CC BY
20
к
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
Н.Л. Богданова, Г.А. Ушакова
Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ
Лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки является одной из актуальных проблем гинекологии, так как выбор тактики лечения остается сложной практической проблемой, особенно у женщин с нереализованной генеративной программой [1, 2].
В последнее десятилетие в лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ) наметились два направления — консервативное и хирургическое. Несмотря на успехи в консервативном лечении ГВЗПМ, связанные с достижениями оперативной лапароскопии, усовершенствованием методики лечебного дренирования гнойников под контролем трансвагинальной эхографии и компьютерной томографии, ведущим методом лечения до настоящего времени остается оперативный.
Приверженцы хирургического лечения гнойных образований придатков матки [3, 4] выдвигают следующие аргументы:
1. При пунктировании гнойных образований с многочисленными внутренними полостями не достигается полная эвакуация гнойного содержимого.
2. Внутриклеточное расположение микробов и необратимые деструктивные изменения в тканях создают предпосылки для развития очередного рецидива.
3. Применение аспирационного метода способствует формированию придатково-влагалищных свищей.
4. Риск возникновения осложнений при проведении данного метода лечения значительно выше, чем при хирургическом.
Такая позиция справедлива в отношении слепого дренирования тубоовариальных образований, хотя, по результатам Г.М. Савельевой и Л.В. Антоновой, положительный эффект «слепого» дренирования гнойных образований придатков матки через задний свод влагалища зарегистрирован более чем в 80 % наблюдений [5]. По мнению В.И. Краснопольского и С.Н. Буяновой, консервативное лечение возможно проводить
только больным с гнойным сальпингитом, а при наличии гнойных тубоовариальных образований показано только хирургическое. Это обусловлено опасностью генерализации инфекции в результате перфорации абсцесса в брюшную полость; интоксикации организма продуктами гнойного распада тканей, приводящей к полиорганным нарушениям; высокой частотой перфорации абсцессов в соседние органы с формированием гнойных гени-тальных свищей; глубокими изменениями функции почек, вплоть до развития ХПН; неэффективностью консервативной терапии, приводящей к аллергизации организма и хроническому рецидивирующему течению гнойного воспаления, ухудшающему прогноз заболевания и перспективы восстановления специфических функций женского организма [6, 8].
По мнению В.И. Краснопольского и С.Н. Буя-новой, пункция придаткового образования через задний свод влагалища и кольпотомия — неприемлемые методы лечения больных с ГВЗПМ, так как происходит затягивание консервативного лечения и увеличение тяжести и обширности гнойно-деструктивного процесса. Однако авторы допускают однократную пункцию при обследовании и подготовке к операции, при условии доступности абсцесса для данной манипуляции [4]. При этом рекомендуют воздержаться от введения в гнойную полость антибиотиков, так как при постоянном орошении аминогликозидами происходит резкое возрастание резистентных форм кишечной палочки и стафилококка [6].
Вопрос об объеме хирургического вмешательства решается индивидуально. При этом необходимо правильно оценить риск возникновения различных осложнений и возможность лечения после консервативных операций. Так, при двухсторонних гнойных воспалительных образованиях придатков матки, наличии множественных абсцессов в малом тазу, выраженных инфильтративных изменениях параметральной клетчатки, наличии генитальных свищей, авторы считают целесообразным проводить экстирпацию матки с придатками.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ I ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ |
Показаниями к нерадикальной операции с сохранением матки и придатков с одной стороны являются отсутствие гнойного метроэндометрита и панметрита, сопутствующей патологии гениталий (миома, аденомиоз), экстрагенитальных гнойных очагов, возможность проведения адекватного дренирования и предупреждение рецидива гнойного процесса консервативными методами [1, 4]. Стремление сохранить репродуктивную функцию, во что бы то ни стало, приводит к тяжелым осложнениям, а восстановление репродуктивной функции в этих случаях бесперспективно. Проведение же нерадикальных операций, т.е. надвлага-лищной ампутации матки, не оправдано, так как это увеличивает риск рецидива гнойного процесса и формирование абсцессов в культе шейки матки
[1, 4, 6].
Однако при оперативном вмешательстве, даже в плановом порядке, могут возникнуть трудности за счет спаечного и воспалительно-инфильтративного процесса, а также необходимость обеспечить адекватность операции и сохранить, по возможности, детородные органы.
Помимо этого, при оперативном лечении по поводу гнойных заболеваний придатков матки всегда имеется высокий риск возникновения послеоперационных осложнений в виде нагноения послеоперационной раны с частичным или полным расхождением ее краев, культита, пневмонии, спаечной кишечной непроходимости [1, 6].
Сторонники органосохраняющих методов лечения ГВЗПМ рекомендуют проводить лечебно-диагностическую лапароскопию у всех больных с воспалительными заболеваниями придатков матки. Комплекс лечебных мероприятий может варьировать в зависимости от тяжести и характера поражения органов и тканей. Комплекс заключается в эвакуации патологического выпота, санации брюшной полости растворами антисептиков, рассечении спаек между маточными трубами, яичниками и окружающими тканями, вскрытии гнойных тубоовариальных образований с последующей эвакуацией гноя и санацией брюшной полости [1, 2, 7, 8, 9, 10].
При необходимости, операции заканчивались установлением в переднюю брюшную стенку капсулы для динамической лапароскопии. По мнению других авторов [11], лапароскопия показана больным с неосложненными формами гнойного воспаления (гнойный сальпингит). У больных с осложненными формами (тубоовариальные образования) лапароскопия может использоваться ограниченно и только в плане диагностики, так как при ГВЗПМ поражаются брюшина малого таза, петли кишечника, сальник и, нередко, параметральная клетчатка, которые, спаиваясь друг с другом, образуют конгломерат, закрывающий вход в малый таз и доступ к пораженным придаткам. Это обусловливает низкую диагностическую ценность данного метода [11]. Именно поэтому возможность лапароскопического дренирования гнойников представляется
проблематичной, хотя в последнее время оно широко рекомендуется.
В качестве альтернативы эндохирургическому лечению гнойных тубоовариальных образований применяется методика локальных пункций гнойных полостей, осуществляемая через задний свод влагалища под контролем трансвагинального ультразвукового сканирования [1, 8, 12, 13]. Вопрос об эффективности и целесообразности практического применения данной методики дискутируется до настоящего времени. Сторонники этого метода лечения отмечают его безопасность, справедливо полагая, что эвакуация гноя и введение антибиотиков непосредственно в очаг воспаления позволяют улучшить результаты лечения и во многих случаях избежать травматичного оперативного вмешательства.
Использование трансвагинального ультразвукового сканирования или компьютерной томографии в качестве визуального контроля инвазивного вмешательства обеспечивает не только его высокий терапевтический эффект, но и минимальный риск развития осложнений [1, 8, 12, 13]. Во-первых, ультразвуковой контроль создает возможность полной эвакуации гнойного экссудата. Во-вторых, он позволяет оценить внутреннюю структуру патологического образования, состояние его капсулы, уточнить оптимальное место введения аспирацион-ной иглы, а, следовательно, предотвратить образование свищей. В-третьих, практически исключается развитие осложнений, связанных с эвакуацией гнойного экссудата. И, благодаря ультразвуковому и томографическому мониторингу дренирования гнойника с последующим промыванием его полости растворами антисептиков, значительно уменьшается риск рецидива заболевания.
Абсолютных противопоказаний к использованию методики дренирования гнойных тубоовари-альных образований под контролем трансвагинального ультразвукового сканирования или компьютерной томографии нет, однако ее нецелесообразно применять при наличии гнойных образований с многочисленными внутренними полостями, а также у женщин старше 40 лет (исходя из принципа онкологической настороженности) [1]. По данным А.Н. Стрижакова и Н.М. Подзолко-вой, использование методики дренирования гнойных образований придатков матки в сочетании с комплексной противовоспалительной терапией позволяет у 88,5 % больных избежать чревосечения, у 94,2 % женщин сохранить менструальную функцию, а у каждой десятой (11,6 %) пациентки — детородную. Риск рецидива при данной терапии сохраняется, но он невысокий — 3,9 %. Следует подчеркнуть, что лечебное дренирование — это лишь способ эвакуации гноя, оно ни в коей мере не исключает необходимость проведения комплексных противовоспалительных мероприятий.
Консервативное лечение ГВЗПМ должно воздействовать на все патогенетические механизмы воспаления и включать комбинированную антибактери-
к
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ
альную, дезинтоксикационную и иммунокоррегиру-ющую терапию. Среди широкого арсенала медикаментозных средств важнейшее место занимают антибактериальные препараты, однако их клиническая эффективность часто оказывается недостаточной. Это обусловлено тяжестью течения инфекционного процесса, быстрым метаболизмом значительной части препарата до его попадания в очаг гнойного воспаления, низкой проникающей способностью через грануляционные и рубцовые ткани, сложностью подбора оптимальных схем лечения и режима введения антибиотиков.
Большинство авторов считают, что антибактериальная терапия должна начинаться как можно раньше, с препаратов широкого спектра действия [1, 5, 6]. По мнению других авторов, более оправданным является назначение нескольких препаратов узкого спектра действия, так как известно, что большинство антибиотиков широкого спектра действия обладают иммунодепрессивными свойствами, подавляют нормальную микрофлору гениталий и кишечника, способствуют развитию дис-бактериоза [14].
Ряд исследователей в своих работах сообщают об эффективности эндолимфатического или внутри-артериального введения антибиотиков [15], однако широкое применение этих методов ограничено из-за технических сложностей и возможности развития тяжелых осложнений. При гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки В.Ф. Стащук рекомендует лимфогенное введение антибиотика, при этом концентрация его в крови и лимфе сохраняется значительно дольше, чем при традиционных методах введения [16].
В последние годы в гинекологическую практику внедрен лимфотропно-сорбционный метод лечения воспалительных заболеваний придатков матки. В работах Т.И. Дергачевой доказана эффективность данного метода лечения при обострении хронических сальпингоофоритов. Данная методика позволяет подвести антибиотики непосредственно к очагу воспаления и активно удалить продукты распада бактерий и тканей [17].
Имеются данные о высокой эффективности лимфотропной блокады круглых маточных связок по способу тугого ползучего инфильтрата в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки [18].
В работе И.О. Маринкина (1995) доказано, что использование аппликационно-сорбционного метода лечения воспалительных заболеваний внутренних половых органов с использованием в очаге воспаления фермента «иммозимаза» и углеродми-нерального сорбента СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом позволяет улучшить результаты лечения больных вследствие усиления лимфодренажной функции регионарных и отдаленных лимфатических узлов. Метод позволяет ускорить снижение эндогенной интоксикации и уменьшить вероятность генерализации воспалительного процесса [19].
Традиционные медикаментозные методы терапии не всегда позволяют добиться полной реабилитации больных и предотвратить рецидивы заболевания. Поэтому все большее внимание привлекают немедикаментозные, поливалентно действующие методы гравитационной хирургии крови: плазма-ферез, гемосорбция, ультрафиолетовое облучение крови. Эти методы являются необходимым компонентом программ активной детоксикации и широко применяются в различных областях медицины при состояниях, сопровождающихся эндо-и экзотокси-козом. Они позволяют удалить из организма патологические элементы, проводить коррекцию клеточного, белкового, электролитного, коллоидного и водного баланса и могут быть использованы для лечения любого патологического состояния, если оно связано с появлением в крови веществ и продуктов, которые в здоровом организме отсутствуют [20, 21]. По своему существу они являются полярными по отношению к традиционным методам, использующим введение лекарственных препаратов в организм.
В последние годы плазмаферез стал применяться в гинекологической практике в связи с тем, что большое количество патологических состояний протекает на фоне грубых изменений системы регуляции агрегатного состояния крови, циркуляции вазоактивных веществ и токсических субстратов, т.е. эндотоксикоза. Эти изменения в системе крови препятствуют компенсации центральной, органной и периферической гемодинамики. Терапевтический эффект плазмафереза обусловлен воздействием именно на данные факторы [20, 21, 22].
Известно, что плазмаферез оказывает детокси-кационное, реокорригирующее и иммунокорриги-рующее действие, поэтому этот метод достаточно широко используется для лечения больных с перитонитом, возникшим после гинекологических операций, кесарева сечения, септического аборта [23]. При этих состояниях удаление из организма эндотоксинов, аутоантител и иммунных комплексов, повышение активности иммунокомпетентных клеток и фагоцитоза, улучшение микроциркуляции приобретают ведущее значение.
Возможность удаления бактерий и их токсинов, циркулирующих иммунных комплексов, ва-зоактивных веществ делает перспективным применение плазмафереза при гнойных воспалительных заболеваниях женских половых органов. Одновременно можно добиться повышения концентрации лекарственного препарата в тканях-мишенях за счет снижения доли препарата, связанного с белками плазмы [20]. За счет снижения общего периферического сопротивления сосудов происходит улучшение микроциркуляции органов и тканей, в том числе матки и ее придатков. Это создает благоприятные условия для попадания антибиотика в очаг гнойного воспаления и способствует уменьшению доз препаратов в 1,5-2 раза, сокращению длительности их применения [20, 21].
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ |
В последнее время все большее внимание клиницистов привлекает квантовая гемотерапия [24, 25, 26]. Наиболее известным и распространенным методом квантовой гемотерапии является трансфузия крови, облученной вне организма ультрафиолетовыми лучами (УФЛ).
Терапевтическое воздействие облученной ультрафиолетом крови (УФОК) обусловлено двумя основными свойствами ультрафиолетового излучения: его выраженным бактерицидным действием и стимулирующим влиянием на многие биологические процессы в организме [24].
Бактерицидное действие облученной ультрафиолетом крови реализуется за счет летального эффекта ультрафиолетовых лучей на бактерии, обусловленного инактивацией нуклеиновых кислот и фотодеструкцией белков и биомембран микробных клеток. Бактерицидное действие развивается через 12-24 часов после реинфузии облученной УФЛ крови. При этом содержание кислорода в венозной крови увеличивается на 50-300 %, что приводит к снижению тканевой гипоксии и быстрому исчезновению симптомов интоксикации.
Под воздействием УФОК происходит сдвиг функциональной направленности всех звеньев иммунитета. Это проявляется увеличением фагоцитарной активности гранулоцитов, повышением экспресии рецепторов лимфоцитов, нарастанием активности иммуноглобулинов. УФОК обладает свойством улучшать реологические свойства крови за счет снижения вязкости, улучшения эластичности эритроцитов, увеличения концентрации свободного гепарина, активизации фибринолиза с некоторым уменьшением уровня фибриногена [24].
Учитывая бактерицидное действие экстракорпорально облученной УФЛ крови, УФОК широко применяется для лечения больных с инфицированным абортом, пиелонефритом, осложненными острой почечной недостаточностью, у больных с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями и воспалительными заболеваниями придатков матки [23, 24, 25, 27].
Имеются работы [1, 24], свидетельствующие о значительном улучшении течения послеоперационного периода у гинекологических больных после УФОК, что обусловлено не только специфическим действием ультрафиолетовых лучей, но и десенсибилизирующим, анальгетическим эффектом, улучшением регенерации.
С.В. Чермных с соавторами (1998) сделали сообщение об эффективности применения плазмафе-реза в сочетании с АУФОК в послеоперационном периоде у больных с острыми гнойными перфора-тивными тубоовариальными опухолями, а также в консервативном лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки с явлениями пельви-оперитонита [28].
Эффективность комплексного применения методов экстракорпоральной гемокоррекции в сочетании с направленным транспортом антибиотиков при лечении больных с обострением хронических
воспалительных заболеваний придатков матки отмечена в работе Н.В. Яковлевой [29].
В исследовании А.Н. Бурухиной и соавторов (1998) доказана высокая эффективность комплексного применения дискретного плазмафереза, экстракорпоральной иммунотерапии с использованием аутологичных моноклональных клеток, активированных in vitro интерлейкином-2, и метода экстракорпоральной антибиотикотерапии при лечении тяжелых гнойно-септических акушерских и гинекологических заболеваний (эндометрит, перитонит, сепсис) [30].
Таким образом, обзор литературы свидетельствует о наличии в настоящее время не только оперативного лечения, но и эффективных методов консервативного лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки: лечебного дренирования гнойников под контролем лапароскопии и трансвагинальной эхографии, направленного транспорта антибиотиков и экстракорпоральной гемо-коррекции.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Стрижаков, А.Н. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки /Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. - М., 1996. - 256 с.
2. Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней /Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. - М., 2000. - 696 с.
3. Буянова, С.Н. Актуальные вопросы диагностики и тактики ведения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки /Буянова С.Н., Щукина Н.А. //Вест. Рос. Ас. акуш.-гин. - 1996. - № 1. - С.73-75.
4. Краснопольский, В.И. О диагностике, тактике ведения и профилактике гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки /Краснопольский В.И., Буянова С.Н. //Акуш. и гин. -1990. - № 5. - С. 71-76.
5. Савельева, Г.М. Острые воспалительные заболевания придатков матки. Методы диагностики, профилактики, терапии /Савельева Г.М., Антонова Л.В. //Акуш. и гин. - 1990. - № 1. - С. 67-75.
6. Краснопольский, В.И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки /Краснопольский В.И., Кулаков В.И. -М., 1984. - 160 с.
7. Паллади, Г.А. Хирургическая лапароскопия в гинекологической практике /Паллади Г.А., Чернецкая О.С., Пунга Ю.В. //Акуш. и гин. - 1996. - № 5. - С. 43-44.
8. Подзолкова, Н.М. Лапароскопия и трансвагинальная эхография в диагностике и лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки /Подзолкова Н.М. //Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии: 1-й съезд Рос. ас. акуш.-гин. - М., 1995. -С. 202-204.
9. Диагностическая и оперативная лапароскопия при острых заболеваниях у гинекологических больных /Тумарев А.В., Затонских Л.В., Штыров С.В. и др. //Вест. Рос. ас. акуш.-гин. - 1996. - № 1. -С. 41-44.
10. Штыров, С.В. Лапароскопия в диагностике и лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки /Штыров С.В. //Акуш. и гин. - 1996. - № 5. - С. 29.
11. Современные методы диагностики тяжелых гнойных воспалительных заболеваний внутренних половых органов: Мет. реком. /Крас-нопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Титченко Л.И. - М., 1997. - 25 с.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ
12. Казаков, Б.И. Лечение гнойных тубоовариальных образований путем пункций под эхографическим контролем /Казаков Б.И., Ромашок Ф.Н. //Ультразвук, диагн. в акуш., гин. и пед. - 1994. -№ 2. - С.40.
13. Федорова, Е.В. Применение пункций под контролем трансвагинальной эхографии в гинекологии /Федорова Е.В. //Ультразвук, диагн. в акуш., гин. и пед. - 1994. - № 2. - С. 64-65.
14. Цвелев, Ю.В. Бесспорное и спорное в проблеме гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки /Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. //Акуш. и гин. - 1990. - № 9. - С. 72-76.
15. Гостищев, В.К. Перитонит /Гостищев В.К., Сажин К.П., Авдовен-ко А.Л. - М., 1992. - 224 с.
16. Стащук, В.Ф. Лимфогенные методы антибиотикотерапии в неотложной гинекологии /Стащук В.Ф. //Акуш. и гин. - 1987. -№ 7. - С. 73-74.
17. Проблемы сорбционной детоксикации внутренней среды организма /Дергачева Т.И., Старкова Е.В., Мичурина Г.А. и др. - Новосибирск, 1995. - С.89-92.
18. Обухов, Н.Г. Лимфотропная блокада в комплексе интенсивной терапии гнойно-воспалительных процессов в гинекологии /Обухов Н.Г., Черенков А.А., Рузаева Е.В. //Новые технол. в акуш. и гин.: Мат. науч. форума. - М., 1999. - С. 300-301.
19. Маринкин, И.О. Структурная организация лимфоидных органов при остром воспалительном процессе матки и в условиях его коррекции /Маринкин И.О.: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Новосибирск, 1995. - 39 с.
20. Эфферентные методы терапии и фотомодификации крови в акушерстве и гинекологии /Абубакирова A.M., Федорова Т.А., Баранов Т.С. и др. //Акуш. и гин. - 1997. - № 6. - С. 57-60.
21. Эфферентные методы терапии в акушерстве и гинекологии: Мет. реком. /Кулаков В.И., Абубакирова A.M., Федорова Т.А. и др. -М., 1995. -35 с.
22. Савельева, Г.М. Эфферентные методы лечения при патологических состояниях в акушерстве /Серов В.Н., Абубакирова A.M., Баранов И.И. //Акуш. и гин. - 1997. - № 5. - С. 64-67.
23. Кулаков, В.И. Методы гравитационной хирургии крови и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии /Кулаков В.И., Серов В.Н. - М., 1996. - 145 с.
24. Применение аутокрови, облученной УФ-лучами, в акушерстве и гинекологии /Грищенко В.И., Лупояд В.С., Демиденко Д.И., Быковский В.И. //Акуш. и гин. - 1990. - № 7. - С. 3-5.
25. Метод УФО-облучения крови в клиническом лечении больных с воспалительными заболеваниями гениталий /Машков О.А., Попов А.В., Прохоров Ю.С. и др. //Акуш. и гин. - 1990. - № 10. -С. 58-60.
26. Палеев, Н.Р. Экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови в медицине /Палеев Н.Р., Калинин А.П., Ветчинникова О.Н. -М.: МОНИКИ, 1996. - 36 с.
27. Фотомодификация аутокрови в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний женских половых органов /Чаленко В.В., Жилкина С.В., Чаленко И.О., Зайцева Н.Н. //Акуш.и гин. - 1990. -№ 4. - С. 67.
28. Чермных, С.В. Применение эфферентных методов в лечении гнойно-септических заболеваний в гинекологии /Чермных С.В., Демина Т.Н., Кнуров И.Ю. //Ж. акуш. и жен. бол. (спец. выпуск). - 1998. - С. 189-190.
29. Яковлева, Н.В. Комплексное применение методов экстракопо-ральной гемокоррекции в лечении хронических воспалительных заболеваний придатков матки /Яковлева Н.В.: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Л.-Кузнецкий, 1999. - 20 с.
30. Экстракорпоральные методы иммуно- и антибиотикотерапии в лечении тяжелых гнойно-септических заболеваний в акушерско-гинекологической практике /Бурухина А.Н., Пасман Н.М., Черных Е.Р. и др. //Ж. акуш. и жен. болезней. - 1998. - № 1. - С.152.
4-Я МЕЖВУЗОВСКАЯ СТУДЕНЧЕСКАЯ НАУЧНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ "АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ " -Москва, 1 апреля 2004 г.
Прием заявок и тезисов до 31 марта 2004 г.
МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ "ЗДОРОВЬЕ И ОБРАЗОВАНИЕ. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ"
Париж, 3-10 мая 2004 г.
Прием заявок и тезисов до 15 января 2004 г.
РОССИЙСКАЯ НАУЧНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ "МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОТИВОЛУЧЕВОЙ И ПРОТИВОХИМИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ" -Санкт-Петербург, май-июнь 2004 г.
Прием заявок и тезисов до 1 февраля 2004 г.
№3(14) 2003 c/^jiibH^HBj'jyaeacce
