CC BY
21Современные представления о дезагрегантной терапии для больных с кардиоваскулярными заболеваниями
А.А.Ломоносова, Е.А.Золозова, Е.В.Саютина, В.В.Чигинева
ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ
Резюме. Первое место в формировании показателей заболеваемости и смертности населения занимают сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания. Наиболее распространены заболевания, связанные с атеросклеротиче-ским поражением артерий. В статье приведены результаты крупных многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, в которых оценивалась эффективность дезагрегантов. Данная группа препаратов в терапии больных атеросклерозом или с факторами риска его развития достоверно снижает смертность, обусловленную атеротромбозом. Рассмотрены основные клинические состояния, при которых сохраняется высокий риск развития ате-ротромботических осложнений.
Ключевые слова: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, дезагрегантная терапия, факторы риска, артериальная ги-пертензия, ишемическая болезнь сердца, ишемический инсульт, сахарный диабет, фибрилляция предсердий.
Modern ideas of antiplatelet therapy in patients with cardiovascular diseases
A.A.Lomonosova, E.A.Zolozova, E.V.Sayutina, V.V.Chigineva Russian medical academy of postgraduate education
Summary. First place in the formation of morbidity and mortality in cardiovascular and cerebrovascular disease. The most common diseases associated with atherosclerosis of the arteries. This article presents the results of large multicenter, randomized, placebo-controlled studies that evaluated the effectiveness of antiplatelet drugs. This group of drugs for the treatment of patients with atherosclerosis or risk factors for their development significantly reduced the mortality rate due to atherothrombosis. The main clinical conditions are considered in which high risk of atherothrombotic complications.
Key words: acetylsalicylic acid, clopidogrel, antiplatelet therapy, risk factors, arterial hypertension, ischemic heart disease, ischemic stroke, diabetes mellitus, atrial fibrillation.
Сведения об авторах
Ломоносова Анастасия Александровна - аспирант каф. кардиологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ. E-mail: [email protected]
Золозова Елена Александровна - канд. мед. наук, доц. каф. кардиологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ Саютина Елена Витальевна - канд. мед. наук, ассистент каф. кардиологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ Чигинева Виктория Васильевна - канд. мед. наук, доц. каф. кардиологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ
Первое место в формировании показателей заболеваемости и смертности населения занимают сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания. Наиболее распространены заболевания, связанные с атеросклеротическим поражением артерий. Антитромботической терапии принадлежит ведущая роль в коррекции и профилактике клинических проявлений атеротромбоза, так как активация тромбоцитов - ключевой момент в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений, во многом определяющий выраженность нарушений кровоснабжения органов и тканей (сердце, головной мозг, периферические сосуды). Назначение препаратов этой группы позволяет воздействовать на начальные механизмы тромбообразования, контролируя весь последующий каскад реакций.
Наиболее доступным и широко распространенным дезагрегантным препаратом, используемым для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, является ацетилсалициловая кислота (АСК). При наличии противопоказаний к приему АСК используют клопидогрел. Дезагрегантное действие АСК основывается на необратимом ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ) тромбоцитов - ключевого фермента в метаболизме простагландинов. Вследствие этого тромбоциты теряют способность синтезировать
тромбоксан А2 (ТХА2), который индуцирует агрегацию тромбоцитов и обладает сосудосуживающими свойствами. После приема внутрь АСК в основном адсорбируется в желудке, максимум ее концентрации в крови достигается спустя 30 мин, время полувыведения составляет всего 15 мин. Уменьшение ингибирования тромбоцитов сопровождается непропорциональной инактивацией ЦОГ-1, поэтому восстановление функции тромбоцитов происходит непропорционально быстро (в течение 3-4 дней) после отмены АСК.
Среди антагонистов рецепторов P2Y12 выделяют 2 группы: необратимые и обратимые в отношении подавления агрегации тромбоцитов.
Клопидогрел представляет собой 1-ю подгруппу и является пролекарством, из которого в результате окисления в печени образуются активные метаболиты (тиоловые производные) [1]. В его метаболизме принимают участие несколько изоэнзимов цитохро-ма Р450 (3А4, 3А5, 2В6, 2С19 и др.). Активный метаболит селективно связывается с рецептором Р2Y12 тромбоцитов и необратимо блокирует связь с адено-зиндифосфатом (АДФ) в течение всего срока его жизни [2]. Кумулятивное подавление АДФ-зависимой агрегации тромбоцитов объясняет необходимость ежедневного приема препарата с целью более полного подавления агрегации [3-5]. При регулярном
| www.con-med.ru | КАРДИОСОМАТИКА | 2012 | ТОМ 3 | № 4 | 73
Таблица 1. Шкала риска развития инсульта у больных с ФП CHA2DS2VASc (Рекомендации ЕОК, 2010)
Заболевания Риск (в баллах)
Инсульт или преходящее нарушение (в анамнезе) 2
Старше 75 лет 2
65-74 года 1
АГ 1
СД 1
Сердечная недостаточность 1
Атеросклеротическое поражение коронарных, мозговых и артерий н/к 1
Женский пол 1
Максимум 9 баллов
приеме препарата ингибирование тромбообразова-ния нарастает в течение 5-7 дней, а после отмены клопидогрела полностью исчезает через 7 дней.
Представителем группы обратимых P2Y12-антаго-нистов, разрешенных к применению в нашей стране, является тикагрелор, который в отличие от клопидо-грела не является пролекарством и оказывает прямое действие на тромбоциты. Максимальная концентрация в крови тикагрелора после приема наступает через 1-3 ч, время полувыведения колеблется в пределах 6-13 ч, что предполагает как минимум 2-кратный прием препарата в сутки.
Рассмотрим пользу дезагрегантной терапии при разных формах ишемической болезни сердца (ИБС), а также других заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Эффективность дезагрегантных препаратов в терапии для больных с ИБС
В метаанализ Antithrombotic Trialists Collaborators (2009 г.), куда были включены результаты шести рандомизированных клинических исследований по первичной профилактике, вошли сведения о 95 тыс. человек и 3554 серьезных сосудистых событиях [6]. Уменьшение абсолютного риска при первичной профилактике дезагрегантными препаратами было ниже, чем при вторичной профилактике.
В исследованиях по первичной профилактике прием АСК сопровождался уменьшением частоты серьезных коронарных событий на 18% (0,28% против 0,34% в год, относительный риск - ОР=0,82; p<0,0001). Данный эффект почти полностью был связан с уменьшением количества нефатальных инфарктов миокарда (ИМ). При этом не выявлено различий в коронарной смертности (0Р=0,97; p=0,7). Не уменьшается также частота внесосудистой смерти (0Р=0,93; p=0,1), смерти по неизвестным причинам (0Р=0,96; p=0,7), общей смертности (0Р=0,95, p=0,1) [6]. При сравнении эффективности АСК в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний не выявлено изменений частоты инсульта в целом, хотя при вторичной профилактике длительная терапия АСК ассоциируется с достоверным уменьшением частоты развития ишемического инсульта [7].
Метаанализ 25 плацебо-контролируемых исследований (Consensus document экспертов Европейского общества кардиологов [8]) продемонстрировал, что прием 75 мг АСК у больных с ИБС (стенокардия) снижает риск ИМ и внезапной смерти на 34%.
Вторым препаратом для вторичной профилактики у больных атеросклерозом является клопидогрел. По данным исследования CAPRIE, терапия клопидогре-
лом привела к большему снижению ОР ИМ, инсульта или смерти вследствие сосудистой патологии (на 8,7%; p=0,04), чем АСК [9-11].
Метаанализ 3 крупных исследований продемонстрировал уменьшение частоты сосудистых событий на 29% у больных атеросклерозом, получавших тие-нопиридин, по сравнению с плацебо (ОР=0,71, р=0,000б; n=2392) и на 10% - по сравнению с АСК (ОР=0,91 ; р=0,039; n=22 254) [12]. В исследовании CURE комбинация клопидогрела с АСК по сравнению с монотерапией АСК у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) без стойких подъемов сегмента ST показала, что через 12 мес количество конечных точек (смерть от кардиоваскулярных заболеваний, включая ИМ и инсульт) в группе больных, получавших комбинированную дезагрегантную терапию, оказалось меньше, чем в другой группе (9,3 и 11,4% соответственно; р=0,001). В большей степени в группе комбинированной терапии снизился ОР развития ИМ с зубцом Q (на 40%) [13].
Оценка эффективности дезагрегантной терапии связана с оценкой эффекта в группе высокого риска развития тромбоза после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в исследованиях CREDO и CURE-PCI. Данные, полученные в исследовании CREDO, целью которого было изучение эффективности 12-месячной терапии клопидогрелом в дозе 75 мг/сут на фоне стандартной терапии, включающей АСК, в сравнении с монотерапией АСК, показали, что длительный прием комбинированной терапии больными после ЧКВ приводит к снижению риска развития смерти, ИМ и инсульта на 27% по сравнению с контрольной группой, получавшей лишь АСК [14, 15]. В соответствии с результатами исследований CURE-PCI и CREDO оценивалась эффективность нагрузочных доз препарата. Прием такой дозы ускоряет наступление дезагрегантного эффекта клопидо-грела. Подавление агрегации при этом наступает через 2 ч, тогда как прием 75 мг клопидогрела сопровождается подавлением агрегации лишь через 6 ч. Поэтому всем больным с ОКС рекомендуется прием клопидогрела начинать с нагрузочной дозы перед ЧКВ и продолжать его прием 75 мг ежедневно в течение не менее 12 мес [16]. В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC Guidelines AMI STEMI, 2012) нагрузочная доза клопи-догрела перед ЧКВ составляет 600 мг, затем необходим ежедневный прием 75 мг клопидогрела в течение 1 года в сочетании с АСК. Нагрузочная доза тика-грелора составляет 180 мг при ОКС с ЧКВ, далее необходим ежедневный прием 90 мг. По данным ESC Guidelines AMI STEMI (2012 г.), больным с ЧКВ предпочтительнее АСК комбинировать с прасугрелом или тикагрелором, нежели с клопидогрелом (острая, по-дострая стадии и длительная терапия). У больных с высоким риском развития кровотечения, с использованием при ЧКВ непокрытого стента срок двойной дезагрегантной терапии сокращается до 1 мес минимум, а у больных со стентами, покрытыми лекарственными препаратами, срок терапии - 6 мес.
В первых публикациях исследования PLATO было показано преимущество тикагрелора по сравнению с клопидогрелом у больных с ОКС, подвергшихся ЧКВ, по конечным точкам - ИМ, мозговой инсульт (МИ), смерть от сердечно-сосудистых осложнений (9,8 и 11,7% соответственно; p<0,01). Частота развития геморрагических инсультов на терапии тикагрелором была выше. Однако в последующем анализе у граждан США и Канады, которые получали тикагрелор,
частота развития первичных конечных точек оказалась выше, чем у получавших клопидогрел (11,9 и 9,6% соответственно; p>0,05). Такие же данные получены при исследовании тикагрелора в России и Грузии, где исследования контролировались независимой стороной [17]. По данным последней редакции Рекомендаций Европейского общества кардиологов, препаратами выбора остаются АСК и клопидогрел, затем прасугрел и только после этого - тикагрелор (ESC Guidelines AMI STEMI, 2012).
Снижение риска тромбообразования у больных с фибрилляцией или трепетанием предсердий
Наличие фибрилляции предсердий (ФП) увеличивает не только общую летальность, но еще более значимо - летальность от сердечно-сосудистых заболеваний (в 6-7 раз) и частоту возникновения це-реброваскулярных осложнений (в 4-12 раз). Ежегодно эмболии в большом круге кровообращения у больных с ФП регистрируются примерно у 5-6% больных.
В основе оценки эффективности антитромботической терапии у больных с ФП и трепетанием предсердий лежит величина риска в первую очередь ишемического инсульта. В рекомендациях Европейского общества кардиологов [18] выбор препаратов для предупреждения тромбоэмболических осложнений осуществляется на основании учета факторов риска инсульта (табл. 1).
Больным с суммарной величиной риска 2 и более показана постоянная терапия варфарином (Международное нормализованное отношение - МНО в пределах 2,0-3,0) или дабигатраном, а в группе с величиной риска 1 могут быть назначены АСК в дозе 75-325 мг или клопидогрел.
Прием 325 мг АСК снижает риск развития ишемического инсульта, однако повышается риск развития кровотечений. Поэтому при наличии противопоказаний для применения АСК или при возникновении осложнений (эрозии, изъязвления на слизистой оболочке желудка, вероятность которых на дозе 325 мг значительно возрастает) представляется более целесообразным использование клопи-догрела в дозе 75 мг.
В отношении больных с противопоказаниями к назначению вар-фарина (высокий риск кровотече-
ний, отсутствие возможности контролировать МНО либо отсутствие согласия больного на прием препарата) для сравнения эффективности терапии АСК в комбинации с клопидогрелом было организовано исследование ACTIVE-A.
Результаты длительной терапии показали, что комбинация АСК + клопидогрел более эффективна, чем монотерапия АСК, однако она сопровождалась несколько большим риском нефатальных кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Относительная безопасность такой комбинированной терапии подтверждается данными, полученными в исследовании CHARISMA [19, 20], в котором при длительном лечении больных с перемежающейся хромотой комбинацией клопидогре-
ла с АСК было отмечено лишь увеличение количества мелких ге-моррагий (табл. 2).
При сочетании у больного ОКС и ФП необходима тройная деза-грегантная терапия в течение 3-6 мес, затем двойная дезагре-гантная терапия (варфарин + клопидогрел). При проведении у больного с ФП стентирования предпочтительна комбинация варфарина и клопидогрела, без АСК (ESC Guidelines afib, 2010).
Дезагрегантная терапия при наличии факторов риска развития ИБС, ишемического инсульта
Больные, имеющие факторы риска, такие как артериальная гипертония - АГ (артериальное давление выше 140/90 мм рт. ст.), са-
Dr.Reddy's
ПЛАГРИЛ
КЛОПИДОГРЕЛА ГИДРОСУЛЬФАТ
Генерический клопидогрел, одобренный Комитетом по контролю над лекарственными средствами и продуктами питания США (FDA US)*
I
КАРДИОСОМАТИКА | 2012 | ТОМ 4 | № 3 |
Профилактика инфаркта миокарда на каждый день
Представительство фирмы «Д-р Редди'с Лабораторис Лтд.»
115035, Москва, Овчинниковская наб. д. 20 стр.1; тел.: (495) 795 3939, 783 2901; факс: (495) 795 3908; www.drreddys.ru Per. № ЛСР-005821/09,17.07.09. Реклама. Информация для врачей и медицинских работников
* http://www.fda.gov/download5/Drugs/DevelopmentApproval-Process/UCM07l436.pdf
Таблица 2. Исследование CHARISMA (больные с перемежающейся хромотой)
Конечные точки Клопидогрел + АСК (n=1575), % Плацебо + АСК (n=1551), % Р
ИМ 2,3 3,7 0,02
Комбинация конечных точек (смерть, ИМ, МИ) 7,6 8,9 0,18
Госпитализация с острой ишемией 16,5 20,1 0,01
Малые кровотечения 34,4 20,8 0,001
Большие кровотечения 1,7 1,7 -
Таблица 3. Сравнительная характеристика состава таблеток Плагрил и Плавикс
Препарат Plavix Plagril 75
Производитель Sanofi-Syntelabo (Франция) Dr. Reddy's Laboratories Ltd. (Индия)
Содержание действующего вещества (% от исходно заявленного), из 3 определений 97,9 95,1
Содержание продуктов гидролиза, % Исходно 0,04 0,45
3 мес 0,31 0,46
Содержание R-энантиомера, % Исходно 0,25 1,09
3 мес 0,35 1,14
Общее содержание примесей, % Исходно 0,61 1,76
3 мес 1,75 3,29
харный диабет (СД), подвергаются более высокому риску развития ИМ и МИ. В исследовании НОТ [21] впервые была доказана целесообразность использования малой дозы АСК для снижения риска возникновения ИМ у больных АГ.
В соответствии с рекомендациями ЕОК (2010 г.) сформулированы показания для назначения дезагрегантной терапии при АГ:
• При отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний АСК в низкой дозе показана больным АГ в возрасте старше 50 лет, имеющим умеренное повышение содержания в крови креатинина, а также больным группы высокого сердечно-сосудистого риска.
• Больным АГ, перенесшим сердечно-сосудистые осложнения и не имеющим повышенного риска кровотечений, следует назначать дезагреганты.
• Дезагрегантную терапию нужно начинать после стабильного достижения целевого уровня снижения артериального давления (менее 140/90 мм рт. ст.), так как сохранение высокого давления увеличивает риск возникновения геморрагического инсульта. При наличии противопоказаний к назначению
АСК или возникновении побочных реакций на терапии АСК необходимо рекомендовать терапию клопи-догрелом в суточной дозе 75 мг.
Терапия дезагрегантами
для предупреждения атеротромбоза
у больных СД
Американская диабетическая ассоциация [22] рекомендовала АСК для предупреждения тромботиче-ских осложнений у больных СД типа 1 и 2 с высоким риском. Кроме того, при наличии непереносимости АСК альтернативой в терапии становится также кло-пидогрел в дозе 75 мг/сут. Вероятно, что при возможности выбора следует рекомендовать прием клопи-догрела, так как в исследовании CAPRIE было показано, что его эффективность именно у больных СД была выше, чем эффективность АСК [9, 10].
Учитывая наличие ограничения возможности приобретения препаратов больными в нашей стране, согласие следовать рекомендациям врача более вероятно может быть достигнуто при назначении эффективных, но менее дорогих лекарственных средств. Применение генерика клопидогрела по сравнению с
оригинальным препаратом позволяет значительно уменьшить стоимость лечения. Таким средством может быть Плагрил производства компании Dr.Reddy's Laboratories Ltd.
Анализ данных, полученных при исследовании препаратов Плагрил и Плавикс, позволил выделить средние значения составляющих, которые могут влиять на эффективность [23]. Их содержание оказалось достаточно сходным между этими препаратами (табл. 3), что может позволить говорить об отсутствии отрицательного влияния на эффективность ге-нерического дезагреганта.
На кафедре кардиологии ГБОУ ДПО РМАПО г. Москвы в условиях простого слепого исследования сравнивалось влияние препаратов клопидогрела на реактивность тромбоцитов (Плагрил, Dr. Reddy's Laboratories Ltd. и Плавикс, Sanofi Syntelabo).
Характеристика больных, включенных в исследование:
1. Возраст до 70 лет.
2. Наличие заболеваний, связанных с атеросклерозом.
3. Больные без АГ или с хорошо контролируемой АГ.
4. Наличие эффективной терапии АГ, ИБС и ее продолжение.
В исследование были включены 40 больных с ИБС, из них 39 человек со стабильной стенокардией II—III функционального класса (18 мужчин и 22 женщины в возрасте 62,6±0,94 года).
При сравнении полученных показателей подавления агрегации тромбоцитов методом световой агре-гометрии при использовании препаратов Плагрил или Плавикс не выявлено достоверных различий в эффективности подавления агрегации тромбоцитов, что составило 45±23% и 41±18% соответственно; р>0,05. По современным данным, подавление агрегации тромбоцитов менее 46% на терапии дезагреган-тами является эффективным и предупреждает развитие сердечно-сосудистых осложнений. Данный уровень был достигнут на терапии как оригинальным препаратом, так и его генериком.
Литература
1. Savi P, Pereillo JM, Uzabiaga MF et al. Identification and biological activity of the active metabolite of Clopidogrel. Thromb Haemost 2000; 84: 891-6.
2. CattaneoM.NewP2Y12 inhibitors. Circulation2010; 121:171-9.
3. KushnerFG, HandM, Smith SCJ et al. 2009focused updates: ACC/AHA guidelinesfor the management of patients with STelevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and2007focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and2007focused update) a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Gui-delines.J Am Coll Cardiol2009; 54:2205-41.
4. Price MJ, Coleman JL, Steinhubl SR et al. Onset and offset of platelet inhibition after high-dose clopidogrel loading and standard daily therapy measured by apoint-of-care assay in healthy volunteers. Am J Cardiol2006; 98:681-4.
5. GurbelPA, Bliden KP, Butler K et al. Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects oftica-grelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease: the ONSET/OFFSET study Circulation 2009; 120:2577-85.
6. Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individualparticipant data from randomised trials. Lancet2009; 373:1849-60.
7. Hennekens CH. Update on aspirin in the treatment and prevention of cardiovascular disease. AmJ Manag Care2002; (Suppl 22): S691-700.
8. Patrono C, Bachmann F, Baigent C et al. Expert Consensus document on the use of antiplatelet agents. Eur HeartJ2004; 25:166-81.
9. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events. Lancet 1996; 348 (9038): 1329-39.
10. HarkerLA, Boissel JP, Pilgrim AJ, GentM. Comparative safety and tolerability of clopidogrel and aspirin: results from CAPRIE. CAPRIE Steering Committee and Investigators. Clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events. Drug Saf21 (4): 325-3511. Dippel DW. The results of CAPRIE, IST and CAST Clopidogrel vs. Aspirin in patients at risk of ischaemic events. International stroke trial. Chinese acute stroke trial. Thromb Res 1998; 92 (1 Suppl. 1): S13-6.
12. CURE Investigators. The clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events (CURE) trial programme. Eur Heart J2000; 21: 2033-41.
13. The CURE Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-seg-ment elevation. N EnglJ Med2001; 345:494-502.
14. AHA Chicago, 18 November2002. Results of the CREDO study Neth Heart J2003; 11 (2): 104-5.
15. Steinhubl SR, Berger PB, Tift MJ et alfor the CREDO Investigators. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention. A randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:2411-20.
16. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJG et alfor the CURE trial investigators. Effects of pre-treatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoingpercutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study Lancet2001; 358:52 7-3317. Serebruany VL. Paradoxical excess mortality in the PLATO trial should be independently verified. Thromb Haemost 2011; D0L-10.1160/TH10-12-0807.
18. Camm J, Kirchhof P, Gregory YH et al. Guidelines for the management of atrial Fibrillation. Eur HeartJ 2010; 31:2369-429.
19. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W et al. CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherot-hrombotic events. N EnglJ Med2006; 354:1706-17.
20. Cacoub PP, Bhatt DL, Steg PG et al. Patients with peripheral arterial disease in the CHARISMA trial. EHJ30 (2): 192-201.
21. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. The Lancet 1998; 351 (9118): 1755-62.
22. American Diabetes Association: Aspirin Therapy in Diabetes. Diabetes Care 2002; 25 (Suppl. 1): S78-79.
23. Gomez Y, Adams E, Hoogmartens J. Analysis of purity in 19 drug product tablets containing clopidogrel: 18 copies versus the original brand. J Pharm Biomed Analysis 2004; 34:341-8.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Дорогие читатели!
Редакция журнала решила организовать рубрику «Интересный клинический случай для обсуждения». Редакция будет подбирать соответствующие клинические случаи, ставить перед читателями вопросы. Надеемся на обсуждение предоставляемых случаев и получение ответов на заданные вопросы. Наилучшие ответы будут поощряться награждением Почетной грамотой Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики.
Гл. редактор Д.М.Аронов.
Интересный клинический случай для обсуждения
Interesting clinical case for discussion
Пациент Ю. 46 лет, поступил для медицинского освидетельствования в связи с тем, что работает авиадиспетчером в компании «Аэрофлот». Жалоб не предъявляет.
Вес: 90 кг. Рост: 173 см. Индекс массы тела: 30. Окружность талии: 113 см.
Диагноз предыдущей врачебной летно-экспертной комиссии: «Ожирение 1-й степени экзогенно-консти-туциональное; хронический гастродуоденит в фазе ремиссии». Перенесенные ранее заболевания и травмы: болезнь Боткина в детстве; в 1983 г. - удаление кисты в области шеи слева. Лечение в течение последних 12 мес отрицает. Вредные привычки: отсутствуют.
| www.con-med.ru | КАРДИОСОМАТИКА | 2012 | ТОМ 3 | № 4 | 77
