FSBEI of HE "Volga Research Medical University",
Nizhny Novgorod
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ И ТЕРАПИИ ОГРАНИЧЕННОЙ
СКЛЕРОДЕРМИИ
Майоров Р.Ю.
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет»,
Нижний Новгород
Abstract.
The article provides an overview of current research on the peculiarities of limited scleroderma. Data on the frequency of occurrence, the prevalence of certain forms of limited scleroderma are presented. The main approaches to therapy are analyzed depending on the form and activity of the disease.
Аннотация.
В статье проведен обзор современных исследований об особенностях течения ограниченной склеродермии. Представлены данные о частоте встречаемости, преобладании тех или иных форм ограниченной склеродермии. Проанализированы основные подходы к терапии в зависимости от формы и активности заболевания.
Keywords: Limited scleroderma, pathogenesis, autoimmune diseases, phonophoresis, extracorporeal pho-tochemotherapy.
Ключевые слова: Ограниченная склеродермия, патогенез, аутоимунные заболевания, ультрафоно-форез, экстракорпоральная фотохимиотерапия.
Ограниченная склеродермия (ОС) - аутоиммунное заболевание соединительной ткани многофакторного генеза, характеризующееся очаговыми воспалительно-склеротическими изменениями кожи и подлежащих тканей без вовлечения в патологический процесс внутренних органов [4].
Заболеваемость ОС колеблется в пределах 2-4 случаев на 100 тыс. населения. Пик ее приходится на период наиболее трудоспособного возраста (3040 лет), в 75% случаев болеют женщины. У 0,95,7% больных ОС прогрессирует в системную форму [8].
На сегодняшний день этиология ОС до конца не изучена, несмотря на многочисленные исследования, в которых отражены такие аспекты, как полигенный характер наследования и мультифакто-риальность в реализации процесса (различные экзо-и эндогенные пусковые факторы: инфекционные, эндокринные, физические и химические) [7]. Основными процессами, характеризующими появления ОС, являются избыточное фиброобразование и нарушение микроциркуляции, развивающиеся преимущественно в коже и подкожно-жировой клетчатке [2].
В настоящее время в патогенезе ОС доминируют три концепции.
Сторонники аутоиммунной теории ставят во главу угла иммунные нарушения. Клинические исследования последних лет позволили с достаточной степенью достоверности установить аутоиммунный механизм развития склеродермии, в основе которого лежат иммуноопосредованные воспалительные реакции на различные антигены, в результате чего активированные Т-лимфоциты вырабатывают лимфокины, стимулирующие фибробласты [1]. По мнению ряда авторов, именно повышенный уровень коллагеновых белков является источником антигенной стимуляции, которая при генетической предрасположенности вызывает аутоиммунные реакции. Возникающий порочный круг взаимовлияния лимфоидных и коллагенсинтезирующих клеток ведет к прогрессированию фиброзного процесса [5]. Для ОС характерны нарушения иммунологической реактивности как в клеточном звене иммунитета, так и в гуморальном.
Васкулярная теория особое патогенетическое значение при склеродермии отводит сосудистым нарушениям с преимущественным поражением стенок мелких артерий, артериол, капилляров и характерным воспалением сосудистой стенки, обусловленным пролиферацией и деструкцией эндотелия, гиперплазией интимы, склерозом [6]. Уменьшение активности гиалуронидазы в эндотелии сосудов приводит к набуханию мукополисахари-дов, фибриноидной дегенерации и гомогенизации соединительнотканных компонентов с гиперемией и воспалительным отеком с последующей атрофией. В результате утолщения сосудистой стенки и сужения просвета микрососудов происходят агрегация и стаз форменных элементов крови, что ведет к деформации и редукции сосудистой сети. Повреждение микроциркуляторного русла провоцирует гипоксию, изменение метаболизма тканей, активацию процессов липопероксидации. Образующиеся при этом аутоантигены потенцируют аутоиммунное воспаление, которое в свою очередь стимулирует пролиферативную и синтетическую активность фибробластов, замыкая порочный круг патологических реакций и прогрессирование заболевания.
Метаболическая теория базируется в основном на нарушении оксипролинового обмена, ускорении биосинтеза и созревания коллагена в коже. Нарушения метаболизма соединительной ткани проявляются гиперпродукцией коллагена (I, III, IV, и VII типов) и других составляющих экстрацеллюляр-ного матрикса фибробластами, которые откладываются в коже и подлежащих тканях. На активацию фибробластов влияют цитокины и различные факторы роста (трансформирующий фактор роста-Р, фактор роста фибробластов, инсулиноподобные факторы, факторы роста соединительной ткани), ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6 [12]. Действие этих медиаторов приводит к формированию специфического фибро-генного фенотипа фибробластов, синтезирующих повышенное количество коллагена [11].
Как правило, склеродермия характеризуется длительным хроническим прогредиентным течением с периодами ремиссий и обострений. В своем развитии ОС проходит три стадии.
1. Стадия отека клинически характеризуется появлением на коже одного или нескольких пятен различной величины, овальной или неправильной формы розоватого цвета с различными оттенками (лиловый, сиреневый).
2. Стадия склероза характеризуется развитием склеротических изменений, вследствие чего образуется гладкая плотная, блестящая, цвета слоновой кости бляшка.
3. Стадия атрофии — очаг рассасывается, оставляя пигментированное западение кожи, легко собирающееся в складку [9].
На сегодняшний день единой общепринятой классификации ОС не существует. В Российской Федерации также широко применяется классификация С.И. Довжанского (1979), включающая следующие клинические формы ОС:
1. Бляшечная (дискоидная) - индуративно-атрофическая; поверхностная "сиреневая"; узловатая глубокая; буллезная; генерализованная.
2. Линейная - по типу "удара саблей"; лентообразная, полосовидная; зостериформная.
3. Болезнь белых пятен (склероатрофический лихен).
4. Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини.
Наиболее часто встречается бляшечная склеродермия, характеризующаяся появлением одного или нескольких сиренево-розовых округлых пятен различных размеров, которые в своем развитии проходят три стадии: пятно — бляшка — атрофия.
Буллезная склеродермия является редкой формой ОС и характеризуется появлением в очагах склеродермии пузырей или эрозий.
Диагноз генерализованной склеродермии устанавливают при распространении бляшечной склеродермии на три и более области тела, наиболее часто с поражением кожи туловища, бедер и по-яснично-крестцовой области. Как наиболее тяжелую форму генерализованной склеродермии ряд авторов рассматривают пансклеротическую инвалидизирующую склеродермию, при которой поражаются все слои кожи и подлежащих тканей вплоть до костей, в большом проценте случаев формируются контрактуры суставов с деформацией конечностей, развиваются плохо заживающие крупные язвы.
Более редкой разновидностью ОС является по-лосовидная (линейная), при которой очаги имеют вид полос и располагаются обычно на конечностях или по сагиттальной линии лба («удар саблей»). Линейная ОС встречается преимущественно у детей.
Еще одна клиническая форма ОС - склеро-атрофический лихен (синонимы: склеродермия каплевидная, болезнь белых пятен, лишай белый Цумбуша) - высыпания при котором представлены мелкими рассеянными или сгруппированными белесоватыми пятнами, иногда с ливидным оттенком. Часто наблюдается сочетание бляшечной склеродермии и склероатрофического лихена, что говорит о патогенетическом единстве этих форм.
Атрофодермия Пазини—Пьерини характеризуется немногочисленными коричневато-фиолетовыми пятнами, которые располагаются преиму-
щественно на спине, обычно имеют большие размеры (более 10 см) и неправильные очертания. Характерным признаком этой формы ОС является длительное отсутствие уплотнения в очагах. Может протекать одновременно с бляшечной склеродермией.
Основная цель терапии склеродермии — замедлить прогрессирование болезни, достичь стабилизации процесса, а затем и регресса клинической картины, поэтому лечение должно быть своевременным, многокомпонентным и патогенетически обоснованным. При этом важен этапно-курсовой принцип ведения данной категории пациентов [7].
Лечение ОС является многокурсовым и многокомпонентным. Оно включает использование антибиотиков и химиотерапевтических средств (в частности, метотрексат) разными способами — местно, внутриочагово, а также системно кортикостерои-дов, колхицина, аналогов витамина D (кальцит-риол, кальципотриол), фотохимиотерапии, лазерной терапии, противомалярийных средств, дифе-нина (фенитоин), D-пеницилламина с разной степенью успеха.
При активном процессе должно быть проведено не менее 6 курсов с интервалом 1—2 мес. Если процесс стабилизировался, интервалы между курсами лечения увеличивают до 4 мес. При остаточных клинических проявлениях и в целях профилактики терапия проводится 2—3 раза в год препаратами, улучшающими микроциркуляцию.
Антибиотики больным ОС назначают при про-грессировании заболевания в сочетании с другими препаратами. Целесообразный курс лечения — антибиотики пенициллинового ряда 15—20 млн ЕД внутримышечно, суточная доза — 1,5—2,0 млн ЕД. Препараты пенициллинового ряда при непереносимости пенициллина необходимо назначать под прикрытием антигистаминных средств. Первые 3 курса лечения обязательно включают антибиотики [3].
Очень важно при лечении ОС следует использовать сосудистые препараты. Никотиновая кислота обладает сосудорасширяющим действием, улучшает углеводный обмен, обладает гипохоле-стеринемической активностью (снижает уровень триглицеридов и липопротеинов). Эффективно сочетание теофиллина и никотиновой кислоты (ксан-тинола никотинат, теоникол, компламин), что приводит к расширению периферических сосудов, улучшению мозгового кровообращения, уменьшению агрегации тромбоцитов. Не рекомендуется назначать ксантинола никотинат в I триместре беременности, при язве желудка, также его нельзя сочетать с гипотензивными средствами. Альтернативой являются трентал, милдронат.
Быстро прогрессирующая индурация — показание к назначению антифиброзных средств ф-пе-ницилламин в дозе 600—1000 мг/сут). Препарат растительного происхождения мадекассол применяют внутрь в форме таблеток (по 30 мг/сут) и наружно в виде мази и пудры. Преднизолон назначают по 10-20 мг/сут до достижения положительной клинической динамики. Применение вазоак-тивных препаратов (вазодилататоры, антагонисты кальция, дезагреганты, ангиопротекторы) целесообразно на всех стадиях заболевания.
Кортикостероиды оправданы внутрь или внутривенно (пульс-терапия), когда ОС протекает в прогрессирующей форме с относительно быстрым развитием повреждений кожи, активной атрофией тканей, уменьшением массы мышц и контрактурами, а также с задержкой роста пораженной конечности [3].
Метотрексат - наиболее широко используемый препарат для лечения ЛСД. Глюкокортикосте-роиды применяются в виде как пероральной, так и наружной формы. В качестве топической терапии чаще всего назначают метилпреднизолона ацепо-нат, бетаметазон, клобетазола пропионат в виде аппликаций (курс лечения 4-12 нед) или в виде ок-клюзионных повязок (курс лечения 2-3 нед).
Тенденции к уменьшению объема лекарственной терапии способствуют внедрению физиотерапевтических методов лечения, сочетающих несколько терапевтических эффектов. Современным немедикаментозным способом лечения ОС является контактное воздействие на кожу высокочастотного электромагнитного излучения миллиметрового диапазона (КВЧ-терапия) по 10 мин ежедневно (общая экспозиция за сеанс - 40 мин) в течение 15—20 дней [4].
Современные клинические и экспериментальные исследования доказывают положительное влияние метода ультрафонофореза с препаратом Лон-гидаза на процессы микроциркуляции (пассивный и активный кровоток) в области патологических очагов. Терапевтическое действие Лонгидазы (гиа-луронидаза 3000 МЕ + азоксимер бромид) обусловлено выраженной противофиброзной активностью, поскольку деполимеризация гликозаминогликанов и протеогликанов - основного вещества соединительной ткани, способствует деструкции избыточной фиброзной ткани и препятствует образованию коллагеновых волокон. Метод ультрафонофореза -это сочетанное применение Лонгидазы (3000 МЕ) и ультразвуковых колебаний в непрерывном или импульсном режиме с частотой от 880 кГц до 1 мГц [10].
Ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона (УФА-1, длина волны 340400 нм) является одним из эффективных методов лечения бляшечной, генерализованной и линейной склеродермии при неглубоком поражении кожи и подлежащих тканей. ПУВА-терапия как с перо-ральным, так и с наружным применением фотосенсибилизатора позволяет значительно улучшить состояние кожи в очагах склеродермии.
Клинические и экспериментальные исследования последних лет подтверждают эффективность лечения ОС путем введения в комплексную терапию метода экстракорпоральной фотохимиотерапии (ЭФХТ). Метод ЭФХТ основан на фотосенси-билизирующем действии 8-метоксипсоралена и УФ-облучения А на мононуклеарные клетки, которые выделяют с помощью цитафереза [8]. Авторы отмечают, что включение в стандартный протокол лечения больных ОС метода ЭФХТ в качестве адъ-ювантной терапии позволяет в кратчайшие сроки добиться выраженного клинического эффекта.
Таким образом, представленные в статье сведения о частоте встречаемости ОС, клинических
проявлениях и способах лечения позволяют сделать вывод об актуальности этой проблемы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Баткаев Э.А., Галямова Ю.А. Склеродермия. Учебное пособие. Российская медицинская академия последипломного образования. М., 2002.
2. Галлямова Ю.А. Очаговая склеродермия. Лечащий врач. 2008;5:46-52.
3. Гурский Г.Э., Гребенников В.А., Хоронько В.В. Современные представления о склеродермии. Клиническая дерматология и венерология. 2012; 10(2)
4. Шостак Н.А., Дворников А.С., Клименко А.А., Кондрашов А.А., Скрипкина П.А., Гайдина Т.А. Локализованная (очаговая) склеродермия в общей медицинской практике // Лечебное дело. 2015. №4.
5. Довжанский С.И. Клинико-иммунологиче-ские параллели при ограниченной и системной склеродермии. Рос. журн. кожн. вен. бол. 2002; 4: 26—29.
6. Fleming J.N., Nash R.A., Mahoney W.M.Jr. et al. Is scleroderma a vasculopathy? Curr Rheumatol Rep 2009; 11: 2: 103—110.
7. Круглова Л.С., Хамаганова И.В., Гюльалиев Д.М., Тупиченков Н.И. Лечение боль-
ных ограниченной склеродермией комбинированным ферментативным препаратом пролонгированного действия методом ультрафонофореза. Клиническая дерматология и венерология. 2014; 12(4); 3037.
8. Молочков В.А., Молочков А.В., Кильдю-шевский А.В., Фомина О.А. Новый иммунобиологический метод экстракорпоральной фотохимиоте-рапиии в лечении ограниченной склеродермии. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015; 18(3): 13-16.
9. Пальцев М.А., Потекаев Н.Н., Казанцева И.А., Кряжева С.С. Клинико-морфологическая диагностика и принципы лечения кожных болезней. Руководство для врачей. М. 2006.
10. Потекаев Н.Н., Круглова Л.С., Хамаганова И.В., Жукова О.В. Методические рекомендации по применению коньюгата гиалуронидазы производным N-оксида поли 1,4-этиленпиперазина 3000 МЕ в лечении ОС. М 2012.
11. Zancanaro P.C., Isaac A.R., Garcia L.T., et al. Localized scleroderma in children: clinical, diagnostic and therapeutic aspects. An Bras Dermatol 2009; 19: 2: 86—92.
12. Yamamoto T. Scleroderma — pathophysiology. Eur J Dermatol 2009; 19: 1: 14—24.
EFFECTS OF ANTIOXIDANT DILUDINE FOR PHAGOCYTARY ACTIVITY OF NEUTROPHILS IN
THE EXPERIMENT IN VIVO
Milyutin M.
Associate Professor, Department of Human Anatomy Russia, National research nuclear University MEPhI, Institute of atomic energy of the MEPhI, Obninsk
ВЛИЯНИЕ АНТИОКСИДАНТА ДИЛУДИНА НА ФАГОЦИТАРНУЮ АКТИВНОСТЬ НЕЙТРОФИЛОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ IN VIVO
Милютин М.В.
Кандидат медицинских наук, доцент, кафедра Анатомии человека Россия, Национальный исследовательский ядерный университет МИФИ, Институт атомной энергетики НИЯУ МИФИ, г. Обнинск
Abstract
It is established that feeding of experimental animals (in this case - pigs) with food waste of a multi-day collection is essentially an experimental model of phagocytosis insufficiency. The most likely cause of these disorders is the activation of lipid peroxidation, which is typical for long-day food waste collection. The most appropriate way to correct the detected violations is the introduction of antioxidants. When added to food waste antiox-idant, diludin eliminates changes in phagocytic indices, returning them to the controls.
Аннотация
Установлено, что скармливание подопытным животным (в данном случае - свиньям) пищеотходов многодневного сбора по своей сути является экспериментальной моделью недостаточности фагоцитоза. Наиболее вероятной причиной этих нарушений является активация перекисного окисления липидов, характерная для пищеотходов многодневного сбора. Наиболее подходящим способом коррекции выявленных нарушений представляется введение антиоксидантов. При добавлении к пищеотходам антиоксиданта дилудина нивелирует изменения фагоцитарных показателей, возвращая их к контрольным.
Ключевые слова: перекисное окисление липидов, экспериментальная модель недостаточности фагоцитоза, показатели фагоцитарной активности нейтрофилов, антиоксиданты.
Keywords: lipid peroxidation, experimental model of phagocytosis deficiency, indicators of phagocytic activity of neutrophils, antioxidants.
Ранее нами [3] была изучена поглотительная активность нейтрофилов на поверхности аутоло-гичных клеток крови у свиней в условиях применения в качестве компонента корма пищеотходов
многодневного сбора. Как известно [1], пищеот-ходы многодневного сбора в изобилии содержат гидроперекиси липидов, поэтому включение их в
