CC BY
2815. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — С. 247-253
16. Ware J.E. Measuring patients' views: the optimum outcome measure. SF 36: a valid, reliable assessment of health from the patient's point of view // BMJ. - 1993 -V. 306. - Р. 1429-1430.
17. Mihaila V., Enachescu D., Davila C., Badulescu M. General Population Norms for Romania using the Short Form 36 Health Survey (SF-36). - QL News Letter. - 2001. - N26. - Р. 17-18.
в ДОВГАНЬ Е.О., КИРДОГЛО Г.К., 2013 УДК:616.5-001/-002:616-08:615.831.
18. Sevenhuysen G.P., Trumble-Waddell J. A new perspective on quality of life // J. Clin. Epidemiol. - 1997. V. 50(3). - Р. 231232.
19. The WHOQOL Group. What Quality of Life? World Health Forum. - 1996. - V. 17. - 354-356.
20. Jenkinson C., Coulter A., Wright L. Short form 36 (SF-36) health survey questionnaire: normative data for adults of working age // BMJ. - 1993. - V. 306. - Р. 1437-1440.
Поступила 27.08.2013
Д. В. Прохоров, М.В. Нгема, М.Б. Испирьян, О И. Жумыкина
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ФОТОТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ
ДЕРМАТОЗОВ
ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского», г. Симферополь
РЕЗЮМЕ
Обобщены современные предоставления о спектре электромагнитного солнечного излучения и его влиянии на структуры кожи при различных дерматозах. Рассматриваются возможности лечения больных хроническими дерматозами с использованием фототерапии. Ключевые слова: хронические дерматозы, фототерапия.
РЕЗЮМЕ
Узагальнено сучасш надання про спектри електромагштного сонячного випромшювання, та його вплив на структури шюри при рiзних дерматозах. Розглядаються можливост лжування хворих хрошчними дерматозами з використанням фототерапи. K^40Bi слова: хрошчш дерматози, фототерашя.
SUMMARY
Summarizes the current provision of the electromagnetic spectrum of solar radiation and its effect on the structure of the skin at various dermatoses. The possibilities of the treatment of patients with chronic dermatoses with phototherapy. Key words: chronic dermatitis, phototherapy.
Ультрафиолетовое излучение - уникальное природное явление, которое может оказывать как позитивное, так и негативное влияние на организм человека. Среди отрицательных аспектов особое место занимает возникновение и развитие злокачественных новообразований и в частности меланомы кожи [24].
Благотворное влияние солнца на течение некоторых дерматозов в летнее время объясняется воздействием ультрафиолета (УФ), который составляет часть спектра солнечного излучения, достигаемого поверхности земли наряду с видимым светом и инфракрасным (ИК) излучением. Доля УФ-лучей в солнечном спектре составляет 10%, видимого света - 40% и ИК излучения — 50%.
Различают:
- коротковолновые УФ лучи;
- лучи УФС (UVC 100-280 нм) они не достигают поверхности земли, задерживаясь в озоновом слое атмосферы, обладают бактерицидным действием и не используются в лечении кожных болезней;
- средневолновые УФ-лучи УФВ (UVB 280-320 нм);
- длинноволновые УФ-лучи УФА (UVA I - длинные 340-400нм) и (UVA II - короткие 320-340 нм).
Субсистема кожного иммунитета в условиях воздействия УФ-радиации, несомненно, будет все более глубоко и детально исследоваться в связи с тем, что именно она является ключевым звеном общей иммунной системы организма при реагировании на поверхностное УФО. При УФ-облучении кожи
ключевыми механизмами, являются фотоиндуциро-ванные изменения клеток Лангерганса [23] и местных популяций Т-лимфоцитов [16]. Таким образом, современная картина патогенеза УФ-фотогенной иммуносупрессии включает в себя не только гуморальный, но и клеточный элементы. Пока, однако, многие исследователи не оставили надежду найти ключевой биохимический индуктор супрессии. Продолжаются поиски фотогенных механизмов по типу непосредственных фотомодификаций in situ, которые можно было бы рассматривать в качестве поставщиков некоторой «супрессорной» биохимической субстанции [8].
В настоящее время в роли такого ключевого су-прессорного соединения многие исследователи продолжают видеть УФ-фотопродукт - цис-урокановую кислоту (ЦУК) [11]. Показано, что содержание ЦУК существенно возрастает не только в эпителии, подвергшемся УФ-облучению, но и в моче [10], что рассматривается как возможность системных иммунотропных эффектов этого фотогенного соединения [15]. Роль цис-урокановой кислоты в развитии иммуносупрессии связывается со способностью нарушать процесс антигенпредстав-ления, что показано для дендритных клеток селезенки [19]. При этом ЦУК-опосредованная иммуно-супрессия связана с выбросом таких БАВ, как гис-тамин и серотонин [18].
Однако цис-урокановой «сюжетной линии» оказывается явно недостаточной, чтобы описать важный факт вовлечения пероксидационных процессов
в генез иммуносупрессии. УФО любого биосубстрата, как известно, сопровождается выраженным генезом свободных радикалов и пероксидацией, а сам факт участия оксидативных механизмов в реализации иммуносупрессии после УФО кожи в настоящее время не вызывает сомнения [13]. Для ультрафиолета разных спектральных диапазонов показана выраженная способность индуцировать пероксидацию липидов и активировать антиокислительные ферменты в культуре кератиноцитов [20]. Активно изучается способность про- и антиокси-дантов в отношении способности купировать им-мунносупрессивные сдвиги. Варьирующая выраженность этой способности обнаружена у широкого списка антиоксидантов. В частности, экзогенный токоферол, витамин С, экстракт алоэ и ряд других лекарственных агентов с антиоксидантными свойствами способны тормозить УФ-фотогенную имму-носупрессию [12].
Кроме того, превентивное УФО, оказывающее, стимулирующее воздействие на систему антиокси-дантной защиты, способно ингибировать иммуно-супрессию, индуцированную как высокими дозами УФО, так и непосредственно цис-урокановой кислотой [21].Таким образом, в рамках предположения о существовании популяции (возможно даже -клона) супрессорных клеток необходимо также предполагать, что эта популяция элиминирует по истечение некоторого срока. Скорее всего, речь идет о контролируемом и достаточно точно скоординированном по сроку явлении. Как известно, естественные супрессорные клетки являются фактически ключевым звеном регуляции иммунного ответа [6].
В лечении кожных заболеваний используют УФА и УФВ спектры УФ-излучения. Проникающая способность того или иного вида излучения через кожу зависит от длины волны, что важно при лечении кожных болезней, так как патологический процесс локализуется в различных слоях кожи. Так, например, средневолновые лучи (УФВ) проникают через роговой слой и достигают шиповатого слоя эпидермиса, длинноволновые лучи (УФА) - сосочкового и сетчатого слоев дермы, ИК лучи, проходят через эпидермис и дерму, достигают подкожно-жировой клетчатки [1]. В литературе имеются многочисленные сообщения, указывающие, что УФ-облучение оказывает различное действие на организм. Так, под действием длинноволнового излучения на клетку происходит ингибирование роста и дыхательной активности, изменение синтеза ДНК [5]. По мнению некоторых авторов, УФ-лучи воздействуют на липидно-фотолабильные компоненты клетки путем перекис-ного окисления. УФ-излучение оказывает воздействие на иммунную систему, в частности, изменяет функцию и количественное содержание клеток Лан-герганса [9]. УФА радиация, в отличие от УФВ-радиации, постоянна в течении всего дня, не ослабевает в облачную погоду и действует в течении всего года. Солнечная радиация достигает максимума в полдень. В то время как длинноволновые УФ-лучи присутствуют от восхода до заката. Пик средневолновых УФ-лучей приходится на время, когда солнце находится в зените [1].
Существует 4 вида фототерапии кожных болезней:
- Селективная фототерапия (СФТ) - комбинация средневолнового излучения на длине волн 295-330 нм с длинноволновым УФ-облучением (УФА);
- Узковолновая УФА-фототерапия с максимумом эмиссии на длине волны 311 нм;
- Фотохимиотерапия (ПУВА) — сочетанное применение длинноволнового УФ облучения (УФА) с фотосенсибилизаторами;
- Фототерапия с применением длинноволнового УФ-облучения узкого спектра (УФА-1) на длине волны 370 нм.
В последнее время отмечается тенденция к применению в терапии кожных болезней узких спектров излучения, обладающих избирательным действием на структуры кожи с менее выраженными побочными эффектами (например, УФВ-лучами узкого спектра 311 нм).
Фотоиммунологический эффект обусловлен глубиной проникновения УФ-лучей. УФВ-лучи воздействуют в основном на эпидермальные кератиноци-ты и клетки Лангерганса, УФА проникают в более глубокие слои кожи и оказывают действие на дер-мальные фибробласты, дендритические клетки, эн-дотелиоциты и клетки воспалительного инфильтрата (Т-лимфоциты, тучные клетки, гранулоциты) [1].
УФ-излучение оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, идентичное для различных спектров УФ — в основном иммуносу-прессивное. Ряд исследователей сообщают о воздействии длинноволнового и средневолнового облучения на программированную гибель клетки, в частности, длинноволновый спектр индуцирует ранний апоптоз, а средневолновый — поздний [22]. Средне-длинноволновое излучение индуцирует выработку цитокинов, нейропептидов, простагланди-нов. Имеются сообщения о супрессивном действии средневолнового спектра на продукцию антигенов S. aureus, что значительно повышает эффективность терапии дерматозов, о снижении экспрессии рецепторов субстанции Р (повышенной до лечения) и уменьшении воспаления путем возможной модуляции рецепторов NIC-1, после воздействия длинноволнового излучения [24].
УФ-лучи поглощаются внутриклеточными хромофорами (в данном случае — это ДНК, расположенная в клеточном ядре). Абсорбция УФ нуклео-тидами ведет к образованию фотопродуктов ДНК, в основном пиримидиновых димеров. В настоящий момент неизвестно, как именно фотопродукты ДНК влияют на деление и созревание клеток.
Эффективность фототерапии и безопасность ее применения зависит от следующих факторов:
- чувствительности кожи и реакции на УФ-излучение;
- интенсивности излучения УФ-ламп;
- правильности подбора лекарственных препаратов, применяемых во время фототерапии.
Чувствительность кожи к УФ-лучам неодинакова: у одних людей сначала проявляется гиперемия, а затем загар, у других — сразу загар.
Ряд авторов указывает на успешное применение общей фотохимиотерапии у кожных больных, основанной на использовании длинноволнового спектра излучения и приеме внутрь фотосенсибилизаторов фурокумаринового ряда [3, 6, 17, 22]. Необходимо отметить, что применение препаратов фурокумари-
нового ряда внутрь может сопровождаться побочными реакциями в виде тошноты, дискомфорта в области эпигастрия, риском развития катаракты, а при какой-либо патологии пищеварительного тракта, которая часто сопровождает дерматозы, прием данных препаратов противопоказан [4].
Наличие противопоказаний и появление у части пациентов осложнений (тошнота, рвота и др.) после приема фотосенсибилизаторов направили ученых на поиск нового более щадящего метода УФ-лечения, что привело к созданию метода СФТ, при котором применяется средневолновый спектр излучения с длиной волны в 280—320 нм без приема фотосенсибилизаторов. Имеются данные, указывающие на эффективность средневолнового излучения при лечении больных с различными дерматозами [14].
Последние научные исследования показали, что волны длиной 311 нм обладают максимальным терапевтическим эффектом при минимальной эри-темности. Есть основания полагать, что со временем УФВ-терапия 311 нм полностью заменит СФТ, так как ее терапевтическая эффективность (скорость достижения ремиссии и длительность поддержания результата) превосходит таковую у СФТ. По мнению некоторых авторов УФВ-терапия 311 нм сравнима с ПУВА-терапией и показана при псориазе, АД, красном плоском лишае, почесухе, солнечной крапивнице, полиморфном солнечном дерматозе [1,2].
В кабинах для общего облучения с вертикально расположенными лампами пациент получает процедуру стоя. В установках с горизонтальными лампами пациент принимает процедуру лежа на кушетке. Так-
Л ите
1. Владимиров В.В. // Les Nouvelles Esthetiques (русское изд.). -2003. - № 2. - С. 90-96.
2. Владимиров В.В. Фотодерматозы // Вестн., дерматол, и венерол.
- 2005. - № 2. - С. 34-36.
3. Каламкарян A. A., Аковбян В. А. Кожа и УФО// Вестн., дерматол, и венерол. - 2006. - № 10. - С. 35-40.
4. Комов О. П. Реакция организма в ответ на УФО // Здравоохр. Белоруссии. - 1985. - № 2. - С. 56-58.
5. Круглякова К.Е.. Жильцова В.М., Грибова З. П. Фотобиология живой клетки. - Л.: Наука; 1979. - С. 67—73.
6. Монахов С. А., Корчажкина Н. Б., Олисова О. Ю. Узковолновая фототерапия 311 нм в лечении больных атопическим дерматитом //Рос. журн. кожных и венерических болезней - 2012. - №3.
- С. 25-27.
7. Шахмейстер И. Я. Актуальные вопросы экспериментальных и клинических исследований. - М.: Медицина; 1983. - С. 95-98.
8. Chatterjee R., Benzinger M.J., Rittern J.L., Bisset D.L. Chronic ultraviolet B radiation-indused biochemical changes in the skin of hairless mice. // Photochem. and Photobiol. -1990. - Vol.51. - P.91 - 97.
9. Duthie M. S., Kimher I., Norval M. // Br. J. Dermatol. - 1999. - Vol. 140. N 6. P. 995-1009.
10. El-Ghorr A.A., Norval M. The effect of UV-B irradiation on primary and secondary HSV-1 infections in intcrleukin-4 knockout mice. //Arch.Dermatol.Res. - 1999. - Vol.291(7-8). P.459-465.
11. Garssen J., Norval M., Crosby J., Dortant P., Van Loveren H. The role of urocanic acid in UVB-induced suppression of immunity to Trichinella spiralis infection in the rat. //Immunology. - 1999. -Vol.96(2). - P.298-306.
12. Gensler H.L. Prevention of photoimmunosuppression and photocar-cinogenesis by topical nicotinamide. //Nutr.Cancer. -1997. -Vol.29(2). -P. 157-162.
13. Iwai I., Hatao M., Naganuma M, Kumano Y., Ichihashi M. UVA-induced immune suppression through an oxidative pathway. // J. Invest Dermatol.- 1999. - Vol. 112( 1 ). -P.19-24.
14. Karvonen J., Ibnen J. // Arch. Dermatol. Res. - 2003. — Vol. 275. N4. - P. 261- 262.
в КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
же выпускаются аппараты для локального лечения кистей, стоп, волосистой части головы. В кабинах и на аппаратах для локальной терапии в зависимости от типа УФ-ламп можно проводить различные виды фототерапии (ПУВА, СФТ, УФВ 311 нм или УФА-1 лучами 370 нм). Для лечения волосистой части головы применяют УФ-расческу средневолнового диапазона 280 -320 нм с пиком эмиссии 311 нм .
К клиническим симптомам побочного действия УФ-лучей относят: появление желтого оттенка кожи, неравномерной пигментации, лентиго, телеангиэкта-зий; утолщение кожи (солнечный кератоз); снижение тургора и эластичности; дегидратации и как следствие — морщин. Все эти признаки называются одним термином — фотостарение кожи.
Во время лечения и после его окончания, целесообразно интенсивно увлажнять кожу гидратирую-щими средствами лечебной косметики, восстанавливающими гидролипидную мантию. В их состав могут входить активные увлажняющие ингредиенты (масло Каритэ, глицерин, линолевая кислота и др.); вещества, ускоряющие процессы регенерации кожи (аллантоин, экстракт алоэ), противовоспалительные агенты (а-бисаболол), а также антиоксиданты (витамин Е, витамин С, биофлавоноиды). В восстановительном периоде после окончания фототерапии назначают антиоксидантные препараты с содержанием альфа-токоферола, витамина С, каротиноидов внутрь и наружно.
Таким образом, фототерапия хронических дерматозов является эффективным, современным и перспективным методом лечения в практической дерматологии.
атура
15. Kim T.Y., Kripke M.L., Ulrich S.E. Immunosuprcssion by factors released from UV-irradiated epidermal cells: Selective effects on the generation of contact and delayed hypersensitivity after exposure to UVA or UVB radiation. //J.Invest. Detrmatol. -1990.-Vol.94.-P.26-32.
16. Kobata T., Ikeda H., Ohnishi Y., Urushibara N., Takahashi TA., Sekiguchi S. UV irradiation can induce in vitro clonal anergy in al-loreactive cytotoxic T lymphocytes. //Blood. - 1993. -Vol.1.—P. 176-181.
17. Krutman J .1. Morita A. // J. Invest Dermatol Svinp Proc. - 1999. -Vol. 4 N 1. - p.70-72.
18. Mart P.H., Jaksic A., Swift G., Finlay-Jones J.J. Histamine involvement in UVB- and cis-urocanic acid-induced systemic suppression of contact hypersensitivity responses. //Immunology. - 2007. - Vol.91 (4).-P.601-608.
19. Noonan F.P., De Fabo E.C., Morisson H. //Cis-urocanic asid, a product formed by ultraviolet B irradiation of the skin, initiates an antigen presentation defect in splenic dendritic cells in vivo. / J.Invest Dermatol. -2008. - Vol.90. - P.92-99.
20. Punnonen K., Puntela A., Ahotupa M. Effects in of ultraviolet A and B irradiation on lipid peroxydation // and activity of the antioxydant enzymes in keratiocytes in culture //Photochem. Photoimmunol. Photomed. - 1991.-Vol.8.-P.3-6.
21. Reeve V.E., Bosnie M., Boehm-Wilcox C. is et al. Ultraviolet A radiation (320-400 nm) protects hairless mice from immunosuppression induced by ultraviolet B radiation (280-320 nm) or cis-urocanic os acid. //Int.Arch. Allergy Immunol. - 2008. - Vol. 115(4). -s- P.316-22.
22. Staniek V., Liebich C, Vocks E. et al. // Acta Dcrm.-Vcncreol. -1998. -Vol. 78. N 2. — P. 92—94.
23. Toews G.B., Bergstresser RR., Streilein J.W. 'V Epidermal Langerhans cell density determins whether in contact hypersensitivity or unresponsiveness follows skin painting with DNFB. //J.Immunol. -2000. - Vol. 124. -P.445-453.
24. Yoshiimira-Mishimu M.. Akamalsu H.. Namura S., Horio T. // J. Dermatol. Sei. — 2009. — Vol. 19. N 1. — P. 31—36.
Поступила 17.05.2013
