CC BY
158
Al
ЭдУД
УДК 616.127/.13-089-03
СОВРЕМЕННЫЕ ПОКАЗАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ СОЧЕТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА И КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ
Д.Д. Жильцов, М.В. Рязанов, В.Е. Вайкин, Н.А. Трофимов, О.И. Демарин,
ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», г. Н. Новгород, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Жильцов Дмитрий Дмитриевич - e-mail: doctord89@mail.ru
Введение. Сочетание пороков клапанного аппарата и ишемической болезни сердца (ИБС) является значимой проблемой современной кардиохирургии. Коррекция клапанной патологии у больных с ИБС, без одномоментной реваскуляризации миокарда в пораженном сосудистом бассейне, нередко сопровождается развитием инфаркта миокарда (ИМ) в интра- и раннем послеоперационном периодах, что в конечном итоге приводит к высокой госпитальной летальности. Цель исследования. Оптимизировать показания к выполнению сочетанных операций, определить факторы риска и оценить непосредственные результаты. Материал и методы. В период с 1999 по 2014 г. прооперированы 115 пациентов с одномоментной клапанной коррекцией и аортокоронарным шунтированием. По объему оперативного вмешательства выделены следующие группы: одно-, двух-, трехклапанные коррекции и коронарное шунтирование. Результаты. Из 115 оперированных в госпитальном периоде умерли 11 больных. Госпитальная летальность составила 9,56%. Все больные прооперированы по поводу органического поражения клапанов сердца (стеноз, недостаточность и их сочетание) и атеросклерозом коронарных артерий со стенозом 70% и более. Летальные случаи в подавляющем большинстве отмечены в возрастной группе старше 60 лет. Выводы. Непосредственные результаты сочетанных операций на клапанах сердца и коронарных артериях свидетельствуют о высоком антиишемическом и гемодинамическом эффектах таких операций. Основными показаниями являются наличие органического поражения клапанного аппарата (стеноз, недостаточность или их сочетание) и гемодинамически значимое поражение коронарных артерий (стеноз 70% и более). Операционный риск выше у пациентов старше 60 лет. При выполнении сочетанных операций следует максимально реваскуляризировать пораженную атеросклеротическим процессом область коронарного русла с целью снижения вероятности ОСН и периоперационного ИМ.
Ключевые слова: сочетанные операции, коронарное шунтирование, протезирование клапанов сердца, операционный риск, стеноз коронарных артерий, инфаркт миокарда.
introduction. Combination of cardiac valve diseases and ischemic heart disease (iHD) is a significant issue of modern cardiosurgery. Correction of valve pathology of patients with iHD without single moment myocardial revascularization in the affected vascular system is often accompanied with the development of myocardium infarction (Mi) in intra and early postsurgical period, and this results in high hospital mortality. Goal of the Research. To optimize indications for carrying out concurrent surgeries and estimating direct results. Material and Methods. in the period from 1999 till 2014 115 patients underwent surgeries with single moment valvular correction and coronary artery bypass graft surgery. The following groups were differentiated in accordance with the volume of surgical interference: one-, two-, three-valve correction and coronary artery bypass surgery. Results. Out of 115 patients who underwent surgery 11 patients died at hospital. Hospital mortality comprised 9,56%. All patients underwent surgery in connection with cardiac valves organic lesion (stenosis, insufficiency and their combination) and coronary arteries atherosclerosis with stenosis of 70% and more. Fatal cases were reported in the vast majority of cases in the age group above 60. Conclusions. Direct results of concurrent surgeries on cardiac valves and coronary arteries testify of high anti-ischemic and hemodynamic effects of such surgeries. Main indications are occurrence of organic lesions of valvular system (stenosis, insufficiency or their combination) and hemodynamically significant lesions of coronary arteries (stenosis of 70% and more). Surgical risk is higher in the case of patients older than 60. When concurrent surgeries are carried out it is necessary to revascularize affected area of coronary bed lesion with the purpose of reducing probability of ACF (Acute Cardiac Failure) and postsurgical Mi.
Key words: concurrent surgeries, coronary artery bypass graft surgery, cardiac valves prosthetics, surgical risk, coronary arteries stenosis,
myocardium infarction.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Введение
Сочетание пороков клапанного аппарата и ишемической болезни сердца (ИБС) является значимой проблемой современной кардиохирургии. На протяжении последних нескольких десятилетий очевиден рост числа сочетанных операций по сравнению с изолированными. В настоящее время доля таких вмешательств варьирует в пределах от 15 до 41% [1]. Коррекция клапанной патологии у больных с ИБС, без одномоментной реваскуляризации миокарда в пораженном сосудистом бассейне, нередко сопровождается развитием инфаркта миокарда (ИМ) в интра- и раннем послеоперационном периодах, что в конечном итоге приводит к высокой госпитальной летальности [2]. Атеросклеро-тическое поражение коронарных сосудов рассматривается как значимый фактор риска при выполнении сочетанных операций и имеет весомое прогностическое значение для исходов оперативного вмешательства [3]. Увеличение доли сочетанных операций среди всех кардиохирургических вмешательств обусловлено в большей мере расширением показаний для хирургического лечения в различных группах пациентов. Учитывая значительный прогресс в разрешении данной проблемы, остается до конца не решенным еще целый ряд вопросов, связанных с этапностью вмешательства, определением оптимального метода реваскуляризации миокарда, способов защиты миокарда, особенно у больных со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), многососудистым поражением коронарного русла, наличием сопутствующей патологии. Несмотря на многочисленные усилия, госпитальная летальность после выполнения сочетанных операций по-прежнему остается достаточно высокой и колеблется от 5 до 11% [4].
Цель исследования: оптимизировать показания к выполнению сочетанных операций, определить факторы риска и оценить непосредственные результаты.
Материал и методы
В период с 1999 по 2014 г. прооперированы 115 пациентов с одномоментной клапанной коррекцией и аортокоронар-ным шунтированием. Из них количество мужчин составило 82 человека (71,3%), женщин - 33 (28,7%), возраст колебался от 38 до 73 лет (средний возраст составил 59,52 года). Оперативное лечение больных состояло из клапанной коррекции с последующим одномоментным аутовенозным и (или) аутоартериальным шунтированием коронарных артерий в условиях искусственного кровообращения (ИК). По объему оперативного вмешательства выделены следующие группы.
I. Одноклапанные коррекции: 1) протезирование аортального клапана (ПАК) - 73 случая (63,47%), из них 66 случаев по поводу аортального стеноза (АС) с кальцино-зом, два случая недостаточности аортального клапана (НАК), пять случаев по поводу комбинированного порока (КАП); 2) протезирование митрального клапана (ПМК) -13 случаев (11,30%), из них шесть по поводу митрального стеноза (МС) и семь по поводу недостаточности (НМК). Пластика митрального клапана (плМК) выполнялась в 2 случаях (1,73%). Также 3 (2,6%) пациентам выполнялась открытая аортальная вальвулопластика, 2 (1,73%) -открытая аортальная комиссуротомия. Протезирование восходящей аорты кондуитом, содержащим аортальный
протез (операция Бенталла), выполнено в 4 (3,47%) случаях.
II. Двухклапанные коррекции: 1) протезирование аортального и митрального клапанов (ПАК+ПМК) - 5 случаев (4,34%); 2) протезирование митрального и пластика три-куспидального клапанов (ПМК+плТК) - 9 случаев (7,82%); 3) пластика митрального и трикуспидального клапанов (плМК+плТК) - 4 случая (3,47%).
III. Трехклапанная коррекция выполнялась в 1 случае (0,84%).
Количество коронарных шунтов варьировало от 1 до 4. Среднее число дистальных анастомозов с КА составило 1,64 шунта на одного больного. В ходе лечения всем больным выполнялись: общеклиническое обследование, рент-генхирургические методы диагностики - селективная коронарография, в некоторых случаях шунтография, ультразвуковое исследование.
Результаты исследования
Показаниями к выполнению сочетанной операции являлись наличие органического клапанного порока (стеноз, недостаточность или их сочетание) и гемодинамически значимого поражения (более 50%) основного ствола левой коронарной артерии ЛКА, или эквивалента стволового поражения, проксимального поражения всех трех сосудов (более 70%) или других поражений с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей артерии ПНА, а также клинические проявления стенокардии. Из 115 оперированных в госпитальном периоде умерли 11 больных. Госпитальная летальность составила 9,56%. Восемь больных (6,95%) погибли при ПАК. Все они были оперированы по поводу АС, средний возраст данной группы составил 64,62 года, механические протезы использованы у семи больных (протез «Мединж»), в одном случае был использован биологический протез (Vascutec Aspire), средее число дистальных анастомозов составило 2,12. Один пациент (0,86%) погиб при выполнении открытой аортальной вальвулопластики по поводу АС (мужчина 65 лет, два дистальных анастомоза). По одному пациенту погибли при двухклапанных коррекциях: ПМК+плТК по поводу МС (женщина 62 лет, три дистальных анастомоза, механический протез «Мединж»), ПМК+ПАК по поводу недостаточности МК и АК соответственно (мужчина 51 года, два дистальных анастомоза, механические протезы «Мединж»). Только в двух случаях из исследуемой группы причиной смерти явился тромбоз коронарных шунтов в раннем послеоперационном периоде с последующим развитием картины ОИМ. В одном случае смерть больного наступила на 9-е послеоперационные сутки в результате полиорганной недостаточности, развившейся после повторной операции по поводу нестабильности послеоперационного шва грудины. В другом случае смерть больного наступила на 190-е послеоперационные сутки в результате множественных осложнений (ОНМК, двусторонняя госпитальная пневмония и др.). В остальных же случаях причиной смерти явилась прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность при попытке ухода от ИК, обусловленная исходным тяжелым состоянием больных, наличием массы сопутствующей патологии.
Al
SSM
Обсуждение
С точки зрения патогенеза сочетание атеросклеротичес-кого поражения коронарных артерий с патологией клапанного аппарата сердца характеризуется наличием синдрома взаимного отягощения, при котором миокард, скомпрометированный ишемией, вынужден функционировать в условиях постоянной гемодинамической перегрузки [5, 6]. Проведенный анализ показал, что хороший непосредственный результат сочетанных операций отмечен у 90,43% больных.
В проделанной работе отражены непосредственные результаты сочетанных операций одномоментной клапанной коррекции и коронарного шунтирования у 115 пациентов с различной патологией клапанного аппарата сердца, а также наличием сопутствующего гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий. Из полученных результатов очевидно, что сочетанные операции эффективны у значительной части пациентов во всех возрастных группах. Риск опреативного вмешательства ассоциируется с пожилым возрастом оперируемого контингента (более 60 лет), многососудистым поражением коронарного русла, снижением фракции выброса левого желудочка, наличием сопутствующей патологии, а также исходной тяжестью состояния больных перед оперативным вмешательством. Преимущества сочетанных операций связаны с тем, что они уменьшают частоту периопе-рационного ИМ, операционную летальность по сравнению с пациентами с выраженной патологией КА, которые не подвергались операции КШ на момент выполнения операции на клапанном аппарате [1, 5]. Существует мнение, что неполная реваскуляризация миокарда несет в себе больший риск послеоперационной систолической дисфункции и уменьшает выживаемость пациентов после операции по сравнению с пациентами, которым выполнена полная реваскуляризация миокарда [4].
Выводы
1. Непосредственные результаты одномоментной тактики хирургического лечения - коронарного шунтирования и клапанной коррекции - свидетельствуют о высоком антиишемическом и гемодинамическом эффектах сочетанной операции. Однако при выборе объема оперативного вмешательства, а также оперативной тактики следует уделять значительное внимание исходному состоянию пациента перед вмешательством, наличию сопутствующей патологии.
2. Основными показаниями к выполнению сочетанной операции являются наличие органического поражения клапанного аппарата (стеноз, недостаточность или их сочетание) и гемодинамически значимое поражение коронарных артерий (стеноз 70% и более).
3. В любой из рассмотренных групп пациентов следует максимально реваскуляризировать пораженную ате-росклеротическим процессом область коронарного русла с целью снижения вероятности ОСН и периопера-ционного ИМ.
4. Исходя из полученных данных отчетливо уловима закономерность между возрастом пациентов (старше 60 лет) и количеством интра- и послеоперационных осложнений, напрямую влияющих на показатели госпитальной летальности. Следует более тщательно подходить к предоперационному ведению, по возможности максимально полно компенсировать состояние пациента по сопутствующей патологии перед вмешательством. У пациентов с исходно низкой фракцией выброса ЛЖ и при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности использовать метод превентивной внутриаортальной баллонной контрпульсации, особенно в пери-, интра- и раннем послеоперационном периодах. Q3
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л.А. Сочетанная патология аортального клапана с ишемической болезнью сердца: современное состояние вопроса — обзор литературы // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2009. Т. 10. № 4. С. 22-32.
Bokeria L.A. Sochetannaya patología aortal'nogo clapana s ishemicheskoi' bolesn'u serdca: sovremennoe sostoyanie voprosa - obzor literaturi//B'ulleten' NCSSH im. Bakuleva RAMN. 2009. T.10. № 4. S. 22-32.
2. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Никитина Т.Г., Лабарткава Л.3. Отдаленные результаты после хирургической коррекции аортального стеноза и сопутствующей ишемической болезни сердца. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2007. № 2. С. 12-16.
Bokeria L.A., Scopin I.I., Nikitina T.G., Labartcava L.Z. Otdalennie rezultati posle chirurgicheskoi' korrekcii aortal'nogo stenosa I soputstvuyuchei' ichemicheskoi' bolezni serdca. Grudnaya I serdechno-sosudistaya chirurgia. 2007. № 2. S. 12-16.
3. Thulin L.I., Sjogren J.L. Aortic valve replacement with and without concomitant coronary artery bypass surgery in the elderly: risk factors related to long-term survival. Croat Med J. 2000. Dec. № 41 (4). Р. 406-409.
4. Караськов А.М., Железнев С.И., Назаров В.М. и др. Анализ результатов сочетанных операций при поражении аортального клапана и коронарных артерий. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2009. № 2. С. 10-12.
Karas'kov A.M., Gheleznev S.Y., Nazarov V.M. i dr. Analys resul'tatov sochetannych operaci' pri poraghenii aortal'nogo klapana i coronarnych arteri'. Patologiya krovoobrascheniya i kardiochirurgia. 2009. № 2. S. 10-12.
5. Медведев А.П., Чигинев В.А., Кордатов П.Н. и др. Наш опыт хирургического лечения больных с клапанной патологией сердца и ИБС // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. 2009. Т. 10. № 9. С. 25.
Medvedev A.P., Chiginev V.A., KordatovP.N. i dr. Nash opyt chirurgichescogo lechenya bol'nych s clapannoi' patologiei' serdca i IBS // Bulleten' NCSSH im. A.N. Baculeva. 2009. T. 10. № 9. S. 25.
6. Lung В. et al. Prognosis of valve replacement for aortic stenosis with or without coexisting coronary heart disease: a comparative study. J. Heart Valve Dis. 2010. Vol. 2. P. 430-439.
