CC BY
386
Ремизевич Р.С., Курасов Е.С.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НАРКОЛЕПСИИ С ОПИСАНИЕМ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ • CLINICAL OBSERVATIONS
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НАРКОЛЕПСИИ С ОПИСАНИЕМ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Ремизевич Р.С., Курасов Е.С.
УДК: 616.8-009.836.12
MODERN CONCEPTS OF NARCOLEPSY WITH A DESCRIPTION OF A CLINICAL SUPERVISION
Remizevich R.S., Kurasov E.S.
Введение
Нарколепсия является тяжелым, довольно редким и пока неизлечимым заболеванием, связанным с нарушениями работы центров сна и бодрствования. Оно не является смертельным, но качество жизни при этой патологии сна резко снижается. До конца XX века нарколепсия рассматривалась как сложный клинический и нейрофизиологический феномен с неясной этиологией, затрагивающий практически все области регуляции цикла сон-бодрствование [4].
С появлением сомнологии, науки о сне, создание высокоэффективных методов изучения деятельности мозга и всего организма во время сна позволили открыть происходящие при этом изменения, постепенно познавая то, что ранее считалось «черным ящиком» [2]. В связи с этим крупнейший сомнолог второй половины XX века Мишель Жуве писал: «Кто познает тайну сна, познает тайну мозга», поскольку механизмы, поддерживающие организм в состоянии бодрствования и «зеркальные» им механизмы сна, являются «первичными» по отношению к системам, обеспечивающим все «высшие» функции мозга.
Цель исследования: изучить современные представления о нарколепсии и проанализировать клиническое наблюдение пациента с этим редким заболеванием.
Результаты и их обсуждение
Общие сведения о нарколепсии.
Нарколепсия (с греч. - «взятие в оцепенение») является формой гиперсомнии и согласно Международной классификации расстройств сна 2-го пересмотра (МКРС-2, 2005) определяется как «заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся чрезмерной дневной сонливостью, плохим качеством ночного сна, катаплексией и патологическими проявлениями быстрого сна у бодрствующего человека».
Отдельные случаи нарколепсии были описаны достаточно давно (Thomas, 1672; Graves, 1851; Goffe, 1862), однако ее клиническое изучение началось лишь в последней четверти XIX в., когда Карл-Фридрих-Отто Вестфаль (1877) и Жан-Батист Эдуард Желино (1880) подробно описали клиническую картину этого заболевания. Э. Желино выдвинул патогенетическую концепцию, рассматривающую нарколепсию как особую форму невроза. Он подробно исследовал случай виноторговца, испытывавшего в сутки до 200 «приступов сна» и обнаружил, что речь идет именно о внезапном засыпании, а не об эпилепсии, как считалось до этого. До настоящего времени нарколепсия нередко именуется как болезнь Желино (или Вестфаля-Желино).
Патологическая сонливость является частым проявлением патологии ЦНС, что нашло свое отражение в современных международных классификациях, а в МКБ-10 нарколепсия была отнесена к классу болезней нервной системы. При этом многими исследователями признается, что в современной редакции классификации не представлен ряд психических нарушений, характерных для нарколепсии, и являющихся проявлением нарколептических приступов. В настоящее время выделяют следующие формы нарколепсии - с каталепсией и без нее, вторичную нарколепсию и нарколепсию неясного генеза (табл. 1).
Эпидемиология. Распространенность нарколепсии в популяции составляет от 0,03 до 0,16%, начало заболевания приходится на возраст от 5 до 50 лет, однако обычно первые симптомы болезни появляются в подростковом или юношеском возрасте [8]. Данное нарушение сна одинаково часто встречается среди мужчин и женщин [1, 8].
В странах СНГ эпидемиологические данные по нарколепсии отсутствуют (вероятно, в связи с недостатком опыта диагностики). В США распространенность нарколепсии составляет 0,5-1 на 1000 жителей (лишь в четыре раза меньше, чем пациентов с болезнью Паркинсона). Самая высокая распространенность таких пациентов в Японии (1 на 600 человек), а самая низкая - в Израиле (1 на 500000 жителей) [4].
Этиология и патогенез. Изучение нарколептических приступов показало, что в большинстве случаев они представляют собой внезапные патологические включения во время бодрствования нейронного центра быстрого сна [3]. Установлено, что нарколепсия у человека не передается по наследству, а если один из однояйцовых близнецов страдает нарколепсией, то у второго подобное заболевание наблюдается лишь в 25% случаев [13].
Из современного определения нарколепсии следует, что причины этого заболевания неизвестны, однако данные современных исследований позволяют предположить ведущую роль гипотала-мического пептида орексина в нарушении физиологического цикла «сон-бодрствование» [9]. Установлено, что система орексинергических нейронов относится к числу основных регуляторов бодрствования и очень слабо разряжается в обеих фазах сна. Ее нейроны проецируются на норадренергические клетки синего пятна, вызывая их активацию. Недостаток этого приводит к тому, что нейроны синего пятна приобретают способность
Табл. 1. Клинические формы нарколепсии согласно международным классификациям с кодами МКБ-10 и МКРС-2
Англоязычный термин Русскоязычный термин Код МКБ-10 Код МКРС-2
Narcolepsy with cataplexy Нарколепсия с катаплексией G47.41 347.01
Narcolepsy without cataplexy Нарколепсия без катаплексии G47.42 347.02
Narcolepsy due to medical condition Вторичная нарколепсия G47.43 347.10
Narcolepsy unspecified Нарколепсия неясного генеза G47.40 347.00
Ремизевич Р.С., Курасов Е.С.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НАРКОЛЕПСИИ С ОПИСАНИЕМ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
внезапно «замолкать» не только во время быстрого сна, но и во время бодрствования, способствуя возникновению приступов нарколепсии. Недостаточность орексиновой системы приводит к формированию нарколептического фенотипа со свойственными ему нарушениями взаимодействия между механизмами бодрствования, медленного и быстрого сна [4].
Изучение пациентов с нарколепсией показало, что концентрация орексина в их спинномозговой жидкости ниже уровня чувствительности метода, при этом посмертное исследование мозга таких больных выявило потерю ими до 90% орексинергических нейронов и их аксонов. Было показано, что 90% нарколеп-тиков являются носителями особой разновидности группы генов лейкоцитарного антигена человека (ША), тогда как в общей популяции эта разновидность встречается лишь в 25% случаев [13]. На основании этих данных была сформулирована аутоиммунная теория.
Характерно, что появлению симптомов нарколепсии, как и другим аутоиммунным заболеваниям, часто предшествует стрептококковая инфекция. Однако, что именно является антигеном, против которого формируется аутоиммунный ответ, и почему избирательно поражаются именно орексиновые клетки, остается неизвестным [10].
Диагностика. Диагностические критерии нарколепсии основываются на ее клинических проявлениях, однако для подтверждения диагноза «по мере возможности» необходимо проведение сомнологического обследования (МКРС-2, 2005). Оно включает регистрацию ночного сна (полисомнография) с последующей оценкой дневного бодрствования (множественный тест латенции сна) и позволяет выявить изменение архитектоники сна, его количественные и структурные нарушения. В качестве вспомогательного критерия используется измерение концентрации орексина (гипокретина) в спинномозговой жидкости [9].
Методика МТЛС (множественный тест латентции ко сну) используется для объективной количественной оценки дневной сонливости и включает в себя регистрацию электроэнцефалографии (ЭЭГ), электрокулографии, подбородочной миографии и электрокардиографии (ЭКГ). Если средний латентный период сна оказывается меньше 5 мин, можно констатировать патологическую сонливость. Снижение латентного периода сна типично для больных с нарколеп-
W
REM I
1_
2_
3-
4_
МТ
ис_
ARTF_
и
т_
0:00 0:50 1:00 1:50 2:00 2:50
Рис. 1. График эпизодов сна и бодрствования по данным МТЛС у пациента с нарколепсией
W REM
1_ 2_ 3_ 4_
МТ UC ARTFJ
in
[UU
Ч/
0:30 01:30 02:30 03:30 04:30 05:30 06:30 07:30
8:30 09:30
Информация о записи
Начало записи: 21:23:52 Окончание записи: 6:54:33 Продолжительность: 9:30:41 Эпоха: 10
Общая информация
Длительность: 556,8
1 Стадия: 3,7
2 Стадия:
3 Стадия:
4 Стадия:
224,4 19,7 77,3
Дельта-Сон: 97,0 167,0
Латентные периоды
1 Стадия: 12,5
2 Стадия: 0,0
3 Стадия: 8,8
4 Стадия: 14,7
ФБС: 0,0
ФБС:
Дополнительно
Бодрствование во сне: 55,0 9,9% Движение: 10,0 1,8%
Артефакты: 0,0 0,0%
Неклассифицировано: 0,0 0,0% Завершенных циклов: 5 Пробуждений: 8
Рис. 2. Гипнограмма пациента с нарколепсией
сией, однако не патогномонично и может наблюдаться при других состояниях (синдром обструктивных апноэ во сне, идиопатической гиперсомнии и т.д. Для нарколепсии же более специфично укорочение латентного периода сна с быстрыми движениями глаз (БДГ).
По данным полисомнографических исследований, при нарколепсии сон либо начинается с фазы быстрого сна (ФБС), либо она появляется очень рано - в течение 5-10 мин после засыпания (при норме от 60 до 120 мин). В целом ночной сон при нарколепсии характеризуется следующими количественными и структурными нарушениями: преждевременное начало ФБС и увеличение продукции БДГ, увеличение общей длительности сна и представленности I стадии фазы медленного сна (ФМС), частые ночные пробуждения, длительные периоды бодрствования во время сна, укорочение II стадии ФМС и дельта-сна, фрагментация ночного сна. Еще один важный признак нарколепсии - это увеличение
количества активаций, возникающих в различных стадиях [1].
Однако, несмотря на разработанные критерии диагностики и широкое распространение нейрофизиологических методов обследования (полисомногра-фия, МТЛС и др.) диагноз нарколепсии ставится в среднем через 7-10 лет после начала заболевания.
Клиническая картина. К характерным проявлениям нарколепсии относят «пентаду» признаков: 1. Дневная сонливость с императивными приступами засыпания; 2. Приступы катаплексии (потери мышечного тонуса, чаще на фоне эмоций); 3. Нарушения ночного сна; 4. Гипнагогические и (или) гипнапом-пические галлюцинации (визуальные образы и сенсорные ощущения, возникающие при засыпании и пробуждении); 5. Катаплексия пробуждения и засыпания [1].
Изолированные приступы дневной сонливости в 90% случаев являются дебютным симптомом, начало нарко-
Ремизевич Р.С., Курасов Е.С.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НАРКОЛЕПСИИ С ОПИСАНИЕМ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
лепсии с приступов катаплексии наблюдается лишь в 5-8% случаев. В то же время описан случай появления у пациента приступов непреодолимой дневной сонливости более чем через 40 лет после возникновения изолированной катаплек-сии [11]. Обычно симптомы нарастают постепенно, в течение нескольких лет, после чего клиническая картина стабилизируется. Установлено, что в ряде случаев с течением времени выраженность симптомов уменьшается, а катаплексия и сонные параличи могут полностью регрессировать.
Как правило, пациенты предъявляют жалобы на дневные засыпания, существенно влияющие на повседневную активность, и на нарушения ночного сна. Также часто присутствуют жалобы на головные боли, общую слабость, повышенную утомляемость, раздражительность и эмоциональную неустойчивость, в основе которых лежат нарушения в виде астенического и депрессивного синдромов. Другие проявления нарколепсии, как правило, выявляются при целенаправленном опросе.
Разделяют две формы нарколепсии: полисимптомную и моносимптомную [1]. К первой относятся варианты, когда дневные засыпания сочетаются с 1-4 другими проявлениями (катаплексией, гипнагогическими галлюцинациями, катаплексией пробуждения). К моносим-птомной нарколепсии отнесены случаи, когда дневная сонливость является единственным проявлением заболевания. Эти формы отличаются как выраженностью клинических проявлений, так и характером нейрофизиологических нарушений. При моносимптомной нарколепсии приступы дневной сонливости менее императивны и сконцентрированы в вечернее время, а сновидения чаще всего связаны с окружающей обстановкой. Такие пациенты, в целом, менее дезадаптированы и иногда даже справляются с дневным сном. В случае полисимптомной формы сонливость носит непреодолимый характер и преобладает в первой половине дня. Засыпая днем, эти больные видят яркие, неожиданные сна, чаще устрашающего характера.
Как отмечалось ранее, случаи стационарного наблюдения и лечения нарколепсии в странах СНГ являются клиническим раритетом. Особенности типичных нарколептических нарушений демонстрирует клиническое наблюдение, проведенное в Главном военном клиническом медицинском центре Республики Беларусь.
Пациент Н., 23 года. Ап. vitae: наследственность психопатологически не отягощена, ранее развитие без особенностей. Посещал детские дошкольные учреждения. От сверстников в развитии не отставал, в школу пошел во время, с учебной программой справлялся. Учился «удовлетворительно», в коллективе адаптировался успешно. Окончил 9 классов средней школы, профессиональный лицей по специальности «слесарь-ремонтник». В школе и лицее характеризовался как спокойный, добросовестный. После окончания лицея в 2008 г. поступил в экономический колледж. До призыва в армию проживал с мамой и бабушкой. Не женат, детей нет.
Ап. тогЫ: в 16 лет впервые появились «нарушения координации», при ходьбе начинало бросать из стороны в сторону, при этом головокружения не испытывал. В 17 лет появились приступы выраженной дневной сонливости, однокурсники говорили «ты спишь на занятиях», в первое время сам этого не замечал. После того, как окружающие стали чаще обращать внимание на изменившееся состояние, начал следить за собой, «старался сдерживаться». Однако, несмотря на усилия, приступы сонливости сохранялись, их частота составляла до 5-7 раз в день, продолжительностью до 30 мин. Для того, чтобы контролировать себя старался находить возможность спать по 5-10 мин, после чего мог «нормально себя чувствовать на протяжении часа, затем нужно было вновь поспать». Во время производственной практики на заводе засыпал за работой, «накладывал заготовок для вертикального станка и держал рычаг, просыпался, когда пробивал отверстие в досках». В дальнейшем постепенно «приспособился и перестал обращать внимание». Во время выходных «мог спать до 3 дней подряд, просыпался, чтобы сходить в туалет и попить воды». Перед засыпанием периодически «слышал разные звуки, как будто кто-то чихает или ходит». С 20 лет появились приступы катаплексии, «при хорошем настроении сначала возникала дрожь в коленях, они подгибались, потом тяжелели веки и падал, часто с улыбкой». На протяжении последних двух лет отмечает нарушения ночного сна: «ночью сплю плохо, часто просыпаюсь, по утрам все очень раздражает». Обращался за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, объективных причин ухудшения состояния выявлено не было. На учете у психиатра, нарколога не состоял, травмы головы отрицает. Был призван
в Вооруженные Силы без ограничений по состоянию здоровья. Адаптация к условиям службы протекала нормально, службой не тяготился, отношения в коллективе сложились доброжелательные.
С первых дней прохождения службы участились приступы дневной сонливости, которая «возникала везде и постоянно - в строю, во время занятий». Перед засыпанием в вечернее время возникали галлюцинации: «окружающее пространство вдруг зеленело, появлялись кусты и деревья, краски все время были очень яркими, а я чувствовал, что падаю». Со слов, на протяжении всего периода службы «постоянно засыпал до 10 раз в день», «изо всех сил старался не спать, но не мог себя контролировать». Эпизоды дневной сонливости подтверждались сослуживцами. В беседе с психологом жаловался на «приступы дневной сонливости» на протяжении дня, также сообщил, что «перед засыпанием бывают галлюцинации, а после пробуждения случалось, что некоторое время не мог двигаться», хотя и осознавал, что уже проснулся. Консультирован психиатром и неврологом, госпитализирован в психиатрическое отделение. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, раздражительность, приступы дневной сонливости, нарушения ночного сна в виде зрительных и слуховых галлюцинаций перед засыпанием, частых ночных пробуждений.
Соматическое состояние удовлетворительное, очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Психический статус: сознание не помрачено. Ориентирован правильно. Внешне выглядит асте-низированным. Спокойно сидит на стуле, молча ждет вопросов врача. В беседу вступает охотно, подробно рассказывает о своем состоянии, дневном бодрствовании, эпизодах сонливости и о характере ночного сна. Мимика и пантомимика бедные, во время общения постоянно моргает. Озабочен учащением приступов дневной сонливости и ухудшением сна в ночное время, а также появлением зрительных галлюцинаций перед засыпанием и эпизодами обездвиженности после пробуждения. Активно интересуется сроками госпитализации, прогнозом и результатами обследования. Сообщает, что перед поступлением в стационар, находясь в лазарете, «практически все время спал в палате». Фон настроения ближе к ровному, без выраженных колебаний, эмоциональные реакции адекватные. О приступах сонливости в дневное время говорит, что «дома я к ним привык,
Ремизевич Р.С., Курасов Е.С.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НАРКОЛЕПСИИ С ОПИСАНИЕМ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
а в армии не могу вписаться в режим и распорядок». Мышление логичное, последовательное, в обычном темпе, без структурных нарушений. Интеллектуаль-но-мнестически соответствует возрасту и полученному образованию. К состоянию критичен.
Во время нахождения в психиатрическом стационаре свободное время проводил в палате, в течение первой недели днем практически все время спал, с соседями по палате, другими пациентами отделения и медицинским персоналом общался по необходимости. В режим отделения укладывался, в поведении был упорядочен. На фоне медикаментозного лечения (флуоксетин, зопиклон), поведенческой психотерапии и рекомендаций по «гигиене сна» отмечалась положительная динамика. Со второй недели увечились время бодрствования и активность в течение дня, улучшился ночной сон. Со слов, «спал глубже, после длительного сна приступы сонливости днем были реже и в меньшей степени, в первой половине дня стал бодрее». Был зафиксирован один приступ катаплексии на второй недели лечения, в последующем подобных нарушений не отмечалось. В дальнейшем на протяжении 1,5 месяцев наблюдения проявлений катаплексии, нарушений восприятия и эпизодов «сонного паралича» не было.
Экспериментально-психологическое исследование: произвольное внимание достаточного объема и концентрации, но недостаточно устойчивое. Отмечается ригидность и легкая ис-тощаемость психических процессов. В структуре личности черты шизоидного и истероидного типов в рамках индивидуальных особенностей.
Результаты диагностических исследований (рентгенологических, лабораторных, инструментальных): общеклинические анализы крови, мочи и биохимический анализ крови в норме. ИФА АНТИ-ЛЮЭС - отрицательно. Рентгенография органов грудной клетки - без патологии. ЭКГ - синусовый ритм, нор-мосистолия, вертикальная электрическая ось сердца, угол альфа 86°, ЧСС 71 уд/мин. ЭЭГ - умеренные изменения биоэлектрической активности регуляторного характера, указывающая на дисфункцию в деятельности регулирующих систем лимбико-ретикулярного комплекса. Па-роксизмальных форм активности не зарегистрировано. ЭЭГ с депривацией сна - умеренные диффузные нарушения корковой ритмики с преобладанием на ЭЭГ низкоаплитудной, нерегулярной актив-
ности альфа, бета и тета диапазонов без зональных различий. КТ головного мозга - патологии не выявлено.
Обсуждение. При оценке состояния пациента на первый план выступали психопатологические и неврологические нарушения, составлявшие диагностическую дилемму. С одной стороны, психический статус больного отражал наличие невротического состояния, ассоциированного с нарушениями цикла сон-бодрствование. Это подтверждалось характером жалоб, внешней астенизированностью, обусловленной адаптационным периодом в армии. С другой стороны, приступы потери мышечного тонуса, провоцируемые различными эмоциями, императивной дневной сонливости позволяли заподозрить неврологическое неблагополучие. Однако такому суждению препятствовало наличие медицинского заключения об отсутствии неврологической патологии, основанного на данных полного и всестороннего обследования больного (результаты КТ головного мозга, ЭЭГ, ЭКГ, общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови). При этом, несмотря на выявление симптомов, общих как для психической патологии, так и для патологии нервной системы, диагностический поиск был сосредоточен на попытке обоснования невротической (стрессовой) природы выявленных нарушений.
Однако после госпитализации пациента в психиатрический стационар и тщательного сбора анамнеза было выявлено, что в основе клинической картины лежат типичные гиперсомнические нарушения. При составлении подробного субъективного отчета больного о характере сна и бодрствования установлено, что эпизоды дневной сонливости возникали с одинаковой частотой в любое время дня как в виде продолженного ощущения сонливости, так и в виде непреодолимых приступов внезапного засыпания. Как правило, приступы сонливости возникали в ходе выполнения монотонной работы, поездок в автомобиле, во время занятий и лекций, просмотра телевизора и в кинотеатре. Частота приступов нарастала с момента появления в течение 2 лет при призыве в армию составляла 5-7 раз в день, длительностью от 10 до 30 мин. Ка-таплексические приступы характеризовались полной потерей мышечного тонуса, они возникали как при положительных, так и при отрицательных эмоциональных переживаниях. Частота их составляла 2-3 эпизода в месяц, как правило, они заканчивались непродолжительным
сном. Засыпание в вечернее время наступало «быстро», через 5-10 мин, при этом достаточно часто, на протяжении последних трех лет в ходе засыпания возникали слуховые галлюцинации (1-2 раза в неделю). Чаще всего они не вызывали эмоциональных реакций и лишь изредка сопровождались страхом и тревогой. Продолжительность ночного сна была в среднем от 7 до 9 часов. Однако сон при этом характеризовался как «беспокойный и поверхностный», с ночными пробуждениями до 3-4 раз в течение ночи. После ночных пробуждений проблем с последующим засыпанием не было, а ночные сновидения, по словам пациента, носили «нейтральный характер». До призыва в армию эпизодов «сонного паралича» (катаплексии пробуждения) не отмечалось, за время службы подобные приступы возникали 3-4 раза, в утренние часы, сразу после пробуждения и продолжались несколько минут, сопровождаясь выраженной тревогой.
Учитывая жалобы, анамнестические данные, из которых было известно, что пациент на протяжении 6 лет испытывает непреодолимую дневную сонливость и ежедневные приступы внезапного дневного засыпания с нарастающей частотой (несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна) и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида, присоединение к клинической картине катаплексических приступов с полной потерей мышечного тонуса, провоцируемых эмоциональными триггерами, гипнагогических зрительных и слуховых галлюцинаций, нарушений ночного сна интрасомнического характера, а также появление эпизодов «сонного паралича» в ходе адаптации к условиям армейской службы, наличия в клинической картине астено-невротической симптоматики и отсутствие данных за любое другое соматическое, неврологическое или психическое заболевание, был выставлен окончательный диагноз: нарколепсия с катаплексией ^47.41).
Лечение. При лечении нарколепсии в настоящее время используются как медикаментозные, так и немедикаментозные методы, которые часто применяются в различных сочетаниях [5]. Нелекарственный подход в виде рекомендаций по «гигиене сна» и поведенческой психотерапии может быть единственным и самостоятельным методом, но является обязательным при лечении нарколепсии вне зависимости от использования других подходов [12]. Перед началом
Ремизевич Р.С., Курасов Е.С.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НАРКОЛЕПСИИ С ОПИСАНИЕМ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
терапии необходимо учесть все разнообразие клинических симптомов, соотнести субъективные жалобы, анкетные данные и результаты нейрофизиологического обследования (полисомнография, МТЛС, ЭЭГ).
Наиболее важными элементами гигиены сна являются: регулярное соблюдение режима сон-бодрствование, исключение алкоголя, активирующих препаратов, напитков (кофе, энергетиков) и активной деятельности перед сном, а также избегание стрессовых нагрузок.
Среди психотерапевтических методов наиболее часто применяются рациональная и когнитивно-поведенческая психотерапия (а также их сочетания). Рациональная психотерапия заключается в обсуждении роли сна, особенностей центральных механизмов его обеспечения, непреднамеренного преувеличения больными степени и значимости расстройств сна, отсутствия в гиперсом-нических нарушениях сна фатальной угрозы при соблюдении профилактических мероприятий, перспектив лечения. Когнитивная терапия способствует формированию правильного отношения к имеющемуся расстройству, коррекции иррациональных умозаключений и выводов, замене «катастрофизирующих» установок на более адаптивные. Приемы поведенческой психотерапии заключаются в предупреждении производственного и бытового травматизма (организация безопасного окружения и расписания), использовании методики «запланированных засыпаний» (кратковременные периоды дневного сна до 3-4 раз по 30-60 минут с 2-3 часовыми интервалами - «стратегические засыпания»).
Медикаментозное лечение изначально должно быть направлено на симптоматику, в наибольшей степени ухудшающую качество жизни пациента. Начинать терапию необходимо с минимальных доз, при этом дозировка и время приема препарата должны быть индивидуализированы, а также зависеть от времени наибольшей активности пациента.
При нарколепсии применяют психостимуляторы (модафинил, декстроам-фетамин, метилфенидат, пемолин, сидно-карб), антидепрессанты с активирующим действием (имипрамин, флуоксетин) и гипнотики для коррекции нарушений ночного сна (зопиклон, золпидем) [7].
Психостимуляторы главным образом корригируют дневную сонливость и приступы засыпания, но мало влияют на катаплексию. Их эффект связан с уси-
лением высвобождения норадреналина и дофамина в тех зонах мозга, которые вовлечены в процесс поддержания бодрствования. Однако при их длительном применении существует риск развития толерантности и зависимости, а при внезапном прекращении приема возможен выраженный синдром отмены. Для предупреждения развития этих нарушений рекомендуется регулярно (каждые 2-3 месяца) снижать дозу психостимулятора или отменять его полностью.
В настоящее время в мировой практике из всех психостимуляторов наиболее активно используется модафинил, который эффективно уменьшает дневную сонливость [6]. Однако он не оказывает существенного влияния на катаплексию и является препаратом выбора у пациентов с выраженной дневной сонливостью, но относительно мягкой катаплексией. В тех случаях, когда у больных значительно выражены ее проявления, рекомендуется комбинация модафинила и антидепрессантов. Модафинил имеет очевидные преимущества перед другими психостимуляторами благодаря более благоприятному профилю побочных действий, а также низкому риску развития зависимости. В настоящее время в Российской Федерации и на территории Республики Беларусь этот препарат, к сожалению, не зарегистрирован.
Антидепрессанты с активирующим действием применяют для терапии приступов катаплексии, но они малоэффективны в отношении дневной сонливости [14]. Лечение антидепрессантами применяется в качестве монотерапии при изолированной катаплексии и дополнительной терапии при полисимптомной нарколепсии.
Следует отдельно отметить, что существующие на сегодняшний день лечебные подходы не позволяют достигнуть полного излечения, однако дают возможность значительно улучшить качество жизни таких пациентов.
Заключение
Проведенное исследование показало, что, несмотря на значительное количество публикаций, посвященных нарколепсии, вопросы патогенеза этой патологии сна и своевременная диагностика гиперсомнических нарушений освещены недостаточно, несмотря на то, что они являются важной составляющей их последующего лечения. При этом современные сведения о распространенности, структуре, клинике, динамике и исходах этой патологии также являются отрывоч-
ными и несистематизированными. Все это определяет актуальность дальнейшего изучения нейрофизиологических и феноменологических особенностей нарколепсии с последующей разработкой современных диагностических рекомендаций, что позволит более эффективно решать практические задачи, связанные с ее коррекцией и лечением.
Литература
1. Вейн А.М., Хехт К. Сон человека. Физиология и патология. - М.: Медицина, 1989. - 272 с.
2. Вейн A.M. Сон - тайны и парадоксы. - М.: Эйдос Медиа, 2003. - 200 с.
3. Ковальзон В.М. Раскрыта природа нарколепсии // Природа. - 2005. - №11. - С. 3-8.
4. Ковальзон В.М. Основы сомнологии. Физиология и нейрохимия цикла «бодрствование-сон».
- М.: «Бином», 2012. - 240 с.
5. Fry J.M. Treatment modalities for narcolepsy // Neurology. - 1998. - №50 (Suppl 1). - P. 43-8.
6. Golicki D., Bala M.M., Niewada M., Wierzbick-a A. Modafinil for narcolepsy: systematic review and meta-analysis // Med. Sci. Monit. - 2010. - №16(8).
- Р. 177-86.
7. Lockrane B., Bhatia P., Gore R. Successful treatment of narcolepsy and cataplexy: A review // Can. Respir. J. - 2005. - №12(4). - P. 225-7.
8. Longstreth W.T. Koepsell T.D., Ton T.G., Hendrickson A.F., van Belle G. The epidemiology of narcolepsy // Sleep. - 2007. - №30(1). - Р. 13-26.
9. Mignot E., Lammers G.J., Ripley B. et al. The role of cerebrospinal fluid hypocretin measurement in the diagnosis of narcolepsy and other hypersomnias // Arch. Neurol. - 2002. - №59(10). - Р. 1553-62.
10. Mignot E. Narcolepsy as a model for brain autoimmune diseases // Frontiers in neuroscience. - 2009.
- Vol.3. N.3. - P.426-427.
11. Overeem S., Mignot E., van Dijk J.G., et al. Narcolepsy: clinical features, new pathophysiologic insights, and future perspectives // J. Clin. Neuroph-ysiol. - 2001. - №18. - Р. 78-105.
12. Rogers A.E., Aldrich M.S., Lin X. A comparison of three different sleep schedules for reducing daytime sleepiness in narcolepsy // Sleep. - 2001.
- №24(4). - Р. 385-91.
13. Sehgal A., Mignot E. Genetics of sleep and sleep disorders // Cell. - 2011. - №146(2). - Р. 194-207.
14. Vignatelli L., D'Alessandro R., Candelise L. Antidepressant drugs for narcolepsy // Cochrane Database Syst. Rev. - 2005.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Ремизевич Роман Сергеевич
32 Главный военный клинический медицинский
центр
220034, Минск, проспект Машерова, д. 26, Тел.: +7 (017) 289-81 -26, e-mail: dochturt@mail.ru;
Курасов Евгений Сергеевич Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Боткинская, д. 17 Тел.: +7 (911)963-02-21, е-mail: doc4678@mail.ru.
