CC BY
10СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ
ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТАХ
Ходжаева Нафосат Х,абибулла цизи
Тошкент вилояти ИИВ тиббиёт булими
Данный обзор литературы освещает современные представления острых и хронических тонзиллитов часто встречающиеся в практике врача оториноларинголога. Статья может служить как сообщение для практикующих оториноларингологов, педиатров, инфекционистов и для врачей общей практики.
Ключевые слова: современные представления об острых и хронических тонзиллофарингитах.
MODERN CONCEPTS ABOUT ACUTE AND CHRONIC TONSILLOPHARYNGITIS
This review of literature describes the modern approach to the acute and chronic tonsillopharyngitis that is frequent in the practice otorhinolaryngologists. The article can serve as messages for practicing otorhinolaryngologists, pediatricians, infectious disease specialists and general practitioners.
Keywords: acute and chronic tonsillopharyngitis, modern concepts.
УТКИР ВА СУРУНКАЛИ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТЛАР ХАДИДА ЗАМОНАВИЙ
ТАСАВВУРЛАР
Ушбу адабиётлар шархи клиник оториноларингологик амалиётда куп учрайдиган уткир ва сурункали тонзиллофарингитлар хамда улар хакидаги замонавий тушунчаларга багишланган. Макола тиббий амалиётдаги оториноларингологлар, педиатрлар, юкумли касалликлар шифокорлари ва умумий амалиёт шифокорлари учун хабарнома булиб хизмат килади.
Калит сузлар: уткир ва сурункали тонзиллофарингитлар хакида замонавий тасаввурлар.
Кириш. Уткир тонзиллофарингит (УТФ) - халкум шиллик кавати ва танглай муртаклари хдмда огиз-халкум орка девори лимфатик тизимларини уткир юкумли касаллигидир. Тонзиллофарингит атамаси одатда хар иккала соха, яъни танглай муртаклари ва халкумни яллигланишини англатсада, бирок нозологик жихатдан ананавий тасаввурлар колипига бироз тушмайди ва сохаларни айнан бир вактда яллигланишини ифода этади [1].
Сунгги йилларда амалий тиббиётга замонавий технологияларни кенг жорий этилаётганлиги муносабати билан айрим касалликларни клиник белгиларини уларда содир буладиган морфологик узгаришлар билан кенг корреляция килинишига имкон яратди. Шу жумладан уткир ва сурункали тонзиллитлар ва фарингитларни хам тугридан тугри эндоскопик текширувлар натижалари ва турли муаллифлар хулосаларига асосан хозирги кунда "ангина" атамасидан воз кечиш таклиф килинмокда. Чунки фарингоскопияга асосланган ангиналар таснифи этиологик ва терапевтик жихатидан корреляцияланмайди. Шу муносабат билан клиник амалиётга уткир тонзиллофарингитлар нозологияси кириб келди. Халкаро касалликлар таснифининг 10 рукнида (МКБ 10) уткир тонзиллитлар ва фарингитлар куйидаги: J02/J03/B00.2/B08.5/B27 нишони билан белгиланган [1,2]. Бирок тонзиллит ва фарингит аълохида кодлар билан курсатилган: J02.0 - уткир стрептококкли фарингит, J02.8 - номаълум кузгатувчи чакирган уткир фарингит, J02.9 - тасдикланмаган уткир фарингит, J03.0 - уткир стрептококкли тонзиллит, J03.8 - тасдикланган бошка кузгатувчи томонидан чакирилган уткир тонзиллит, J03.9 - тасдикланмаган уткир тонзиллит.
Уткир ва сурункали тонзиллитларни охирги йиллардан, хусусан COVID-19 пандемиясидан кейин коморбид патологиялар билан хам богликлиги амалиётда фаолият юритаётган оториноларингологолар томонидан кизгин мунозараларга сабаб булмокда.
Аксарият лолларда уткир ва сурункали тонзиллофарингитлар билан огриган беморларда муайян хамрох касалликлар, жумладан юкори (уткир ва сурункали ринит хамда синуситлар) ва пастги нафас йуллари (бронхитлар) билан корреляциясига эътибор каратилиши лозимлиги эътироф этилган. Уткир ва сурункали тонзиллофарингитлар мавзусининг долзарблигига ургу берувчи яна бир жихат уларни клиник амалиётда жуда куп учраши ва кенг таркалганлиги билан тушунтирилади. Бундан ташкари УТФ лар беморларни ногиронликга ва хатто улимига олиб келиши мумкин булган асоратлари билан хам хатарли булиб хисобланади. Шундай экан УТФ лар баъзи беморлар уйлагандек томок огришига сабаб буладиган гайри оддий касаллик булмай уни асорати сифатида жиддий йирингли асоратлар (паратонзилляр, парафарингеал ва ретрофарингеал абсцесслар хамда йирингли лимфаденитлар)ни санаб утиш мумкин [4-7].
УТФ этиопатогенези ва коморбид касалликлар. Уткир фарингитлар, тонзиллитлар ёки умуман олганда нафас йулларининг уткир юкумли касалликлари касалланишлар статистикасида етакчи уринларда туради. Жахон согликни саклаш ташкилоти (ЖССТ) маълумотларига кура хар бир инсон йилиги камида икки маротаба томок огригига шикоят килади. Сабаб омили булиб бунда албатта халкум шиллик каватини вируслар ёки бактериялар туфайли альтерацияси ва кейинчалик яллигланиш агентлари таъсирида циклооксигеназанинг фаоллашиши ва натижада простогландинлар гиперфункцияси булиб хисобланади. Бундан ташкари УТФ ларни ривожланишига мойиллик курсатадиган муайян махаллий омиллар хам мавжуд булиб улар бурун оркали нафас олишни бузилиши билан кузатиладиган бурун ва бурун юткун касалликларидир [3-8].
Уткир тонзиллитларда ва фарингитларда 85% холатларда этиологик фактор булиб вируслар хисоланади. Касалликни энг куп кузгатадиган вируслар аденовируслар ва риновируслар хисобланишади. Бирок УТФларнинг ривожланишида энтеровируслар (Коксаки В) ва Эпштейна-Барр вирусдари хам истисно этилмайди [7-9].
УТФ га чалинган хар бешинчи беморда эса касаллик бактерия сабаб юзага келиши мумкин. Болалар ёшида эса 30% лолларда текширув ва синамаларда уткир тонзилофарингитларни сабаби булиб А гурухидаги в гемолитик стрептококклар эканлиги тасдикланган. А гурухидаги в гемолитик стрептококклар туфайли чакирилган УТФ нинг энг юкори курсаткичи 5-15 ёшли болаларда кузатилган [3]. Ёш фактори ортиб борган сари, яъни 45 ёшдан катта беморларда УТФ нинг стрептококкли этиологияси минимал даражагача камаяди. Шунингдек, А гурухидаги в гемолитик стрептококклар туфайли чакирилган УТФ учун мавсумийлик (киш фаслининг охири, бахор фаслининг бошлари) хосдир. Баъзан бу х,олат йилнинг шу даврида гиповитаминоз даври, ёки халк тилида "илик узилиш" даври ^ам деб талкин этилади [7-9].
Уткир тонзиллофарингитларнинг диагностикаси. Уткир тонзиллофарингитлар ушбу касаллик учун патогномоник булган белгилар асосида куйилади. Жумладан беморни томок сохдсидаги ифодаланган огрик ва ютинганда кучаювчи огриклари, объектив курик ва фарингоскопик инструментал текширувда танглай муртаклари ва хдлкумдаги гиперемия, шиш ва махдллий лимфа тугунларининг шиши каби белгилар асосида ташхис куйилади.
УТФ ларни диагностикасида ва дифференциал диагностикасида кузгатувчининг стрептококклар ёки вируслар эканлигига аник ишонч хосил килиш максадга мувофикдир. Чунки кузгатувчини эрта аниклаш этиотроп давони эрта бошлашга имконият яратади. Бирок, бунга хар доим хам имкон йук булиши муикин, согликни саклаш тизимидаги муассасаларни хаммасида хам кузгатувчини фарклаб лабораториялар мавжуд эмас. Шунинг учун даво тури купчилик холларда мавсумий эпид курсаткичлар асосида танланади.
Жадвал 1
УТФ ларни OFирлик даражасини бахолаш (УТФ буйича клиник тавсиялар РФ 2021 йил) [2].
Уткир тонзиллофарингит белгилари Балл тизимида бахолаш
Тана харорати >380С 1 балл
Танглай муртакларини шиши, гиперемияси, юткун орти деворида ва танглай муртакларида карашлар 1 балл
Иутал ва катарал белгиларни йуклиги 1 балл
Буйин олди ва/ёки жаг ости лимфааденити (л/т катталашиши ва огриклилиги) 1 балл
Беморни ёши 5-14 ёш 1 балл
14-44 ёш 0 балл
> 45 ёш -1 балл
Даволаш. Уткир тонзиллофарингитлар купгина касалликларни жумладан неврологик касалликлар (хореялар, тиклар, дистониялар, паркинсонизм) уткир ревматоид иситмаси, гломерулонефрит, ^А нефропатияси, юрак ревматик касаллиги, юкумли носпецифик полиартрит ва бошка бир канча касалликларни бошланиш нуктаси булиб хизмат килиши мумкин. [4]. Шунинг учун касалликни даволашга ёндашув жиддий уйлаб курилган ва этиотроп хамда патогенетик асосли булиши лозим. Шунингдек даво динамикада беморни кузатув натижалари асосида коррекция килиб борилади.
Юкорида эътироф этилганидек, баъзи муаллифлар (Шиленкова В.В. 2018) фикрича УТФ ОТФ атамаси ушбу касаллик этиологиясини мохиятан тушунтирмайди ва шу сабаб антибиотикотерапияни асоссиз куллашга ёки аксинча антибиотикотерапия лозим булганда уни кулламасликга сабаб булиши мумкин [4].
УТФ ларни даволашда антибиотикларни куллаш асосланган кузгатувчи тури ва хар бир муайян холатда хар бир беморга индивидуал ёндашув билан амалга оширилиши лозим. Халкаро амалиётга кура УТФ ларни даволашда тизимли антибиотикотерапия шарт эмас, чунки юкорида кайд этганимиз каби УТФ ларни аосан вируслар кузгатади. Бунда асосан махаллий терапияга купрок ургу берилади. Махаллий терапия сифатида синтетик антисептиклар, махаллий антибиотиклар, нестероид яллигланишга карши воситаларни куллаш нафакат яллигланишга карши балки аналгезияловчи самара хам беради [8-10].
УТФ ларни махаллий даволаш максадида кулланиладиган воситалар купинча спрейлар куринишида, халкумни ювувчи эритмалар (чайиш) хамда таблеткалар куринишида булади. У ёки бу даво воситасини танлаш купрок беморни хохишига караб амалга оширилиши хам мумкин. Бирок таблеткалар анча самаралирок булиб, улар огиз бушлигида секин эрийди ва бу таъсир этувчи моддани секин ажралиб бориши хамда шиллик кават билан контактини таъминлайди.
Шунингдек УТФ ларни пархез терапиясини урни хам бекиёсдир. Беморларга халкумни китикловчи овкат махсулотлари тавсия этилмайди, овкат махсулотлари юмшок тана хароратига максимал якинлаштирилган булиши лозим. Рациондан аччик, шур, нордон, иссик, совук хамда ширинликларни чеклаш лозим.
Асоратлар. Уткир ёки сурункали тонзиллофарингитларни симптоматик кечувини тулик кузатиб, уз вактида талаб этилган даво чораларини амалга оширилса асоратларни кисман булсада назорат килиш мумкин. Баъзан УТФлар хар кандай даво муолажасини олиб
боришдан катъий назар асоратлари шунчаки юзага келиши мумкин. Бундай асоратлар паратонзилляр абсцесс,
Паратонзилляр абсесс бу хдлкум констриктор мушаги ва танглай муртаги капсуласи орасига йиринг йигилишидир. Касалликнинг ушбу асорати нисбатан огир асоратлар сарасига кириб гох,ан йиринг флораси анаэроб булганда йиринг буйин ён деворига ёриб чикиши ва флегмона чакириши мумкин. Буйин флегмонаси эса медиастенитгача бориши ва беморни хдётига жиддий х,авф тугдириши мумкин.
^уйидаги жадвалда УТФ сабаб юзага келиши мумкин булган асоратлар келтирилган.
Жадвал 2.
Уткир тонзиллофарингитларнинг асоратлари
Уткир тонзиллофарингитларнинг асоратлари
Умумий Мах,аллий
в гемолитик стрептококкнинг антигенлари билан кесишмали аутоиммун реакция туфайли муайян аъзоларни зарарланиши; Юракнинг клапанли нуксони; Тонзиллоген кардиопатия; Уткир гломерулонефрит. Паратонзилляр абсцесс Парафарингеал абсцесс Ретрофарингеал абсцесс
Хулоса. Тонзиллофарингитлар билан огриган беморларда купинча томок сохдсида огрик булиб бу белги куплаб мумкин булган ташхислар ва нозолик бирликлар билан умумий симптомдир. Шунинг учун анамнез маълумотлари ва тулик инструментал текширув ташхис куйиш учун жуда мух,имдир.
Тонзиллитни ташхислашда ва даволашда, айникса антибиотикларни кабул килишни мухокама килишда, бемор билан даволаш усуллари ва танловларини келишиб олиш мухимдир. Х,ар кандай дори воситасини белгилашда беморга хавф ва ножуя таъсирларини унутмаслик лозим.
УТФ ларни даволашда асоратларни олдини олиш максадида касалликни даволашга интердисциплинар - жамоавий ёндашув жуда мух,имдир. Жумладан бирламчи бугиннинг бу борадаги урни бекиёс булиб касалликни самарали давоси ва беморни уз вактида бошка мутахассилар куригига йуллаш ёки улар билан маслахатлашиши касалликни самарали даволашга замин яратади.
АДАБИЁТЛАР:
1. Карнеева О.В., Дайхес Н.А., Поляков Д.П. Протоколы диагностики и лечения острых тонзиллофарингитов. Русский медицинский журнал «Оториноларингология". 2015; № 6: с. 307-311;
2. Клинические рекомендации "Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021 г.);
3. Косяков С.Я., Анготоева И.Б., Мулдашева А.А. Современные представления о тонзиллофарингите. Медицинский Совет. 2015;(17):32-37.
4. Мальцева Г.С. Особенности стрептококковой инфекции при хроническом тонзиллите. Consilium Medicum, 2010, 11: 26-29
5. Крюков А.И., Ивойлов А.Ю., Кулагина М.И., Кравчук А.П. Острый тонзиллит у детей. Диагностика, прогностическое значение, современное лечение. Consilium Medicum, 2015, 3: 56-59;
6. Оториноларингология. Национальное руководство под ред. В.Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАРМедиа. 2008: 120-278;
7. Ball S.L. Expression and immunolocalisation of antimicrobial peptides within human palatine tonsils. J. Laryngol. Otol., 2007, 121 (10): 973-978;
8. Соболева Ю.В., Фадеев С.Б. Межмикробные взаимодействия стрептококков с ассоциантами на слизистой оболочке небных миндалин. Современные проблемы науки и образования, 2013, 6: 58. Электронный научный журнал. https://www.science-educati on. ru/ru/arti cle/ vi ew? id=10827;
9. Hsieh Tsung-Hsueh, Chen Po-Yen, Huang FangLiang, Wang Jiann-Der, Wang Li-Ching, Lin Heng-Kuei, Lin Hsiao-Chuan, Hsieh Hsin-Yang, Yu Meng-Kung, Chang Chih-Feng, Chuang TzuYau, Lee Chin-Yun Are empiric antibiotics for acute exudative tonsillitis needed in children? Journal of Microbiology, Immunology and Infection, 2011, 44: 328-332;
10. Proenca-Modena JL, Pereira Valera FC, Jacob MG, Buzatto GP, Saturno TH, Lopes L, Souza JM, Escremim Paula F, Silva ML, Carenzi LR, Tamashiro E, Arruda E, Anselmo-Lima WT. High rates of detection of respiratory viruses in tonsillar tissues from children with chronic adenotonsillar disease. PLoS One, 2012, 7(8): 421- 436. doi: 10.1371/journal.pone.0042136.
