Научная статья на тему 'Современные представления о лечении рака тела матки'

Современные представления о лечении рака тела матки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
467
66
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Современные представления о лечении рака тела матки»

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЛЕЧЕНИИ РАКА ТЕЛА МАТКИ

В.М. Нечушкина, В.В. Кузнецов, Н.И. Лазарева, К.Ю. Морхов

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Москва

Рак тела матки (РТМ) занимает 1-е место по частоте среди опухолей женских половых органов в развитых странах и 2-е место (после рака шейки матки) в развивающихся. По данным ВОЗ и МАИР, Россия занимает 44-е место по заболеваемости РТМ и 26-е место по смертности от этой злокачественной опухоли в мире. По данным М.И. Давыдова и Е.М. Аксель, в 2004 г. РТМ занял 5-е место в структуре заболеваемости женщин злокачественными опухолями. Заболеваемость в 2004 г. составила 13,3 на 100 000 женщин. За 5 лет (с 1998 по 2003 г.) заболеваемость РТМ в России выросла на 6,4 %. В результате по приросту заболеваемости РТМ занял 1-е место среди опухолей женской репродуктивной сферы.

У 70-80 % больных распространенность опухоли соответствует 1-11 стадиям по классификации FIGO. Этот показатель, неоднократно отмеченный многими авторами, одинаков во всех странах мира и практически не меняется со временем, что связано с ранними клиническими проявлениями заболевания, которые заставляют больных обращаться к врачу. Несмотря на это, прогрессирование возникает примерно у 25 % больных РТМ ранних стадий. Все сказанное выше объясняет важность разработки новых подходов к лечению РТМ. Ограниченность объема статьи не позволяет подробно рассказать обо всех методах лечения этого заболевания, поэтому мы постараемся остановиться на наиболее сложных и дискуссионных вопросах.

Основным путем диссеминации РТМ является лимфогенный. От дна матки лимфа оттекает в поясничные лимфатические узлы, от средней и нижней трети тела матки — в тазовые. Это важная особенность РТМ, в значительной степени определяющая тактику его лечения. Риск лимфогенной диссемина-ции зависит от гистологического типа опухоли, степени дифференцировки, глубины инвазии миометрия, размеров опухоли, перехода опухоли на шейку матки и ее распространения за пределы матки. При I клинической стадии РТМ поражение тазовых лимфатических узлов наблюдается у 10 % больных, поясничных -

у 6 %, при II клинической стадии - у 36 % и 23 % больных соответственно. Частота метастазов в поясничных лимфатических узлах в отсутствие метастазов в тазовых составляет 2 %.

В 1971 г. FIGO приняла широко известную классификацию, согласно которой стадии РТМ определялись на основании клинических признаков. Позже было показано, что у 38 % больных РТМ I клинической стадии во время операции обнаруживаются метастазы в лимфатических узлах, яичниках, маточных трубах, распространение по париетальной и висцеральной брюшине или опухолевые клетки в смывах из брюшной полости. Пред- и послеоперационный гистологический диагнозы не совпадают у 27 % больных, степень дифференцировки - у 34 %, стадия - у 51 % (Creasman W.T. et al., 1987; Cowles TA et al., 1985). Анализ выживаемости позволил сделать вывод, что прогноз при РТМ определяется в основном морфологической, а не клинической стадией (Wolfson A.H. et al., 1992). Так, выживаемость при I клинической стадии ниже, чем при III морфологической, а выживаемость при III клинической стадии приближается к таковой при IV морфологической (FIGO Annual Report, 2001). Стало ясно, что стадию РТМ следует определять на основании данных интраоперационной ревизии и гистологического исследования. Практически сразу же появились противники определения морфологической стадии РТМ. Их аргументами являлись и являются высокая частота сопутствующих заболеваний и пожилой возраст больных, которые препятствуют расширению объема хирургического вмешательства или хирургическому лечению вообще, возможность излечения части больных РТМ с помощью только хирургического лечения в объеме экстирпации матки с придатками, а также высокая информативность современных методов визуализации.

О необходимости определения морфологической стадии FIGO впервые заявила в 1988 г. Федерация дала следующие рекомендации: 1) определять стадию РТМ при хирургическом вмешательстве и последующем морфологическом исследовании; 2) если хирургичес-

кое вмешательство не проводят, определять стадию по классификации FIGO 1971 г., обязательно указывая, что использована эта классификация. Однако FIGO не уточнила вмешательства, необходимые для определения стадии РТМ, прежде всего для оценки состояния лимфатических узлов.

Операция - первый этап лечения большинства больных РТМ. Отказ от операции оправдан только в тех случаях, когда риск летального исхода во время и после нее превышает риск смерти от прогрессирования РТМ. Частота рецидивов после лучевой терапии как самостоятельного метода лечения составляет 1015 %. В ведущих онкогинекологических клиниках не подвергаются хирургическому лечению из-за тяжелых сопутствующих заболеваний <10 % больных РТМ ранних стадий. Кроме того, как сказано выше, определение клинической стадии часто сопровождается ошибками, приводящими к неправильному планированию лечения.

Хирургическое вмешательство при РТМ начинается с получения смывов из брюшной полости для цитологического исследования. Затем проводят ревизию органов малого таза и брюшной полости, тазовых и поясничных лимфатических узлов, выполняют биопсию всех измененных лимфатических узлов и выявленных объемных образований. Выполняют экстра-фасциальную экстирпацию матки с придатками. При метастазах в яичниках и папиллярном серозном РТМ, когда высок риск имплантационного метастазирова-ния, показано удаление большого сальника. Удаленный макропрепарат осматривают, по возможности проводят срочное гистологическое исследование. В зависимости от операционных находок и результатов предоперационного гистологического исследования выполняют селективную лимфаденэктомию.

Метастатически измененные лимфатические узлы на момент операции оказываются увеличенны-

ми менее чем у 10-40 % больных РТМ, поэтому их пальпация не может заменить лимфаденэктомию. На сегодняшний день большинство авторов склоняются к тому, что селективная лимфаденэктомия достаточна для оценки состояния лимфатических узлов при РТМ. Вмешательства меньшего объема менее информативны с диагностической точки зрения. Однако оптимальный объем селективной лимфаденэктомии пока не определен. Нужно ли выполнять лимфаде-нэктомию при РТМ так же, как при раке шейки матки, пока не известно. Ясно одно, что альтернатив лим-фаденэктомии при оценке состояния лимфатических узлов нет. Для определения показаний к лимфаденэк-томии при РТМ I клинической стадии предложена следующая упрощенная схема (Fuller A.F., Jr., пленарная лекция на XIV конгрессе ESGO, 2005) (табл.).

При низком риске прогрессирования лимфаде-нэктомию можно не выполнять, при промежуточном риске выполнять только тазовую лимфаденэктомию, при высоком риске - тазовую и поясничную лимфа-денэктомию. Ситуацию осложняют частые расхождения при определении степени дифференцировки и даже гистологического типа опухоли при пред- и послеоперационном гистологическом исследовании.

Ранее считалось, что лимфаденэктомия при РТМ носит сугубо диагностический характер. Однако в последнее время появляются данные о том, что она повышает выживаемость больных РТМ (Creasman W.T. et al., 2001; Mohan D.S. et al., 1998; Orr J.W. et al., 1997; Van Trappen P.H. et al., 2001). Отмечено повышение выживаемости больных РТМ с метастазами в лимфатических узлах, которым выполнена лимфаде-нэктомия, по сравнению с больными, которым ее не выполняли, а проводили адъювантную лучевую терапию или другое адъювантное лечение (Creasman W.T. et al., 2001). Выживаемость больных РТМ с макроскопически измененными лимфатическими узла-

Таблица

Показания для лимфаденоэктомии при РТМ I стадии

Клинические стадии (FIGO)

IA-IB IC

Эндометриоидная аденокарцинома G1-2 Низкий риск Промежуточный риск

Эндометриоидная аденокарцинома G3 Промежуточный риск Высокий риск

Светлоклеточный или папиллярный серозный рак Высокий риск Высокий риск

Современные представления о лечении рака тела матки

ми, которым выполнена лимфаденэктомия, сравнима с таковой у больных с микрометастазами. Кроме того, риск смерти от РТМ в отсутствие удаления метастазов в поясничных лимфатических узлах, по ретроспективным данным, достигает 6,85 (Havrilevsky L., 2005). Отмечено отсутствие статистически достоверных различий в выживаемости больных РТМ IB и IC стадий, а также больных с умеренно- и низкодифференцированными опухолями после тотальной лим-фаденэктомии (Mohan D.S. et al., 1998; Orr J.W. et al., 1997). Отмечено повышение выживаемости после лимфаденэктомии у больных без метастазов, что свидетельствует о неточности выявления микрометастазов на светооптическом уровне (Van Trappen P.H. et al., 2001). Этот феномен уже давно описан при раке молочной железы и целом ряде других опухолей.

Таким образом, для уточнения показаний к лим-фаденэктомии при РТМ и решения вопроса о ее объеме необходимы дальнейшие исследования.

В 1992 г. появилось первое сообщение о выполнении лапароскопически-ассистированной операции при РТМ. Количество удаленных лимфатических узлов при лапароскопических операциях и операциях абдоминальным доступом не различается. При лапа-роскопически-ассистированных операциях ниже частота осложнений и меньше длительность пребывания в стационаре. Однако осложнения после лапароскопи-чески-ассистированных операций обычно тяжелее, чем после абдоминальной экстирпации матки. Об этом писал в 2003 г. пионер лапароскопической хирургии D. Dargent. Чтобы судить о возможностях широкого внедрения лапароскопических операций при РТМ, нужны крупные клинические исследования.

Редкость РТМ у женщин детородного возраста не позволяет пока дать общих рекомендаций по органосохраняющему лечению РТМ. Согласно современным рекомендациям, аблация и резекция эндометрия при атипической гиперплазии и РТМ вне клинических исследований противопоказаны (Winter R., Pickel H., 2003). Сохранение яичников у женщин детородного возраста приводит к неадекватному определению морфологической стадии и серьезным ошибкам при планировании лечения, поскольку риск метастазов в яичниках при РТМ составляет 10,5 % (Connell P. et al., 1999), а синхронный и метахронный рак яичников наблюдается в 1,4-3,8 % случаев рака женских половых органов (Prat J., 1991). Важным ар-

гументом в пользу овариэктомии является и возможность назначения молодым больным заместительной гормональной терапии.

Несмотря на огромный опыт применения, показания к лучевой терапии при РТМ все еще остаются предметом дискуссий. По данным ретроспективных исследований, адъювантная лучевая терапия позволяет снизить частоту рецидивов на 20 % (с 25 до 5 %), но не влияет на общую выживаемость. Очевидно, что лучевая терапия не показана при РТМ G1-2 IA стадии в отсутствие опухолевых эмболов в лимфатических щелях. Риск прогрессирования у этих больных составляет 3-5 %. При РТМ G3 IA стадии и G1-2 IB стадии риск прогрессирования составляет 10-14 %. В этих случаях возможна только внутриполостная лучевая терапия. При РТМ IC, IIA, IIB стадии, РТМ G3 (кроме IA стадии), светлоклеточном и папиллярном серозном раке риск прогрессирования достигает 20-30 % больных. В этих случаях показана адъювантная сочетанная лучевая терапия.

Нерешенными пока остаются вопросы, касающиеся планирования лучевой терапии после лимфаде-нэктомии и проведения только дистанционной или только внутриполостной лучевой терапии при РТМ с учетом разного риска прогрессирования.

По данным целого ряда исследований, адъювантная гормонотерапия при РТМ неэффективш (Lewis G.C. et al., 1974; Kauppila A., 1984; DePalo G. et al., 1985; MacDonald R.R. et al., 1988; Vergote I. et al., 1989). Эффективность гормонотерапии при диссеминированном РТМ и при прогрессировании заболевания зависит от степени дифференцировки, уровней рецепторов стероидных гормонов в опухоли. Частота частичных и полных ремиссий при проведении гормонотерапии составляет 11-19 %, стабилизации - 15-52 % (Piver M.S. et al., 1980; PodratzK.C. et al., 1985; Thigpen T. et al., 1986). Эффективность лечения не зависит ни от используемого препарата, ни от режима его назначения.

Активно изучается адъювантная химиотерапия при РТМ. Наиболее активные препараты - таксаны, антрациклины, производные платины. Предполагаемые показания - папиллярный серозный и светлоклеточный РТМ, РТМ III-IV морфологических стадий, РТМ ранних стадий при наличии по крайней мере двух из следующих факторов риска: низкая степень дифференцировки, глубокая инвазия миометрия, по-

ражение стромы шейки матки, опухолевые эмболы в лимфатических и кровеносных сосудах. К не решенным пока вопросам системного лечения РТМ относятся эффективность адъювантной химиотерапии, выбор системной терапии (гормоно- или химиотерапия) при прогрессировании, возможности сочетания системной и лучевой терапии.

К неблагоприятным прогностическим факторам при РТМ относятся пожилой возраст, плоскоклеточный, светлоклеточный, папиллярный серозный и недифференцированный гистологический типы, низкая степень дифференцировки опухоли, глубокая инвазия миометрия, распространение опухоли на перешеек или шейку матки, опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах, метастазы в яич-

никах и лимфатических узлах, диссеминация по брюшине, большие размеры опухоли, низкое содержание рецепторов прогестерона и эстрогенов в опухоли, присутствие опухолевых клеток в смывах из брюшной полости, анеуплоидия опухолевых клеток и высокий индекс пролиферации, выраженный ядерный атипизм, высокая экспрессия отдельных онкогенов.

В заключение хотелось бы отметить, что 5-летняя общая выживаемость больных РТМ по стадиям соответствует таковой больных раком яичников, что указывает на необходимость совершенствования лечения этого заболевания и проведения крупных рандомизированных исследований, которые позволят точнее определять показания к нему.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.