CC BY
33
Injj
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ _____
ОГЛЯД
/REVIEW/
УДК 616.833-002-031.14+616.8-07+616.8-085.2/.3 DOI: 10.22141/2224-0713.16.2.2020.200961
Копчак О.О.
ПВНЗ «Китвський медичний уыверситет», м. КиТв, Украина
Сучасн уявлення про диферен^альну дiагностику й лiкyвання полiнейропатiй
Резюме. У cmammi подана mmiHHa характеристика полтейропатш прир1зних захворюваннях i патоло-гiчних станах; наведений перелт обстежень для дiагносmичного пошуку причин полтейропати, алгоритм проведения диференщальног дiагносmики полшейропатш. Розглянуте мсце втамтв групи В у комплекснш терапи полщейропатт.
Ключовi слова: полiнейропаmiя; клтта; дiагносmика; лжування; втамни групи В
Периферична полшейропатш належить до захворю-вань периферично'! нервово! системи, що можуть чи-нити досить суттевий вплив на яюсть життя пащенпв. Вона виникае як складова поширених або рщысних захворювань, може бути iдiопатичною i мати рiзнi кль нiчнi прояви [1]. Поширенють периферичних нейропа-тш у загальнiй популяци варiюе i становить 8,1 % у вщ 40—49 рокiв, дещо збiльшуючись у пащентав, старших вiд 55 роыв [2, 3].
Полiнейропатiя характеризуеться множинним ура-женням периферичних нервiв, як правило, одночас-ним, iнодi послщовним (з бiльш або менш швидким поширенням вiд одного нерва до шшого). До кшшч-них особливостей полшеропатп належить симетрич-нiсть ураження й переважно повшьно прогресуючий переб^ [4]. Першi ознаки ураження периферичних нервiв спостерiгаються майже завжди на нижшх кш-цiвках i поширюються на верхнi кiнцiвки. При поль нейропатп в патологiчний процес може залучатися та-кож автономна нервова система. 1снуе безлiч причин для виникнення гостро! або хрошчно! полшейропатп, саме тому пошук первинно! причини е основним для усшшного лшування полшейропатп. 1снують рiзнi пiдходи до класифшацп полшейропатп: за причиною виникнення, клМчними проявами (сенсорна, мотор-на тощо) або патоморфологiчними характеристиками (аксонопатп, мiелiнопатil, нейронопатп). Полшей-ропатiя з переважним ураженням аксона називаеться
дистальною аксонопатiею, вона виникае при мета-болiчних або токсичних розладах, таких як цукровий дiабет, захворювання сполучно! тканини, дефiцитнi стани, алкоголiзм, хiмiотерапiя тощо. Полiнейропатiя з переважним ураженням мiелiновоl оболонки називаеться мiелiнопатiею i характеризуеться порушенням проведення потенщалу дп по аксонах. Серед захворювань, що призводять до виникнення мiелiнопатil, найпоширешшим е гостра запальна демiелiнiзуюча полiнейропатiя. Ураження нейронiв периферично! нервово! системи призводить до розвитку нейроно-патш, що виникають при хворобi мотонейрона, сен-сорних нейропапях, дп токсинiв, хiмiотерапевтичних препаратiв [5, 6].
Перед лшарями первинно! ланки (шмейними лша-рями) при лшуванш пацiентiв iз периферичною поль нейропатаею, як правило, постають 3 основш пробле-ми: 1) ефективно провести скриншг на наявнiсть ознак периферично! полшейропатп в безсимптомних пашен-пв, яю мають розлади, що часто супроводжуються ви-никненням периферично! полшейропатп; 2) правильно визначити необхщшсть консультаци вузьких спеша-лiстiв у пащенпв iз симптомами полiнейропатi! i при-значити таким пацiентам необхiднi додатковi методи обстеження; 3) усунути прояви нейропатичного болю для полегшення стану пащентав. Вiдомо, що виявлення симптомiв периферично! полiнейропатi! в пацiентiв iз розладами, частим проявом яких е остання, позитивно
© «Ммнародний невролопчний журнал» / «Международный неврологический журнал» / «International Neurological Journal» («Mezdunarodnyj nevrologiceskij zurnal»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденци: Копчак Оксана Олепвна, доктор медичних наук, Приватний вищий навчальний заклад «Китвський медичний ушверситет», вул. Льва Толстого, 9, м. КиТв, 01004, УкраТна; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: O. Kopchak, MD, PhD, Private Higher Education Institution "Kyiv Medical University', Lva Tolstogo st., 9, Kyiv, 01004, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
позначаеться на лшуванш цих станiв. Зокрема, пащен-там iз цукровим дiабетом показаний щорiчний скринiнг на наявнiсть ознак периферично! полiнейропатii [3, 7]. Для проведення ефективного скриншгу на наявнiсть ознак периферично! полшейропати лiкарi повиннi пе-ревiряти тактильну, больову чутливiсть, вiбрацiйну чут-ливiсть iз використанням камертона iз частотою 128 Гц, ахiлловi рефлекси [8—10].
Периферична полiнейропатiя характеризуеться на-явнiстю таких клiнiчних проявiв: появою перших ознак у дистальних вiддiлах нижнiх кiнцiвок; парестезieю в пальцях i пiдошвах ступень, переважно вночц поко-люванням; приглушеним вщчуттям на пiдошвi («шби шкарпетки на ступш»); втратою ахiллових рефлексiв; зниженням або втратою вiбрацiйно! чутливостi, що виникае спочатку в дистальних вщдтах кiнцiвок. При прогресуваннi захворювання спостертаеться парез коротких розгиначiв пальщв стопи (пацieнт уже не може роз^нути пальцi нiг — не може стояти на пальцях ), а згодом i парез довгих розгиначiв пальцiв ступень i роз-гиначiв ступень. Це призводить до двостороннього зви-сання стопи й змши ходи на «твнячу». Згодом чутливi й руховi порушення поширюються на верхнi кiнцiвки [4, 9—11]. У пащенпв також можуть спостер^атися ве-гетативнi розлади (iмпотенцiя, ортостатична гшотен-зiя, порушення потовидiлення тощо), невропатичний бiль, що мае пекучий, колючий характер, супроводжу-еться вщчуттям проходження електричного струму по кшщвках [4]. При пiдозрi на наявнють полiнейропатii (з анамнезу пацieнта або на основi скринiнгу — обсте-ження пацieнтiв iз ризиком) при проведенш детального клiнiчного обстеження (включно з визначенням м'язово! сили, рефлексiв, ходи) необхiдно класифшу-вати полшейропатш за клiнiчними характеристиками (тривалютю, переважанням рухових, чутливих, вегета-тивних проявiв або !х поеднання). За наявност в паць eнтiв рухових i чутливих дифузних порушень, втягненш в патологiчний процес одночасно верхшх i нижнiх кш-цiвок можлива полiрадикулонейропатiя. Полiрадику-лонейропати i мультифокальш полiнейропатii' досить часто спостерiгаються при сарко!доз^ амiло'iдозi, нео-пластичних, паранеопластичних процесах, васкулiтах, iнфекцiях, запальних iмуноопосередкованих станах (хронiчна запальна демieлiнiзуюча полiрадикулоней-ропатiя) [3, 4]. Пацieнти обов'язково термшово потре-бують консультаци вузького спещалюта (невролога) за наявностi в них: гострого або пiдгострого початку поль нейропати, швидко прогресуючого переб^у, тяжких ви-падкiв з випадшням функци; полiрадикулонейропатiй, вираженiсть симптомiв яких не залежить вiд тривалостi процесу; мультифокальних полiнейропатiй iз переважанням рухових розладiв; полшейропати з тяжкими вегетативними розладами [3].
У табл. 1 наведений перелш тишв полшейропатш i захворювань, при яких вони зустрiчаються (запози-чено з [4]).
Перелш лабораторних дослiджень, що мають про-водитися при обстеженнi пащенпв з полiнейропатieю, наведений у табл. 2 (запозичено з [4]).
Пащенти з хрошчними периферичними полшейро-папями потребують обов'язкового призначення таких додаткових обстежень: розгорнутого загального аналiзу кровГ, бiохiмiчного аналiзу кровi з акцентом на визна-чення вмiсту кретиншу, сечовини, печiнкових проб, глюкози кровГ, глiкованого гемоглобiну, тиреотропно-го гормону, моноклональних протешв (електрофорез з iмунофiксацiею сироваткового бiлка), вмiсту вiтамiну В12 (i метилмалоново! кислоти), тесту на В1Л, хворобу Лайма; генетичного обстеження (за наявност в пащ-ента деформаци ступень: pes cavus, молоткоподiбного пальця) [3, 4, 10]. У пащентав, яю мають неврологiчнi ознаки або симптоми, що свiдчать про периферичну нейропатш, електромiографiя i дослГдження провгд-ностi по нерву (електронейромiографiя) е корисними для пiдтвердження дiагнозу, особливо для виключен-ня сташв з подiбною клiнiчною симптоматикою (S1-радикулопатп в пацiента iз симптомами ураження ступень або синдрому зап'ястного каналу в пащента з парестезiями на кистях), допомагають локалГзувати, верифГкувати порушенi модальностi (сенсорнi, руховi), визначити, чи е невропапя вторинною — у результат аксонального ураження або демГелшГзаци, i встановити тяжюсть невропати [3, 10].
Низка дiагностичних теспв може бути корисною для дiагностики периферично! полiнейропатi! дрГб-них волокон: оцшка вегетативних рефлексiв, функци потовидглення, проведення етдермально! бiопсi! для визначення щшьносп нервових волокон. Полшейропати дрiбних волокон виникають при ураженш немiелiнiзованих i тонких мiелiнiзованих волокон, клШчно проявляються пекучими вiдчуттями в ногах, переважно в дистальних вщдшах, больовою i пекучою дизестезiею, зниженням больово! i температурно! чутливостi, у той час як тактильна, вiбрацiйна й про-прiоцептивна чутливiсть не порушень У подальшо-му виникають ознаки вегетативно! дисфункци. Саме тому проведення дослГдження потовидiльно! функци, оцшки мшливосп серцевого ритму при диханш, проб Вальсальви, ортостатично! проби може бути корис-ним для об'ективiзацil полiнейропатi! дрГбних нервових волокон. Щ вегетативнi тести найбiльш корисш за наявностi нейропати з вираженими вегетативними порушеннями. При оцшщ нейропатй' дрГбних волокон без ознак клШчно! дизавтономи може бути ко-рисним тест оцшки потовидшьно! функци. Однак слГд пам'ятати, що на результати дослГджень функци вегетативно! нервово! системи можуть впливати лши, що негативно позначаеться на !х специфiчностi. У па-цiентiв Гз нейропапями дрГбних волокон дослГджен-ня температурно! чутливост також е доречним [3, 4]. Рутинш електрофГзюлопчш дослГдження зазвичай не виявляють вгдхилень вгд норми. Основною дГагнос-тичною процедурою (золотим стандартом) е бюпая шкГри, що виявляе знижену щшьшсть нервових волокон [4]. Бюпая шири — це затверджена методика визначення щшьносп внутршньоешдермальних нервових волокон (соматичш немГелшГзоваш нервовГ термшалГ С-волокон), що мае високу доступшсть.
Тест мае чутливють 90 % при дiагностицi нейропати дрiбних волокон зi специфiчнiстю вiд 95 до 97 % [12]. Нейропапя дрiбних волокон часто е проявом спадко-во! або набуто! полшейропатп, зокрема дiабетично! або алкогольно! [3, 4].
Бюпая нерва також е корисним методом дiа-гностики, особливо для пащенпв iз запальними по-лiнейропатiями (при васкулiтах, сарко!'дозi, хрошчнш запальнiй демiелiнiзуючiй полiнейропатi!'), деякими шфекцшними полiнейропатiями (проказа), iнфiль-
тративними полiнейропатiями (карцинома, лiмфома, амшо!'доз) [3, 4, 10].
Диференцiальна дiагностика полiнейропатiй повинна проводитись на основi знання клiнiчних особли-востей рiзних видiв нейропатiй. Зокрема, наявшсть у пацiента чiтко виражених пропрюцептивних розладiв, що виникли вiд початку захворювання (атактична хода, статична атакшя, що посилюеться при усуненнi зоро-вого контролю), вимагае виключення низки захворю-вань, якi супроводжуються ураженням задшх канати-
Таблиця 1. Основн1 типи пол1нейропат1й i перел1к захворювань (стан1в), при яких вони виникають
Типи полшейропатш Захворювання (стани), що спричинюють полiнейропатГГ
ПолЫейропатп генетичного походження — Спадковi руховi й сенсорнi нейропатií — Порфiрiя — Первинний амiпоíдоз
Запальы, автоiмуннi полiнейропатií — Гострий полiрадикулiт (синдром Гieна — Барре) — Хроычна запальна демieлiнiзуюча попiнейропатiя — Попiрадикупоневрити з ураженням черепних нервiв — Попiрадикупiти з ураженням корш^в кiнського хвоста
Метаболiчнi полЫейропатп — Дiабетична попiнейропатiя: симетрична, переважно дис-тальний тип; асиметрична, переважно проксимальний тип; мононейропа^я; амiотрофiя або мieлопатiя — Уремiя — Цироз — Подагра — Ппотиреоз
Полiнейропатií через недоíдання або неправиль-не харчування Веганство або сувора вегетарiанська дieта
Полiнейропатií через дефщит вiтамiну В12 та iншi мальабсорбцшы розлади — Хроычний гастрит — Стан пiспя гастректоми — Чутпивi до глютену ентеропатп (цепiакiя спру)
Полiнейропатií внаспiдок диспротеíнемií або па-рапротеíнемií — Множинна мieлома — Хвороба Вальденстрема — Iншi
Попiнейропатií через шфекцшы захворювання — Проказа — Свинка — 1нфекцшний мононуклеоз — Тиф i паратиф — Плямиста лихоманка — ВШчнфекщя — Дифтерiя — Ботулiзм — Борелiоз — Гепатит С
Попiнейропатií при захворюваннях артерм — Атеросклероз, iшемiчна нейропатiя — Вузликовий перiартерiíт — Iншi колагенози
Попiнейропатií внаспiдок дií екзогенних токсич-них речовин — Етанол — Свинець — Миш'як — Талш — Триарилфосфат — Розчинники (наприклад, сiрководень) — Препарати Озоыазид, талiдомiд, нiтрофурантоíн, антире-тровiруснi препарати, протипухлиннi засоби тощо)
Попiнейропатií, що виникають з Ыших причин — Серогеннi (поствакцинальнi) — Сарко'щоз — Неоплазма — Паранеопластичнi — Нейропати критичних станiв
кiв спинного мозку (дефiцит вiтамiну В12, або сенсорна ганглюпапя при синдромi Шегрена, або паранеоплас-тичнi розлади) [3]. Незважаючи на значну поширенють дiабетичноl полшейропатй (до 50 % пацieнтiв з дiабетом можуть мати пiдтверджений кшшчно або нейрофiзiо-логiчно дiагноз полшейропатй [13]), багато пащенпв е асимптомними [14], в 11—26 % прояви полшейропатй обмежуються вираженим невропатичним болем [15]. У патогенезi дiабетичноl полшейропатй вщграють роль такi основнi патолопчш процеси, як запалення, окси-дативний стрес i мiтохондрiальна дисфункцiя [16]. По-лiнейропатiя виникае внаслiдок дiабетичноl анпопати i прямо! токсично! ди гiперглiкемi!. Патоморфологiчно спостерiгаeться аксональна дегенерацiя iз сегментар-ною демieлiнiзацieю. У кшшчнш картинi на початку переважають сенсорш розлади, включно з парестезь ею, пекучою дизестезieю на ступнях, що посилюються в теплi, особливо вночi пiд ковдрою. Зазвичай у паць eнтiв вiдсутнi ахiлловi рефлекси, порушена тактильна й вiбрацiйна чутливють у дистальних вiддiлах кiнцiвок. 1з часом у половини пацieнтiв виникають руховi розлади. Неврологiчний дефщит може бути асиметричним, можуть спостерпатися мононейропати з переважним ураженням черепних нервiв (III, IV, VI пар) або стегно-вого нерва. Типовими для дiабетично! полiнейропатii е вегетативш порушення: сухiсть, почервонiння шкiри,
дисфункщя сечового мГхура, ортостатична гшотензГя, тахГкардГя, дГарея, еректильна дисфункщя в молодих чоловтв Гз цукровим дГабетом [3].
Американська асощащя дГабету рекомендуе 5 про-стих обстежень для визначення клшчних ознак поль нейропати: визначення ахгллових рефлекшв, больово!, температурно!, вГбрацшно! чутливостГ й вГдчуття тиску [14]. НейрофГзюлопчш дослГдження е найбГльш точним методом диагностики, що поряд Гз клГнГчними ознаками пiдвищуе точнГсть дГагностики [13]. Хоча дГабет е вГро-гГдною причиною полшейропатй в пащенпв Гз пери-феричною нейропатГею, яы страждають вГд цукрового дГабету, шодГ необхГдно провести додаткове лаборатор-не обстеження (зокрема, електрофорез з Гмунофшса-щею бГлка в сироватцГ кровГ, визначення вмГсту вгга-мГну В12 з метилмалоновою кислотою, аналГз кровГ на гормони щитоподГбно! залози) для виключення Гнших метаболГчних порушень, що потребують лГкування [3]. Зокрема, у лГтературГ мГстяться докази того, що тривале використання метформГну пов'язане з низьким рГвнем вГтамГну В12 у кровГ пащенпв Гз цукровим дГабетом [17— 19]. ВГдповГдно до сучасних настанов Американсько! асощаци дГабету (ADA) рекомендуються перГодичнГ ви-мГрювання вмГсту вГтамГну В12 пацГентам, яю лГкуються метформГном, особливо за наявностГ в них периферич-но! полшейропатй [20].
Таблиця 2. Перел1к обстежень, необхднихдля пошуку причини полШейропатП'
Базовi дослщження — ШОЕ або СРБ — Повний аналiз KpoBi — Na+, K+, креатинш, азот сечовини KpoBi — АлАТ, АсАТ, ГГТП — Якщо показано, глюкоза, глкований гемоглобш, тест на толерантнють до глю-кози — ТТГ; T3 i T4 вiльний — В^амш В12; непереконливий тест ^ гомоцисте'ш; якщо все ще незрозумто, метилмалонова кислота — Батарея тес^в на васкулiти: ANA — антинуклеарн антитiла, анти-dsDNA — ан-тинейтрофтьы цитoплазматичнi антитiла, ревматощний фактор, антикардюли пiнoвi антитiла — CDT — дефщит вуглевoдiв трансферину — Серолопчне обстеження на бopелioз, сифiлiс, В1Л — Електрофорез сироватки й iмунна фiксацiя
Спе^альы доотдження — Дoслiдження лiквopу — Еритроцитна транскетолаза (втамш B1) — АсАТ еритроци^в (вiтамiн B6) — ВтамЫ Е — Сеpoлoгiчне обстеження на Campylobacter jejuni, В1Л, гепатити В i С — Антиганглюзидн антитiла (GM1, GQ1b) — Антиглiкoпpoтеíнoвi антитiла (MAG) — Паpанеoпластичнi антитта (Hu, CV2, VGKC) — Амшолевулшова кислота i пopфoбiлiнoген (у сечО — Важкi метали (миш'як, свинець, талм, ртуть) — Фiтанoва кислота — Генетичне тестування — Бюпая нерва — Шкipна бioпсiя — Виявлення амто'щу в жиpoвiй тканин живота, слизoвiй oбoлoнцi пpямoí кишки тощо
Примтки: ШОЕ — швидксть осдання еритроцит1в; СРБ — С-реактивний блок; АлАТ — алан'шам'шо-трансфераза; АсАТ — аспартатамнотрансфераза; ГГТП — гамма-глутамлтранспептидаза; ТТГ — тиреотропний гормон.
Целiакiя може бути причиною периферично! по-лiнейропатii у 2,5 % пащенпв. Зазвичай у таких па-цieнтiв спостерiгаються переважно сенсорна поль нейропатiя i шлунково-кишковi розлади, при цьому неврологiчнi прояви можуть передувати шлунково-кишковим симптомам [21]. Антитканинш трансглу-тамiназнi антитша е найбiльш чутливим серологiчним скриншговим тестом, однак потрiбна також бюпсГя тонко! кишки, щоб пов'язати нейропатш з целiакieю [21, 22]. Дефщит мiдi може кпiнiчно iмiтувати дефщит вiтамiну B12 (з мieлопатieю i переважно сенсорною не-йропатieю), i його особливо необхiдно виключати за наявност в пацieнта в анамнезi барiатричного хГрур-гiчного втручання, при пiдозрi на значнi обмеження харчування або високий вмют цинку (харчовi добавки або деякi зубнi пасти) [23, 24].
До 10 % периферичних невропатш пов'язаш з дис-проте!немieю, причому бiльшiсть e моноклональними гаммапатiями невизначеного значення (monoclonal gammopathy of undetermined significance — MGUS). IgM — найбiльш поширений моноклональний проте-!н, пов'язаний iз полiнейропатieю, для виявлення якого рекомендовано застосовувати електрофорез з Гмуно-фiксацieю сироваткового бглка [12]. Виявлення моно-клонального бiлка потребуe подальшого дослiдження й гематолопчного обстеження для виключення таких захворювань, як амшо!доз, множинна мieлома, остео-склеротична мieлома (POEMS-синдром: полшейропа-тiя, органомегалiя, ендокринопатiя, моноклональний бшок, шкiрнi аномалп), лiмфома, макроглобулiнемiя Вальденстрема, крiоглобулiнемiя. Бiльшiсть парапроте-!немш IgM пов'язаш з MGUS; проте деяю асоцшються з чiтко вираженою демieлiнiзацieю (вiдрiзняючись вiд MGUS-асоцшовано! аксонально! нейропатГ!) з вираже-ним симетричним дистальним дефiцитом, переважно сенсорним (дистальна набута демieлiнiзуюча симетрич-на нейропатiя) [25]. Двi третини пацieнтiв з дистальною набутою демieлiнiзуючою симетричною нейропатieю мають антимieлiновi глiкопроте!новi антитiла в сиро-ватцi кровi), а тому можуть вГдповГдати на Гмуномоду-люючу тератю [26].
Важко переоцiнити роль вГгамшу В12 для нервово! системи, зокрема, останнш e невiд'eмним елементом для утворення й пГдтримання сталого вмюту мieлiну [27]. Дефiцит вiтамiну В12 може призводити як до роз-витку пiдгостро! поeднано! дегенераци спинного моз-ку, так i до iзольованоi периферично! полiнейропатi! без залучення центрально! нервово! системи [28]. У пацieнтiв iз тривало iснуючою полiнейропатieю слiд обов'язково контролювати рiвень вггамшу В12 у си-роватцi кровь Серед пацieнтiв Гз полiнейропатieю, у яких вмют вггамшу В12 знаходиться на нижнш межГ норми, у 5—10 % спостерiгаeться пГдвищення рГвня метилмалоново! кислоти, що вказуe на внутршньо-кштинний дефщит вГгамшу В12 [12]. Саме тому до-даткове визначення вмюту метилмалоново! кислоти з гомоцисте!ном допомагаe встановити наявшсть внутршньоклгганного дефщиту В12 як причину по-лшейропатп у хворих [29].
Не слГд забувати, що значна частина полшейропатш може виникати в результат токсично! дй' призначених медикаментозних препарат. У такому разi пiдказкою для лшаря може стати тiсний зв'язок початку симпто-мiв i наростання !х вираженостi з часом призначення й корегуванням дози. При цьому спостерпаеться наростання вираженостi кшшчних проявiв при високих дозах препарапв, поява симптомiв на руках i ногах одночас-но, стабiлiзацiя процесу або зникнення симптомiв при припиненш застосування лiкiв [30]. Незважаючи на те, що бшьшють токсичних полшейропатш стабшзують-ся незабаром пiсля припинення дй' токсичного агента, деяы лши (зокрема, хiмiотерапевтичнi засоби на осно-вi платини) можуть залишаються активними протягом декГлькох тижнiв або мюящв пiсля припинення, саме тому стабшзацГ! або покращання симптомiв полшей-ропатГ! може бути вiдразу не помГгао [31].
Надмiрне тривале вживання алкоголю може спри-чинити периферичну полшейропатш як у контекст iнших системних ускладнень, включно з харчовими дефщитними станами, зокрема дефiцитом тiамiну, так i безпосередньо через прямий нейротоксичний ефект [30]. Основним кшшчним проявом е виражений бшь у ногах, судоми в м'язах нижнГх кiнцiвок, вГдсутшсть ахiллових рефлексiв. Спостерiгаються також порушен-ня пропрiоцептивно! чутливостi, зниження тактильно! i вiбрацiйно! чутливостi, парези розгиначiв ступень. При бiопсi! шкiри виявляються ознаки аксонально! дегенераци [4].
Спадковi невропатГ! належать до найбшьш поши-рених успадкованих нервово-м'язових захворювань у всьому свт i, ймовiрно, являють собою найчасть ше пнорований етiологiчний чинник периферично! нейропатГ! [32]. Спадкова рухова й сенсорна нейро-папя Шарко — Марi — Тута е найбшьш поширеною формою спадково! нейропатГ!, видiляють аксональ-ш й демiелiнiзуючi !! форми. Щ нейропатГ! най-частiше е автосомно-домшантними i зчепленими з Х-хромосомою [33]. Кшшчно спадкова нейропатiя характеризуеться пГдступним початком симптомГв Гз повГльно прогресуючим перебпом протягом багатьох рошв, переважанням моторного дефщиту в дисталь-них вГддшах кшщвок, вГдсутшстю сенсорних симпто-мГв (дизестезГ!, печшня), супутшми структурними де-формацГями ступень i щиколоток (pes cavus, hammer toes), нижш кшщвки нагадують перевернул пляшки шампанського (з дуже тонкими щиколотками), також е шмейний анамнез нейропатГ!. Досить часто члени родини пащенпв не обГзнаш про наявшсть шмейного анамнезу [3, 4].
Одним з найбшьш обмежуючих i неприемних симптомГв при периферичнш полшейропатГ! е невро-патичний бшь, що характеризуеться печшням, вГдчут-тям поколювання голками, проходження електрично-го струму i мае стрГляючий характер [34]. Високоспе-цифГчними проявами нейропатичного болю е також алодинГя (бГль, що виникае при небольовому стимул^ легкому дотику одягу тощо) i гшералгезГя (надмГрна болюна вГдповГдь на звичайний больовий подразник,
такий як поколювання). Отже, на сьогодш виникае необхГдшсть коротко розглянути визначення рiзних типiв болю [34].
6 рiзнi класифiкацii' болю, що базуються на ви-значеннi штенсивносп, тривалостi й механiзмiв, що лежать у його основi [35]. Враховуючи патолопчш механiзми, що лежать в основi болю, можна видiлити двi основнi його категорп: ноцицептивний i нейро-патичний. Нейропатичний бшь визначаеться як бГль, що виникае як прямий наслГдок ураження або захво-рювання, яке вражае соматосенсорну систему, Г може класифiкуватися за походженням (центральний або периферичний) або етюлопею, клшГчними симптомами й мехашзмами [36]. Нейропатичний бГль виникае при пошкодженш або оргашчному ураженш пе-риферичних або центральних ланок соматосенсорно! нервово! системи: при травмГ нерва, дГабетичнш по-лшейропатп, запальнш демГелшГзуючш полшейропа-тГ!, постгерпетичнш невралги, травмГ спинного мозку, наслГдках шсульту, розшяному склерозГ тощо. Отже, нейропатичний бГль, на вГдмшу вГд ноцицептивного й запального, не е сигналом про пошкодження тканин Г не мае захисно! функци, його причина — виникнення патолопчних змш у самш нервовш систем! на рГзних рГвнях [37, 38]. БезлГч нейромедГаторГв та шших бю-лопчно активних речовин беруть участь у розвитку й шдтриманш нейропатичного болю, а також вщграють роль у формуванш шших нейробюлопчних розладГв, що частково може пояснити високий рГвень комор-бщносп хрошчного болю, розладГв сну, депресГ!. Саме тому препарати, ефективш для одного з цих сташв, можуть бути ефективними в терапп шших вищепере-рахованих патолопчних сташв. Нейропатичний бшь можна вГдрГзнити вГд шшого болю за двома ознаками. По-перше, при нейропатичному болГ не вГдбуваеться трансдукцГ! (перетворення ноцицептивного подраз-ника в електричний Гмпульс). По-друге, прогноз при невропатичному болГ прший: вГдбуваеться хрошзащя болю [39]. При цьому нейропатичний бГль негативно впливае на яысть життя пащенпв, дае швалГдизуючий ефект Г е досить затратним [37]. КрГм того, нейропатичний бшь бГльш рефрактерний, шж ненейропатич-ний, до звичайних анальгетиыв, таких як нестеро'шш протизапальш препарати й ото!ди [39].
На вГдмшу вГд нейропатичного болю ноцицептивний бшь мае захисну функцш, виникае внасль док активацГ! ноцицепторГв у вГдповГдь на фактичне або потенцшне пошкодження, що локалГзуеться не в нервовш тканинГ Подразники, що викликають ноцицептивний бшь, можуть бути зовшшшми або вну-тршшми й зазвичай класифГкуються як термГчш, мехашчш та хГмГчнГ Ноцицептивний бГль може бути додатково розподГлений на соматичний (проявляеть-ся в опорно-руховому апарат або шырГ) Г вюцераль-ний (при ураженш порожнистих оргашв Г гладких м'язГв) [40]. Важливо також розрГзняти ноцицепцш Г бшь. Сприйняття болю вГдбуваеться в корГ головного мозку, куди потрапляе шформащя внаслГдок дГ! рГзних подразниыв, що активують ноцицептори
в периферичних структурах, звГдки шформащя потрапляе в задш роги, по висхГдних провГдних шляхах передаеться до стовбура мозку та в ынцевому результат — до кори головного мозку. У бшьшосп випадыв ноцицептивний бшь е адаптивною захисною реакщ-ею, що сприяе виживанню. При пошкодженш тка-нини виникае запальна реакцГя, одним Гз наслГдыв яко! е запальний бшь. Макрофаги, тучш клггини й нейтрофши видГляють численш медГатори запалення. Останш впливають на ноцицептори й пГдвищують !х чутливють. На цьому фош навГть незначне мехашчне, температурне або хГмГчне подразнення сприймаеть-ся як больовий сигнал. Мета запального болю — не допустити додатково! травматизацГ! тканин Г таким чином забезпечити оптимальш умови для !х загоення. Однак у випадках патолопчного запалення (напри-клад, при ревмато!дному артритГ) адаптивне значен-ня болю втрачаеться [38]. Останшм часом виникло поняття змшаного болю, що включае хрошчш бо-льовГ стани, у тому числГ бшь у нижнш частиш спи-ни, бшь при раку, остеоартрип, мае характеристики як ноцицептивного, так Г нейропатичного болю. Змь шаний бшь е своерГдним викликом для лГкарГв Г ви-магае ретельно! оцшки пащента й мультимодальних, шдивГдуалГзованих пГдходГв до лшування [35].
Етюлопя мае виршальне значення в призначенш лшування й визначенш прогнозу в пащенпв з болем. ЛГкування болю мае бути спрямоване на основну причину. Симптоматична терапГя застосовуеться для лшу-вання нейропатичного болю. Накопичений великий практичний досвГд застосування простих анальгетиыв, нестеро!дних протизапальних засобГв, м'язових релак-сантГв, пластин Гз лГдока!ном, антидепресанпв, анти-конвульсантГв, опГо!дГв. Однак ефектившсть цих мето-дГв у терапГ! нейропатичного болю в бГльшостГ випадыв не е очевидною з точки зору доказово! медицини. Не-стеро!днГ протизапальнГ препарати високоефективнГ в лшуванш ноцицептивного болю. Однак при терапГ! нейропатичного болю цГ препарати виявилися неефек-тивними, тому не рекомендуються для лГкування й не включеш в мГжнароднГ рекомендацГ! з лшування нейропатичного болю. ТГльки при змГшаному типГ болю (тунельш синдроми, радикулопатГ!, онкологГчний бГль), коли присутш як нейропатичний, так Г ноцицептивний компоненти, вони можуть бути використаш для цГле-спрямованого впливу на ноцицептивний компонент, найчастше запального характеру. Отже, нестеро!дш протизапальнГ засоби можуть використовуватися голо-вним чином для лшування неспецифГчного больового синдрому, коли немае пошкодження нервового корш-ця, а також у складГ комплексно! терапГ! корГнцевого больового синдрому в поеднанш з антиконвульсан-тами, мюцевими анестетиками й антидепресантами. Препаратами першо! лГнГ! при лГкуваннГ невропатич-ного болю е протисудомнГ засоби (габапентин або пре-габалГн), трицикшчш антидепресанти (вториннГ амГ-ни, таы як нортриптилГн Г дезипрамГн, мають нижчий профГль побГчних ефектГв, шж третиннГ амГни, так! як амприптилш) або селективнГ ГнгГбГтори зворотного
захвату серотоншу й норадреналшу (дулоксетин) [3, 4, 41, 42]. ВибГр лшарських препаратав першого ряду маe вГдбуватись з урахуванням супутшх захворювань пацieнтiв. Зокрема, при коморбГднш депресГ! m^e^ ти можуть вГдчути покращання при використанш ду-локсетину, який можна використовувати в аналопчних дозах для лшування як депреси, так i невропатичного болю. ТодГ як ефективна доза трициктчних антидепре-сантав для нейропатичного болю зазвичай недостатня для терапевтичного втручання при депреси або тривозГ Трицикшчш антидепресанти, дулоксетин або прегаба-лш можуть бути ефективними засобами першо! лшп в пацieнтiв Гз супутньою фiбромiалгieю, тодГ як пацieнти Гз супутньою хронГчною мiгренню можуть отримати по-кращення вГд призначення габапентину або трициктч-ного антидепресанта. Супутш захворювання можуть виявитися протипоказанням для призначення певних препарат. Наприклад, слГд уникати трициклГчних ан-тидепресантiв або застосовувати !х з обережнiстю па-цieнтам за наявностi ортостатично! гшотензи, серцево! аритми, затримки сечовипускання. Якщо пацieнт маe лише часткову вГдповГдь на препарат першо! лши, слГд додати Гнший препарат першого ряду з шшим чГтким механiзмом дц [3]. Комбiнована терапiя нейропатичного болю з використанням лшв Гз рГзними механiзмами ди неодноразово виявлялися ефективнГшою, нГж моно-терапГя [43].
У лГтературГ наведенГ данГ щодо аналгетичного ефекту вГтамГнГв групи В у лшуванш периферично! полшейропати [1, 35, 44]. Зокрема, в оглядовому до-слГдженш F.M. Gazoni та сшвавт. [44] на основГ про-веденого аналГзу даних Pubmed, Medline, LILACS, Cochrane Library and Scielo виявлено виражений анал-гетичний ефект вГтамГнГв групи В при полшейропата-ях, болГ в нижнГй частиш спини, остеоартритГ, пост-герпетичнГй невралгп як у комплекснГй терапГ!, так i в монотерапГ!. У разГ застосування вГтамГнГв групи В у лшуванш пацieнтiв Гз гострим або хрошчним болем останнГ сприяли вГрогГдному скороченню часу застосування знеболюючих i протизапальних лГкГв, опГо!дГв, тим самим сприяючи зменшенню частоти !х побГчних ефектГв [45]. ОстаннГм часом зростаe кГлькГсть доказГв важливо! ролГ вГтамГнГв групи В для периферично! нер-вово! системи, зокрема, останнГ сприяють прискорен-ню регенерацп нервГв i вГдновленню !х функцГй при полшейропатп [46, 47]. ВГтамГни групи В вГдпрають роль у ноцицепцГ!, завдяки чому можуть зменшувати прояви болю й гшералгезп. Зокрема, знеболюючий ефект вГгамшу В1 пов'язаний Гз блокуванням метабо-лГчного ушкодження нервГв, також останнш вiдiграe роль модуляцГ! нейронального збудження [48]. ТГамГн може зменшувати прояви болю через таи мехашзми, як трансактивацГя кетолази (забезпечуючи перехГд глюкози на пентозофосфатний шунт), протешкша-за B опосередковано потенцшю ангГогенез й гальмуe апоптоз [49], а також протщ^ церебральному окис-лювальному стресу [50]. Роль вггамшу В6 у полегшеннГ проявГв гшералгезп полягаe в пресинаптичному шп-буванш вивГльнення нейротрансмГтерГв з аферентних
ноцицептивних волокон, що несуть Гмпульси збудження до II i Ill нейрошв больово! чутливоста, i пригшчен-ш гшерзбудливоста нейрошв. КрГм того, призначення вггамшу В6 приводить до збшьшення в мозку рГвня гальмГвного нейротрансмГтера 5-гГдрокситриптамГ-ну, за рахунок чого посилюються гальмГвш процеси в центральнш передачГ болю. Запропоноваш мехашзми дГ! вГгамшу В12 щодо полегшення болю включають сприяння регенерацГ! нервГв i/або ремГелшГзацГ! [51]. Оскшьки вГгамш В12 може ставати донором метилу в метаболГзмГ ДНК, його висоы концентрацГ! покра-щують транскрипцш гешв, збГльшуючи синтез бшка для регенерацГ! нервГв. Також вГгамш В12 бере участь у вибГрковш блокадГ сенсорно! нервово! провГдноста по нерву, за рахунок чого чинить знеболюючу дш [52].
Отже, з огляду на важливють кожного з вГтамГнГв групи В для вГдновлення функцГй периферичних нервГв, на сьогодш основним завданням фармацевтичних технологш е створення стабГльних полГвГгамшних препаратав, оскГльки останнГ мають величезш переваги перед монокомпонентними вГгамшними препаратами. Саме до таких препаратав належить Невралон в ампулах, що мютить таамшу гщрохлориду 50 мг, тридоксину гГдрохлориду 50 мг, шанокобаламшу 500 мкг, а також мюцевий анестетик лГдока!ну гГдрохлорид. ВГдомо, що подГбний комплексний препарат не може стабГльно юнувати в однш лшарськш формГ без стабшзаторГв i регуляторГв кислотноста [53]. ЛГдока!ну гГдрохлорид як анестетик у даному препарата вибраний не випадково, вш не е окислювачем i не вступае у взаемодш з вГгамь нами в препарата, а також як стабшзатор використано калш гексащаноферат (III), який е також стабшзато-ром щанокобаламшу, що дозволяе зменшити кГлькГсть допомГжних речовин у розчиш, що, у свою чергу, спри-ятливо вГдбиваеться на стабГльноста й юнному баланс лшарсько! форми. Як консервант у препарата викорис-таний бензиловий спирт, що мае низьку токсичшсть, протимшробну активнють i здатний брати участь у створенш депо препарату при внутршньом'язових ш'екцГях, мае слабко виражеш мГсцевоанестезукш властивоста, а в комбшацГ! з лГдока!ном здатний пГдси-лювати його дш [53].
Отже, з огляду на все вищезазначене комплекс вГтамГнГв групи В (В1, В6 i В12) вщграе фундаментальну роль в адекватному функщонуванш периферично! нервово! системи. З урахуванням наростаючо! кГлькоста доказГв у лГтературГ останнГх роив щодо значного внеску вГтамГнГв групи В у вГдновлення (регенерацш) структу-ри та функцГ! периферичних нервГв вони можуть бути рекомендован для призначення в комплекснГй терапГ! полшейропатш. З огляду на оптимальну комбшацш основних i допомГжних складових на особливу увагу заслуговуе европейський препарат Невралон виробни-цтва компанГ! World Medicine, що може бути рекомен-дований для активного застосування у складГ комплексного лшування захворювань периферично! нервово! системи.
Конфлжт ÍHTepecÍB. Не заявлений.
Список лператури
1. Hakim M., Kurniani N., Pinzon R., Tugasworo D., BasukiM, Haddani H., Pambudi P., Fithrie A., Wuysang A. Management of peripheral neuropathy symptoms with a fixed dose combination of highdose vitamin B1, B6 and B12: A 12-week prospective non-interven-tional study in Indonesia. Asian Journal of Medical Sciences. 2018. 9(1). 32-40. URL: https://doi.org/10.3126/ajms.v9i1.18510.
2. Head K.A. Peripheral neuropathy:pathogenic mechanisms and alternative therapies. Altern. Med. Rev. 2006. 11(4). P. 294-329.
3. Watson J.C., Dyck P.J.B. Peripheral Neuropathy: A Practical Approach to Diagnosis and Symptom Management. Mayo Clin. Proc. 2015. 90(7). P. 940-951 URL: http://dx.doi.org/10.1016/j. mayocp.2015.05.004.
4. Mattle H., Mumenthaler M. Fundamentals of Neurology: An Illustrated Guide. 2nd ed. Berlin: Thieme, 2017. 456pp. 567ill.
5. Barohn R.J., Amato A.A. Pattern-recognition approach to neuropathy andneuronopathy. Neurol. Clin. 2013. 31. P. 343-61.
6. Yu H.-J, Koh S.-H. Overview of symptoms, pathogenesis, diagnosis, treatment, and prognosis of various acquired polyneuropathies. Hanyang. Med. Rev. 2017. 37. P. 34-39. URL: https://doi. org/10.7599/hmr.2017.37.1.34. pISSN 1738-429X eISSN 22344446.
7. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2014. Diabetes Care. 2014. 37(suppl. 1). S14-S80.
8. Perkins B.A., Olaleye D, Zinman B, Bril V. Simple screening tests for peripheral neuropathy in the diabetes clinic. Diabetes Care. 2001. 24(2). P. 250-256.
9. Azpiroz F., Malagelada C. Diabetic neuropathy in the gut: pathogenesis and diagnosis. Diabetologia. 2016. 59(3). P. 404-408.
10. Azhary H, Farooq M.U., Bhanushali M, Majid A., Kas-sab M.Y. Peripheral neuropathy: differential diagnosis and management. Am. Fam. Physician. 2010. 81(7). P 887-92.
11. Miranda-Massari J.R., Gonzalez, M.J., Jimenez, F.J. et al. Metabolic correction in the management of diabetic peripheral neuropathy: improving clinical results beyond symptom control. Curr. Clin. Pharmacol. 2011. 6(4). P. 260-273.
12. England J.D., Gronseth G.S., Franklin G. et al. Practice Parameter: evaluation of distal symmetric polyneuropathy: role of laboratory and genetic testing (an evidence-based review); report of the American Academy of Neurology, American Association of Neu-romuscular and Electrodiagnostic Medicine, and American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology. 2009. 72(2). P. 185-192
13. Tesfaye S., Boulton A.J., Dyck P.J. et al. Diabetic neuropathies:update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care. 2010. 33(10). P. 2285-2293.
14. Boulton A.J., Vinik A.I., Arezzo J.C. et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005. 28(4). P. 956-962. doi:10.2337/diacare.28.4.956
15. Van Acker K., Bouhassira D., De Bacquer D. et al. Prevalence and impact on quality of life of peripheral neuropathy with or without neuropathic pain in type 1 and type 2 diabetic patients attending hospital outpatients clinics. Diabetes Metab. 2009. 35(3). P.206-213.
16. Román-Pintos L.M., Villegas-Rivera G., Rodríguez-Car-rizalez A.D., Miranda-Díaz, A.G., Cardona-Muñoz, E.G. Diabetic Polyneuropathy in Type 2 Diabetes Mellitus: Inflammation, Oxidative Stress, and Mitochondrial Function. J. Diabetes Res. 2016. 2016. 3425617. Published online 2016 Dec 12. doi: 10.1155/2016/3425617.
17. De Jager J., Kooy A., Lehert P. et al. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo controlled trial. British Medical Journal. 2010. 340. c2181.
18. Nervo M., Lubini A., Raimundo F.V. et al. Vitamin B22 in metformin-treated diabetic patients: a cross-sectional studyin Brazil. Revista da Associaqao Médica Brasileira. 2011. 57(1). P. 46-49.
19. Ahmed M.A., Muntingh G.L, Rheeder P. Perspectives on Peripheral Neuropathy as a Consequence of Metformin-Induced Vitamin B12 Deficiency in T2DM. Int. J. Endocrinol. 2017. 2017. 2452853. doi: 10.1155/2017/2452853.
20. American Diabetes Association. Pharmacologic approaches to glycemic treatment. Diabetes Care. 2017. 40(1). S64-S74.
21. Chin R.L., Sander H.W., Brannagan T.H. et al. Celiac neuropathy. Neurology. 2003. 60(10). P 1581-1585.
22. McKeon A., Lennon V.A., IHttock S.J., Kryzer T.J., Murray J. The neurologic significance of celiac disease biomarkers. Neurology. 2014. 83(20). P. 1789-1796.
23. Kumar N, Gross J.B. Jr, Ahlskog J.E. Copper deficiency myelopathy produces a clinical picture like subacute combined degeneration. Neurology. 2004. 63(1). P. 33-39.
24. Thaisetthawatkul P., Collazo-Clavell M.L., Sarr M.G., Norell J.E, Dyck P.J. A controlled study ofperipheral neuropathy after bariatric surgery. Neurology. 2004. 63(8). P. 1462-1470.
25. Saperstein D.S., Katz J.S., Amato A.A., Barohn R.J. Clinical spectrum of chronic acquired demyelinating polyneuropathies. Muscle Nerve. 2001. 24(3). P. 311-324.
26. Mygland A., Monstad P. Chronic acquired demyelinating symmetric polyneuropathy classified by pattern of weakness. Arch. Neurol. 2003. 60(2). P. 260-264.
27. Stabler S.P. Vitamin B12 deficiency. N. Engl. J. Med. 2013. 368(2). P. 149-160.
28. Saperstein D.S., Wolfe G.I., Gronseth G.S. et al. Challenges in the identification of cobalamin-deficiency polyneuropathy. Arch. Neurol. 2003. 60(9). P. 1296-1301.
29. Smith A.G., Singleton J.R. The diagnostic yield of a standardized approach to idiopathic sensory-predominant neuropathy. Arch. Intern. Med. 2004. 164(9). P. 1021-1025.
30. Morrison B, Chaudhry V. Medication, toxic, and vitamin related neuropathies. Continuum (Minneap. Minn.). 2012. 18(1). P. 139-160.
31. Windebank A.J., Grisold W. Chemotherapy-induced neuropathy. J. Peripher. Nerv. Syst. 2008. 13(1). P. 27-46.
32. Braathen G.J., Sand J.C., Lobato A., Hoyer H, Russell M.B. Geneticepidemiology of Charcot-Marie-Tooth in the general population. Eur. J. Neurol. 2011. 18(1). P. 39-48.
33. Saporta M.A. Charcot-Marie-Tooth disease and other inherited neuropathies. Continuum (Minneap. Minn.). 2014. 20 (5, Peripheral Nervous System Disorders). P. 1208-1225.
34. Haanpää M., Attal N., Backonja M. et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. Pain. 2011. 152(1). P. 14-27.
35. Geller M., Oliveira L., Nigri R. et al. B Vitamins for Neuropathy and Neuropathic Pain. Vitam. Miner. 2017. 6. 2. DOI: 10.4172/2376-1318.1000161.
36. Van Hecke O., Austin S.K., Khan R..A. et al. Neuropathic pain in the general population: a systematic review of epidemiological studies. Pain. 2014. 155. P. 654-662. doi: 10.1016/j.pain.2013.11.013.
37. Baron R., Binder A., Wasner G. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. The Lancet Neurology. 2010. 9. P. 807-819.
38. Данилов А.Б. Боль смешанного типа. Патофизиологические механизмы — значение для клинической практики. Подходы к диагностике и лечению смешанных типов болевых синдромов. РМЖ. 2014. С. 10-15.
39. Cohen S.P., Mao J. Neuropathic pain: mechanisms and their clinical implications. BMJ. 2014. 348. f7656. doi: 10.1136/bmj.f7656.
40. Basbaum A.I., Bautista D.M, Scherrer G, Julius D. Cellular and molecular mechanisms of pain. Cell. 2009. 139. P. 267-284.
41. Attal N, Cruccu G., Baron R. et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010revision. Eur. J. Neurol. 2010. 17(9). P. 1113-e88.
42. Mervaala E, Auranen M, Partanen J.V. Настанова 00781. Полiнейропатii. Настанови на засадах доказовоi медицини. Створет DUODECIMMedical Publications, Ltd. Адаптоват для Украгни групою експертiв МОЗ Украгни. 2014.
43. Chaparro L.E., Wiffen P.J., Moore R.A., Gilron I. Combination pharmacotherapy for the treatment of neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2012. 7. CD008943. doi: 10.1002/14651858.CD008943.pub2.
44. GazoniM.F, Malezan W.R., Santos F.C. Bcomplex vitamins for analgesic therapy. Rev. Dor. Sao Paulo. 2016. 17(1). P. 52-6 DOI 10.5935/1806-0013.20160013.
45. Maladkar M, Tekchandani C, Dave U. Post-marketing surveillance of fixed dose combination of methylcobalamin, alpha lipoic acid, folic acid, biotin, benfotiamine & vitamin В-nutripathy for the management of peripheral neuropathy. J. Diabetes Mellitus. 2014. 4. P. 124-32.
46. Al-Saaeed S.M., Al-Khalisy M.H. The Regenerative Role of Vitamins B,, B, B2 in Treatment of Peripheral Neuropathy Dr. Inter-
national Journal of Science and Research. 2017. 6(3). Р. 2411-2415. DOI: 10.21275/ART20171627.
47. Altun I., Kurutas E.B. Vitamin B complex and vitamin B12 levels after peripheral nerve injury. Neural. Regen. Res. 2016. 11. P. 842-845.
48. Song X.S., Huang Z.J., Song X.J. Thiamine suppresses ther-malhyperalgesia, inhibits hyperexcitability, and lessens alterations of sodium currents in injured, dorsal root ganglion neurons in rats. Anesthesiology. 2009. 110. P 387-400.
49. Gadau S., Emanueli C., Van Linthout S. et al. Benfotiamine accelerates the healing of ischaemic diabetic limbs in mice through protein kinase B/Akt-mediatedpotentiation of angiogenesis and inhibition of apoptosis. Diabetologia. 2006. 49. P. 405-420.
50. Wu S., Ren J. Benfotiamine alleviates diabetes-induced cerebral oxidative damage independent of advanced glycation end-product, tissue factor and TNF-alpha. Neurosci Lett. 2006. 394. P. 158-162.
51. Mauro G.L., Martorana U., Cataldo P., Brancato G, Leti-zia G. Vitamin B12 in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2000. 4. P. 53-58.
52. Takeshige C, Ando Y., Ando M. Effects of vitamin B12 and aldosterone on the conduction of sensory and motor nerve impulse. Vitamins. 1971. 44. 272- 282.
53. Зайченко, А.В., Лыткин Д.В., Коваленко Е.Н. Фармацевтическое обоснование комбинации действующих и вспомогательных веществ в составе препарата Мильгамма® ампулы. Международный неврологический журнал. 2015. № 1(71). С. 138-141.
Отримано/Received 04.02.2020 Рецензовано/Revised 20.02.2020 Прийнято до друку/Accepted 24.02.2020 ■
Копчак О.О.
ЧВУЗ «Киевский медицинский университет», г. Киев, Украина
Современные представления о дифференциальной диагностике и лечении полинейропатий
Резюме. В статье дана клиническая характеристика полинейро- ной диагностики полинейропатий. Рассмотрено место витаминов
патий при различных заболеваниях и патологических состояниях, группы В в комплексной терапии полинейропатий.
представлен перечень обследований для диагностического поиска Ключевые слова: полинейропатия; клиника; диагностика;
причин полинейропатии, алгоритм проведения дифференциаль- лечение; витамины группы В
O.O. Kopchak
Private Higher Education Institution "Kyiv Medical University", Kyiv, Ukraine
Modern views on the differential diagnosis and treatment of polyneuropathy
Abstract. The article presents the clinical characteristics of poly- thies. The place of B vitamins in comprehensive therapy of polyneuropathies in various diseases and pathological conditions; the neuropathies is considered.
list of examinations for the diagnostic search for the causes of poly- Keywords: polyneuropathy; clinical picture; diagnosis; treatment;
neuropathy, algorithm for differential diagnosis of polyneuropa- B vitamins
