CC BY
8Современные представления о чрескожных коронарных вмешательствах при поражении ствола левой коронарной артерии
Канторова А. Ю., Меркулов Е. В., Лопухова В. В., Голощапов-Аксёнов Р. С., Миронов В. М., Самко А. Н., Карпов Ю. А.
Поражение ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) характеризуется чрезвычайно неблагоприятным прогнозом: в случае консервативного лечения при данной патологии смертность через 1 год составляет 21%, через 3 года — 50%. До недавнего времени коронарное шунтирование (КШ) являлось методом выбора при данном поражении. Появление стентов с лекарственным покрытием позволило рассматривать ангиопластику со стентированием СтЛКА в качестве альтернативы КШ. В данной статье обсуждаются основные исследования, посвященные эндоваскулярному лечению СтЛКА, а также рассматриваются некоторые наиболее существенные положения, влияющие на выбор метода реваскуляризации у пациентов с поражением незащищенного СтЛКА.
Ключевые слова: чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), ствол левой коронарной артерии (СтЛКА), незащищенный СтЛКА, стабильная стенокардия, острый коронарный синдром.
Current Insights into Percutaneous Coronary Interventions in Patients with Left Main Coronary Artery Disease
A. Yu. Kantorova, E. V. Merkulov, V. V. Lopukhova, R. S. Goloshchapov-Aksyonov, V. M. Mironov, A. N. Samko, Yu. A. Karpov
Left main coronary artery (LMCA) disease is associated with an extremely poor prognosis: In patients who receive non-surgical treatment, one-year and three-year mortality rates are 21% and 50%, respectively. M. S. Gotsman et al. figuratively called the left main coronary artery the artery of sudden death. Until recently, coronary artery bypass grafting (CABG) was the method of choice for patients with this type of coronary artery disease. The introduction of drug-eluting stents allowed us to consider angioplasty and stenting of LMCA as an alternative to CABG. This article summarizes information about the main studies of endovascular therapies for LMCA disease. It also describes some key issues that affect the choice of revascularization techniques in patients with LMCA disease.
Keywords: percutaneous coronary intervention, unprotected left main coronary artery, stable angina pectoris, acute coronary syndrome.
Операция коронарного шунтирования (КШ) ввиду высокой эффективности и безопасности долгое время считалась «золотым стандартом» реваскуляризации при поражении незащищенного ствола левой коронарной артерии (СтЛКА) [7]. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) являлись методом второго выбора из-за высокого риска осложнений. На прогноз при проведении ЧКВ влияют многие факторы: характер поражения, техника стен-тирования, тип используемого стента, применение внутри-аортальной баллонной контрпульсации или внутрисосуди-стого ультразвукового исследования, измерение градиента давления в коронарных артериях, введение блокаторов Ш/Ша-рецепторов тромбоцитов, а также адекватность антиагрегантной терапии. В ранних исследованиях, посвященных изучению эндоваскулярного лечения поражений СтЛКА, использовались стенты без лекарственного покрытия, что приводило к рестенозу в 30% случаев и отрицательно влияло на отдаленный прогноз. Появление стентов с лекарственным покрытием существенно снизило частоту ресте-нозов. Сравнительные исследования ЧКВ, выполнявшихся с использованием стентов с лекарственным покрытием, и КШ показали схожие результаты по безопасности и эффективности, оцененным по конечным точкам: инфаркт миокарда (ИМ) и сердечная смерть, — однако риск повторных рева-скуляризаций в группе ЧКВ оставался более высоким. Анализ характера поражений СтЛКА выявил, что для проведения ЧКВ наиболее благоприятными в прогностическом плане являются устьевые поражения и стенозы средней трети СтЛКА.
До 2009 г. выполнение ЧКВ при стенозировании СтЛКА входило в класс III рекомендаций АСС/АНА^СА1, т. е. большинству больных с поражением СтЛКА выполнялась операция КШ. В 2009 г. в рекомендации АСС/АНА по ведению больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и в рекомендации АСС/АНА по проведению ЧКВ была внесена
поправка: ЧКВ незащищенного СтЛКА было отнесено к классу IIb с уровнем доказательности В [6]. Результаты исследований, опубликованных в 2010 г., привели к изменениям в Европейских рекомендациях по реваскуляризации: ЧКВ СтЛКА было перенесено в класс IIa с уровнем доказательности B [14]. Ограничения в проведении ЧКВ СтЛКА связаны только со случаями многососудистого поражения коронарного русла.
Таким образом, рядом исследований было доказано, что в определенных случаях ЧКВ является эффективной и безопасной альтернативой операции КШ, но необходимы дополнительные исследования, направленные на изучение отдаленного прогноза у пациентов с поражением СтЛКА.
Выбор стента
Высокий процент рестенозов и повторных вмешательств в стентированном сегменте обычно ассоциируется с использованием стентов без лекарственного покрытия. При сравнении результатов эндоваскулярного лечения поражений СтЛКА с применением различных типов стентов получены свидетельства большей эффективности и безопасности стентов с лекарственным покрытием [20]. При их использовании были выявлены более низкие уровни рестенозов, тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (ССО), в том числе ИМ, а также летальности. Два из этих исследований, которые были выполнены группами ученых под руководством A. Chieffo, M. Valgimigli, продемонстрировали явное преимущество применения стентов с лекарственным покрытием даже у пациентов более высокого риска, включая больных сахарным диабетом. Не было выявлено статистически значимых различий в безопасности и эффективности при использовании двух основных типов лекарственного покрытия стентов: паклитакселя и сиролимуса [26].
В отечественной литературе в последние годы также появились работы, посвященные ЧКВ СтЛКА. Л. А. Бокерия
и соавт. в 2009 г. опубликовали данные наблюдений за 93 пациентами, которым в период с 1998 по 2008 г. в отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН было выполнено стентирование незащищенного СтЛКА [1]. У всех пациентов диагностировалась стабильная стенокардия. Было показано, что стентирование является высокоэффективным и достаточно безопасным методом лечения больных с поражением незащищенного СтЛКА. Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием значительно улучшает отдаленные результаты эндоваскулярного лечения в данной группе больных ИБС. В анализе, выполненном В. В. Честухи-ным и соавт., у 39 (58,2%) больных, перенесших ЧКВ СтЛКА с имплантацией покрытых и не покрытых лекарством стентов, была стабильная стенокардия. По итогам исследования ЧКВ СтЛКА было успешным в большинстве случаев, причем даже в группе с терминальным поражением СтЛКА [2]. А. Н. Самко и соавт. опубликовали результаты ЧКВ у 163 больных с поражением СтЛКА: стабильная стенокардия была диагностирована в 111 случаях; количество госпитальных осложнений оказалось минимальным [4]. Применение стентов с лекарственным покрытием способствовало уменьшению частоты повторных реваскуляризаций при наблюдении в течение одного года [3, 5].
В настоящее время имеются результаты долгосрочных наблюдений за пациентами, перенесшими ЧКВ СтЛКА. В многоцентровом регистре A. Chieffo и соавт. были проанализированы данные большого количества больных (n = 731) всех степеней риска с дистальным бифуркационным поражением. Период наблюдения составил в среднем 2,5 года. Рестеноз был выявлен в 14,1% случаев, повторное вмешательство в стентированном сегменте проведено у 10,4% больных [18]. Голландские ученые во главе с доктором М. Beijk опубликовали результаты восьмилетнего наблюдения за 227 пациентами с поражением СтЛКА, которым проводилось ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытием 1-го и 2-го поколения, а также стентов без лекарственного покрытия. На основе данных шкалы European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) пациенты были разделены на группы высокого и низкого риска оперативных вмешательств. Повторная коронарография проводилась всем пациентам через один год после вмешательства. Полученные результаты продемонстрировали высокую эффективность ЧКВ, а также выявили, что у пациентов низкого риска показатели сердечной смерти и ИМ были статистически значимо и существенно ниже, чем в группе высокого риска (1,4 и 16,8%, 1,4 и 14,8% соответственно, p < 0,001). Большинство ССО в обеих группах случилось в течение одного года наблюдения, с последующим формированием своеобразного плато [21].
Необходимо отметить, что в ряде работ существенная часть больных, которым проводилось ЧКВ СтЛКА, имела высокий риск вмешательства и более тяжелое клиническое состояние, чем у больных группы КШ, что значительно влияло на исходы лечения. Последние исследования, выполненные при более сбалансированном подборе пациентов, доказывают высокую эффективность ЧКВ, особенно при использовании стентов с лекарственным покрытием, показывая различия лишь в частоте повторных реваскуляризаций при одинаковой смертности в группах больных.
Коронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство?
В крупном рандомизированном проспективном исследовании SYNTAX сравнивались результаты КШ и ЧКВ [8]. 705 пациентам с поражением СтЛКА было выполнено ЧКВ (n = 357) или КШ (n = 348). За 12 месяцев наблюдения количество неблагоприятных сердечных и сосудистых событий в группах хирургического и эндоваскулярного лечения было почти одинаковым (13,7% в группе КШ и 15,8% в группе ЧКВ, р = 0,44). Несмотря на значительно большую частоту повторных реваскуляризаций в группе ЧКВ (11,8% против 6,5% в группе КШ, р = 0,02), общее количество осложнений сравнялось за счет более высокой вероятности острого нарушения мозгового кровообращения в группе КШ (2,7 и 0,3% соответственно, р = 0,01). Количество неблагоприятных событий за 2 года в группах КШ и ЧКВ также практически не различалось (19,3 и 22,9% соответственно, р = 0,27). Частота повторных реваскуляризаций в группе ЧКВ (17,3%) была выше, чем при КШ (10,3%, р = 0,01). Результаты исследования в рамках SYNTAX в течение 3 лет подтвердили, что ЧКВ — относительно безопасная альтернатива КШ, по крайней мере у больных с показателем по шкале SYNTAX менее 33, что составляет 2/3 больных с поражением СтЛКА. Пациенты с высоким значением по шкале SYNTAX при проведении ЧКВ имеют более неблагоприятный прогноз, чем при выполнении операции КШ (29,7 и 17,8% соответственно, р = 0,02) [25].
Другое крупное исследование, MAIN-COMPARE, подтвердило большинство результатов SYNTAX, но при более длительном периоде наблюдения [23, 29]. В исследование были включены пациенты с поражением СтЛКА, перенесшие операцию КШ (n = 1138) или ЧКВ с имплантацией стентов без лекарственного покрытия (n = 318) и стентов с лекарственным покрытием (n = 784). За 5 лет наблюдений не было зафиксировано статистически значимой разницы по частоте развития ИМ, инсульта и показателю смертности между подгруппами ЧКВ и группой КШ, несмотря на то что частота повторных реваскуляризаций была выше при проведении ЧКВ.
Данные еще одного крупного проспективного рандомизированного исследования корейских ученых, PRECOMBAT, опубликованные в мае 2011 г., не выявили существенных различий в исходах между КШ (n = 300) и ЧКВ со стентированием СтЛКА сиролимус-покрытыми стентами (n = 300) в течение двухлетнего периода наблюдения [28]. При большей частоте повторных реваскуляризаций в группе ЧКВ (9,0%) по сравнению с КШ (4,2%) разница в частоте развития ИМ, возникновения инсульта или смерти не была статистически значимой: показатель составил 4,4% в группе ЧКВ и 4,7% в группе КШ (р = 0,83).
Выводы крупных исследований подтверждены результатами некоторых небольших работ, продемонстрировавшими тождественные и статистически значимые уровни выживаемости в группах ЧКВ и КШ при отсутствии тяжелых ССО в течение длительного наблюдения. Данные корейского регистра ASAN-MAIN, опубликованного в 2010 г., где сравнивались результаты ЧКВ с применением стентов без лекарственного покрытия и КШ в течение 10 лет и ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытием и КШ при пятилетнем наблюдении, подтверждают высокую эффективность ЧКВ. Не было выявлено статистически значимой разницы по конечным точкам (ИМ, инсульт, смерть) в группах КШ и ЧКВ, однако частота повторных вмешательств в стентированном сосуде была выше в обеих подгруппах ЧКВ: как при использовании стентов без лекарственного покрытия, так
и при применении стентов с лекарственным покрытием (10,34 и 6,22% соответственно, р < 0,001) [22]. Несмотря на то что КШ традиционно проводится при более тяжелом поражении коронарного русла, в последнее время применение в подобных случаях ЧКВ со стентированием СтЛКА демонстрирует результаты, сопоставимые по количеству ССО, что, возможно, позволит расширить область применения ЧКВ СтЛКА.
Многообещающим может стать многоцентровое рандомизированное исследование EXCEL с участием большого количества больных (более 2,5 тысячи пациентов) [12]. Цель исследования — сравнение результатов ЧКВ СтЛКА с использованием стентов с лекарственным покрытием 2-го поколения и КШ на достаточной выборке пациентов при длительном наблюдении (5 лет). В это исследование набор пациентов еще не окончен.
Стратификация риска
С учетом данных последних исследований по изучению методов реваскуляризации при поражении СтЛКА возникла необходимость в стратификации риска ЧКВ. Шкалы SYNTAX и EuroSCORE оказывают существенную помощь в уточнении степени риска у пациентов, являющихся потенциальными кандидатами для проведения реваскуляризации коронарных артерий [13]. У больных с высоким риском по шкале SYNTAX (> 33 баллов) уровни смертности при проведении КШ были статистически значимо ниже, чем при выполнении ЧКВ (8,5 и 32,7%, р < 0,001), а при низком риске (< 22 баллов) исходы реваскуляризации коронарных артерий при КШ и ЧКВ были идентичными [31, 33].
Для предотвращения фатальных осложнений ИБС ЧКВ может быть выполнена и у тяжелых пациентов. В настоящее время продолжается разработка новых систем стратификации риска, направленных на более точное прогнозирование риска неблагоприятных событий. Предпринимаются также попытки объединения уже существующих шкал, таких как SYNTAX и EuroSCORE, для более точного прогноза [11]. The New Risk Stratification Score, по оценке авторов, имеет большую чувствительность и специфичность в прогнозировании риска развития неблагоприятных событий при проведении ЧКВ СтЛКА [8]. Дальнейшее усовершенствование шкал стратификации риска в будущем может способствовать оптимизации лечения данной категории пациентов.
Локализация поражения
Выбор способа реваскуляризации основывается на особенностях клинического состояния пациента и зависит от специфики поражения коронарного русла. Основные факторы, влияющие на выбор тактики реваскуляризации, включают локализацию поражения в самом СтЛКА, количество пораженных сосудов помимо СтЛКА, а также наличие сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на прогноз лечения.
По данным ряда авторов, устьевое поражение СтЛКА и поражение его средней трети сопряжены с более низким риском развития неблагоприятных исходов по сравнению с локализацией поражения в дистальном сегменте [15, 27]. Это связано с тем, что проксимальные поражения СтЛКА имеют больший диаметр, более доступны и чаще всего требуют установки одного стента для достижения 100% результата. В многоцентровом регистре, посвященном оценке эффективности стентирования небифуркационного поражения СтЛКА, авторы выявили менее 1% случаев рестеноза и 7,4% случаев ССО у больных данной категории, находившихся под наблюдением 2,5 года.
Сравнение результатов операции КШ и ЧКВ при лечении больных с проксимальным поражением СтЛКА в ранние сроки наблюдения показало более низкую частоту рестенозов, ССО и повторных вмешательств в группе ЧКВ, а через 3 года исследуемые показатели приблизились к таковым при проведении КШ [15, 27].
Особого внимания заслуживает проведение ЧКВ при поражении дистального сегмента СтЛКА и бифуркационном поражении, которое является независимым предиктором развития неблагоприятных исходов [10]. Такое поражение встречается в 70% случаев. В исследовании T. Palmerini и соавт., включавшем 1111 пациентов с различной локализацией стенозов СтЛКА, в течение двухлетнего наблюдения было выявлено, что выживаемость без тяжелых ССО статистически значимо выше при проксимальном поражении СтЛКА в сравнении с дис-тальным и/или бифуркационным (80 и 72% соответственно, р = 0,03) [24]. Аналогичные данные были получены в исследовании DISTAL, в рамках которого изучались исходы стентирования дистального и/или бифурационного поражения СтЛКА [9]. В обоих исследованиях увеличение частоты ССО явилось следствием развития рестенозов при повторном вмешательстве в стентированном сегменте.
Выявлено, что при проведении ангиопластики дистальных и/или бифуркационных поражений СтЛКА с имплантацией одного стента уровни осложнений статистически значимо ниже, чем при имплантации двух стентов. Сообщалось также, что установка одного стента при таком поражении может приводить к уменьшению частоты развития ИМ и сердечной смерти [9, 24]. Исследователи под руководством T. Palmerini показали, что в случае имплантации одного стента вместо двух при бифуркационном поражении количество ССО приближается к таковому при лечении стенозов устья и среднего отдела СтЛКА [24].
Ведение больных после чрескожного коронарного вмешательства
Применение двойной антиагрегантной терапии является обязательным условием для выполнения ангиопластики со стентированием СтЛКА, а динамическое наблюдение способствует раннему выявлению и предотвращению тромбозов и рестенозов стентов. В рекомендациях АСС/АНА отмечено, что после выполнения ЧКВ показан прием ацетилсалициловой кислоты 100 мг/сут. пожизненно и клопидогреля 75 мг/сут. не менее 12 месяцев независимо от типа установленного стента. Необходимость приема клопидогреля подтверждена в многочисленных исследованиях на популяциях пациентов после ЧКВ с имплантацией стентов [6, 30]. На сегодняшний день исследователи не могут однозначно указать требуемую продолжительность приема двойной антиагрегантной терапии у пациентов после стентирования СтЛКА (в течение 12 месяцев или значительно дольше). В 2009 г. T. Palmerini и соавт. опубликовали данные исследования, свидетельствующие о том, что в группе пациентов, самостоятельно прекративших прием клопидогреля ранее 6 месяцев после ЧКВ СтЛКА, процент тромбозов стентов был статистически значимо выше, чем в группе пациентов, продолживших прием клопидогреля в течение 12 месяцев и более [32]. Т. Palmerini и соавт., изучавшие продолжительность приема ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля после ЧКВ СтЛКА, продемонстрировали низкую частоту тромбоза стентов (< 1%) в течение одного года после ЧКВ с динамикой к снижению при дальнейшем наблюдении [1, 17, 19, 23].
Из-за риска рестенозов многие исследователи рекомендуют проведение повторной коронарографии в раннем периоде наблюдения, однако мнения о ее необходимости неоднозначны. В регистре Turin, опубликованном в 2010 г., предпринята попытка оценить целесообразность проведения контрольной коронарографии после стентирования СтЛКА [16]. Показано, что выполнение контрольной коронарографии может побудить специалистов к проведению дополнительных реваскуля-ризаций у пациентов без клинических показаний. Это, в свою очередь, увеличивает риск развития ССО без достижения клинического эффекта и ухудшает прогноз пациента. Согласно рекомендациям ACC/AHA/SCAI 2009 г. проведение контрольной коронарографии после ЧКВ СтЛКА необходимо только при наличии клинических показаний [6].
Заключение
Большое количество исследований, продемонстрировавших высокую эффективность чрескожного коронарного вмешательства при поражении ствола левой коронарной артерии, делает целесообразным дальнейшее изучение этой проблемы. Четкие показания на данный момент не разработаны; выбор в пользу стентирования осуществляется в каждом отдельном случае строго индивидуально в зависимости от состояния пациента, характера поражения. Современные данные демонстрируют безопасность метода, сопоставимую с таковой при проведении коронарного шунтирования, особенно в случае использования стентов с лекарственным покрытием у пациентов с низким риском.
Дальнейшие исследования должны быть направлены на определение четких показаний к проведению чрескожного коронарного вмешательства при поражении ствола левой коронарной артерии. В настоящее время многие исследователи пересмотрели свои взгляды на лечение атеросклеротического поражения ствола левой коронарной артерии, сделав выбор в пользу чрескожного коронарного вмешательства как эффективного и менее травматичного метода, однако многие вопросы нуждаются в дополнительном уточнении.
Литература
1. Возможности эндоваскулярных методов в лечении пациентов с острым коронарным синдромом при поражении «незащищенного» ствола левой коронарной артерии / Л. А. Бокерия [и др.]// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2010. № 2. С. 44-48.
2. Значимость факторов, влияющих на оптимизацию стентирования ствола левой коронарной артерии / В. В. Честухин [и др.] // Междунар. журн. интервенц. кардиоангиологии. 2008. № 16. С. 11-17.
3. Меркулов Е. В. Эндоваскулярное лечение больных с ОКС с вовлечением СтЛКА. Рентген-эндоваскулярная диагностика и лечение: достигнутые рубежи и перспективы развития / Е. В. Меркулов, А. Н. Самко. Под ред. В. В. Демина. 2010. С. 158-162.
4. ЧКВ при поражении ствола ЛКА / А. Н. Самко [и др.] // Док-тор.Ру. 2009. № 2. С. 44-46.
5. Эндоваскулярное лечение острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST с вовлечением ствола левой коронарной артерии / Е. В. Меркулов [и др.] // Междунар. журн. интервенц. кардиологии. 2011. № 24. С. 89.
6. 2009 Focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guidelines and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update). A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / F. G. Kushner [et al.] // Circulation. 2009. Vol. 120. № 22. P. 2271-2306.
7. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention) / S. C. Smith [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 47. № 1. P. e1-121.
8. Comparison between the NERS (New Risk Stratification) score and the SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) score in outcome prediction for unprotected left main stenting / S. L. Chen [et al.] // JACC Cardiovasc. Interv. 2010. Vol. 3. № 6. P. 632-641.
9. Distal left main coronary bifurcation lesions predict worse outcome in patients undergoing percutaneous implantation of drug-eluting stents: results from the Drug-Eluting Stent for the Treatment of Left Main Disease (DISTAL) study/ S. L. Chen [et al.] // Cardiology. 2009. Vol. 113. № 4. P. 264-273.
10. Distal left main coronary disease is a major predictor of outcome in patients undergoing percutaneous intervention in the drug-eluting stent era: an integrated clinical and angiographic analysis based on the Rapamycin-Eluting Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) and Taxus-Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital (T-SEARCH) registries / M. Valgimigli [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 47. № 8. P. 1530-1537.
11. EuroSCORE refines the predictive ability of SYNTAX score in patients undergoing left main percutaneous coronary intervention / D. Capodanno [et al.] // Am. Heart. J. 2010. Vol. 159. № 1. P. 103-109.
12. Evaluation of Xience Prime versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization trial (EXCEL). URL: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01205776
13. Favorable long-term survival in patients undergoing stent PCI of unprotected left main coronary artery compared to predicted short-term prognosis of CABG estimated by EuroSCORE: clinical determinants of long-term outcome / R. Lehmann [et al.] // J. Interv. Cardiol.
2009. Vol. 22. № 4. P. 311-319.
14. Guidelines on myocardial revascularization.The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery / W. Wijns [et al.] // Eur. Heart. J. 2010. Vol. 31. № 20. P. 2501-2555.
15. Impact of drug-elut'ng stent selection on long-term clinical outcomes in patients treated for unprotected left main coronary artery disease: the Sirolimusvs Paclitaxel Drug-Eluting Stent for Left Main Registry (SP-DELFT) / E. Meliga [et al.] // Int. J. Cardiol. 2009. Vol. 137. № 1. P. 16-21.
16. Impact of routine angiographic follow-up after percutaneous coronary drug-eluting stenting for unprotected left main disease: the Turin Registry / G. G. Biondi-Zoccai [et al.] // Clin. Res. Cardiol. 2010. Vol. 99. № 4. P. 235-242.
17. Incidence and management of restenosis after treatment of unprotected left main disease with drug-eluting stents: 70 restenotic cases from a cohort of 718 patients: FAILS (Failure in Left Main Study) /1. Sheiban [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 54. № 13. P. 1131-1136.
18. Late and very late stent thrombosis following drug-eluting stent implantation in unprotected left main coronary artery: a multicentre registry / A. Chieffo [et al.] // Eur. Heart. J. 2008. Vol. 29. № 17. P. 2108-2115.
19. Longest available clinical outcomes after drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease: the DELFT (Drug Eluting Stent for Left Main) registry / E. Meliga [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 51. № 23. P. 2212-2219.
20. Long-term clinical results following stenting of the left main stem: insights from RESEARCH (Rapamycin-Eluting Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital) and T-SEARCH (Taxus Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital) registries / Y. Onuma [et al.] // JACC Cardiovasc. Interv. 2010. Vol. 3. № 6. P. 584-594.
21. Long-term follow-up after nonurgent percutaneous coronary intervention in unprotected left main coronary arteries / M. A. Beijk [et al.] // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2010. Vol. 75. № 7. P. 1026-1036.
22. Long-term outcomes after stenting versus coronary artery bypass grafting for unprotected left main coronary artery disease: 10-year results of bare-metal stents and 5-year results of drug-eluting stents from the ASAN-MAIN (ASAN Medical Centre-Left MAIN Revascularisation) registry/D. W. Park [et al.]// J. Am. Coll. Cardiol.
2010. Vol. 56. P. 1366-1375.
23. Long-term safety and efficacy of stenting versus coronary artery bypass grafting for unprotected left main coronary artery disease: 5-year results from the MAIN-COMPARE (Revascularisation for
Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis: Comparison of Percutaneous Coronary Angioplasty versus Surgical Revascularisation) registry / D. W. Park [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 56. № 2. P. 117-124.
24. Ostial and midshaft lesions vs. bifurcation lesions in 1111 patients with unprotected left main coronary artery stenosis treated with drug-eluting stents: results of the survey from the Italian Society of Invasive Cardiology / T. Palmerini [et al.] // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30. № 17. P. 2087-2094.
25. Outcomes in patients with de novo left main disease treated with either percutaneous coronary intervention using paclitaxel-eluting stents or coronary artery bypass graft treatment in the Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial / M. C. Morice [et al.] // Circulation. 2010. Vol. 121. № 24. P. 2645-2653.
26. Paclitaxel-versus sirolimus-eluting stents for unprotected left main coronary artery disease / J. Mehilli [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 53. № 19. P. 1760-1768.
27. Percutaneous revascularisation of unprotected left main: results of PCI using drug-eluting stent in ostial versus distal bifurcation disease /1. A. Rashdan [et al.] // Angiology. 2010. Vol. 61. № 1. P. 19-23.
28. Randomized Trial of Stents versus Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease (PRECOMBAT) / S. J. Park [et al.] // N. Eng. J. Med. 2011. Vol. 364. № 18. P. 1718-1727.
29. Second-generation everolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in real-life practice (COMPARE): a randomised trial/ E. Kedhi [et al.]// Lancet. 2010. Vol. 375. № 9710. P. 201-209.
30. Stent thrombosis after drug-eluting stent implantation: incidence, timing, and relation to discontinuation of clopidogreltherapy over a 4-year period/ S. Schulz [et al.] // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30. № 22. P. 2714-2721.
31. Stents versus coronary-artery bypass grafting for left main coronary artery disease/ K. B. Seung [et al.]// N. Eng. J. Med. 2008. Vol. 358. № 17. P. 1781-1792.
32. Temporal pattern of ischemic events in relation to dual antiplatelet therapy in patients with unprotected left main coronary artery stenosis undergoing percutaneous coronary intervention / T. Palmerini [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 53. № 14. P. 1176-1181.
33. Usefulness of SYNTAX score to select patients with left main coronary artery disease to be treated with coronary artery bypass graft / D. Capodanno [et al.] // JACC Cardiovasc. Interv. 2009. Vol. 2. № 8. P. 731-738. ■
Последовательное хирургическое лечение ревматического
W I / w w
митрального порока и его осложнении. Клиническии случаи
Литвинова И. А.
В рамках сердечно-сосудистой хирургии изучаются этиология, патогенез заболеваний сердечно-сосудистой системы, разрабатываются методы их диагностики и хирургического лечения. Основными разделами современной кардиохирургии являются хирургическое лечение приобретенных и врожденных пороков сердца и крупных сосудов, ИБС и ее осложнений. Оперативное вмешательство в случаях болезней сердечно-сосудистой системы требуется достаточно часто: если консервативное лечение неэффективно, а болезнь прогрессирует; если пациент обратился за помощью поздно, когда помочь ему может только сердечно-сосудистая хирургия. Количество пациентов отделений сердечно-сосудистой хирургии растет. Достаточно рутинной стала операция по замене сердечного клапана. Ключевые слова: сердечно-сосудистая хирургия, пороки сердца, протезирование клапанов, кардиохирургические вмешательства.
Surgical Treatment of Rheumatic Mitral Valve Disease and Its Complications. A Clinical Case Study
I. A. Litvinova
Cardiovascular surgery deals with the etiology and pathogenesis of cardiovascular diseases and develops diagnostic methods and surgical treatments for these conditions. The major areas of concentration in modern cardiac surgery are the surgical treatment of congenital and acquired defects of the heart and great vessels, coronary heart disease, and its complications. Surgical intervention is required in many patients with cardiovascular disorders. It may be necessary in patients with progressing disease for whom conservative tactics have been ineffective, and in those who present late, when only cardiovascular interventions may help. The number of patients who require cardiovascular surgery is inscreasing. Valve replacement surgery has become a routine intervention. Keywords: cardiovascular surgery, heart defects, valve replacement, cardiac surgical intervention.
Пациентка П., 53 лет, работавшая медицинской сестрой поликлиники, в течение нескольких лет находилась под наблюдением в отделении неотложной кардиологии № 1 ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска. Предъявляла жалобы на одышку при незначительных физических нагрузках, сердцебиение, умеренную общую слабость. В детстве часто болела ангинами, перенесла ревматизм, после которого был поставлен диагноз «порок митрального клапана». Пациентка регулярно наблюдалась у кардиолога, ей неоднократно предлагалось оперативное лечение порока, от которого она воздерживалась. В 2000 г. появилась постоянная форма мерцательной аритмии. В 2007 г. состояние больной ухудшилось, одышка стала беспокоить не только при нагрузке, но и в покое, в связи с чем в НЦССХ хирургии им. А. Н. Бакулева (г. Москва) пациентке была выполнена закрытая митральная комиссуротомия. После
оперативного лечения состояние значительно улучшилось, пациентка вернулась к прежней работе. Состояние больной вновь ухудшилось с середины 2010 г., когда возобновилась одышка при незначительных нагрузках. В связи с минимальным эффектом от медикаментозной терапии было рекомендовано оперативное лечение. Утром 29 августа 2011 г. пациентка пожаловалась на внезапные резкие боли в области левой голени. Обратившись к сосудистому хирургу, получила назначение на ангиографию сосудов нижних конечностей. В результате исследования были выявлены окклюзия подколенной артерии слева, заполнение тибиальных артерий слева по перетокам на уровне средней трети голени. Пациентке экстренно выполнены тромбэктомия из передней большой берцовой артерии и пластика левой общей бедренной артерии.
Объективные данные перед операцией: общее состояние средней степени тяжести. Сердечный ритм неправильный.
